14 de Nvembr de 2007. Prfessr Chamn. Vesícula e vias biliares. Cnsiderações cirúrgicas. Objetivs. Cnsiderações da anatmia. Patlgias cirúrgicas. Fisipatlgia. Diagnóstic. Alternativas de tratament. Tratament cirúrgic. Cálcul de vesícula. Cledclitíase. Cmplicações. Objetivs Identificar situações de indicaçã de cirurgia. Cnhecer alternativas de tratament. Cmpreender as indicações de clangigrafia. Cmpreender as indicações de explraçã das vias biliares. Cmpreender e identificar as razões de cmplicações (precces e tardias). Anatmia Apresentaçã nrmal: é mens frequente d que as anrmalidades. É imprtante saber diss para nã haver cnfusã entre clédc, duct cístic e artéria cística. Apresentaçã de variações: dizem respeit a duct cístic, à artéria cística e a duct biliar (clédc). Variações d duct cístic e da artéria cística É variad lcal de nasciment da artéria cística (da AMS, d trnc celíac, da gástrica direita), mas iss nã é imprtante. O que interessa é saber nde a artéria está chegand na vesícula biliar. Artéria cística referência anatômica Trígn de Calt: frmad pela brda d fígad, clédc e cístic. Neste triângul irems encntrar a artéria cística que deve nascer da hepática direita. Afecções cirúrgicas Cálculs: é a principal. Pólips. Adencarcinma (neplasias). Cists. Clecistite aguda Fisipatlgia Causas que pdem desencadear a clecistite (geralmente pr cálculs) Lcais: bstruçã d duct cístic pr cálculs; bstruçã pr lama biliar (alteraçã na textura da bile que fica mais espessa), bstruçã pr tumr. Tdas as razões decrrem de prcess bstrutiv. Sistêmicas: infecçã, dença vascular, diabetes, virótica e utras. Cálcul é a principal causa da clecistite aguda. Evluçã da litíase biliar Assintmática Sintmática Cólica biliar: bstruçã d cístic sem infecçã. Clecistite aguda: bstruçã assciada à infecçã. Há distensã, edema, infecçã (até aqui pde ser reversível sem cirurgia) e necrse (é irreversível e requer cirurgia). 1
Vesícula escleratrófica (apresentaçã a US): infecções repetidas seguidas de melhra distensã, edema, infecçã e abrtament d prcess (repete-se). Cada vez que a clínica se apresenta crre espessament da parede da vesícula biliar. Frma atípica: a litíase da vesícula biliar determina uma bstruçã intestinal. É Íle biliar (1% das cmplicações) bstruçã intestinal decrrente de um vlums cálcul biliar pde ser Íle distal (60-65%); u bstruçã dudenal (2-3%). Evluçã da litíase biliar Pde ficar restrita à vesícula biliar e chegar à situaçã de necrse; pde haver vesícula hiperplásica (mucsa redundante). Pde haver fístulas entre a vesícula e duden/jejun/estômag/cóln. Pde haver a vesícula escleratrófica. Pde haver cledclitíase: a litíase migra e ganha clédc. Pde haver a vesícula hidrópica: vesícula experimentu bstruçã, infecçã, empiema, ATB e melhru. Agra a vesícula apresenta cnteúd frmad pr líquid clar cm se fsse água de rcha. O cnteúd é clar e asséptic. Para de entrar líquid na vesícula. Evluçã da litíase biliar Clecistite aguda/crônica. Fístula biliar: duden (mais frequente); cóln; estômag; clédc. Obstruçã intestinal íle biliar. O cálcul ganha TGI e migra cm a peristalse até parar. O cálcul pde ser eliminad nas fezes e nã determinar íle biliar, mas se ele para em algum lugar, causa bstruçã intestinal ( pnt mais estreit é a VIC e daí mair númer de íle biliar ser n íle distal). Evluçã da litíase biliar Síndrme de Buveret 1986 íle biliar/bstruçã intestinal. Se cálcul passa para duden e é tã grande a pnt de nã cnseguir prsseguir pde determinar uma bstruçã nessa regiã. Litíase intra-hepática Origem: Extra-hepática Litíase biliar: cálcul chega a fígad riund da via biliar. Litíase de clédc: clédc frma cálcul. Intra-hepática cngênita (mais cmum em indivídus mais jvens). É a dença de Carli. É a criança/jvem que pssui um fígad inundad de cálculs. Quand acntece ns dis lbs é uma situaçã muit grave; quand acntece em únic lb PX é melhr. A Dença de Carli pssui íntima relaçã cm apareciment de clangicarcinma. Litíase biliar Diagnóstic Clínic Dr. Intlerância à grdura. Náuseas. Vômits. Febre. Icterícia. Labratrial Hemgrama. Bilirrubinas. Fsfatase alcalina. Transaminases. Exame de imagem RX simples. Clecistgrama ral. US: padrã-ur. 2
TC. RM. Diagnóstic clínic Dr D tip cólica u descnfrt n QSD. Relacinada cm aliments grdurss. Melhr cm anti-espasmódic (inibidr de bmba de prótns e anti-ácids nã melhram). Náuseas. Vômits. Febre: rar. Icterícia: rar. Diagnóstic labratrial Hemgrama: inespecífic. Nrmal. Leuccitse cm desvi para esquerda: se huver infecçã/necrse (clecistite). Dsagem de bilirrubinas: existe um percentual de pacientes cm cálcul que também apresentam cledclitíase. Nrmal. Aumentada. FA. Transaminases. Diagnóstic pr imagem mais imprtante RX simples de abdme: 25-35% sã cálculs radi-pacs. A grande mairia é raditransparente. Clecistgrama ral: praticamente nã se faz. US: padrã-ur para DX d cálcul de vesícula biliar. Pde ter uma certa equivalência cm a RM e é muit melhr d que a TC. Mstra s cálculs e a smbra acústica ds cálculs. Tmgrafia pr imagem: nã é exame de primeira esclha. Cledclitíase Litíase n clédc Diagnóstic: dr estará presente, mas haverá icterícia. DX da cledclitíase Clínic Dr Intlerância à grdura. Náuseas. Vômits. Febre: mais marcante. Icterícia: mais marcante. Labratrial Hemgrama. Bilirrubinas: mais marcante. FA: mais marcante. Transaminases. Exames de imagem Clecistclangigrafia vensa. Clangigrafia percutânea. US: é pbre neste cas. TC. Clangiressnância magnética: também é padrã ur; nã-invasiv, mas só permite DX. Clangipancreatgrafia retrógrafa (CPRE): é padrã ur. Pde desenvlver pancreatite, mas também permite tratar. 3
DX clínic da cledclitíase Dr d tip cólica (espasm). Náuseas. Vômits. Febre (calafris). Icterícia. DX labratrial da cledclitíase Hemgrama Leuccitse: mais marcante prque geralmente crre infecçã. Desvi para esquerda. Bilirrubinas. Aument principalmente da fraçã direta (cnjugada). FA. Transaminases. DX pr imagem da cledclitíase Clecistgrama ral está cntra-indicad prque cntraste nã vai chegar a lcal da bstruçã. Clecistclangigrafia vensa: praticamente nã utilizad. Clangigrafia transpariethepática: muit traumátic e pr iss prscrit. US: para clédc ele é pbre. TC: nã tem muita validade. Clangipancreatgrafia retrógrada. Clangiressnância magnética. Clangipancreatgrafia retrógrada O endscpista chega até a papila, a cateteriza injeta cntraste que desenha a via biliar. Opções de tratament cirúrgic Opções de tratament para cálculs na vesícula Eletiv Se paciente fr assintmátic existem duas crrentes: s que decidem perar e s que decidem nã perar. Clínic (cnservadr). Cirúrgic: Lapartômica. Videcirurgia. Urgência Clínic melhra cnservadr u cirurgia eletiva nã melhra cirurgia lapartômica u videcirurgia. Tratament cirúrgic Litíase da vesícula biliar Clecistectmia sem clangigrafia per-peratória. Clecistectmia cm clangigrafia per-peratória. Clangigrafia per-peratória Cnceit: estud cntrastad da via biliar realizad durante a cirurgia. Ocrre injeçã de cntraste n clédc durante a cirurgia: estuda clédc, vesícula e via biliar intra-hepática. Indicaçã Sistemática: s cálculs intra-hepátics e cledcians pdem ser assintmátics durante a retirada de um cálcul de vesícula biliar. Seletiva. Indicações pré-peratórias: indivídu chega cm uma história de cálculs de vesícula biliar e avalia-se que ele precisa fazer a clangigrafia. 4
Relativas História pregressa de icterícia. História pregressa de pancreatite aguda: até que se prve cntrári a pancreatite fi decrrente deste cálcul. A própria indicaçã de clecistectmia: para s médics que sã d grup de indicaçã sistemática. Abslutas Icterícia atual: deve haver cálcul n clédc. Pancreatite recente. Clédc dilatad vist a US. Vesícula cm cálculs pequens e clédc dilatad: entende-se que cálcul pequen migru da vesícula para clédc. Indicações per-peratória Relativas Sinais de pancreatite na cavidade (pings de vela). Vesícula cm cálculs pequens; cístic e clédc fins. Abslutas Clédc dilatad. Cálculs pequens; cístic e clédc dilatads. Palpaçã de cálcul n clédc. Pancreatite recente. Clecistectmia Lapartmia Material e equipe Iluminaçã. Instrumental: caixa básica é capaz de fazer clecistectmia. Pessal. Vias de acess: baseadas n bitip d indivídu Lngilínes: incisã de Lennander (lngitudinal); Brevilínis: incisões de Kcher u Quenu (transversais). Mediana. Para-mediana. Kcher. Quenu. Clecistectmia Lapartmia Clcaçã ds segunds camps em uma incisã de Kcher. Pde aspirar a vesícula u nã. Nã há pus, só bile, na imagem. Cirurgia segue cm dissecçã d duct cístic e artéria cística n trígn de Calt. A artéria cística é ligada. O leit da vesícula biliar pde ser suturad u deixad abert. O advent da videcirurgia mstru que fechar leit biliar nã é tã necessári (e nã fechar ecnmiza temp diminui mrbidade). Síntese da parede. Drenagem cm Penrse: a videcirurgia mstru que é uma situaçã pcinal e eventual (quand necessária). Sempre que drena deve-se clcar pnt para dren nã cair na cavidade. Derivações bilidigestivas (anastmses) Cnceit: é a cmunicaçã cirúrgica que se faz d sistema biliar cm TGI prximal estômag/duden/jejun. É a fístula biliar feita cirurgicamente. Indicações Denças benignas Traumas. Estenses de clédc distal (papila). Clédc dilatad frmadr de cálculs. Cist de clédc. Pancreatectmia devida a dença crônica: restabelecer trânsit. 5
Denças malignas Neplasia de via biliar. Neplasia de cabeça de pâncreas. Derivações bilidigestivas Para duden Clédc: clédcdudenstmia: Láter-lateral. Términ-lateral. Vesícula: clecistdudenstmia. Faz a fístula cirurgicamente. Para jejun Clédc: clédcjejunstmia em Y de Rux: isla a alça para que trânsit nã passe ali e nã haja clangite. Vesícula: clecistjejunstmia em Y de Rux. Derivações para câncer sã paliativas nã aumenta sbrevida d paciente, mas ele mrre sem icterícia. Videcirurgia As aberturas sã pequenas. Imagens: na videcirurgia a visã é bidimensinal que traz uma dificuldade muit grande para cirurgiã. A videcirurgia diminui trauma, internaçã hspitalar, etc. Videcirurgia Cístic dissecad e send feita a ligadura. Clangigrafia per-peratória Nã há diferença se a cirurgia é pr lapartmia u pr víde: a clangigrafia é feita da mesma frma. Cateterism d cístic. Clangigrafia per-peratória A última imagem mstra cálculs na via biliar. Cledclitíase tratament Cirurgia Lapartômica. Videcirurgia: exige equipament própri. Cledclitíase tratament Us d dren de Kher: ns dis tips de cirurgia. Cirurgia Lapartômica. Videcirurgia Retirada d dren de Kher Quand: até que se frme fístula (videcirurgia: 20-30 dias; cirurgia aberta que tem mais aderências: 14 dias u mais). Cm: de uma única vez e rapidamente. Nã se dá pnt em saída de dren, excet n tórax. A abertura fecha espntaneamente. Cuidads: 6
Cledclitíase tratament Endscpia Clangipancreatgrafia endscópica retrógrada: é fantástica nã fssem as cmplicações. Abre-se a papila e s cálculs saem naturalmente. A papila fica aberta e um RX pde mstrar ar na via biliar (nesse cas é nrmal e nã-patlógic, pis ar reflui d intestin). Cmplicações Gerais Sangrament de parede. Infecçã de parede. Abscess em cavidade. Emblia pulmnar. Atelectasia. Específicas: pertinente à via biliar. Sangrament: Leit da vesícula: nã fi feita hemstasia crretamente. Artéria cística: nã ligada crretamente. Deiscência da ligadura d cístic Peritnite biliar. Secçã d clédc. Estense d clédc Ttal (ligadura). Parcial (ligadura parcial). Clcaçã inadequada d dren de Kher (T) Ram distal d dren muit lng pdend traumatizar a papila e causar pancreatite. Ram d dren ficand para fra d clédc causand peritnite biliar. Actvelament d dren e nã funcinament (nã sai bile n PO). Saída precce d dren causand peritnite: a saída d dren exige reperaçã. Impssibilidade de retirada d dren de Kher devida à sutura d clédc englband-. Drenagem cm Penrse: se utilizada de maneira ineficaz. Ineficaz. Perda d dren para a cavidade. Saída precce d dren. 7