Atenção às Condições Crônicas em Saúde Avaliação dos cuidados crônicos Manejo em Condições Crônicas Maceió, 2013 Simone Tetu Moysés, PhD
Tópicos Laboratório de Inovações na Atenção às Condições Crônicas em Curitiba (LIACC) A pesquisa avaliativa do LIACC Validação transcultural do ACIC Resultados preliminares
Laboratório de Inovações em Atenção as Condições Crônicas de Curitiba desafios Aumento da expectativa de vida crescimento da população idosa Tripla carga de doenças com predomínio das não transmissíveis na mortalidade e internações Necessidade de avaliar o impacto das doenças na qualidade de vida (incapacidades) Estilo de vida dos indivíduos como determinantes proximais do processo saúde-doença Necessidade de mudanças no modelo de atenção à saúde, especialmente na atenção às condições crônicas
FONTE: MENDES (2011) Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 3 1-5% de pessoas com condições altamente complexas Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples
Pesquisa Avaliativa Avaliação Pesquisa Tomada de decisão Contandriopoulos, 2006
Pesquisa Avaliativa Abordagem metodológica Avaliação de efetividade da intervenção Enfoque qualitativo Sistematização da experiência Enfoque quantitativo Registros-Levantamentos Significado e importância das mudanças Evidência Associação Contribuição Atribuição de Salazar, 2011
Pesquisa Avaliativa Abordagem metodológica Desenho de estudo: Quasi-experimental Unidade amostral: NAAPS Boqueirão NAAPS 1 US Érico Veríssimo US J.Paranaense US Pantanal CIC NAAPS 2 NAAPS 2 US Moradias Belém US W. Monastier US Ir. Tereza Araújo US Sabará US Barigui US Caiuá 6 US experimentais 6 US controle NAAPS 3 US Thaís Viviane US Vitória Régia US Vila Verde
Pesquisa avaliativa Qualidade do desenho Análise de contexto/ estrutura Análise de processos Análise de resultados intermediários Associação Fundamentação teórica Suficiência/ Viabilidade do desenho Atividades e Recursos Definição de indicadores de sucesso SISTEMATIZAÇÃO Contexto:perfil das equipes, US, territórios, usuários (educação, renda, ocupação, sexo, idade) Indicadores quantitativos por condição Avaliação do Cuidado à Condições Crônicas: ACIC (percepção profissional sobre capacidade institucional) PACIC (percepção dos usuários sobre o processo de atenção) Indicadores quantitativos de processos por condição Percepção das equipes e pessoas usuárias sobre processo de implementação do modelo Significância e importância das mudanças nos indicadores de resultados intermediários por condição Contribuição Atribuição Linha base 6 meses 1 ano
Indicadores quantitativos DM Perfil de risco Processo de trabalho e ações sobre fatores comuns de risco RESULTADOS Indicador Hemoglobina glicada % de pessoas com resultado <=7 Média hemoglobina glicada na população vinculada ao programa Pressão arterial % de pessoas com PA <=130-80 LDL % de pessoas com LDL <=100 PROCESSO Exame dental % de pessoas com exames realizados anualmente Exame do pé diabético % de pessoas com exames realizados anualmente Exame oftalmológico % pessoas encaminhadas para consulta oftalmológica anualmente % de pessoas agendadas para consulta Tabagismo % de fumantes diabéticos que concluíram tratamento intensivo para cessação do tabagismo Depressão % de diabéticos cadastrados no Programa de Saúde Mental com depressão % de diabéticos que realizaram PHQ anual Excesso de peso % de diabéticos com excesso de peso (IMC acima de 25) % diabéticos com excesso de peso que participou de 3 ou + encontros do programa de reeducação alimentar (considerar parâmetros de sobrepeso por idade) Análise albuminuria % de diabéticos que realizaram análise de albuminuria nos últimos 12 meses Plano de autocuidado % de pessoas com plano de autocuidado apoiado registrado, monitorado, realizado nos últimos 12 meses Encaminhamento para serviços % de diabéticos de médio risco encaminhados para serviços especializados de especializados de endocrinologia endocrinologia conforme critérios definidos pelo Protocolo Exames de hemoglobina glicada % de diabéticos que realizaram 2 exames de hemoglobina/ano
O contexto das UBS do LIACC Diversidade: Estrutura física Capacidade de mobilização das equipes
Modelo de Atenção Crônica COMUNIDADE Recursos da Comunidade Autocuidado apoiado SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE Organização da Atenção à Saúde Desenho do sistema de prestação de serviços Apoio às decisões Sistema de informação clínica Pessoas usuárias ativas e informadas Interações produtivas Equipe de saúde proativa e preparada FONTE: WAGNER (1998) Resultados Clínicos e Funcionais
Monitoramento do Chronic Care Model MacColl Institue for Health Care Innovation ACIC Assessment of Chronic Illness Care Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas PACIC Patient Assessment of Care for Chronic Conditions Avaliação do Cuidado às Condições Crônicas http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=survey_instruments&s=165
ACIC Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas percepção profissional Componentes avaliados Organização da Atenção à Saúde Articulação com a comunidade Suporte à decisão Autocuidado apoiado Desenho do sistema de prestação de serviços Sistema de Informação Clínica Integração dos Componentes do MACC A pontuação mais alta (11) em qualquer item, seção ou avaliação final, indica um local com recursos e estrutura ótima para a atenção às condições crônicas. Por outro lado, a menor pontuação possível (0), corresponde a um local com recursos e estrutura muito limitados para a atenção às condições crônicas.
PACIC Avaliação do Cuidado às Condições Crônicas percepção das pessoas usuárias Componentes avaliados Adesão ao tratamento Modelo de atenção/tomada de decisão Definição de metas Resolução de problemas/ contextualização do aconselhamento Coordenação da atenção/ acompanhamento A pontuação varia de 1 a 5, com escores mais altos indicando a percepção das pessoas usuárias de maior envolvimento no autocuidado e suporte ao cuidado de suas condições crônicas.
ACIC Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas utilizac a o como ferramenta de suporte para o diagno stico, adequac a o, monitoramento e avaliac a o de modelos de atenc a o a s condic o es cro nicas
Validação transcultural A validação de um instrumento construído em outro idioma possibilita sua adequação ao contexto cultural onde se pretende aplicá-lo, tornando sua linguagem simples, clara e com equivalência no que diz respeito a seus conceitos culturais. Ciconelli et al. 1999 análise das equivalências idiomática, semântica, cultural e conceitual do instrumento.
Validação transcultural Tradução Avaliação e refinamento do instrumento Aplicação do instrumento n = 34 equipes Retrotradução Teste piloto Análise de resultados Adaptação cultural Validação de face WHO, 2012
Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas - ACIC Versão final Avaliação da Atenção às Condições Crônicas Parte 1: Organização da Atenção à Saúde: O manejo de políticas/ programas de condições crônicas pode ser mais efetivos se todo o sistema (organização, instituição ou unidade) no qual a atenção é prestada esteja orientada e permita maior ênfase no cuidado às condições crônicas. Componentes Nível D Nível C Nível B Nível A O interesse da liderança organizacional em relação às mudanças na atenção não existe ou há pouco interesse. está refletido na visão, na missão e no plano estratégico, mas não há recursos comprometidos para a execução do trabalho. está incorporado na organização e na sua liderança superior, com recursos específicos comprometidos (financeiros e é parte de planos estratégicos de longo prazo, e há recursos humanos e financeiros comprometidos. às condições crônicas... humanos). Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Metas organizacionais para a atenção às condições crônicas... não existem ou se limitam a uma condição crônica. existem, mas não são revistas regularmente. são monitoradas e revistas. são monitoradas e revistas periodicamente, sendo incorporadas em planos de melhoria de qualidade. Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Estratégias para a melhoria da atenção às condições crônicas... não são organizadas ou apoiadas de forma consistente. utilizam soluções emergenciais para resolver pontualmente os problemas que se apresentam. utilizam estratégias efetivas quando surgem problemas. utilizam estratégias efetivas, usadas pró-ativamente na definição dos objetivos organizacionais. Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Regulação e incentivos para a atenção às condições crônicas... não são utilizados para definir as metas de desempenho clínico. são usados para controlar a utilização de serviços e custos na atenção às condições crônicas. são usados para apoiar as metas terapêuticas de atenção às pessoas usuárias. são usados para motivar e empoderar os profissionais da saúde e apoiar as metas de desempenho clínico. Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Liderança superior da organização... desencorajam o cadastramento dos portadores de condições crônicas. não dão prioridade à melhoria da atenção às condições crônicas. encorajam esforços para a melhoria da atenção às condições crônicas. participam visivelmente dos esforços para a melhoria da atenção às condições crônicas. Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Benefícios e incentivos (econômicos e morais)... desencorajam o autocuidado pelos pacientes ou as mudanças sistêmicas. nem encorajam nem desencorajam o autocuidado pelos pacientes e as mudanças sistêmicas. encorajam o autocuidado pelos pacientes ou as mudanças sistêmicas. são especificamente desenhados para promover uma melhor atenção às condições crônicas. Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A percepção dos profissionais - ACIC dados de linha de base Organização da atenção Articulação com a comunidade Autocuidado apoiado Suporte à decisão Desenho do sistema de prestação de serviços Sistema de informação clínica Integração dos componentes do modelo Média de Pontuação total UBS 1 9.6 7.0 7.5 8.5 9.8 6.5 5.8 7.8 UBS 3 8.8 8.0 7.5 9.0 8.6 8.6 6.6 8.1 UBS 4 6.2 4.4 7.4 5.1 6.1 5.4 5.4 5.7 UBS 5 5.5 6.3 6.9 5.6 6.0 5.0 5.9 5.9 UBS 6 7.5 5.3 5.8 6.4 8.0 7.0 5.5 6.6 UBS 7 6.5 3.9 4.2 3.9 5.8 4.3 2.7 4.4 UBS 8 7.3 6.2 8.9 6.2 9.1 5.2 5.2 6.8 UBS 9 6,5 3,9 4,2 3,9 5,8 4,3 2,7 4,4 UBS 10 9.1 10.0 9.6 9.9 10.5 11.0 10.1 10.0 UBS 11 6.6 6.9 7.4 6.5 7.9 7.2 5.9 6.9 UBS 12 5.5 5.8 6.0 4.4 7.3 5.8 5.3 5.7 UBS 13 8.3 7.0 9.7 8.7 9.8 9.4 7.8 8.6 Interpretação dos resultados Pontuações entre 0 e 2 = capacidade limitada para a atenção às condições crônicas Pontuações entre 3 e 5 = capacidade básica para a atenção às condições crônicas Pontuações entre 6 e 8 = razoável capacidade para a atenção às condições crônicas Pontuações entre 9 e 11 = capacidade ótima para a atenção às condições crônicas
Estudo de caso na UBS Alvorada análise em profundidade do contexto, de processos, interações, mobilização e participação na implementação da experiência em Curitiba apsredes.org
A percepção dos profissionais - ACIC UBS Alvorada Organização da atenção Articulação com a comunidade Autocuidado apoiado Suporte à decisão Desenho do sistema de prestação de serviços Sistema de informação clínica Integração dos componentes do modelo Média de Pontuação total UBS 13_1 8.3 7.0 9.7 8.7 9.8 9.4 7.8 8.6 UBS 13_2 10,4 7,8 9,5 6,2 9,7 9,5 8,2 8,9
A percepção dos usuários Eu senti (mudanças). Eu tinha sido muito bem atendida em outra unidade. Quando cheguei aqui, eu estranhei muito. Era pra cima e pra baixo, diziam o que fazer e a gente obedecia. Era isso só. Porque a senhora é obesa, eu sei que sou...tá com colesterol alto... Tem que fazer exame todo dia...agora, de uns meses pra cá, depois que mudou a médica, ela escuta... o tipo de reunião mudou. Até a moça da alimentação perguntou de um por um como é que tinha que se alimentar.
A percepção dos profissionais...a gente já fazia...só que não tinha essa visão de deixar eles discutir também... entre eles, trocar informações, trocar conhecimentos, experiências. Quando eles conseguem estabelecer aquele objetivo... há uma melhora na autoestima, há uma diminuição da demanda da Unidade em relação a remédios...à consulta médica...nas queixas em geral. Na verdade é assim...existe toda uma mudança cultural, não só dos profissionais envolvidos, dos pacientes, de toda a equipe e dos pacientes, da população que a gente participa.
Lições aprendidas e descobertas Elementos chave do MACC em Curitiba: cuidado compartilhado, autocuidado apoiado, aproximação da equipe local, do médico generalista com o especialista vinculo e longitudinalidade na APS. Enfrentamento das relações de poder entre profissionais e destes com a população por meio da corresponsabilidade e confiança. A diversidade das equipes e as resistências a mudanças são processos normais na introdução de inovações. Abordagens de educação continuada e capacitação participativas e problematizadoras podem favorecer o compromisso e mobilização para mudanças.
Lições aprendidas e descobertas O perfil da gestão local tem papel importante no desencadeamento de processos e implementação de ações inovadoras. Os NAAPS tiveram ação indutiva e catalizadora de processos locais na ação multidisciplinar. Qualificação das relações pessoais e institucionais, ampliação da rede de suporte para apoiar os processos de avaliação das ações e reconhecimento dos aprendizados com a experiência. Apoio da OPAS,CONASS, PUCPR.
Lições aprendidas e descobertas Necessário mais tempo para consolidação das mudanças e amadurecimento das equipes. As perspectivas de continuidade dos processos induzidos pelo LIACC a partir do novo contexto institucional dependem das equipes, de sua capacidade de mobilização, bem como das opções da gestão. Entretanto, a instituição teve um momento para pensar e tem muito aprendizado importante para ser coletivizado. Muita coisa para ensinar e muita coisa ainda para aprender.
simone.moyses@pucpr.br simoyses@sms.curitiba.pr.gov.br