Considerações sobre a Logística de Suprimentos em Hospitais: Um Estudo de Caso

Considerações sobre a Logística de Suprimentos em Hospitais: Um Estudo de Caso Autoria: Roberto Max Protil, Vilmar Rodrigues Moreira Resumo: Este artigo tem por objetivo apresentar e discutir a gestão hospitalar sob um enfoque logístico. Ao se analisar um sistema hospitalar, verificou-se tratar de uma estrutura organizacional de planejamento, coordenação e integração de diferentes fluxos físicos, humanos, financeiros e informacionais, cujo objetivo maior é restabelecer e preservar a saúde de seus pacientes. Constatou-se que os hospitais são sistemas logísticos complexos, cuja eficiencia operacional depende principalmente do suporte de sistemas de informações bem estruturados, com os quais seja possível identificar e eliminar os gargalos dos fluxos logísticos existentes. Para compreender melhor a dinâmicas destes sistemas são apresentados conceitos de logística, sistemas de informações, modelagem e simulação além de um estudo de caso composto por quatro hospitais, um plano de saúde e um laboratório central responsável pela armazenagem e distribuição de medicamentos e materiais. A análise do estudo de caso mostrou ser imprecindivel desenvolver um modelo de simulação para compreender, descrever e parametrizar adequadamente um sistema de informações logísticas na área hospitalar. 1 Introdução A prestação de serviços hospitalares possui diferenças fundamentais com relação a outros tipos de atividades, principalmente no que tange à sua complexidade. Por se tratar de serviços em que o fim principal é a preservação da vida humana, deseja-se uma garantia de qualidade que expresse eficiência nos mais variados tipos de demandas, considerando-se sempre os recursos disponíveis e a valiosa função social que os hospitais representam. A estrutura organizacional complexa, a natureza dos serviços prestados e a crescente contenção de custos dos financiadores, contribuem para a dificuldade no gerenciamento dos hospitais (HAMES, 1996 apud DE BORBA & RODRIGUES,1998). Os serviços hospitalares podem ser definidos como um conjunto de processos voltados para o restabelecimento e manutenção da saúde de pessoas enfermas. Analogamente a outras processos produtivos, as atividades de apoio representam parte considerável do custo global de um hospital. Devido a isto, a racionalização de recursos e otimização da eficiência da logística de suprimentos de um hospital é altamente relevante, principalmente no contexto brasileiro, onde o sistema de saúde público sofre de uma ineficiencia administrativa cronica. Apesar das mazelas do sistema de saúde, uma maior concientização do público tem gerado uma demanda crescente por serviços de qualidade, aliados a custos mais baixos. Este fato tem forçado o setor de saúde a procurar por novas técnicas e metodologias, que possam minimizar as complexidades inerentes à gestão hospitalar (JACOBI, 1996). DE VRIES et al.(1999), enfatiza que o uso das técnicas tradicionais de planejamento, programação e controle de produção, com vistas à eficiência logística de um hospital, não se adaptam completamente ao contexto hospitalar, caso não sejam levadas em consideração algumas perspectivas e características fundamentais, particulares aos hospitais, que os diferenciam das manufaturas em geral, tais como: 1

A abordagem do controle de produção nas manufaturas é focada em bons controles de fluxos. Nos hospitais o foco principal de suas atividades é o fluxo de pacientes, nem sempre bem definido e previsível, enquanto que a preocupação com o fluxo de materiais é secundária. Especificações completas e explícitas dos requisitos dos produtos finais, bem como as de entrega, são pressupostos do controle de produção das manufaturas. Estes aspectos possuem consideráveis carências nos sistemas hospitalares. Nos sistemas hospitalares não há uma estrutura de comando simplificada, mas sim uma estrutura delicada de balanço de poder entre diferentes grupos (gerentes, médicos, enfermeiros, etc.). Por conta disso, não há um consenso geral dos alvos a serem alcançados para melhorar a performance da produção. Basicamente quem puxa a produção hospitalar (os médicos através das requisições de serviços), também é responsável pela sua entrega. Os cuidados hospitalares não são commodities que podem ser armazenadas. Os hospitais são organizações orientadas a recursos. 2 Logística e Tecnologia da Informação Segundo BALLOU (1993, p23-24) a logística empresarial é a atividade que se preocupa com a rentabilidade e a eficiência dos serviços destinados ao suporte e à distribuição da produção, varejo e serviços. Planejamento, organização e controle efetivos das atividades de aquisição, movimentação de materiais, armazenagem e o fluxo de informações envolvido nestes processos são atribuições típicas do departamento de logística de uma empresa. Segundo FLEURY et al. (2000, p27): A logística é um verdadeiro paradoxo. É, ao mesmo tempo, uma das atividades econômicas mais antigas e um dos conceitos gerenciais mais modernos.. Isto se explica, em parte, porque até a década de 80 a principal preocupação das empresas era produzir e vender (DIAS, 1995, p11). A importância estratégica da logística era deixada para segundo plano. Porém quando a eficiência na produção e comercialização de produtos fora alcançada, as empresas procuraram outras formas de diferenciação competitiva, visto que a redução de custos de produção e comercialização já tinha chegado próxima aos seus limites. Neste contexto as atenções foram voltadas à otimização de custos logísticos, e a partir deste ponto a eficiência logística tornou-se alvo estratégico. NOVAES (2001, p65) destaca o custo de produção como sendo o dólar hard da composição de preços de um produto. Um produto que saia da fábrica a um preço de um dólar acabava sendo vendido a quatro dólares nas lojas de varejo. Reduzir os custos de produção tornou-se uma tarefa quase impossível, restando, assim, ater-se aos três dólares restantes, tidos como soft, e que fazem parte do custo total envolvido em toda a cadeia de distribuição e comercialização. Além da diferenciação competitiva proporcionada pela redução de custos globais, as empresas também tiveram que se adaptar às crescentes exigências dos consumidores por qualidades de produtos e serviços. Isto também serviu para salientar a importância estratégica da logística (FLEURY et al., 2000, p29; NOVAES, 2001, p14). No contexto hospitalar, caracterizado por uma diversidade de fluxos humanos, físicos e informacionais, torna-se evidente a importância estratégica da logística. DE BORBA & RODRIGUES (1998) argumentam que os hospitais possuem duas alternativas para melhorar as expectativas de seus clientes, ou seja os pacientes: aumentar a capacidade disponível ou aumentar a produtividade do sistema existente. A primeira alternativa esbarra na atual contenção de custos do setor e a escassez de recursos. Desta forma o aumento da produtividade do sistema existente baseada em redução de custos aliado ao aumento da 2

eficiencia logística parece ser a melhor alternativa a ser seguida. DANIEL (1997) verificou que para cada dólar gasto na aquisição de suprimentos há um adicional de US$ 0,70 a US$ 1,00 na logística de distribuição. Esta constatação vem reforçar a necessidade dos hospitais de reduzir estes custos adicionais pela adoção de modernas técnicas de gerenciamento da logística. NOVAES (2001) salienta que as modernas técnicas de gestão integradas a sistemas de informação bem definidos são ferramentas indispensáveis para o apoio à gestão e ao processo decisório de sistemas logísticos. Uma unidade hospitalar pode ser caracterizada com um complexo sistema logístico, onde recursos humanos, físicos e informacionais precisam ser coordenados e integrados, o que, dada a atual complexidade destes sistemas, só é possível de ser realizado de maneira eficiente através da incorporação ao processo gerencial de sistemas de informação e de apoio à decisão (BEECH et. al, 1990). 2.1 Logística de Suprimentos Segundo BALLOU (1993) e CHRISTOPHER (1997) a logística se preocupa com: o suporte à produção, através da disponibilização de matérias-primas no lugar e momento necessários; à distribuição dos produtos acabados aos pontos de venda, que geralmente estão mais próximos aos clientes; e à integração de todas estas atividades, com vistas à redução de custos e melhoria da eficiência, através de uma aproximação com os fornecedores e clientes. Em particular a atividade de suporte à produção, também conhecida por administração de materiais, que consiste da aquisição, estocagem, armazenagem e distribuição interna de materiais, é o alvo da logística de suprimentos. 2.1.1 Compras Também conhecido como aquisição, é o processo da logística de suprimentos que é responsável pela compra dos suprimentos necessários à produção, ou à prestação de serviço. O processo de compras leva em consideração aspectos diversos como relacionamento com fornecedores, negociação de preços, prazos de entregas e planejamento de compras programadas com vistas à redução de custos (DIAS, 1995, p237-238). A eficiência financeira do processo de compras possui uma dependência direta com as atividades do estoque. Isto porque as compras programadas e a determinação de lotes são influenciadas pelas informações de demanda e estoques de segurança, que são originadas no setor de estoque (BALLOU, 1993, p251). 2.1.2 Estoque O estoque tem duas principais características: funciona como um amortecedor que garante as oscilações entre produção e demanda, no que tange à sua função de armazenagem de produtos acabados para os casos das manufaturas e pontos de vendas, e garantir o suprimento dos materiais necessários à produção ou prestação de serviços (DIAS, 1995, p19). Para o suprimento dos materiais necessários à produção, ou à prestação de serviços, o estoque deve planejar e controlar a quantidade necessária de materiais armazenados a fim de garantir suas disponibilidades nos momentos em que a produção, ou serviço, necessitar (BALLOU, 1993, p.237). 3

Para auxiliar o planejamento e controle de estoque, várias técnicas foram desenvolvidas ao longo dos anos (BALLOU, 1993). Estas técnicas originaram-se inicialmente na engenharia da produção e se estenderam a outros tipos de atividades, inclusive na área de serviços. Trata-se basicamente de técnicas matemáticas e estatísticas, auxiliadas por métodos de pesquisa operacional, e que garantem a disponibilidade dos materiais levando em consideração o custo de armazenagem, os tempos de ressuprimento e o impacto causado pela falta de materiais no momento em que são necessários (BALLOU, 1993). As empresas utilizam sistemas de gestão que entre outros fatores possuem sub-sistemas de controle, os quais apresentam diferentes níveis de complexidade. As empresas de maneira geral baseiam-se em duas filosofias gerenciais para elaborar os sistemas de controle, o Just-in-Case (JIC), mais utilizado no ocidente, e o Just-in-Time (JIT), mais utilizado no oriente, tendo surgido no Japão. O JIC utiliza um sistema centralizado de planejamento, programação e controle da produção (PPCP) baseado no princípio de empurrar a produção. Neste sistema de PPCP a programação da produção é feita utilizando uma série de procedimentos e regras baseadas na lógica MRP. Por outro lado a filosofia JIT utiliza um sistema descentralizado de PPCP baseado no princípio de puxar a produção denominado Kanban e caracterizado através de cartões de sinalização visual, que são utilizados para efetuar a programação da produção. (CORRÊA & GIANESI, 1993; BALLOU, 1993). O just-in-case preocupa-se principalmente em determinar um estoque mínimo de segurança, que é responsável em garantir a disponibilidade de materiais no tempo necessário para que o processo de compra e entrega dos fornecedores ocorra. O just-in-time é fundamentado na premissa em que material em estoque é sinônimo de recurso financeiro ocioso. A sua preocupação principal é prover o ressuprimento automático dos materiais exatamente no momento em que eles forem necessários. Isto requer, por conseguinte, uma aproximação maior com os fornecedores e um processo de compra mais agilizado. Para o caso da gestão hospitalar, o estoque deve garantir a disponibilidade de medicamentos e materiais no momento e lugar necessários (DANIEL, 1997). Particularmente neste aspecto o controle efetivo e eficiente de estoque possui importâncias fundamentais que, de certo modo, nas manufaturas ou lojas de varejo têm importâncias diferenciadas. Em determinados casos a falta de medicamentos e/ou materiais pode significar o insucesso de uma intervenção médica, com conseqüências diretas à saúde e/ou sobrevivência dos pacientes, comprometendo assim diretamente a atividade fim de um hospital. Segundo DANIEL (1997) é possível, em determinados casos, mesclar as duas filosofias de gestão, o just-in-case e o just-in-time, de forma a racionalizar os controles da gestão de estoques em um hospital. 2.1.3 Distribuição Interna O processo de distribuição interna se refere à movimentação de materiais entre os estoques e os pontos de produção, ou prestação de serviço. Existem várias técnicas para determinar as melhores formas de distribuição, considerando roteamento da movimentação e racionalização de recursos (BALLOU, 1993). 4

Em hospitais a logística de distribuição deve garantir a entrega dos materiais no momento e local necessários. Porém geralmente o fluxo da distribuição não é bem definido e nem sempre é possível prever com segurança todos os materiais necessários a algum procedimento médico. Esta falta de determinação da distribuição acarreta em algumas dificuldades de planejamento e controle que não são tão sensíveis em manufaturas normais (DANIEL, 1997). 2.1.4 Custos logísticos O gerenciamento logístico é voltado ao fluxo de produtos, materiais e serviços, com o objetivo de integrar e racionalizar recursos ao longo do trajeto que se estende desde os fornecedores até os clientes finais. Por conta disso, a avaliação dos custos e do desempenho deste fluxo é altamente desejável. Logo, uma abordagem integrada da logística e um eficiente gerenciamento da distribuição têm como um dos principais elementos a serem considerados os custos logísticos (CHRISTOPHER, 1997). Os métodos tradicionais de cálculos de custos não se aplicam adequadamente às complexas atividades dos fluxos logísticos (NOVAES, 2001; CHRISTOPHER, 1997). Por conta disso, algumas metodologias de cálculos de custos foram desenvolvidas e aprimoradas para dar suporte a cálculos de custos logísticos, entre elas o método de custeio ABC (activity based costing). Segundo CHRISTOPHER (1997): A chave do custeio baseado na atividade é a procura dos geradores de custos através do fluxo logístico, porque eles consomem recursos. Um dos objetivos do método ABC é destacar de forma mais aprofundada as composições dos custos da empresa e da cadeia de suprimento (NOVAES, 2001). Diferentemente da visão tradicional da contabilidade de custos, que adota a abordagem conta/centro de custos, a visão do método ABC é voltada a processos/atividades. Assim o método ABC busca principalmente as relações entre os recursos utilizados nas diversas atividades da empresa. Para isto o método identifica três elementos básicos envolvidos na composição do custo: a atividade, o evento e a transação. Segundo NOVAES (2001): Toda atividade é originada de um evento que, por sua vez, gera uma transação, levanto finalmente à realização da primeira.. 2.2 Importância da Tecnologia da Informação nos Processos Logísticos Basicamente um dos elementos mais importantes nas operações logísticas é o fluxo de informações envolvidas. Segundo FLEURY et al. (2000, p.286): Pedidos de clientes e de ressuprimento, necessidades de estoque, movimentações nos armazéns, documentação de transporte e faturas são algumas das formas mais comuns de informações logísticas. Pelos aspectos inerentes ao gerenciamento da logística, no que tange às informações envolvidas, a tecnologia da informação pode proporcionar ganhos efetivos e eficientes de controle, acompanhamento e suporte a decisões. As ferramentas da tecnologia da informação, mais notadamente os sistemas de informação, podem dar o apoio necessário a disponibilização de informações sobre o status de pedidos dos clientes, determinações de políticas de controle de estoques, controle da movimentação interna de materiais, comunicação eficiente com fornecedores e distribuidores, etc. 2.2.1 Sistemas de informação 5

Um dos grandes avanços, que tem proporcionado um enorme ganho em eficiência nos processos administrativos, é decorrente do uso de sistemas de informação. Os sistemas de informação abrangem todas as ferramentas que a tecnologia da informação disponibiliza para o controle e gerenciamento dos fluxos de informações de uma organização. Esta é uma das definições que atualmente é a mais utilizada. Mas alguns autores também consideram todo e qualquer equipamento, procedimentos e pessoal que criam um fluxo de informações utilizadas nas operações diárias de uma organização e no planejamento e controle global de suas atividades (BALLOU, 1993, p278). Os sistemas de informações utilizados para estes fins são também comumente denominados de sistemas de informações empresariais. Os sistemas de informações empresariais são classificados em sistemas de apoio às operações e sistemas de apoio à gestão (MOSIMANN, et al.. apud MARTINS, 2000). Os sistemas de apoio às operações, também conhecidos como sistemas transacionais, são responsáveis pelo processamento de transações e procedimentos rotineiros. Os sistemas de apoio à gestão, também conhecidos como sistemas de informações gerenciais, são responsáveis pelo apoio aos gestores com a disponibilização de informações relevantes e processadas que podem ser úteis ao processo de tomada de decisão. Existe uma grande tendência, notada nos últimos anos, de uma integração mais íntima destes dois tipos de sistemas. Esta tendência, caracterizada principalmente pelo uso dos sistemas integrados de gestão (ERP), aumenta a eficiência e aplicabilidade dos sistemas de informações no meio empresarial. 2.2.2 Sistemas Integrados de Gestão Os sistemas integrados de gestão, ou também conhecidos como ERP (Enterprise Resource Planning), possibilitam a integração das informações (sejam transacionais ou gerenciais) das diversas áreas da organização, possibilitando assim uma gestão integrada. A principal motivação que leva ao uso dos ERP s é a disseminação de uma gestão totalmente integrada das informações (veja figura 1), evitando assim a colcha de retalhos que se forma com a utilização de vários sistemas, de vários fornecedores, nos diversos departamentos de uma organização (FLEURY et al., 2000, p.291). Geralmente a implantação de um sistema ERP envolve apenas dois fornecedores (podendo ser apenas um): o fornecedor do sistema geralmente o produtor do software; e uma empresa de consultoria que auxilia na implantação e redefinição dos processos administrativos com vistas à reutilização e organização do uso do sistema. Porém alguns sistemas ERP são destinados quase exclusivamente ao controle transacional das informações. Ferramentas de suporte à decisão geralmente têm que ser adquiridas, ou mesmo desenvolvidas, para que as informações, armazenadas e controladas num ERP, dêem subsídios gerenciais para as tomadas de decisão (FLEURY et al., 2000, p. 292). Por outro lado a utilização de um sistema ERP, com integração de sistemas logísticos, pode proporcionar ganhos efetivos no controle da gestão das cadeias de valor integradas. Os sistemas de informações logísticas são sub-sistemas dos sistemas integrados de gestão. Pelo fato de serem integrados a outros sub-sistemas, os sistemas de informações logísticas utilizam o sistema ERP, com as suas funções transacionais, para possibilitar a integração total das informações logísticas (FLEURY et al., 2000, p.292). 2.2.3 Sistemas de Informações Logísticas 6

Defini-se Sistemas de Informações Logísticas como sendo sub-sistemas dos sistemas de informações gerenciais, ou dos sistemas integrados de gestão, que providenciam todas as informações necessárias para a atividade logística de uma organização (BALLOU, 1993, P279; FLEURY et al., 2000, p287-288). A logística por si mesma possui vários elementos informacionais em sua estrutura, configurando desta forma um fluxo de informações extenso (FLEURY et al., 2000, p.286). Neste fluxo a análise do histórico das transações e elementos da logística, aliados à técnicas estruturadas, permite a determinação de características importantes de controles, como a definição de estoques, por exemplo. É fato atualmente que uma cadeia produtiva integrada é uma das chaves para a diferenciação competitiva, neste âmbito os sistemas de informações logísticas provêm alguns dos suportes necessários para o controle tático e operacional da cadeia. Basicamente um sistema de informações logísticas, aliado ao sistema de informações gerenciais, é fundamental para a definição e operacionalização dos modernos conceitos de SCM Supply Chain Management (FLEURY et al., 2000, p295). 2.3 Modelagem e Simulação As técnicas de modelagem e simulação foram desenvolvidas em meados da década de 1950 e, devido aos avanços da tecnologia, estão sendo cada vez mais empregadas para a solução de problemas logísticos complexos. Segundo ressalta FLEURY (et al., 2000, p297): De fato, sistemas logísticos são sistemas dinâmicos complexos, que envolvem diversos elementos que interagem entre si e são influenciados por efeitos de natureza aleatória.. Devido a estas características, os sistemas logísticos são candidatos naturais à aplicação das técnicas de modelagem e simulação para o apoio à tomada de decisão (FLEURY et al., 2000, p297). A modelagem consiste de uma representação de algum processo do mundo real expresso em termos físicos, gráficos ou matemáticos (AUSTIN & BOXERMAN, 1995, p12; LAW & KELTON, 1991, p5). Segundo AUSTIN & BOXERMAN (1995, p12): Modelos necessariamente simplificam a representação de uma operação, processo, ou decisão, e incluem somente aqueles aspectos que são de importância primária ao problema sobre estudo. Particularmente no contexto da modelagem de processos logísticos, freqüentemente utilizam-se técnicas de modelagem matemática, as quais são passíveis de tratamento computacional através da simulação. Os modelos matemáticos representam um sistema com a utilização de relacionamentos lógicos e quantitativos. Estes relacionamentos são passíveis de manipulações com o objetivo de ilustrar como o modelo reage, ou como ele deveria reagir, em determinadas circunstâncias (LAW & KELTON, 1991, p5). Os modelos matemáticos podem ser determinísticos ou estocásticos (também conhecidos como probabilísticos). Os modelos determinísticos são previsíveis e comumente utilizados em casos em que a tomada de decisão não envolve condições de incertezas. Os modelos estocásticos, por sua vez, são empregados em condições de incertezas e os seus parâmetros, bem como suas saídas, são determinadas através de aproximações estatísticas (AUSTIN & BOXERMAN, 1995, p12). A simulação está intimamente ligada ao processo de modelagem de sistemas complexos e constitui a melhor ferramenta para o seu tratamento. Também é uma poderosa ferramenta de apoio à decisão, segundo DE BORBA & RODRIGUES (1998): possibilita a redução de 7

riscos e custos envolvidos em um processo de mudança, uma vez que os mesmos podem ser pré-determinados antes da efetiva mudança ocorrer. Segundo FLEURY et al. (2000, p298): A simulação é o uso de modelos para o estudo de problemas reais de natureza complexa, por meio da experimentação computacional Segundo BOWDEN et al. (2000, p5), com o propósito de reproduzir o comportamento operacional de sistemas dinâmicos, a simulação é: a imitação de sistemas dinâmicos utilizando-se de um modelo computacional para avaliar e melhorar a performance do sistema.. A simulação neste caso provê um modo virtual para realizar experimentações no sistema. Ainda segundo HOLOCKS apud DE BORBA & RODRIGUES(1998): a simulação computacional é uma técnica de pesquisa operacional que envolve a criação de um programa computacional que representa alguma parte do mundo real de forma que experimentos no modelo original predizem o que acontecerá na realidade. Assim, a idéia básica é tornar o modelo um veículo para inferir questões do tipo o que aconteceria se...?. Existem atualmente vários softwares que dão apoio à modelagem e simulação computacional (FLEURY et al., 2000, p305). Entre eles a plataforma ProModel, que disponibiliza uma versão destinada exclusivamente à simulação de processos em sistemas de saúde. Os sistemas de saúde são candidatos naturais à aplicações de simulação devido às suas características, principalmente no que tange ao grande número e interdependencia de variáveis nos processos envolvidos. (DE BORBA & RODRIGUES,1998). 3 O Sistema de Saúde da PUCPR Aliança Saúde A Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) atua no segmento da saúde desde 1959, quando da incorporação da Faculdade de Ciências Médicas do Paraná. Em 1977 o Hospital Cajuru é adquirido pela PUCPR e torna-se o Hospital Universitário Cajuru. Em 1999 a Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba (ISCMC), rede de hospitais sem fins lucrativos com missão filantrópica, repassa o controle de dois de seus hospitais e um plano de saúde à PUCPR. É criada então uma empresa denominada Aliança Saúde, cuja responsabilidade será a de unificar a administração do sistema. Em 2001 o controle de mais um hospital da ISCMC é repassado ao sistema. Pontifícia Universidade Católica (Puc Pr) Compras Aliança Saúde C.A.P.P.F. Irmandade Santa Casa Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Hospital Psiquiátrico Hospital Universitário Cajuru 347 leitos, 287 médicos, 1.113 funcionários 253 leitos, 277 médicos, 817 funcionários 479 leitos, 29 médicos, 423 funcionários Hosp. e Maternidade N. S. da Luz dos Pinhais Plano de saúde Saúde Ideal 82 leitos, 84 médicos, 131 funcionários 1.421 médicos conveniados, 17.000 clientes Figura 1: Sistema de saúde da Puc-Pr As histórias dos hospitais são bastante distintas a título de exemplo: a Santa Casa de Misericórdia, destinada a atendimentos de caridade, foi fundada em 1880 por Dom Pedro II, o 8

Hospital Psiquiátrico foi construído em 1903 e o Hospital Cajuru fazia parte da Rede Ferroviária Federal. Existem diversas diferenças organizacionais entre os hospitais da Aliança Saúde e, por conta disso, há uma dificuldade de padronização e controle dos processos administrativos. Nem todos os processos são informatizados e, para aqueles que são, parcial ou totalmente, seus sistemas de informação não são integrados entre si. Pertencente ao sistema de saúde Aliança Saúde há ainda a Central de Abastecimento e Processamento de Produtos Farmacêuticos (CAPPF), também conhecida como laboratório central. Esta empresa é responsável pelo apoio à logística de suprimentos da rede de hospitais da Aliança Saúde. Tem como principais objetivos: organizar o processo de aquisição de medicamentos e materiais, através da supervisão dos pedidos e acompanhamento da padronização e necessidades, centralizar e distribuir periodicamente os medicamentos/materiais para os hospitais. A distribuição da CAPPF para os hospitais é feita semanalmente, salvo quando há necessidades emergenciais de medicamentos e materiais. O estoque central é planejado a suprir as necessidades mensais da rede de hospitais. Os pedidos de compras são feitos mensalmente. A função operacional da CAPPF é fundamental para o processo de padronização e organização de uma logística de suprimentos integrada para a rede de hospitais, possibilitando ganhos efetivos nos processos de compras, supervisão e transferências de estoques entre os hospitais. Porém também não há um sistema de informações integrado que suporte as suas operações. O setor responsável pela negociação e compra de medicamentos e materiais para a rede de hospitais, faz parte da PUCPR, que por sua vez também é responsável pelas compras gerais de suprimentos da Universidade. O sistema de informações que dá suporte às operações de compra não possui algumas características próprias ao processo de seleção de fornecedores homologados bem como da compra de medicamentos e materiais de saúde. Também não há um sistema de troca de informações integrado e automatizado entre os estoques dos hospitais, a CAPPF e os fornecedores. Cada hospital possui dois centros de estocagem: uma central farmacêutica local, destinada à armazenagem e distribuição interna de medicamentos; e um almoxarifado central, destinado à armazenagem e distribuição dos demais materiais necessários aos serviços hospitalares (tais como materiais descartáveis, fios cirúrgicos, filmes de raio X, etc.), e ao suprimento de materiais gerais para uso operacional do hospital (tais como suprimentos de escritório, etc.). Não há controles efetivos dos estoques nos centros estocadores. Regularmente acontece a situação de pedidos de emergência de medicamentos e/ou materiais que foram esgotados de estoque. Existe uma defasagem grande com relação ao estoque físico e o registrado, comprometendo assim a determinação da demanda média por medicamentos/materiais por períodos. Não há controle automatizado da saída do estoque e é praticamente impossível realizar o rastreamento dos pacientes através dos números dos lotes dos medicamentos/materiais que foram utilizados neles. Esta falta de controle acaba prejudicando sobremaneira as funções da CAPPF referentes à racionalização de custos nos controles e determinação de lotes de compras apropriados. Por conta disso o processo de compras também é prejudicado, uma vez que a negociação com 9

fornecedores, através de lotes de compras mais expressivos, não é possível. No que tange aos controles de custos, há também grandes dificuldades, que impossibilitam a aplicação de algumas técnicas como custeio baseado em atividades (ABC), por exemplo. Outro fator determinante das dificuldades de otimização da logística de suprimentos é a falta de padronização de medicamentos/materiais e fornecedores. Como cada hospital possui a sua própria homologação de marcas, a utilização de medicamentos e materiais similares e/ou genéricos é diminuída de acordo com a preferência de uso dos médicos que fazem as prescrições. Esta situação também prejudica a racionalização de custos e do processo de compra. Com base nesta descrição pode-se resumir o sistema de saúde da PUCPR da seguinte maneira: Há carências efetivas de integração entre os diversos sistemas de informação da Aliança Saúde. A eficiência estratégica e operacional da CAPPF é prejudicada devido à falta de disponibilização de informações de forma rápida e confiável. O processo de compra é lento e moroso devido a diversas dificuldades de comunicação entre fornecedores, CAPPF e hospitais. O controle do estoque dos hospitais não é efetivo e racional. Por conta disso, o processo de compras é prejudicado principalmente pelos constantes pedidos de emergências ocasionados pela falta de itens em um estoque de segurança que não existe. Busca-se uma padronização de medicamentos/materiais, mas este processo é dificultado pelas preferências dos médicos e farmacêuticos de cada hospital. O processo decisório, acerca dos melhores procedimentos para uma otimização efetiva da logística de suprimentos da rede hospitais, é prejudicado devido à falta de informações e à falta de procedimentos bem definidos. 4 Análise e Discussão O processo decisório das organizações há tempos vem sendo discutido nas escolas de administração, principalmente através de pesquisas empíricas e experiências interdisciplinares nas áreas de psicologia social, política e métodos quantitativos. Através de vários estudos conduzidos por HERBERT SIMON, apoiados em seu conceito de racionalidade limitada e limites cognitivos da racionalidade (MARCH & SIMON, 1966), e por JAMES MARCH, através de sua análise da importância e relevância das informações no processo decisório (MARCH & FELDMAN, 1981), vê-se que o máximo controle possível das informações possui importâncias estratégicas no processo decisório e no desempenho das organizações seja de forma prática e racional (MARCH & SIMON, 1966) ou simbólica (MARCH & FELDMAN, 1981). Diz-se máximo possível, porque o controle, o conhecimento e a manipulação total de informações se tornam praticamente impossíveis para o indivíduo dentro da organização (SIMON, 1970). O processo decisório inserido na logística de suprimentos, de qualquer organização, é dependente das informações para que as melhores vias, determinadas principalmente de forma quantitativa, sejam estabelecidas buscando a racionalização de recursos e custos. 10

Por outro lado, na gestão hospitalar, as informações podem também assumir outros papéis que não apenas o auxílio às tomadas de decisão do administrador. Podem efetivamente servir de instrumento de controle das atividades dos médicos e enfermeiros, ocasionando uma certa tensão entre o poder histórico dos especialistas dentro das organizações de serviços da saúde. Vê-se que o controle e disponibilização de informações, para o auxílio à tomada de decisão no sistema de saúde da PUCPR, referente à logística de suprimentos, é carente de melhorias. Estas melhorias poderão ser realizadas através da determinação das melhores formas de controle de estoque, processo de compras, distribuição, políticas de determinação de custos e o desenvolvimento de um sistema de informações padronizado e integrado em todos os níveis da estrutura logística do sistema de saúde. Em AUSTIN & BOXERMAN (1995, p235-237) tem-se quatro estudos de casos em que os processos de estoque e custeio logístico, tiveram uma melhora significativa através do uso do modelo de lote econômico. Estes estudos foram feitos em um atacadista farmacêutico, em um hospital comunitário sem fins lucrativos, em um hospital de aprendizado pediátrico e em um hospital de cuidados especializados. Estes exemplos dos estudos de casos, devido à natureza dos envolvidos, mostram que a utilização de técnicas de controles logísticos no sistema de saúde da PUCPR pode trazer substancias ganhos de eficiencia. Todavia, dada à complexidade dos sistemas de saúde torna-se necessário adquirir um maior conhecimento da dinâmica do sistema, caracterizado por elementos interdependentes e estocásticos. Neste caso a única ferramenta viável para adquirir conhecimentos mais detalhados do comportamento do sistema e de suas interrelações com seu meio ambiente seria a utilização da simulação computacional, conforme apresentado por DE BORBA & RODRIGUES (1998). O modelo de simulação permite realizar experimentos com base em informações do sistema real, e desta forma, adquirir um melhor entendimento do comportamento do sistema real além de determinar experimentalmente a melhor configuração do sistema de informações logístico que se pretende desenvolver para o sistema de saúde da PUCPR. Através de um modelo de simulação também se torna possível considerar outras dimensões que estão envolvidas nas determinações dos melhores controles das informações, tais como a sua importância para todos os envolvidos (especialistas, gerentes e demais funcionários) e o poder de controle e determinação das atividades destes especialistas médicos, enfermeiros e farmacêuticos. Uma outra vantagem do modelo de simulação é a possibilidade de determinar o grau de aceitação e aderência dos envolvidos em relação a novos sistemas de controle. 5 Conclusão Este artigo analisou diferentes aspectos da logística de suprimentos de um sistema de saúde. Foram apresentadas características e intersecções entre a gestão hospitalar, a logística de suprimentos e a tecnologia da informação. Através do estudo de caso do sistema de saúde da PUCPR, foram identificados problema e oportunidades de melhorias do processo decisório, e possibilidades de desenvolvimento de um de sistemas de informações logisticos. Constatou-se que os hospitais são sistemas logísticos complexos, cuja eficiencia operacional depende principalmente do suporte de sistemas de informações bem estruturados, com os quais seja possível identificar e eliminar gargalos ao longo dos fluxos existentes. Todavia, não foi possível identificar na literatura estudos mais mais detalhados envolvendo logística e sistemas de informação hospitalares, o que mostra claramente uma deficiencia nesta área. 11

Neste estudo também ficou claro a necessidade de se desenvolver um sistema simulador com o qual se possa adquirir maiores conhecimentos sobre o comportamento dinâmico dos processos decisórios e do relacionamento da tecnologia da informação no dia-a-dia de uma organização hospitalar. Tendo-se este modelo simulador, será possível determinar com maior precisão e segurança a arquiterura mais apropriada de um sistema de informações gerenciais para a área de logistica hospitalar 6. Referências Bibliograficas AUSTIN, C. J. & BOXERMAN, S. B. (1995) Quantative analysis for health services administration. Michigan, AUPHA Press / Health Administration Press. BALLOU, R. H. (1993) Logística empresarial. São Paulo, Atlas. BITTAR O.J.N. (1996) Produtividade em hospitais de acordo com alguns indicadores hospitalares. Revista Saúde Pública; 30:53-60. BOWDEN, R., GHOSH, B. K., HARRELL, C. (2000) Simulation using Promodel. McGraw-Hill. CHRISTOPHER, M. (1997) Logística e gerenciamento da cadeia de suprimentos. São Paulo, Pioneira Thomson Learning,. CORRÊA, H. L. & GIANESI, I., G. N. (1993) Just-in-time, MRP II e OPT: Um enfoque estratégico. São Paulo, Atlas,. DANIEL, W. (1997) Applying just-in-time systems in health care. In: IIE Solutions, vol. 29 n. 8, p. 32. DE BORBA, G. S. & RODRIGUES, L. H. (1998). Simulação computacional aplicada a sistemas hospitalares. REAd - Revista Eletrônica de Administração da UFRGS. http://read.adm.ufrgs.br/read08/artigo/borba2.doc DE VRIES, G., BERTRAND, W. M., VISSERS, J. M. H. (1999) Design requirements for health care production control systems. In: Production Planning & Control, vol. 10, n. 6, 559-569. DIAS, M. A. P. (1995) Administração de materiais: Edição compacta. São Paulo, Atlas,. FLEURY, P. F., WANKE, P., FIGUEIREDO, K. F.. (2000) Logística empresarial: a perspectiva brasileira. Coleção COPPEAD de Administração Centro de estudos logísticos, São Paulo, Atlas. JACOBI, M. A. (1994) How to unlock the benefits of MRP II and Just-in-Time In. Hospital Materiel Management. Vol. 15, pp.12-22. HAMES D.S.P. (1996) Productivity - enhancing work innovations: remedies for what ails hospitals. In BITTAR, Olimpio J. N. Produtividade em hospitais de acordo com alguns indicadores hospitalares. Revista Saúde Pública,; 30: 53-60. LAW, A.M. & KELTON, W.D.(1991). Simulation modeling & analysis. McGraw-Hill, 2ed. MARCH, J. & FELDMAN, M. (1981). Information in organization as signal and symbol. In: Administrative Science Quarterly, vol. 26, 171-186. MARCH, J. & SIMON, H. (1966) Limites cognitivos da racionalidade. In: A teoria das organizações,. Rio de Janeiro, Fundação Getúlio Vargas, 169-213. MARTINS, L. W. (2001). Uma proposta de configuração de sistema de informações executivas para gestão universitária: o caso da universidade do oeste de Santa Catarina.. Dissertação Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. NOVAES, A. G. (2001). Logística e gerenciamento da cadeia de distribuição. Rio de Janeiro, Campus. SIMON, Herbert A. (1970). Comportamento administrativo. Rio de Janeiro, Fundação Getúlio Vargas, 2 ed. rev. 12