CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL GRADE OU ESPORÃO? UMA COMPARAÇÃO ENTRE OS PONTOS DE VISTA ENTRE ORTODONTISTAS DE BELO HORIZONTE ANA MARIA PARIZZI BELO HORIZONTE 1999 1
Resumo Observando existir escassa bibliografia e consequentemente escasso conhecimento, entre nós fonoaudiólogos, sobre o uso da Grade Lingual e do Esporão, seus objetivos e sobre a nossa atuação nestes casos, resolvemos então pesquisar os pontos de vista entre três ortodontistas de Belo Horizonte, na utilização de um ou outro aparato. Como esperávamos, existem divergências nas condutas destes profissionais, mas cada ortodontista diz obter sucesso com sua linha de tratamento. Ambas as linhas, entretanto, concordam que a terapia fonoaudiológica, quando necessária, só deve ser iniciada após o fechamento da mordida. Grade ou Esporão? Uma comparação entre os pontos de vista entre ortodontistas de Belo Horizonte Percebendo existir algumas divergências quanto ao uso da grade lingual e do esporão entre ortodontistas e ainda um grande desconhecimento por parte da fonoaudiologia, propomos neste trabalho uma breve revisão teórica sobre o assunto e estabelecer uma comparação das opiniões entre estes profissionais, através de entrevistas. Tentaremos aqui, responder às seguintes questões: Qual o objetivo do ortodontista quando opta pelo uso da grade ou do esporão? Qual seria a eficácia destes aparatos? A grade deve ser removível ou fixa? 2
Existe estabilidade do tratamento sem terapia miofuncional? Quando o ortodontista trabalha junto ao fonoaudiólogo que critérios usa para indicar a mioterapia nos casos de mordida aberta anterior? O fonoaudiólogo participa quando da decisão pelo uso da grade ou esporão? Para a realização desta pesquisa, entrevistamos três profissionais da ortodontia, sabidamente competentes e atuantes há bastante tempo em Belo Horizonte, cada qual em sua área de atuação. É preciso que se tenha conhecimento sobre a especialidade com a qual se trabalha - fonoaudiologia/ortodontia - além daquele conhecimento básico da anatomia e fisiologia do sistema estomatognático e crescimento crânio facial. É tempo de se repensar as terapias. O trabalho realizado é o esperado pelo paciente? O paciente entende aquilo que é trabalhado com ele ou apenas repete exercícios e usa aparelho? Sua queixa principal é levada em consideração? Porque tantas recidivas? O paciente foi recebido e entendido como um todo? Em meia a tantas indagações, o paciente acaba sendo prejudicado e muitas vezes culpado pelo fracasso do tratamento. É preciso que se compreenda forma e função. É preciso que fonoaudiologia e ortodontia utilizem uma mesma linguagem, visando uma compreensão do indivíduo com o qual irão trabalhar, respetindo-o. Acreditamos existir divergentes opiniões entre ortodontistas quanto ao uso da grade lingual e do esporão e sua eficácia. Além disso, cremos não existir trabalho em equipe com o fonoaudiólogo, visando um resultado melhor de tratamento. 3
Vamos então tentar compreender e correlacionar crescimento crânio facial e tipologia facial com o uso da grade lingual e do esporão. Baseamo-nos principalmente nos autores Irene Marchesan e C. R. Douglas; além de outros e dos especialistas entrevistados, Marília Inês Figueiredo, Tarcísio Junqueira e José Eymard Bicalho, todos de Belo Horizonte. Começaremos definido cada aparelho. A Grade lingual é um aparelho intra oral, fixo ou removível, no arco palatal superior e anteriormente, que pretende não permitir o posicionamento da língua entre os dentes, assim como impedir um mau hábito como a sucção digital. O Esporão é um aparelho fixo, no arco lingual onde são soldados quatro prolongamentos pontiagudos para cada incisivo, cujas pontas são evertidas no sentido lingual. O objetivo segundo José Eymard Bicalho é reverter o mau hábito, pela produção de um reflexo mais adequado. Entende-se por crescimento as mudanças normais na quantidade de substância viva. Este crescimento, definido geneticamente, recebe interferências de fatores sócio econômicos como a nutrição, enfermidades, exercícios físicos, aspectos psicológicos e de hábitos parafuncionais. Os ossos são muito dinâmicos, se desenvolvendo por fatores internos onde eles se empurram, fatores externos como a respiração e pela musculatura. Aliás, os músculos são os maiores responsáveis pelo crescimento. Sua tração provoca o crescimento ou o impede pela oposição e reabsorção óssea. Os fenômenos genéticos, neurológicos e hormonais coexistem provavelmente sob a influência da função, pois desde que ela é alterada, o crescimento também o é por via de consequência. Se a forma está inadequada não adianta adaptar a função. Daí a importância de se analisar o indivíduo em sua globalidade e se estabelecer um trabalho em equipe. 4
Existem os surtos de crescimento que acontecem quando se inicia a troca de dentição decídua para permanente. O maior crescimento se dá no final do nascimento dos dentes definitivos, dos dez aos quatorze anos - surto puberal. Observamos então a necessidade de uma intervenção precoce para um resultado final adequado. A determinação genética do padrão de crescimento nos fornece o tipo facial: o face média apresenta crescimento tanto no sentido horizontal como no vertical. O face curta apresenta crescimento preponderantemente horizontal. Já o face longa apresenta prevalência do crescimento vertical. Este indivíduo poderá ter dificuldade no selamento labial. O crescimento excessivo do terço inferior da face promove uma dificuldade no tecido mole em acompanhá-lo. É comum que apresente mordida aberta anterior e respiração bucal. A língua se encontra mais anteriorizada e no soalho bucal ou entre os dentes. Tanto ortodontistas como fonoaudiólogos trabalham na cavidade oral do indivíduo. Ela é o espaço limitado pelos lábios e bochechas anterior e lateralmente, pelo palato acima e pelo assoalho abaixo. Dentro dos arcos dentários está contida a língua, que é móvel e inserida no assoalho. Consideramos de grande importância descrever a língua anatômica e funcionalmente visto que o uso da Grade lingual e do Esporão é determinado por ela. Sicher ( 1991) nos fala que a língua é o mais ágil, versátil e competente apêndice do corpo humano, sendo essencial às funções do Sistema Estomatognático ( SEG ) e ao paladar. Ela não possui base óssea interna. Sua massa muscular fornece sua própria base esquelética. Seus movimentos partem de um esqueleto hidrostático. Mantém seu volume constante apesar de variações bruscas na forma. 5
O tecido muscular é composto primeiramente por um líquido aquoso, e portanto incompressivo ( propriedade física da água ). A musculatura intrínseca da língua é um arranjo de fibras musculares colocados nos três planos do espaço: longitudinal, transverso e vertical. A atividade local controlada das fibras acima, permite ondular, rodar, dobrar, enrolar, protruir e retrair a língua enquanto seu volume é mantido o mesmo. Finalmente a língua é presa ao osso hióide, que puxa essa massa para trás e para frente na cavidade oral. Douglas ( 1994 ) caracteriza muito bem a importância da língua no posicionamento dentário: O dente se posiciona entre dois grupos musculares ativos: a língua por um lado e os músculos das bochechas e dos lábios por outro. A posição do dente será estável se ambos os grupos estiverem em equilíbrio. Por outro lado, a forma do arco dentário, que se mantém constante durante a vida, é devida ao suporte estabilizador ósseo dependente do equilíbrio das forças musculares que agem sobre o dente, de modo que a maioria das forças normais está dentro de uma variação tolerada pelo osso ou contrabalançada por outras forças que atuam contra os dentes. Pode-se perturbar este sistema de estabilização pela interposição da língua, sucção digital ou aparelhagem ortodôntica que provoque movimentos do dente e deformação do processo alveolar. Pode-se novamente alcançar o equilíbrio através da nova estabilização das forças que agem sobre os dentes. Caberia, neste momento, escolher entre o uso do esporão ou da grade lingual. Moyers ( 1991 ) nos permite afirmar que os efeitos contínuos da postura anormal da língua produzem mais mordidas abertas que as mais óbvias interposições linguais. A postura adquirida da língua protruída geralmente é resultado da faringite crônica, amigdalite ou outro distúrbio naso-respiratório, ou 6
do hábito de sucção digital. Enquanto a causa estiver presente, a língua se coloca para frente e qualquer posicionamento ou tratamento ortodôntico dos incisivos pode ser instável. Por isso, a atuação de um otorrinolaringologista e do fonoaudiólogo neste caso é essencial na retirada desta causa. Ele sugere a eliminação do hábito e se persistir a protrusão, induzi-la a mudar pelo uso de esporões. Sabe-se que as pressões exercidas pela postura da língua e do lábios, quando não participam funcionalmente, são mais significativas e atuantes no desenvolvimento das deformidades oclusivas do que seus movimentos rápidos realizados na mastigação, deglutição e fonação pela sua curta duração. Então, na presença de má oclusão, a correção da postura da língua torna-se mais importante do que a correção da interposição durante a deglutição. O tamanho exagerado da língua em relação à arcada mandibular, faz com que os incisivos recebam constantemente forças e sejam projetados para frente dando origem à mordida aberta. No passado, pensava-se que a língua ao realizar o movimento de deglutir causava mordida aberta anterior, mas na verdade a língua que se projeta ao deglutir é apenas uma adaptação `a mordida aberta do que a causa dela. Isso é confirmado por Petrelli ( 1992 ) que observou existir uma relação morfológica anormal nesse caso e, portanto, um fenômeno de adaptação. Assim, só há melhora da projeção da língua quando a mordida já está quase fechada. Ao contrário, fica difícil a automatização do posicionamento correto da língua em ausência de movimento ou durante a fonação. Pode haver até um controle da postura em situação voluntária, mas não há automatização do padrão. Sabendo que a língua tem a propriedade de ocupar um espaço limitado, desde que a mordida esteja aberta, ela ocupará o espaço entre os dentes, Proffit ( 7
1995 ) nos alerta que a terapia miofuncional para a língua que faz pressão é ineficaz e não é mais recomendada. Seria então neste caso indicado o uso de um aparato mecânico. Petrelli sugere a grade palatina como um meio eficaz e tradicional de lembrar a língua do local onde ela deve se posicionar. José Eymard Bicalho e Tarcísio Junqueira ( 1997 ) acreditam ser o esporão lingual o melhor reeducador pelo seu próprio funcionamento de arco reflexo 1. Há elevação da ponta e posteriorização da língua mantendo a função. Produz-se um reflexo mais adequado, revertendo o hábito deletério. O paciente automatiza a postura correta da língua com mais rapidez, com conseqüente fechamento, também mais rápido, da mordida. Nelly Sanseverino ( 1996 ) critica as grades removíveis por não prenderem a língua e permitir a sua retirada a qualquer momento. Reforça que, se a forma está alterada, não adianta adaptar a função. E uma vez adaptada a forma, a função deve adaptar-se ou podem haver recidivas. Ela utiliza o esporão de Nakajima até o fechamento da mordida e encaminha para o trabalho funcional caso o hábito persista. Têm a mesma conduta José Eymard Bicalho e Tarcísio Junqueira. As recidivas nos casos de mordida aberta, com o uso do esporão lingual, são quase inexistentes. Quando ocorre, estão relacionadas ao tipo facial, crescimento, à genética e aos pacientes que apresentam problemas 1 Na atividade reflexa, para ter uma resposta qualquer, precisa-se de uma série de eventos cujo conjunto denomina-se arco reflexo. ( Douglas, R. - Tratado de fisiologia aplicada às ciências da saúde - 1994. ) 8
neuromotores. Estes necessitam de maior tempo de uso do esporão lingual, acredita José Eymard Bicalho. Frederico Tenti ( 1993 ) aponta o uso da grade lingual em aparelhos removíveis como meio de impedir a sucção digital embora seja ineficiente na limitação dos movimentos linguais. ocorrem. Por aqui já pudemos perceber como as divergências entre os ortodontistas E a terapia miofuncinal? É sabido que a intervenção fonoaudiológica obterá melhores resultados quando a mordida já estiver fechada. Pelo que vimos, a língua tende a se projetar em função do espaço vazio causado pela abertura dental, impedindo a automatização do seu padrão postural correto. O ideal é que se consiga estabelecer um diagnóstico correto dentro do que se conhece teórica e praticamente levando-se em consideração as características morfofuncionais do paciente, suas limitações e suas queixas, discutindo interprofissionalmente qual a melhor terapêutica e assim traçar o plano de tratamento ideal a cada paciente. E, cada paciente, deve sempre compreender o percurso que será realizado. A conscientização é fundamental, sendo necessário que se utilize uma linguagem com termos compreensíveis por ele. E esta linguagem deve estar em sintonia com a do ortodontista. Antes de tratar qualquer hábito, Moyers alerta sobre o papel de toda musculatura no desenvolvimento normal da oclusão e de hábitos na etiologia da 9
má oclusão. Conscientiza o paciente da nova forma de deglutir, transfere o controle do novo padrão de deglutição ao subconsciente e reforça esse novo reflexo. Esse reforço, sempre necessário, é feito através da colocação de afiados e pequenos esporões em um arco lingual superior. O autor nos diz que o tratamento dos problemas clínicos que têm seu lugar etiológico primário no sistema neuromuscular e, portanto, na área de atuação fonoaudiológica, deve envolver o condicionamento de reflexos para produzir condições funcionais mais favoráveis para o crescimento esquelético crânio facial e o desenvolvimento da oclusão. Nakajima ( 1985 ) aconselha bandar os caninos inferiores e inserir em um arco lingual esporões, em forma de U, sem polir os cravos para não perder a eficácia. Discorda Petrelli, que considera os esporões aparelhos agressivos, sendo um método obsoleto e preocupando-se com o emocional do paciente. Utilizando o esporão lingual sobre os incisivos inferiores e superiores, Tenti explica ao paciente que o aparelho não constitui uma punição, mas apenas um recurso para lembrá-lo a manter a língua no palato durante a fonação e deglutição. Ensina a deglutição correta alguns dias antes. Exercícios para corrigir a deglutição, geralmente são descritos para serem realizados regularmente; como o paciente em geral, não segue esta recomendação, aplica-se o esporão. Marília Inês Figueiredo ( 1997 ), utiliza nos casos de mordida aberta com interposição lingual, a grade no arco superior, assim como para a eliminação de maus hábitos como sucção digital e chupeta. Ela considera que a eficácia deste aparato é a mesma do esporão ( além de ser esteticamente melhor e não machucar ) sendo colocada o mais cedo possível, por volta dos cinco a seis anos, durante seis a oito meses, e além disso, teria uma aceitação melhor pelos pais e pelos próprios pacientes. 10
Nega recidivas em casos de maus hábitos habituais ( faz uso da grade ou de qualquer outro aparato que impeça o hábito, como o quadrihélix ), pois estes são corrigidos principalmente em crianças. Diz ainda que a musculatura oral geralmente se adequa na criança, dependente da função bucal. No caso do respirador bucal é necessário restabelecer a função, A indicação para mioterapia se limita ao fechamento da mordida com permanência da interposição lingual e/ou alguma alteração na fala. Tarcísio Junqueira e José Eymard Bicalho utilizam o esporão lingual no arco inferior. Os prolongamentos pontiagudos não encostam nos incisivos para não impedir a movimentação dos dentes e da boa higiene. Este aparelho é utilizado nos casos de mordida aberta anterior por hábito inadequado da língua, uso de chupeta ou sucção digital mais freqüentemente. Junqueira utiliza ainda o esporão lingual em pacientes com mordida aberta lateral. Ambos concordam que a idade ideal é o mais cedo possível, em torno dos quatro ou cinco anos. Bicalho não vê contra-indicação para utilizar o esporão lingual em criança, adulto ou adolescente e, até mesmo, em casos de deficiência mental. Ressalta a colaboração do paciente. Relatam ainda que a aceitação dos pacientes, geralmente, é positiva, dependendo do emocional dos mesmos. Antes de colocar o esporão lingual há uma orientação aos pais e pacientes sobre a conduta do uso do aparelho, como é feito, para que é utilizado e seus benefícios. Sendo feita uma boa orientação o aparato é bem aceito. Sua eficácia é excelente, acredita José Eymard Bicalho, desde que bem indicado: bom diagnóstico, bom planejamento, bom uso. Sendo este um aparato reeducador, a língua não produz mais seu efeito deletério. O tempo de adaptação do aparelho é de uma semana. No início espeta a língua forçando o paciente a retraí-la, promovendo seu direcionamento correto, elevando sua ponta. Dessa forma há manutenção adequada das funções de fala e deglutição, sendo este o objetivo do aparelho. 11
Ele é mantido até que se feche a mordida, em tempo mínimo de seis meses. Após o fechamento, tem-se a opção de retirá-lo ou não, de acordo com o andamento do trabalho ortodôntico. Os ortodontistas reforçam que as recidivas são reduzidas, salvo os casos já relatados: tipo facial, genética, crescimento. Tarcísio Junqueira ao observá-las, recoloca o esporão. O encaminhamento ao fonoaudiólogo ocorre após o fechamento da mordida se o hábito persistir. Justus ( 1976 ) afirma que o melhor método para o tratamento da mordida aberta associada ao hábito de projeção lingual é o esporão lingual. Com a colocação deste aparato, cria-se um novo ambiente bucal, a língua fica impedida de tocar no esporão e nos dentes, consequentemente estes irrompem sem problemas. Desta forma, ocorre uma modificação na alimentação sensorial do cérebro permitindo uma nova resposta motora ( função e posição normal da língua ). Esta resposta pode ficar impressa no cérebro se os esporões ficarem por tempo adequado, no mínimo um ano, evitando assim as recidivas. Para ele, a terapia fonoaudiológica só funcionaria se houvesse mais conhecimento por parte do profissional, colaboração do paciente e dos pais na realização dos exercícios diários e principalmente se não fosse tão difícil modificar voluntariamente uma atividade reflexa fundamental, como é o caso da deglutição. Considera como contra indicação a imaturidade do paciente para compreender o sistema do aparato ( menos de quatro anos ) e não estiver motivado a eliminar o hábito. Não é indicado para pacientes que estejam passando por problemas emocionais, que se encontrem com inflamação aguda de amígdalas e adenóide, em tratamento de fala e/ou linguagem ( recomenda-se que se termine o programa ou pedir que cancele e retorne após a retirada do esporão ) e portadores de macroglossia. 12
Por muito tempo a língua levou a culpa de abrir e manter aberta uma mordida. E os fonoaudiólogos se esforçavam para retirá-la da posição interdental e da sua projeção durante a fala e deglutição. Alguns casos se resolviam, outros não. Se torna cada vez mais clara a definição de diagnósticos e a obtenção de resultados rápidos e melhores, principalmente quando se trata de problemas relacionados à oclusão dentária e musculatura oro-facial os quais só serão solucionados quando os profissionais afins perceberem a importância de escutar e questionar, adquirindo conhecimentos atualizados de áreas correlatas. De acordo com o que ouvimos, a grade, para Proffit, funciona como uma ajuda ao paciente e é um aparato efetivo em 85% a 90% dos casos em crianças, se for fixa, pois de pende da colaboração delas. Concorda com ele, Petrelli, da linha tradicional dizendo que a grade lembra o paciente do local onde a língua deve se posicionar. Assim como eles, trabalha com este aparelho, e com sucesso, a ortodontista Marília Inês Figueiredo. Já Tenti diz que a grade impede a sucção digital, mas é ineficiente na limitação dos movimentos linguais. O esporão é considerado punitivo por alguns, mas Nelly Sanseverino, Tarcísio Junqueira e José Eymard Bicalho o utilizam com igual ou melhor sucesso à grade. Nelly critica o uso das grades, pois elas não prenderiam a língua permitindo a sua retirada a qualquer momento. Funcionando como um arco reflexo o esporão seria na verdade um reeducador, sendo mais eficaz, mais rápido no fechamento da mordida e usado por menos tempo que a grade ( T. Junqueira ). As divergências existem e sempre existirão. A escolha pelo melhor aparato e terapia dependerá da opção de cada profissional para uma BOA indicação, seja para o uso da GRADE ou do ESPORÃO, variando sempre o caso específico de cada paciente. 13
Cabe à nós, fonoaudiólogos, termos conhecimentos sobre o que são estes aparatos e seus objetivos para discutirmos cada caso com o ortodontista, e em equipe decidirmos o que será o ideal para o paciente, deixando a TERAPIA MIOFUNCIONAL, quando necessária, para depois do fechamento da mordida. Certamente desta forma, ambos os tratamentos terão sucesso. 14
Bibliografia 1- Bianchini, Esther M. G. 1993 - A cefalometria nas alterações Miofuncionais Orais. Diagnóstico e Tratamento Fonoaudiológico. S.P., Pró Fono departamento editorial; 2- Douglas, Carlos Roberto 1994 - Tratado de fisiologia aplicado às ciências da saúde. S.P., Robe Editorial; 3- Enlow, Donald H. 1993 - Crescimento facial. S.P., Artes Médicas; 4- Villar, Flávia T. 1997 - Esporão Lingual: conhecer ou ignorar? B.H., Monografia entregue ao CEFAC, departamento de Motricidade Oral; 5- Marchesan, Irene Q. 1993 - Motricidade Oral. S.P., Pancast; 6- Marchesan, I. Q. e col. 1994- Tópicos em Fonoaudiologia. S.P., Lovise; 1995- Tópicos em Fonoaudiologia. S.P., Lovise; 7- Moyers, Robert E. 1991 - Ortodontia. R.J., Guanabara Koogan S.A; 8- Nakajima, Elichiro 1985 - Atlas de Ortodontia. S.P., Santos; 15
9- Sanseverino, Nelly T. 1996 - Anotações em sala de aula de especialização do curso de Motricidade Oral - CEFAC B.H,; 10- Petrelli, Eros 1992 - Ortodontia para fonoaudiologia. P.R., Lovise; 11- Proffit, William R. & Fields, Henry 1992 - Ortodontia contemporânea. R.J., Guanabara Koogan; 12- Sicher & Dubrul 1991 - Anatomia Oral. S.P., Artes Médicas; Santos. 13- Tenti, Frederico v. 1993 - Atlas de Aparelhos Ortodônticos Fixos e Removíveis. S.P., 16
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