ALESSANDRA VOGEL CANDEIAS JOÃO FELIPE MOTA SÍNDROMES HIPERTENSIVAS GESTACIONAIS: É POSSÍVEL PREVENIR NUTRICIONALMENTE?

1 ALESSANDRA VOGEL CANDEIAS JOÃO FELIPE MOTA SÍNDROMES HIPERTENSIVAS GESTACIONAIS: É POSSÍVEL PREVENIR NUTRICIONALMENTE? Hypertensive syndromes in pregnancy: it is possible to prevent nutritionally? NUTRIÇÃO UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO BRAGANÇA PAULISTA/ SP 2009

2 RESUMO Durante a gestação, o organismo materno sofre mudanças circulatórias e metabólicas que influenciam no aparecimento da hipertensão arterial gestacional (HAG) e diabetes mellitus gestacional (DMG). Podendo alterar os hábitos alimentares, freqüência de atividades físicas, sensibilidade à insulina e secreção de hormônios. A associação da HAG, DMG e obesidade caracterizam as síndromes hipertensivas gestacionais (SHG). Dentre elas, a pré-eclampsia, eclampsia e a síndrome HELLP. As gestantes que apresentam as características de grupo de risco para o desenvolvimento das SHG devem ser sensibilizadas a reduzir a velocidade do ganho de peso e melhorar a qualidade de sua alimentação, pois alterações fisiológicas nesta fase alteram necessidades nutricionais e o comportamento alimentar. Gestantes que realizam acompanhamento nutricional diminuem em 50% os riscos de se adquirir SHG. Logo, o objetivo desse trabalho é de revisar as estratégias nutricionais para prevenção SHG. Palavras-chave: Síndromes hipertensivas na gestação, nutrição, prevenção, pré-eclampsia, eclampsia, gestação.

3 ABSTRACT During pregnancy, the mother's body undergoes circulatory and metabolic changes that influence the onset of gestational hypertension (GH) and diabetes mellitus (DM). Being able to change dietary habits, frequency of physical activity, insulin sensitivity and secretion of hormones. The association of GH, DM and obesity characterize hypertensive disorders of pregnancy (HDP). Among them, pre-eclampsia, eclampsia and HELLP syndrome. Pregnant women who exhibit the characteristics of high risk group for the development of HDP must be warned to slow weight gain and improve the quality of your diet because the physiological changes that phase change nutritional needs and food bahavior. Pregnant women who perform nutritional counseling 50% decrease in the risk of acquiring HDP. Therefore, the aim of this paper is to review the nutritional strategies for prevent HDP. Keywords: Hypertensive disorders of pregnancy nutrition, prevention, pre-eclampsia, eclampsia, pregnancy.

4 INTRODUÇÃO A hipertensão arterial específica da gravidez é um grande enigma da obstetrícia. Não se conhece ao certo a etiologia, apesar de alguns estudos tentarem desvendá-la. A idade materna parece se apresentar como fator de risco. A gravidez próxima do período menopausal aumenta o risco da síndrome hipertensiva gestacional (SHG)¹. A intolerância a glicose associada à hipertensão gestacional são conhecidas como SHG². Gonçalves et al. (2005) 3 observaram que mulheres com diabetes mellitus gestacional apresentam maior freqüência de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional, do que as gestantes com tolerância à glicose normal. Os distúrbios metabólicos do diabetes gestacional, como a resistência à insulina e o aumento das concentrações de ácidos graxos livres, reduziriam a vasodilatação arterial, aumentando a pressão arterial. A SHG engloba doenças que podem ser prevenidas com acompanhamento pré-natal eficaz. O estilo de vida da gestante pode ser fator de risco para se adquirir hipertensão gestacional e consequentemente as SHG. Dessa maneira, é importante avaliar os fatores de risco e assim evitar complicações futuras (tabela 1). O excesso de peso é um dos principais fatores de risco para a SHG. Passini et al. (1999) 4 compararam, no momento da admissão para o parto, gestantes com obesidade moderada a grave. Os autores observaram que a hipertensão arterial ocorreu em 37,9% das gestantes com obesidade grave e 5,7% nas com obesidade moderada. O elevado consumo de sódio está relacionado com a SHG. A literatura mundial evidencia forte relação entre a ingestão excessiva de sal e o aumento da pressão arterial. Na gestação esse cuidado deve ser mantido para não se adquirir a hipertensão gestacional. Todavia, quando a gestante apresenta sinais e sintomas das SHG, sem a sua associação com a hipertensão crônica, não há indicação de restrição de sódio na dieta. Logo, o objetivo desse trabalho é de revisar as estratégias nutricionais para prevenção SHG.

5 Metodologia O método para levantamento bibliográfico consistiu na pesquisa de periódicos, no período de entre 1990 a 2009, nas seguintes bases de dados: Scielo (Scientific Electronic Library Online) e Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, Brasil). As seguintes palavras-chave foram cruzadas nos idiomas português, inglês e espanhol de acordo com os descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Síndromes hipertensivas gestacionais, nutrição, prevenção, pré-eclampsia, eclampsia, gestação. Síndromes hipertensivas gestacionais A pré-eclâmpsia leve é caracterizada como hipertensão gestacional acompanhada pela eliminação de proteínas na urina (proteinúria) ou de retenção de líquidos evidenciada entre a 20ª semana de gravidez e o final da primeira semana depois do parto 5. Segundo Oliveira et al (2006) 6, a pré-eclâmpsia representa uma das principais complicações do ciclo gravidicopuerperal, seja em sua forma pura ou quando sobreposta à hipertensão arterial preexistente. A incidência de pré-eclâmpsia leve é de 5% da população obstétrica e mantém-se como importante causa mortalidade no Brasil. Para Kahhale; Zugaib (2000) 7 a etiologia da pré-eclâmpsia tem aspectos imunológicos, genéticos e falha na placentação. Sua fisiopatologia envolve lesão endotelial difusa comprometendo a integridade do sistema vascular, a produção de vasodilatadores exógenos e a manutenção da anticoagulação. Há aumento da reatividade e permeabilidade vascular e ativação da coagulação com danos principalmente para o rim, sistema nervoso central, fígado e placenta. Como resultado as pacientes podem apresentar envolvimento de múltiplos órgãos com diferentes graus de gravidade. Na pré-eclâmpsia grave ocorre perante uma ou mais das seguintes situações: pressão arterial maior que 160x110mmHg, distúrbios de comportamento, distúrbios neurológicos ou visuais, dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome, edema agudo dos

6 pulmões ou outras formas de descompensação cardíaca, edema facial e/ou de mãos ou anasarca, proteinúria maior que 2g/24h somente na gravidez e que regride após o parto, aumento das enzimas hepáticas e hemorragia 6. Já na eclampsia, os sintomas se repetem como na pré-eclampsia e ocorre o aparecimento de convulsões sem causa identificável. Para Oliveira (2006) 6, esta doença definida como o desenvolvimento de convulsões generalizadas, excluindo as convulsões de causa neurológica, anestésica, farmacológica ou por complicações metabólicas, em gestantes com os sinais de pré-eclâmpsia é uma das mais graves complicações do ciclo gravídico puerperal. A eclâmpsia ocorre durante a gestação, em particular no último trimestre, no parto e no puerpério, geralmente nas primeiras 48 horas. Aproximadamente 5% das mulheres eclâmpticas evoluem para óbito, sendo considerada uma das principais causas de mortalidade materna. A mortalidade perinatal oscila em torno de 30%, apresenta alta morbidade relacionada, principalmente a prematuridade 6. A hipertensão arterial crônica é identificada antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20ª semana, ou que aparece pela primeira vez na gravidez e persiste depois do 42º dia após o parto. É importante salientar que este diagnóstico pode ser dificultado pela existência de redução fisiológica da pressão arterial no 2º semestre da gravidez, quando a paciente é vista pela primeira vez nesse período gestacional 6. A síndrome HELLP é uma forma agravante da pré-eclâmpsia, quando ocorre também hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetas baixas. HELLP são as iniciais usadas para descrever condição de paciente com pré-eclâmpsia grave que apresenta hemólise (H), níveis elevados de enzimas hepáticas (EL) e um número baixo de plaquetas (LP) 7.

7 A complicação clínica da pré-eclâmpsia em sua forma mais grave está associada a índices de mortalidade materna de até 24% e mortalidade perinatal que varia de 7,7% a 60% dos casos 8. O mecanismo fisiopatológico desta síndrome não foi devidamente esclarecido. Ainda não estão estabelecidos os motivos pelos quais algumas pacientes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia desenvolvem complicações hemolíticas micro angiopáticas, ativação e consumo de plaquetas, deposição de fibrina no sinusóides hepáticos com formação de áreas de necrose hepatocelular, ocasionando a tríade clínica da HELLP 8. A literatura diverge em relação aos valores dos parâmetros que definem a síndrome. Sibai et al. (1986) 9 propuseram sistematização dos padrões laboratoriais e bioquímicos para o diagnóstico da mesma, que foi adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil. As manifestações clínicas podem ser imprecisas, sendo comuns queixas como dor epigástrica, mal-estar geral, inapetência, náuseas e vômitos. O diagnóstico precoce é sempre laboratorial e deve ser pesquisado de maneira sistemática nas mulheres com pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia e/ou dor no quadrante superior direito do abdome. Diferenciar a síndrome HELLP de outras ocorrências, com manifestações clínicas e/ou laboratoriais semelhantes, não é tão simples 10. Recomendações nutricionais para prevenção Considerando que a pré-eclampsia apresenta fatores de risco bem conhecidos e que seu aparecimento é súbito, a prevenção dessa patologia é da responsabilidade do profissional de saúde. As gestantes que apresentam um ou mais aspectos apresentados como características de grupo de risco devem ser sensibilizadas quanto à redução da velocidade do ganho de peso e à melhora na qualidade de sua dieta 11. As alterações fisiológicas causadas pela gravidez modificam as necessidades nutricionais e a ingestão alimentar de gestantes. A utilização correta de instrumentos que

8 proporcionem o conhecimento do consumo alimentar no decorrer deste ciclo de vida torna-se relevante por permitir diagnosticar possíveis carências e excessos nutricionais. A gestação é uma fase muito importante na vida da mulher e requer alguns cuidados especiais. Os níveis de nutrientes nos tecidos e líquidos disponíveis para sua manutenção estão modificados por alterações fisiológicas (expansão do volume sangüíneo, alterações cardiovasculares, distúrbios gastrintestinais e variação da função renal) e por alterações químicas (modificações nas proteínas totais, lipídios plasmáticos, ferro sérico e componentes do metabolismo do cálcio). Por tais motivos faz-se necessária adequação na alimentação da gestante (tabela 2), visto que seu estado nutricional pode afetar o resultado da gravidez. Para tanto, é importante a avaliação dietética da gestante através de inquéritos alimentares, pois se detecta problemas nutricionais específicos já existentes, e que podem ser prejudiciais no decorrer da gestação 12. As gestantes que se enquadram no grupo de risco das SHG, precisam de orientação nutricional direcionada para a prevenção da HAG, DMG e da obesidade 11. Há necessidade de realizar o cálculo das necessidades calóricas diárias, com base na idade, padrões de atividade física e peso pré-gestacional. Na gestação, o gasto energético aumenta em cerca de 300 calorias/dia. Com isso, o peso gestacional ideal é de 10 a 12 kg a mais que o peso prégestacional 13. Em estudo realizado com 272 gestantes foi analisado a influência da dieta (2100 calorias/ dia) na ocorrência de SHG. Houve diferença significativa entre os grupos de gestantes que fizeram a dieta apresentaram menor incidência de SHG das que não fizeram 14. A adequada nutrição começa antes da concepção. As vitaminas do complexo B, zinco, proteínas e ómega-3 são essenciais antes da concepção e no primeiro trimestre, quando a hiperplasia é acentuada e desenvolvimento inicial de órgãos. Durante a gestação, a ingestão adequada de proteínas e líquidos são fundamentais. Eles afetam parâmetros cardiovasculares,

9 como o volume e a pressão de sangue materno, o desenvolvimento da placenta e do transporte de nutrientes 15. Os macronutrientes fazem com que no organismo materno os níveis de glicose ficam estáveis no sangue. Cerca de 20-25% de calorias de proteína, 45-55% de carboidratos e 30% em gordura. Devido à preferência metabólica para atender a demanda do feto para energia e tendência a hiperinsulinemia pré-natal, essa estratégia ajuda a evitar alterações de açúcar no sangue 16. Na sequência de um plano nutricional que inclui proteína adequada, especialmente no início da gravidez, é uma orientação geral dada às mulheres como um meio de reduzir o risco de desenvolver hipertensão grave. Especialmente as mulheres com história familiar de doença hipertensiva precisam tomar cuidado para ter alimentação saudável e exercício físico regular. As proteínas são necessárias para o crescimento do útero, da placenta e tecido mamário, para a produção de líquido amniótico e do aumento do volume de sangue materno, para as reservas de armazenamento para trabalho de parto e amamentação, e para facilitar o rápido crescimento do tecido fetal. Com a quantidade de proteína adequada auxilia na retenção de magnésio, o que reduz o risco da HAG 15. Em relação aos lipídeos, alterando os ácidos graxos das células por meio de mudanças dietéticas, o risco de pré-eclâmpsia pode ser reduzida. Williams et al (1995) 13 mostrou que mulheres com os mais baixos níveis de omega-3, foram 7,6 vezes mais chances de ter préeclâmpsia em comparação com aqueles com o mais alto nível 13. A maior necessidade de cálcio vem no terceiro trimestre. Em 35 semanas, 330 mg / dia é transferida da mãe para o feto. Os baixos níveis de cálcio e magnésio estão associados com o papel pré-eclampsia. O magnésio está associado com a sua função como ativador de enzimas envolvidas no transporte de membrana e sua integridade, e com sua relação com a prostaglandina - especificamente, a proporção de prostaciclinas (vasodilatadores) e

10 tromboxanos (alguns dos quais são vasoconstritores), que é alterada no caso do magnésio sérico baixo. Ambas as substâncias são aumentadas durante uma gravidez normal. No entanto, as mulheres que desenvolvem pré-eclâmpsia têm menor produção de prostaciclina do que outras mulheres, enquanto o tromboxano eleva-se ao mesmo ritmo, aumentando a vasoconstrição e aumento da pressão arterial 15. Outros estudos têm também mostrado a relação da ingestão de cálcio, magnésio, potássio com os valores da pressão arterial (PA). O surgimento da obesidade com resistência periférica à insulina aumentada também se relaciona com a hipertensão arterial, o que é confirmado pela diminuição dos valores da PA. A redução de gorduras e de hidratos de carbono simples na dieta, o aumento da ingestão de fibras dietéticas e de proteínas vegetais e o exercício físico são também medidas eficazes na prevenção e tratamento da hipertensão gestacional 16. O diabetes gestacional é uma patologia sistêmica que envolve alterações no metabolismo de carboidratos, lipídeos, proteínas e eletrólitos, de caráter crônico e evolutivo, se caracteriza pela deficiência da secreção ou ação da insulina, causando a hiperglicemia, podendo acarretar conseqüências para materna e fetal 17. Segundo relatório recente da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre dieta, nutrição e prevenção de doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), a associação entre o ganho de peso, obesidade abdominal, sedentarismo e o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 é convincente, e o consumo alimentar habitual é considerado um dos principais fatores passíveis de modificação relacionados ao desenvolvimento de DCNT na gestação 18. As fibras alimentares são substancias indisponíveis para a obtenção de energia, pois não é possível ocorrer hidrolise pela as enzimas do intestino humano, porém podem ser fermentadas por algumas bactérias. Em sua maior parte as fibras são classificadas como

11 polissacarídeos não amiláceos, sendo encontrados nos vegetais, cereais, leguminosos folhosos e hortaliças 19. As beta-glucanas são componentes de fibras alimentares solúveis presentes na aveia e sua importância é devido às suas propriedades funcionais e seus efeitos hiperglicêmicos. Quanto às fibras alimentares, muitos estudos comprovam que a dieta rica em fibras diminui o risco de doenças coronarianas e diabetes gestacional, além de contribuir para melhor controle glicêmico. Portanto, a alimentação adequada constitui um fator indispensável não somente no tratamento, como também na prevenção do DMG 20. Estudos evidenciaram o papel do cálcio no controle de hipertensão arterial em indivíduos adultos. A suplementação de cálcio com 1,5 a 2g diários foi associada à menor incidência das SHG. Na prática clinica, o profissional deve avaliar a relação custo/beneficio dessa suplementação. Se a gestante apresenta baixa ingestão de cálcio por intolerância a produtos lácteos e apresenta fatores de risco para distúrbios hipertensivos, recomenda-se suplementação de cálcio 11. O cálcio é essencial para o bom funcionamento do organismo da gestante, ajudando na coagulação sanguínea, mantendo a pressão sangüínea, os batimentos cardíacos e a contração muscular em ordem. Tendo também ação na produção de leite materno. Na gravidez, a necessidade de cálcio aumenta em torno de 50%, e na falta desse, a gestante poderá apresentar complicações, onde o hormônio paratireóideo começa a retirar o cálcio dos ossos da gestante para usá-lo na formação do esqueleto do bebê 11. Mais recentemente, a revisão sistemática da Biblioteca Cochrane demonstrou que a suplementação de cálcio previne a hipertensão arterial e a pré-eclâmpsia, com melhores resultados nas populações de risco ou com deficiência nutricional desse mineral. Entretanto, ainda não há evidência a respeito da dose mais adequada e de outros desfechos maternos e fetais 21.

12 Outros estudos também verificaram que a suplementação de cálcio reduz a incidência de pré-eclâmpsia. O grupo do Argentino Belizán realizou uma revisão sobre a relação entre cálcio ingerido e pré-eclâmpsia. Os dados epidemiológicos indicavam que em população com baixa quantidade de cálcio ingerido, a incidência de eclâmpsia era maior. Entretanto, essa associação não podia ser explicada somente por fatores socioeconômicos, já que populações com baixa renda, como a da Guatemala, Equador e Etiópia, com dieta pobre em calorias e proteínas, mas contendo tradicionalmente alimentos ricos em cálcio ("tortillas"), tem uma das mais baixas taxas de incidência de pré-eclâmpsia do mundo 7. As hipóteses do efeito da ingestão de cálcio na pressão arterial seria mediado pelo hormônio paratireoidiano: uma baixa ingestão de cálcio resulta no aumento da secreção do hormônio paratireoidiano, a elevação desse hormônio causa aumento da reatividade muscular com a contração da musculatura lisa vascular, a contração muscular produz vasocontrição e aumento de pressão. Uma reação inversa poderia ser esperada com uma maior ingestão de cálcio 7. Um marco na prevenção e no tratamento das convulsões na eclâmpsia foi o uso do sulfato de magnésio (MgSO 4 ), que provou ser mais eficiente que os anticonvulsivantes clássicos como a fenitoína e benzodiazepínicos, tanto na interrupção da crise convulsiva como na diminuição de suas recorrências 21. O sulfato de magnésio firmou-se como importante medida terapêutica adotada nas pacientes com pré-eclâmpsia e eclâmpsia, sendo largamente estudado e reconhecido como a droga de escolha, não apenas para a profilaxia, mas também para o tratamento das convulsões eclâmpticas 22. Pela incapacidade de predizer com sucesso os casos que devem evoluir com eclâmpsia, é recomendada a profilaxia das convulsões nos casos de pré-eclâmpsia grave (síndrome HELLP) ou com valores da pressão arterial superiores a 160/105 mmhg. Em 2002,

13 no Magpie Trial foi utilizado o sulfato de magnésio em gestantes ou puérperas com préeclâmpsia e sem sinais de eclâmpsia iminente, e se demonstrou que o uso dessa medicação reduz pela metade o risco de eclampsia 10. Os resultados do estudo sugerem que as convulsões eclâmpticas podem ser evitadas pela utilização profilática rotineira do sulfato de magnésio. Deve ser considerada uma medida arriscada e indefensável, sob o ponto de vista ético, a decisão de não-utilização profilática do sulfato de magnésio em pacientes pré-eclâmpticas que estejam em trabalho de parto, ou que apresentem sinais clínicos de iminência de convulsão 23. O Program for Appropriate Technology in Health define como prioridade para a prevenção de morte materna relacionada à eclampsia e pré-eclâmpsia: padronização de guias e treinamento da equipe técnica para a implementação universal do sulfato de magnésio; realização de ensaios clínicos controlados para avaliar os efeitos da suplementação de vitaminas A, E e de cálcio nas populações deficientes, além da avaliação do custo-benefício de fitas reagentes para investigação de proteinúria 23. Conclusão As medidas preventivas se baseiam na identificação dos grupos de risco e modificações do estilo de vida da gestante. Dessa forma, a reeducação alimentar pode prevenir a HAG e a DMG quando realizada no início da gestação. O planejamento alimentar é semelhante à utilizada na prevenção da hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. Comprovou-se a importância dos minerais na prevenção das SHG. O magnésio, potássio e cálcio são eficientes na prevenção das SHG, quando consumidos na quantidade adequada, mas são ineficazes na hipertensão arterial crônica. A eficiência desses minerais ainda está sendo estudada e não se definiu, ainda, se eles podem ser utilizados isoladamente na prevenção das SHG.

14 Referências bibliográficas 1. Costa, HLFF; Costa, CFF; Costa, LOBF. Idade materna como fator de risco para a hipertensão induzida pela gravidez: analise multivariada. Rev. Bras. de Ginecol.e Obstet, 2003; 25: 631-635. 2. Unicamp. Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher CAISM. Protocolo de Diagnóstico e Seguimento das Síndromes Hipertensivas na Gravidez. Campinas, 2000 3. Gonçalves, LC et al. Prevalência da hipertensão arterial em mulheres com passado hiperglicêmico na gestação, 2005. 49:265-270. 4. Passini, R; Pereira, BG; Parpinelli, MA; et al. Estudo comparativo dos resultados gestacionais entre dois grupos de gestantes de peso elevado. Rev Ciênc Med,1999. 3:73-80. 5. Vazquez, ML; Forte, WCN; Tedesco, JA. Quantificação das populações e subpopulações de linfócitos em gestantes com préeclâmpsia. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., 2007. 6. Oliveira, CA; et al. Síndromes hipertensivas da gestação e repercussões perinatais. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, 2006, l6:93-98. 7. Kahhale, S; Zugaib, M. Síndromes hipertensivas na gravidez: pré-eclâmpsia. Tratado de obstetrícia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. 524-529. 8. Castro, RF. et al. HELLP síndrome associada à síndrome Cushing: relato de dois casos. Arquivo Brasileiro de endocrinologia e Metabolismo, 2004. 9. Sibai BM, Ewell M, Levine RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women.. The Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP) Study Group. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1003-10. 10.Peraçoli, JC e Parpinelli, MA. Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2005, 27:627-634. 11. Vitolo, M.R. Nutrição: da gestação à adolescência. Rio de Janeiro: Ed. Reichmann & Affonso Editores Ltda.; 2003.

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16 Tabela 1. Fatores de Risco para Síndromes Hipertensivas Gestacionais. Alta ingestão de Sódio IMC acima de 35 Kg/M 2 Consumo de Bebidas alcoólicas Pressão Arterial Distólica entre 80 e 89 mmhg Idade materna acima de 40 anos Diabetes mellitus pré existente Baixa ingestão de Potássio e Cálcio Historia familiar Nuliparidade

17 Tabela 2. Recomendações de Nutrientes na Gestação. Nutrientes R ecomendação/dia Alimentos Fontes Necessidade energética 2000 a 2800 kcal - Fibras dietéticas 28mg - Carboidratos Proteína Lipídeos Sódio Cálcio Potássio Magnésio 2g/kg/dia 8g/kg/dia 20 a 30% VCT 150mg 1000mg 470mg 400mg - Leite e derivados Banana, laranja, tomate Aveia, farelo de trigo Ferro 27mg Carne vermelha, crustáceos Vitamina A 900mg Cenoura, mamão, manga Vitamina B6 1,3 mg Carnes, peixes, nozes Vitamina C 90mg Laranja, limão, tomate Vitamina D 200ui Ovos, peixes marinhos Zinco 11mg Ostras, leite e derivados Referência 24