MARCADORES CARDÍACOS Waunner Rodrigues de Oliveira Assessoria Científica
Critérios da OMS para IAM Sintomas clínicos sugestivos de isquemia miocárdica; Alterações do ECG; Alteração dos níveis séricos dos marcadores cardíacos.
Espectro da Isquemia Miocárdica Angina Angina IAM s/ IAM c/ estável instável onda Q onda Q Assintomático Micro-infarto infarto Morte súbita Isquemia silenciosa IAM onda Q silencioso
Injúria Cardíaca Acúmulo de lipídios modificados Migração e ativação das células inflamatórias Recrutamento das células musculares lisas Formação da capa fibrosa
Injúria Cardíaca Ruptura da placa Agregação das plaquetas Trombose
História do Ateroma Clique aqui para assistir a apresentação direto do outube Ou insira o endereço http://www.youtube.com/watch?v=5ghit-kx50i no seu navegador
Evolução da Placa Fibrosa Clique aqui para assistir a apresentação direto do outube Ou insira o endereço http://www.youtube.com/watch?v=w8wxdtow-hq no seu navegador
Isquemia e Necrose Clique aqui para assistir a apresentação direto do outube Ou insira o endereço http://www.youtube.com/watch?v=t_t-0cap1c4 no seu navegador
Classificação ANGINA ESTÁVEL Causada por estenose fixa de artéria devido a ateroma. ANGINA INSTÁVEL Causada por trombo de plaqueta e fibrina + ateroma. ANGINA VARIANTE Causada por espasmos em artéria afetada por doença ateromatosa. INFARTO AGUDO :é a necrose de uma parte do músculo cardíaco causada pela obstrução da irrigação Cardíaca.
Infarto Agudo Do Miocárdio (IAM) Continua a ser a maior causa de morbidade e mortalidade. Sua característica é a isquemia do miocárdio. As células danificadas do tecido do miocárdio liberam enzimas. As enzimas alcançam a circulação por via linfática. Diagnóstico precoce é essencial para uma eficácia da reperfusão.
Metas no gerenciamento do IAM Diagnóstico precoce do IAM Início precoce do tratamento adequado Monitoração da reperfusão Detecção de danos no miocárdio Estabelecer alta qualidade nos cuidados com o paciente e gerenciamento de custos
Ocorrências IAM 6 milhões de ataques cardíacos ou angina pectoris ou ambos (EUA) 700.000000 hospitalizados com AMI todo ano. 500.000 morrem devido ao AMI. 75.000 com alta sem diagnóstico. 20% das más-condutas na Emergência são devidos a erros no diagnóstico do AMI.
DIAGNÓSTICO DE IAM Histórico caracterizado por dor peitoral. Mudanças ou alterações no Eletrocardiograma (ECG). Níveis elevados das enzimas cardíacas.
Ferramentas usadas para diagnosticar IAM DOR ECG MARCADORES CARDÍACOS
DIAGNÓSTICO DO IAM LITERATURA vs REALIDADE Literatura REALIDADE 1. Homem 33% são mulheres 2. +65 anos 35-50% 50% tem menos de 65 anos 3. Dor Peitoral 11-25% não apresentam dor peitoral 4. Condição da 35% dos IM não apresentam dor, como dor peitoral dor com pressão 5. Sudorese 40% dos IM não exibem sudorese excessiva excessiva 6. Histórico de mais de 50% não tem histórico cardíaco Angina ou IM
Dor Peitoral A Dor Peitoral não é um fator específico para IAM. É estimado que apenas 35% do pacientes admitidos com dor tem o eventual diagnóstico do IAM. Avaliação com ECG. Fonte : Laboratory Medicine, Vol. 23, No. 5 1992.
Dor Peitoral Informação não disponível e menos confiável em casos de Angina Instável e outras doenças cardíacas. Não é tão raro, Multi-episódios i de Dor por horas ou dias. Obstrução intermitente e Reperfusão espontânea refletem a natureza dinâmica i das Síndromes Coronarianas (SCA). Existem pacientes com SCA, com isquemia e infartação silenciosa. Sem dor durante oclusões.
Estatística de Dor Peitoral na Emergência 6Milhõescom Dor Peitoral 300.000 Diagnosticados ECG 5.7 milhõ es Nã o Diagnosticados pelo ECG Admitidos na U.T.I. 1.6 milhõ es Admitidos sem Sintomatologia 4.1 milhõ es Liberados da Emergê ncia (75.000 sem diagnó stico AMI) Receberam 350.000 800.000 450.000 Alta AMI confirmado Angina Incostante Dor Peitoral
Ocorrências ECG ECG s 95 % dos ECGs identificam IM (Nota:mas muito tarde para iniciar uma terapia trombolítica) Diagnóstico por ECG ST elevação de segmento (novo IM em apenas 50%) Ondas Q Não diagnóstico por ECG s ECG inicial perde > 40% dos pacientes com IM 20% dos pacientes com IM não são diagnosticados
Marcador Cardíaco Ideal Alta Sensibilidade e Especificidade. Aparece rapidamente após IAM. Permanece anormal por vários dias. Pode ser ensaiado e liberado rapidamente. Não existe um marcador assim : Vários Marcadores são necessários.
AST (TGO) GGT LDH CRP CK CKMB Exames Laboratoriais Troponina T e I Mioglobina
Aspartato Amino Transferase AST (TGO) Encontrada em altas concentrações no Fígado e músculo cardíaco. É abundante também em músculo esquelético, rins, pâncreas e cérebro. LDH Largamente Distribuída no Organismo, estando presente na maioria, se não em todos os tecidos.
Gamma Glutamil Transferase É altamente encontrada em células ativas quanto a troca de aminoácidos. (Rins e Intestinos). ) É encontrada : Pâncreas, Próstata, Glândulas Salivares, Vesícula seminal, Cérebro e Coração. CK Total Presente em Musculatura Esquelética, Cardíaca e do Útero. Presente também no Cérebro.
CK TOTAL 1. IMPORTÂNCIA CLINICA Marcador precoce para indicar lesões no músculos esquelético e cardíaco 2. DETECÇÃO NO SORO / PLASMA A concentração de CK se eleva 4-8 horas após o começo da dor peitoral ( mesmo que o CKMB) Atinge picos dentro de 12-2424 horas Retorna ao normal em 3-4 dias 3.DESVANTAGENS Presente no tecido muscular cardíaco e esquelético
Importância de novos marcadores 40 % dos pacientes diagnosticados tardiamente. 5-13% dos pacientes recebem alta erroneamente; 10-26% morrem. ECG inicial não detecta > 40% dos pacientes com IAM. Enzimas cardíacas (CK ou CK-MB) não diagnosticam > 50% dos pacientes com IAM. ECG + Enzimas não diagnosticam > 25% dos pacientes com IAM.
OT Teste de CK-MB CKMB Se tornou o mais importante t teste t de enzima do soro no diagnóstico do IAM. Não é exclusivo de tecido cardíaco. As melhorias do ensaios e obtenção de critérios desejáveis de diagnóstico. (Especificidade cardíaca, especificidade id d de detecção, sensibilidade d de detecção, rápido, economia na detecção e uniformidade na distribuição ib i cardíaca). Imunoensaios (em geral 30 minutos) usando anticorpos monoclonais anti-ck-mb, que medem a concentração em massa do CK-MB, são 100% específicos e tem sensibilidade d < 1µg/L. Fonte : Laboratory Medicine, Vol. 23, No. 5 1992.
Marcadores bioquímicos de Infarto Agudo do Miocárdio MIOGLOBINA CK-MB massa TROPONINA
Marcadores Bioquímicos de Infarto Agudo do Miocárdio Marcador Início Pico Normali- zação Vantagens Desvantagens Mioglobina 2a3 horas 6a9 horas 18 a 24horas Alta sensibilidade, detecção precoce de IAM, detecção de reperfusão. Baixa especificidade, rápido retorno ao normal Troponinas 3 a 12 horas 10 a 24 horas 10 a 15 dias Bom para estratificação de risco, maior sensibilidade e especificidade que CK- MB. Diagnóstico tardio. Baixa sensibilidade para diagnóstico com menos de 6 horas de sintomas. Limitado para diagnóstico de reinfarto. MB 3 a 12 horas CK-MB 10 a 24 horas 3 a 4 dias Método de dosagem rápido e maior custo- eficiência. Bom para diagnóstico de reinfarto precoce. Baixa especificidade em trauma ou cirurgia. Baixa sensibilidade com mais de 6h de sintomas ou além de 36h.
CK-MB Importância clínica: Marcador mais específico para a detecção de lesões do miocárdio do que CKTotal. Dosagens seriadas aumentam a sensibilidade para o diagnóstico de IAM. Detecção no soro/plasma: As concentrações de CK-MB começam a se elevar 4 h após o início da dor precordial Picos são atingidos em torno de 24 h, retornando ao normal em 48 h Desvantagens: Presente no tecido muscular cardíaco e esquelético
CK-MB: Métodos de medição Atividade id d enzimática: Teste clássico, onde a quantidade de enzima é medida através do consumo de substratos. Imunológico: São utilizados anticorpos monoclonais, que medem a massa de enzima existente na amostra.
CK-MB CK-MB (massa) dividido por CK-Total é usado para diferenciar lesão tecidual em músculo esquelético de lesão em músculo cardíaco. CK-MB/CK-T > 6% = lesão no miocárdio CK-MB/CK-T < 6% = lesão no músculo esquelético
Porque os testes de massa são mais confiáveis do que os testes de atividade? Possuem melhor sensibilidade analítica Testes de CK-MB massa detectam cataliticamente enzimas ativas e inativas, assegurando aumento da sensibilidade. Melhor sensibilidade diagnóstica: Testes de massa detectam t lesões no miocárdio 1-2 horas antes do que os testes de atividade. Menos resultados falso-positivos: Possuem pouca ou nenhuma interferência com macromoléculas (CK-MB > CK-T) e hemólise Desvantagem: preço
CK-MB: detecção de IAM Estudos mostram que a sensibilidade e especificidade de uma única dosagem variam consideravelmente com o tempo em que a amostra é colhida, após o início da sintomatologia. 17-62% a 0 h do atendimento no setor de emergência e 92-100% a 3 h. Os estudos mostram que a curva tradicional de CK-MB (0, 12 e 24 h) deva ser substituída, ou acrescentada, de dosagens em períodos mais precoces (0, 3 e 6 h) - Quando se utilizam métodos mais sensíveis.
CK-MB em Angina Os aumentos séricos em pacientes com angina instável podem acontecer, mas não são típicos como no IAM, pois não ocorre oclusão total e necrose. Indicadores prognósticos em pacientes com angina instável: Pacientes com elevações de CK-MB possuem maior risco de IAM e morte súbita do que aqueles em que os níveis permanecem inalterados.
CK-MB Características laboratoriais Coleta de Amostras: Procedimentos normais para coleta e armazenamento Soro ou plasma. Armazenamento à temperatura t ambiente por 12 horas, a 4 ºC por 3 dias e a 20 ºC por um mês. Para Plasma: EDTA, heparina de lítio e heparina sódica Obs.:Se o TC for aumentado (terapia trombolítica ou ( p anticoagulante), o uso de amostras de plasma é aconselhável. Obs.:Não usar Oxalato como anticoagulante.
CK-MB Características laboratoriais Resultados: ng/ml [μg/l]. Limitações do Processo: Resultados > 300 ng/ml [μg/l] Diluir Resultados < 0,5 ng/ml [μg/l] devem ser relatados como menor que 0,5 ng/ml [μg/l] ao invés do valor numérico Intervalo de Medição Analítico: 0 100 ng/ml. g
CK-MB Características laboratoriais Intervalo de Referência: foi 0 3,6 ng/ml (para o sistema de imunoensaio Dimension RxL) Critério de Diagnóstico: MMB ng/ml [μg/l] Índice Relativo (IR)* Não IAM 5 ND Zona cinzenta > 5 4 IAM > 5 > 4 * IR = (CKMB/CK x 100)
Mioglobina Proteína ligadora de O2 contida no músculo estriado (cardíaco e esquelético). Sua função fisiológica é incerta, podendo servir como reservatório de O2 acessível somente em circunstância de hipóxia extrema. Aumentos séricos: Trauma em músculo esquelético ou cardíaco. Marcador tardio seguido de danos no miocárdio Grande valor preditivo negativo (100%) quando dosada entre 3 e 6 horas após início da sintomatologia.
Mioglobina Em pacientes com infarto do miocárdio, o nível pode se elevar até 10 vezes a referência. Estudos de sensibilidade e especificidade da mioglobina para diagnosticar o IAM, foram de 97,1% e 97,9% 9% respectivamente. Perda de sensibilidade d e especificidade id d (77,2%) em dosagem de 8 a 15 horas após IAM, na insuficiência renal e nos danos de músculo esquelético.
Mioglobina Características laboratoriais Coleta de Amostras: Procedimentos normais para coleta e armazenamento Soro ou plasma. Armazenamento à temperatura t de 2-8 8ºC por 7di dias e a 20 ºC por um mês. Para Plasma: EDTA, heparina de lítio e heparina sódica Obs.:Se o TC for aumentado (terapia trombolítica ou ( p anticoagulante), o uso de amostras de plasma é aconselhável. Obs.:Não usar Oxalato como anticoagulante.
Mioglobina Características laboratoriais Resultados: ng/ml [μg/l]. Limitações do Processo: Resultados > 1000 ng/ml [μg/l] Diluir Intervalo de Medição Analítico: 1 1000 ng/ml.
Mioglobina Características laboratoriais Intervalo de Referência: Homem 16-96 ng/ml L[ [mg/l] Mulher 9-82 ng/ml [mg/l] Combinado 10-92 ng/ml [mg/l] (para o sistema de imunoensaio Dimension RxL) Citéi Critério de Diagnóstico: Medição da mioglobina como meio auxiliar de diagnóstico para a estratificação do risco de enfarte do miocárdio com valores preditivos negativos de até 100% em determinados períodos de tempo após o início dos sintomas.
Mioglobina e CK-MB Mioglobina CK-MB 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 horas
Mioglobina para o diagnóstico de reinfarto Mioglobina: duplo pico em reinfarto mioglobina ck ck-mb 0 2,5 5 7,5 10 15 25 35 45 55 65 75 horas
Troponina T Importância clínica: Útil no diagnóstico de IAM Útil para estimativa de angina instável Detecção no soro/plasma Aparece 4-6horas após IAM Picos em 12 horas, permanecendo elevado por até 7 dias Desvantagens: Presente no tecido muscular de regeneração, tornando-se menos específico em IAM Elevado em pacientes renais Elevado em pacientes com pneumonia Elevado em diabéticos com comprometimento renal. A maioria dos testes disponíveis fornece resultados qualitativos.
Troponina I Importância clínica sensibilidade absoluta para detectar IAM. Dosagens múltiplas atingem 100% de sensibilidade. Teste mais específico para lesão do miocárdio Útil na determinação de risco em pacientes com angina instável. Detecção no soro/plasma: Aparece 4-6 horas após dor precordial, atinge picos em 12 h e retorna ao normal em até 7 dias. Desvantagens: Sensibilidade diagnóstica menor que a mioglobina, uma vez que não se eleva antes de 6 horas.
Angina instável: Troponina I A presença de graus mínimos de lesões no miocárdio identificados pela TnIc é um indicador prognóstico em pacientes com angina instável (Galvani et al, 1995). Diagnóstico de infarto per-operatório.
Troponina I Características laboratoriais Coleta de Amostras: Procedimentos normais para coleta e armazenamento Soro ou plasma. Armazenamento à temperatura t de 2-8 8ºC por 14di dias e a 20 ºC por 8 semanas. Para Plasma: EDTA, heparina de lítio e heparina sódica Obs.:Se o TC for aumentado (terapia trombolítica ou ( p anticoagulante), o uso de amostras de plasma é aconselhável. Obs.:Não usar Oxalato como anticoagulante.
Troponina I Características laboratoriais Resultados: ng/ml [μg/l]. Limitações do Processo: Resultados > 40 ng/ml [μg/l] Diluir Resultados < 0,04 ng/ml [μg/l] devem ser relatados como menor que 0,04 ng/ml [μg/l] ao invés do valor numérico Intervalo de Medição Analítico: 0,4 40 ng/ml.
Troponina I Características laboratoriais Intervalo de Referência: 0 0,05 ng/ml (para o sistema de imunoensaio Dimension RxL)
Troponina I Critério de Diagnóstico Possibilidade de ter 2 cut-offs 0.1 ng/ml 0.6 1.5 ng/ml Sensibilidade Especificidade Estratificação do risco IAM Dano miocárdico menor
Troponina I Critério de Diagnóstico Paciente Saudável Angina Estavel Angina Instável IAM sem Onda Q IAM com Onda Q (-) Aumento do risco (+++) Dano No Reversível Área pequena Irreversível Area Área pequena Grande ctni 0.1 ng/ml 0.6-1.5 ng/ml
Horas após IAM 90 80 70 60 50 40 CK-T 30 TnI 20 10 0 0 2 4 6 8 12 18 24 32 48 72 CK-MB MIOGLOBINA
Sensibilidade clínica para marcadores cardíacos em IAM 0-6h 6-12h 12-24h24h 24-48h48h 48-72h 72-150h Mioglobina 50% 93% 63% 39% 24% 10% CK-MB 40% 100% 100% 91% 43% 18% ctni 25% 93% 100% 100% 95% 70%
Protocolo sugerido para diagnóstico de IAM Admissão hospitalar CK-MB - MIO - TnI - CK-MB - MIO + TnI - CK-MB + MIO - TnI + 2h horas Mio Neg -------Pos CK-MB - MIO + TnI - IAM 4 horas CKMB - MIO - TnI - CK-MB - MIO + TnI - CK-MB + MIO + TnI + 6 horas CK-MB - MIO - TnI - CK-MB + MIO +/- TnI + IAM 8 horas Descarte de IAM SUSPEITA de IAM
BNP é um hormônio. O que é BNP? Produzido pelos cardiomiócitos em resposta a sobretensão da parede do ventrículo. É um de quatro hormônios (peptídeo) do Tipo B - natriuréticas (os outros três peptídeos são, o natriurético atrial (ANP), peptídeo C-natriurético (CNP) e urodilatim) que regulam a tensão arterial, balanço de eletrólitos, mantém o fluxo, volume dos fluídos e são antagonistas dos hormônios do sistema renina-angiotensina- angiotensina aldosterona (RAAS), a vasopressina, citocinas, etc
Secreção de BNP e NT-proBNP Cardiomiócito Sangue 90 D R M I M S K S ProBNP se sintetiza e se libera das células como: um fragmento N-terminal R G probnp 108 aa G F L de 76 aminoácidos (N- 100 G G C C terminal probnp) e H2N 1 P G H L S G A 10 P S S T R L A P R S G 80 Q V M K P S K V L R 108 R H COOH um hormônio ativo de 32 aminoácidos (BNP) BNP 77-108 P G H2N 1 H L S G A 10 P S S T R L A P R COO H NT-proBNP 1-76 (forma inativa) H2N G S G 80 Q V M K P S 90 D R M I M S K S R G F C G L 100 G C K V L R 108 R H COOH (forma fisiológicamente ativa)
Insuficiência Cardíaca Congestiva Epidemiología Importante problema para o sistema de saúde 500.000 casos novos cada ano (2-5 milhões no total) - USA Prevalência: ~1.400 para cada 100.000 000 habitantes; 6-10 % em pacientes >65 anos Taxa de mortalidade : 300.000 pacientes / ano Estima-se que a prevalência de IC aumente cerca de 70% de 1985 a 2010 Aumento da média de idade da população Melhoras no tratamento das enfermidades cardiovasculares Melhora do prognóstico dos pacientes com IC devido a terapia e as intervenções cirúrgicas Melhor conhecimento do IC (mais registros de casos diagnosticados) Causa mais frequente de hospitalização em pacientes >65 anos, associada com alta taxa de reingresso
O que éainsuficiência Cardíaca Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC): Incapacidade do coração para bombear suficiente quantidade de sangue para manter a demanda metabólica do corpo e garantir oretorno venoso. Na ICC se acumulam líquidos em distintos tecidos A ICC é um estado final derivado de diferentes patologias, tanto crônicas como agudas que danificam o tecido miocardíaco: angina instável, infarto do miocárdio, hipertensão, consumo de drogas, exposições a tóxicos, infecções, etc Alta prevalência: 1ª causa de ingresso >65 anos
Síntomas da ICC Dificuldade respiratória Acúmulo de fluídos (pernas e tornozelos inchados) Tosse Falta de apetite Náusea Incremento da frequência cardíaca Fadiga Estes síntomas podem confundir-se facilmente com outras patologias como Embolismo Pulmonar ou Enfermidade Pulmonar Obstrutiva Crônica (EPOC)
Síntomas clínicos. Diagnóstico da ICC Histórico clínico do paciente. Eletrocardiografía de duas dimensões para medir a fração de ejeção do ventrículo tí esquerdo. O ecocardiograma diz o tamanho do coração e a largura e motilidade da parede miocárdica. O coração aumenta devido ao stress dos cardiomiócitos causado pelo sobre esforço de bombear sangue com mais força para compensar a demanda d do corpo.
Diagnóstico da ICC A insuficiência cardíaca progride desde a disfunção ventricular esquerda a hipertrofia ventricular esquerda, remodelamento cardíaco (mudança na forma do coração) e fibrose miocárdica. Isto causa a diminuição progressiva da eficiência de bombear o sangue. Os pacientes de ICC se classificam segundo a Classificação Funcional da New ork Heart Association (NHA) que a divide em 4 estados (I, II, III e IV). A classificação dos pacientes se baseiam mais em critérios subjetivos sobre os síntomas que em dados científicos objetivos.
BNP e NT-proBNP: Valor Preditivo Negativo A interpretação dos resultados de BNP ou NT-proBNP não é tão simples como negativo = não ICC ou positivo = ICC Sempre deve se considerar o valor de concentração de BNP ou NT-proBNP no marco da avaliação clínica do paciente Valores inferiores ao ponto de corte proporcionam um bom valor preditivo negativo: exclusão de diagnóstico de ICC Valores superiores ao ponto de corte ajudam a diagnosticar ICC, mas é requerido mais dados e avaliações clínicas para confirmar o diagnóstico
NT-proBNP Vs BNP BNP NT-proBNP Estabilidade In Vivo 20-30 min 90 120 min. Estabilidade In Vitro Tipo de Tubo 4hrs Ambiente 24 hrs. 2-8 C 3 meses -20 C Somente tubo Plástico 72 hrs. ambiente 72 hrs. 2-8 C 12 meses -20 C Plástico ou Vidro Interferencia por SIM NÃO Medicamento Natrecor Tipo Amostra Plasma EDTA Plasma EDTA Heparina Li / Na
NT-proBNP Características laboratoriais Coleta de Amostras: Procedimentos normais para coleta e armazenamento utilizando Heparina ou EDTA. Não utilizar amostras de soro com o método PBNP. Armazenamento à temperatura de 2-8 ºC por 3 dias e a 20 ºC por 12 meses.
NT-proBNP Características laboratoriais Resultados: pg/ml. Limitações do Processo: Resultados > 30000 pg/ml Diluir Resultados < 10 pg/ml devem ser relatados como menor que 10 pg/ml ao invés do valor numérico Intervalo de Medição Analítico:10 30000pg/ml
NT-proBNP Características laboratoriais Intervalo de Referência: Pacientes < 75 anos: 125 pg/ml Pacientes >= 75 anos: 450 pg/ml (para o sistema de imunoensaioi Dimension i RxL)
Princípio da Reação Ab Cap -CrO2 (Excesso) PBNP na amostra DCHBS + 4-APP Color 510nm F(ab ) 2-tag -ALP* (Excesso) D-prolina + O 2 HRP + H 2 O 2 Holo Oxidasa Lavagem/Transfer FADP FAD + Apo Oxidasa Pi Formação do sandwich Cubeta de reação Cubeta fotométrica
TRIAGEM EFETIVA DE PACIENTES COM DOR PEITORAL PODE ECONOMIZAR O $750.000 000 ANUALMENTE CUSTO Custo médio CTI $2.600/dia Pacientes não cardíacos $785 NECESSIDADE Testes laboratoriais disponíveis 24 hs/dia - Resultados em < 2 hs Analito Especificidade (%) Mioglobina 73.77 CKMB ( massa ) 89.6 Troponina T 68.8 CKMB (Isoformas) 92 Troponina I 98.4 Source: Lohmann, MD, Biochemical Markers of Myocardial Injury Advance / Laboratory January 1996.
Obrigado!