Envelhecimento Cerebral e Demências

Envelhecimento Cerebral e Demências Thiago Monaco thiagomonaco@ yahoo.com

Envelhecimento Cerebral e Demências Envelhecimento Cerebral D. Comuns D. Menos Comuns D. potencialmente tratáveis

Envelhecimento Cerebral Normal Atrofia: peso cerebral declina cerca de 10% Perda neuronal, esp. hipocampo Níveis decrescentes de neurotransmissores Dano oxidativo

Cognição - Preservados Habilidades de comunicação Compreensão Vocabulário pode melhorar

Cognição Perdas leves Nomeação Tempo de resposta Fluência verbal Idosos normais compensam estas dificuldades e mantêm função normal

Portanto, como Cícero notou... De Senectute... a perda da memória é conseqüência de uma doença alheia à senescência... C ícero (106 43 a.c )

E o mesmo vale para as Demências Presentes em 7% aos 65 anos e 30% aos 80 anos

As Demências Não uma única doença, mas uma síndrome! Mais de um tipo pode coexistir Diagnóstico extremamente mal-utilizado!

Definindo... Aquisição de múltiplos déficits cogitivos Inclui comprometimento da memória E pelo menos uma das seguintes alterações: Afasia, Apraxia, Agnosia Transtorno de funções executivas

Definindo... Déficits cognitivos são graves o suficiente para comprometer o funcionamento social ou ocupacional E são adquiridos!

Tipos de Demência De acordo com a fisiopatologia Ou com a freqüência

Tipos de Demência a) Comuns 1.Doença de Alzheimer 2.Demência Vascular 3.Demência por corpos de Lewy 4.D. por Degeneração no Lobo Frontotemporal

Tipos de Demência b) Menos comuns 1.Demência na D. de Parkinson 2.Doença de Huntington 3.Doença de Creutzfeldt-Jakob 4.Complexo AIDS-Demência

Tipos de Demência c) Potencialmente tratáveis 1.Hipotireoidismo 2.Deficiências de vitaminas B1, B12 ou A 3.Hidrocefalia de pressão normal 4.Pseudodemência depressiva 5.Sífilis, tumores

Fisiopatologia

Demências comuns 1- A Doença de Alzheimer

Mudanças no cérebro com DA Pet Scan de um cérebro normal Não se sabe ao certo a causa básica da DA, mas conhecemos o que ocorre no cérebro quando esta se inicia. Grande prejuízo para neurônios colinérgicos Pet Scan de Cérebro com DA avançada Slide 19

DA e o cérebro Placas e novelos: marcas registradas da DA Estruturas anormais que se acumulam no cérebro de pessoas com DA: Placas de beta-amilóide se acumulam fora e envolta dos neurônios Novelos neurofibrilares são fibras enroladas que se acumulam dentro dos neurônios Slide 16

DA e o Cérebro Placas Beta-amilóides 1. Proteína precursora amilóide (PPA) é uma proteína neuronal normal. 1. PPA se prende na membrana do neurônio. 2. Enzimas cortam a PPA em fragmentos de proteína. 2. 3. 3. Os fragmentos se reúnem, formando placas. Na DA formam-se muitas dessas placas, atrapalhando o funcionamento dos neurônios. Hipocampo e córtex. Slide 17

Novelos neurofibrilares Geralmente encontrados no córtex cerebral e comuns em estruturas do lobo temporal como hipocampo e amídala

Novelos neurofibrilares Microtúbulos: transporte intraneuronal. Proteína Tau falha estrutural colapso: novelos de neurofibrilas. Slide 18

A DA em etapas

DA Pré-clínica Os primeiros lugares afetados pela DA são o hipocampo e o córtex entorrinal: memória Regiões afetadas começam a diminuir e seus neurônios a degenerar. As mudanças podem começar 10 a 20 anos antes dos sintomas aparecerem. A Perda de memória é o primeiro sinal da DA. Slide 20

DA leve a moderada A DA começa a se espalhar pelo cérebro; o córtex cerebral adelgaça, pois mais neurônios morrem. Sintomas de DA leve: perda de memória, confusão, dificuldades em manusear dinheiro, dificuldades de julgamento, mudanças de humor e ansiedade. Sintomas de DA moderada: piora importante da memória e confusão, dificuldades em reconhecer pessoas, com linguagem e pensamento; fadiga, agitação, repetitividade, divagação. Slide 21

DA Severa Importante diminuição de volume do cérebro. Dependência completa para as atividades de vida diária. Perda de peso, convulsões, infecções de pele, choros, risos ou gemência, maior sonolência, perda de controle urinário e intestinal, dificuldade de deglutição. A morte geralmente ocorre por infecções, como pneumonias por aspiração. Slide 22

A Busca pelas causas Apolipoproteína E (ApoE). Envolvida na formação das placas de beta amilóide, seu alelo 4 é correlacionado com maior risco para a DA Slide 25

A Busca pelas causas Dano oxidativo por radicais livres pode danificar neurônios, mas não se provou nenhum processo capaz de deter este dano na DA. A Homocisteína, é um fator de risco cardiovascular. Aparentemente, níveis elevados de homocisteína estão associados a um aumento no risco de DA. Inflamação e AVCs em certas regiões do cérebro: potenciais fatores de risco. Slide 26

A Busca pelas causas Estudos Populacionais Resultados preliminares indicam que: Atividade mental estimulante protege o cérebro de alguma forma. Na juventude, alta competência em gramática e alta densidade de idéias estão associados à proteção contra a DA na velhice. Também o estão indivíduos bilingües Slide 27

Demências comuns 2- Demências Vasculares

2- Demências Vasculares 2o tipo mais comum de demência no idoso Grupo de síndromes Diferentes mecanismos Todos resultam em dano vascular ao cérebro

2- Demências Vasculares Geralmente, evolução em degraus

2- Demências Vasculares a)d. por múltiplos infartos b)d. por infarto único estratégico c)doença de pequenos vasos d)d. Vascular por lesões hemorrágicas e)demência Mista (DA e DV)

2- a)- Demência por Múltiplos Infartos Doença arterial cerebral Múltiplos infartos em área difusa do cérebro Lesões focais Mistura de ambos Síndrome resultante da perda neuronal cumulativa

2- b) Demência por Infarto único estratégico Acometimento de área nobre para a cognição Tálamo Lobos parietais Giro do Cíngulo Artéria cerebral anterior

2- c) Doença de pequenos vasos Quadro clínico diferente Infarto lacunar Oclusão de uma artéria penetrante profunda Doença de Binswanger Lesão em substância branca profunda

Demências comuns 3- D. por corpos de Lewy

3- D. por corpos de Lewy Perda de neurônios dopaminérgicos (S. Negra) e colinérgicos (N.B. Meynert, entre outros locais) Overlap clínico entre DA e D. Parkinson

Corpos de Lewy Lesões similares aos corpos de Lewy clássicos na D. Parkinson Inclusões proteináceas anormais: C. Lewy em todo o cérebro

3- D. por corpos de Lewy

3- D. por corpos de Lewy

3- D. por corpos de Lewy

3- D. por corpos de Lewy Atrofia cerebral também ocorre ao longo da doença Pode ocorrer junto com alterações patológicas da DA: Corpos de Lewy no córtex e novelos e placas no hipocampo!

3- D. por corpos de Lewy Perda de neurônios colinérgicos: déficit cognitivo e emocional Perda de Neurônios dopaminérgicos: perda motora

3- D. por corpos de Lewy Quadro clínico: Perda cognitiva flutuante com déficit de atenção Alucinações visuais cedo no curso da doença Parkinsonismo

Demências comuns 4- Demências por Denegeração em Lobo Frontotemporal

4- Degeneração lobar frontotemporal É o processo patológico Corpos neuronais em lobo frontal e temporal (porção anterior) Poupa lobos parietal e occipital 4a causa de demência

4- Degeneração lobar frontotemporal

Degeneração lobar frontotemporal

4- Demências com Degeneração Frontotemporal 3 tipos clínicos a)d. Frontotemporal / D. Pick b)d. Semântica c)afasia progressiva não fluente

4- a) Demência Frontotemporal Diferentes causas a)inclusões da proteína tau (corpos de Pick ou não) b)inclusões de ubiquitina (tau -) c)demência sem histologia distinta: controverso d)raro: Autópsia = Alzheimer

4 - a) Demência frontotemporal... ou variante frontal Era a chamada D. Pick Não dá para distinguir clinicamente entre D. Pick e outras causas neurodegenerativas

1- D. Pick Clínica: D. frontotemporal Antes sinônimo de D. Frontotemporal Inclusões neuronais argirofílicas Fibrilas da proteína tau Também ApoE e ubiquitina

Ubiquitina Ubíqua em eucariotos Sinalizadora de proteínas danificadas

4 b) Demência Semântica Perda da memória semântica Domínios verbal ou não verbal Afasia fluente progressiva errado: não é transtorno de linguagem!

4 b) Demência Semântica Progressão: alterações comportamentais e de personalidade similares às da Demência frontotemporal Possível: puramente semântica

4 b) Demência Semântica Patologia: Inclusões neuronais tau negativas / ubiquitina positivas Mas todas as outras são possíveis!

4 c) Afasia progressiva não-fluente Dificuldades progressivas com a produção do discurso Discurso hesitante, anomia, parafrasias fonêmicas, agramatismo Progressão para mutismo

4 c) Afasia progressiva não-fluente Outros domínios cognitivos passarão a ser afetados tarde no curso da doença! Todos os tipos histopatológicos da Deg. FT!

4 Observação Afasia primária prgressiva Erro de nomenclatura (antigo) Podia ser tanto a D. Semântica (fluente) quando a A.P.N.Fluente!!!

Tipos de Demência b) Menos comuns 1.Demência na D. de Parkinson 2.Doença de Huntington 3.Doença de Creutzfeldt-Jakob 4.Complexo AIDS-Demência

Tipos de Demência c) Potencialmente tratáveis 1.Hipotireoidismo 2.Deficiências de vitaminas B1, B12 ou A 3.Hidrocefalia de pressão normal 4.Pseudodemência depressiva 5.Sífilis, tumores

Apolipoproteína E Apoproteína: proteína que se conjuga a algo não protéico (ex. Vitaminas) Apolipoproteína é uma apoproteína de uma lipoproteína Implicada no metabolismo do quilomícron

Tipos de Demência b) Menos comuns 1.Demência na D. de Parkinson 2.Doença de Huntington 3.Doença de Creutzfeldt-Jakob 4.Complexo AIDS-Demência

B 1 Demência da DP 20-40% dos portadores de DP em estágio tardio da doença Dificuldades em pensamento abstrato, memória e controle comportamental Alucinações, ilusões e paranóia são comuns

B 2 D. Huntington Rara, autossômica, dominante Coréia e incoordenação motora Sintomas cognitivos variáveis Incurável e terminal Início típico aos 40 anos.

B 3 D. CreutzfeldtJakob Demência rapidamente progressiva, com perda de memória, alterações de personalidade e alucinações Mioclônus ataxia e convulsões

B 3 D. CreutzfeldtJakob Doença rapidamente progressiva e fatal Causada por proteínas infectantes (Príons) Função biológica desconhecida Afeta 1 pessoa em 1 milhão/ano

B 3 D. CreutzfeldtJakob

B 4 Complexo AIDS Demência Causada diretamente pelo vírus Após anos de infecção Geralmente múltiplos domínios cognitivos Sintomas motores presentes

Prevalência Dentre os muito idosos que sofrem de demência, quase 50% vivem na comunidade Dentre estes: - 45,5% têm demência leve - 44,5% têm demência moderada - 10,0% têm demência grave A prevalência aumenta com a idade

O que é Declínio Cognitivo Leve? Pródromo da DA (controverso) Critérios Déficit em testes de memória 1 DP abaixo do normal Sem perda funcional significante Não preenche critério para demência 12-15% de conversão por ano para DA Pesquisa-se a fisiopatologia e o tratamento