Transtornos de Personalidade e Implicações Forenses PUC Goiás Prof.ª Otília Loth Personalidade Personalidade é uma totalidade relativamente estável e previsível de traços emocionais e comportamentais que caracterizam a pessoa em sua vida cotidiana. A personalidade se configura em função das necessidades do sujeito e das exigências do ambiente, estando assim, em constante modificação. Personalidade O modelo psicobiológico de Personalidade de Cloninger estrutura a personalidade da seguinte forma: Temperamento + Caráter = Personalidade (biológico) (social) 1
Personalidade Desta forma, a estruturação do caráter determinará uma adequada ou inadequada adaptação dos traços hereditários do indivíduo diante dos vários eventos ambientais ao longo de sua vida. Normas Sociais Agressivid ade Agres sivida de Normas Sociais Transtornos de Personalidade Um padrão duradouro de comportamento e experiências internas que desviam de forma marcante das expectativas da cultura do indivíduo, é pervasivo e inflexível, tem início ainda na adolescência ou no adulto jovem, é estável no tempo, e leva ao desconforto ou prejuízo. Critérios diagnósticos A. Um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Este padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas: 1. Cognição (isto é, modo de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos); 2. Afetividade (isto é, variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional); 3. Funcionamento interpessoal; 4. Controle dos impulsos 2
Critérios diagnósticos B. O padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações pessoais e sociais. C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. D. O padrão é estável e de longa duração, podendo seu início remontar à adolescência ou começo da idade adulta. Critérios Diagnósticos E. O padrão persistente não é melhor explicado como uma manifestação ou conseqüência de outro transtorno mental. F. O padrão persistente não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., traumatismo craniano). Transtornos de Personalidade Um aspecto de destaque em sujeitos com TP é que eles apresentam maior vulnerabilidade a manifestarem outras perturbações psiquiátrica, como depressão, ansiedade e quadros delirantes, assim como se envolverem em condutas delituosas. A falta de regulação dos impulsos, modulação afetiva e controle da ansiedade são as principais causas. 3
CLASSIFICAÇÃO DSM - IV AGRUPAMENTO A (bizarros, excêntricos) Paranóide Esquizóide Esquizotípico AGRUPAMENTO B (dramáticos, emotivos, erráticos) Anti-social Limítrofe - Borderline Histriônico Narcisista AGRUPAMENTO C (ansiosos, medrosos) Evitante Dependente Obsessivo-compulsivo Transtorno da Personalidade Paranóide Prevalência: 0,5-2,5% na população geral, 10-30% em contextos de internação psiquiátrica e 2-10% em ambulatórios de saúde mental. Mais frequente em homens. Complicações: psicose reativa breve frente a situações estressantes, evolução para transtorno delirante persistente (paranoia e outros); Comorbidades: risco aumentado para depressão, TOC, agorafobia e abuso ou dependência de substâncias. Transtorno da Personalidade Paranóide Para o individuo com este transtorno o mundo é um lugar perigoso e as pessoas têm sempre intenções malévolas em seus atos, o que produz uma postura hiper-vigilante. O sentimento exarcebado de desconfiança sem fundamento leva essas pessoas a distorcerem as situações, ocasionando muitas vezes a transposição da fantasia para uma ameaça real, que pode se traduzir de uma hostilidade verbal a um comportamento violento, como o homicídio. 4
Transtorno da Personalidade Paranóide Nos casos de homicídios cometidos por pessoas com este transtorno, costuma-se considerar o artigo 26 do Código Penal: Quando o sujeito tem a capacidade de entendimento ou de autodeterminação presente, mas prejudicada. Assim, costuma-se aplicar a semiimputabilidade. Transtorno da Personalidade Esquizoide Transtorno da Personalidade Esquizóide Distanciamento social, preferência por atividades solitárias, ausência de desejo ou prazer em amizades ou atividades sexuais; Indiferença a opinião alheia; Afeto frio, achatado ou indiferente; Sem amigos próximos ou confidentes, exceto familiares; Passividade em situações adversas e ausência de habilidades sociais freqüentes. 5
Transtorno da Personalidade Esquizóide Mais comum em homens; Relatos esparsos de prevalência aumentada em familiares de portadores de esquizofrenia e transtorno esquizotípico; Complicações: psicose reativa breve em resposta a estresse; Pode ocorrer como antecedente pré-mórbido de esquizofrenia ou transtorno delirante. Transtorno da Personalidade Esquizóide O aspecto central deste transtorno é um padrão de distanciamento de relacionamentos sociais e uma faixa restrita de expressão emocional em contextos interpessoais. Não é comum indivíduos acometidos por este transtorno terem problema com a justiça. No entanto, o sujeito pode reagir de forma agressiva a tentativas insistentes de aproximação. Transtorno da Personalidade Esquizóide Por terem um comportamento estereotipado desde a adolescência, é comum que sejam vítimas de bullying, o que já foi motivou muitos jovens esquizóides a cometerem crimes bárbaros, como os casos de atiradores de massa nos EUA e Europa. 6
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA A. Um padrão invasivo de déficits sociais e interpessoais, marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios: TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA 1. Idéias de referência (excluindo delírios de referência); 2. Crenças bizarras ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas da subcultura do indivíduo (por ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou "sexto sentido"; em crianças e adolescentes, fantasias e preocupações bizarras); 3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas; 4. Pensamento e discurso bizarros (por ex., vago, circunstancial, metafórico, super elaborado ou estereotipado) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA 5. Desconfiança ou ideação paranóide; 6. Afeto inadequado ou constrito; 7. Aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico; 8. Não tem amigos íntimos ou confidentes, exceto parentes em primeiro grau; 9. Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranóides, ao invés de julgamentos negativos acerca de si próprio. 7
PREVALÊNCIA Prevalência de 2 a 6% na população geral, distribuição entre os sexos desconhecida; Evidência de prevalência aumentada em familiares de portadores de esquizofrenia e vice-versa, além de agregação familiar do próprio transtorno. Complicações: episódios psicóticos transitórios e evolução para esquizofrenia; Comorbidades: depressão em 30-50%. CLASSIFICAÇÃO DSM - IV AGRUPAMENTO A (bizarros, excêntricos) Paranóide Esquizóide Esquizotípico AGRUPAMENTO B (dramáticos, emotivos, erráticos) Anti-social Borderline Histriônico Narcisista AGRUPAMENTO C (ansiosos, medrosos) Evitativo Dependente Obsessivo-compulsivo Antissocial Padrão constante de desrespeito e violação dos direitos dos outros e das normas sociais desde juventude; Comportamento e discurso sedutor e mentiroso, freqüentemente coagindo por interesse ou prazer próprio; Impulsividade ou dificuldade de planejamento futuro; Irritabilidade e agressividade; Irresponsabilidade e imprudência; Ausência de remorso e indiferença ou racionalização ao sofrimento alheio; Pode ocorrer promiscuidade, ausência de empatia, cinismo, arrogância, e abuso dirigido a crianças. 8
Antissocial Prevalência de 3% em homens e 1% em mulheres; Estudos de agregação familiar e adoção revelam contribuição de componentes genéticos e ambientais para este transtorno; Complicações: alterações do humor, problemas legais e morte prematura; Comorbidades: Eixo I: depressão maior, transtornos ansiosos e de somatização, abuso e dependência de substâncias, transtornos do controle de impulsos, roubo patológico. Eixo II: personalidades narcisista, histriônica e borderline. Narcisista Sentimento de grandiosidade (importante e especial), necessidade de admiração, falta de empatia e inveja crônica; Fantasias de sucesso, poder, brilhantismo e beleza ilimitados, ou amor ideal; Tirar vantagem de outros para benefício próprio; Atitude arrogante; Podem acompanhar o quadro: auto-estima frágil, com hipersensibilidade a criticas; intenso sentimento de vergonha e humilhação; exibicionismo; medo de ter suas imperfeições reveladas. Narcisista Prevalência menor que 1% na população em geral, mais comum em homens; Pais narcísicos constituem fatores predisponentes por criarem um senso irreal de grandiosidade. Além disso, muitas pessoas narcísicas são realmente talentosas, bonitas e inteligentes. Comorbidades: Eixo I: depressão maior, abuso e dependência de substâncias; Eixo II: borderline, anti-social, histriônica e paranóide. 9
Histriônica Excessiva teatralidade, emocionalidade e busca por atenção; Comportamento sedutor ou provocativo; Necessidade de ser o centro das atenções; Superficialidade emocional; Sugestionabilidade; Aparência física chamativa; Crença de que as relações sociais são mais intimas do que são realmente; Podem ocorrer: dificuldade em alcançar intimidade nos relacionamentos; necessidade de excitação e estimulação; promiscuidade ou aversão sexual. Prevalência de 2 a 3% na população geral, mais freqüente em mulheres; Complicações: comportamento suicida ou hipocondríaco freqüente; relacionamentos interpessoais instáveis, superficiais e geralmente não gratificantes; problemas conjugais. Comorbidades: depressão maior, transtornos conversivo e de somatização. Histriônica Borderline Características centrais: instabilidade afetiva, impulsividade, instabilidade nos relacionamentos interpessoais e cognição alterada. Esforços para evitar abandono real ou imaginário; Relacionamentos interpessoais intensos e instáveis, alternando idealização e desvalorização; Auto-imagem e sentimento do eu persistentemente alterado; Impulsividade em 2 áreas potencialmente auto-lesivas; Comportamento auto-destrutivo recorrente (suicídio, ameaças, automutilação); Sentimento crônico de vazio; Raiva intensa e inapropriada, difícil de controlar; Ideação paranóide ou sintomas dissociativos transitórios, relacionados a estresse. 10
Borderline Prevalência de 2% na população em geral, mais comum em mulheres (75% dos casos); Fatores predisponentes: trauma (abuso físico ou sexual, hostilidade) na infância, perda parental precoce, temperamento vulnerável. Complicações: sintomas psicóticos relacionados em resposta a estresse, morte prematura ou seqüelas de comportamento suicida / auto-destrutivo. Comorbidades: depressão maior, abuso e dependência de substâncias, transtornos alimentares (principalmente bulimia nervosa). CLASSIFICAÇÃO DSM - IV AGRUPAMENTO A (bizarros, excêntricos) Paranóide Esquizóide Esquizotípico AGRUPAMENTO B (dramáticos, emotivos, erráticos) Anti-social Limítrofe Histriônico Narcisista AGRUPAMENTO C (ansiosos, medrosos) Evitativo Dependente Obsessivo-compulsivo Obsessivo Compulsivo Preocupações com detalhes, regras, organização, listas ou agenda de forma que o objetivo principal é perdido; Perfeccionismo que interfere com o término da tarefa; Dedicação excessiva ao trabalho e produtividade X atividade de lazer e amizade; Hipercrítica, excesso de escrúpulos, inflexibilidade moral e ética; Relutância em delegar tarefas a não ser que esteja submisso ao seu jeito; Dificuldade em jogar fora objetos sem valor ou utilidade; Rigidez e teimosia. 11
Obsessivo Compulsivo Prevalência de 1% na população geral, sendo 2 vezes mais comum nos homens; Associação com o Espectro Obsessivo-compulsivo ; Complicações: estresse e dificuldades frente a novas situações que demandam flexibilidade; Comorbidade: Transtornos ansiosos e depressão. Evitativa Hipersensibilidade a avaliações negativas, inibição social e sentimentos de inadequação; Preocupações e medo de críticas, rejeição e desaprovação em situações sociais, com evitação associada; Indisposição de se envolver com outros exceto quando há certeza de aprovação, restrição a relacionamentos íntimos, relutância em assumir riscos ou se engajar em novas atividades; Inibição em novas situações sociais por sentimento de inadequação; Idéias de inaptidão social, ser desinteressante ou inferior. Evitativa Prevalência de 0,5 a 1% na população geral, com distribuição igual entre os sexos; Comorbidade: Transtornos ansiosos, principalmente fobia social, e depressão. 12
Dependente Necessidade excessiva de ser cuidado, levando a passividade, submissão, medo de separação e dependência interpessoal. Dificuldade de tomar decisões sem o reasseguramento e conselho de outros; Necessidade de que outros assumam a responsabilidade por grandes áreas de sua vida; Dificuldade em expressão desaprovação por medo de perda de suporte; Falta de iniciativa; Medo exagerado de ser incapaz de cuidar de si, com desconforto quando sozinho e preocupações com abandono; Busca urgente por um outro relacionamento após o término de um relacionamento íntimo Baixa auto-estima; Dependente O transtorno de personalidade mais freqüente (DSM-IV), não há diferença na distribuição entre os sexos; Comorbidade: depressão maior, transtornos ansiosos e de ajustamento. Cluster A isolamento, baixa dependencia de gratificação Tipos: - Paranóide: desconfiança - Esquizóide: isolamento, indiferença afetiva - Esquizotípica: excentricidade, crenças estranhas 13
Cluster B Impulsividade, comportamentos excêntricos Tipos: - Anti-social: desrespeito ao outro, falta de remorso - Histriônica: teatralidade, sedução - Narcisista: arrogância, baixa auto-estima - Borderline: ambivalência afetiva, auto-destrutividade Cluster C Ansiedade, apreensão, alta esquiva ao dano Tipos: - Obsessivo-compulsiva: meticuloso, escrupulosidade - Evitativa: esquiva fóbica - Dependente: preocupações com o abandono DIAGNÓSTICO Clínico-descritivo: história de vida 14
Tratamento Psicoterapia Tratar as comorbidades Prevenção de complicações Terapia farmacológica específica visando reduzir: - Instabilidade afetiva - Impulsividade Obrigada! 15