CASO CLINICO Realizado por: Margarida Costa e Silva Local: Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

CASO CLINICO Realizado por: Margarida Costa e Silva Local: Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico Tromboembolismo Pulmonar Nome: M.A.M.F.A. Sexo: Feminino Idade: 71 anos Raça: Caucasiana Profissão: Reformada Estado civil: Casada Nacionalidade: Portuguesa Residência: Vila Nova de Gaia Índice de Katz modificado: 6 (independente nas actividades de vida diárias) ANTECEDENTES PESSOAIS Hipertensão arterial Dislipidemia MEDICAÇÃO HABITUAL Moduretic 50 mg/5 mg, id Pravastatina 20 mg, id

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 14/01/15 Artroscopia com meniscectomia parcial do joelho esquerdo (Não realizou profilaxia com Enoxaparina) 21/01/15 Recurso ao Serviço de Urgência (SU)

EXAME OBJECTIVO NO SU Consciente, colaborante e orientada. Eupneica PA: 155/80mmHg; FC: 67 bpm; T(aur): 36ºC. Dor à palpação da região gemelar esquerda e edema assimétrico de todo o membro inferior esquerdo. Rubor e calor na região gemelar. Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NO SU GSA: ph 7.45; po2: 85.1; pco2: 40.8; HCO3: 28.3; SaO2:97%; Lac:0.5 ECG: ritmo sinusal, sem sinais de isquemia ou enfarte, sem alterações do segmento ST, sem sinal S1Q3T3 Analiticamente: leucocitose 12.150 com N75%; INR 1.05 MNM sem elevação ( mioglobina <21 ng/mle TnT 0.007 ng/ml) D-dímeros positivos (1.86 ng/l) Regra de Wells e Score de Genebra revisto em dois níveis: EP provável Angio-TC Tórax: alguns defeitos de preenchimento no lúmen de ramos arteriais segmentares para o LSE e LID sugerindo quadro de TEP bilateral, periférico. Tronco pulmonar e artérias pulmonares permeáveis. mediastino sem lesões expansivas.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 14/01/15 Artroscopia com meniscectomia parcial do joelho esquerdo 21/01/15 Recurso ao Serviço de Urgência (SU) 22/01 a 10/02 Internamento no Serviço de Medicina TEP provocado de baixo risco D1- inicia Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina 1mg/Kg 12/12h) D5- HBPM + Varfarina Motivo de internamento: (com atingimento bilateral, segmentar e periférico) Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar (PESI) - Classe II (risco de mortalidade baixo)

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NO INTERNAMENTO Ecocardiograma Transtorácico: Dilatação ligeira da aurícula esquerda; restantes câmaras cardíacas de dimensões normais; espessura das paredes ventriculares dentro dos valores normais; Válvula aórtica ligeiramente espessada, mantendo boa amplitude de abertura; gradiente VE/Ao máximo de 18 mmhg; calcificação do anel e espessamento dos folhetos da válvula mitral, sem limitação significativa da sua abertura. Insuficiência tricúspide de grau moderado. PSAP estimada de 36 mmhg + PVC. Função ventricular esquerda globalmente conservada - FEVE 53%. Não se observam alterações da contractilidade segmentar. Função ventricular direita conservada. Pericárdio normal. Estudo auto-imune Negativo

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NO INTERNAMENTO EcoDoppler do MIE (29/01): evidencia de trombo heterogéneo a nível poplíteo e femoral, não oclusivo EcoDoppler do MIE (06/02): Eixos venosos profundos patentes, com normal compressibilidade e sem sinais de trombose venosa. Sem sinais de trombose venosa no sistema superficial.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 14/01/15 Artroscopia com meniscectomia parcial do joelho esquerdo 21/01/15 Recurso ao Serviço de Urgência (SU) 22/01 a 10/02 Internamento no Serviço de Medicina TEP provocado de baixo risco D1- inicia Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina 1mg/Kg 12/12h) 20/04/15 1ª Consulta de D5- HBPM + Varfarina ALTA CLINICA Varfarina indicação para uso de meias de compressão elásticas (grau 2)

SEGUIMENTO EM CONSULTA 20/04/15 1ª Consulta de 20/07/15 2ª Consulta de - Cintigrafia V/Q - Eco TT 6 meses após TEP

EXAMES REALIZADOS NA 2ª CONSULTA DE TEP Cintigrafia V/Q (30/06/15): Observam-se defeitos de perfusão na projecção do segmento superior do lobo inferior do pulmão esquerdo e dos segmentos basais anterior e lateral do lobo inferior do pulmão direito, os quais, apesar de apresentarem deficiente ventilação, se apresentam mais extensos no estudo de perfusão (defeitos parcialmente discordantes). CONCLUSÃO: Os achados deste estudo sugerem tromboembolismo pulmonar. Dado não existir estudo prévio para comparação, não é possível avaliar a evolução. Ecocardiograma TT (7/07/15): Dilatação ligeira da aurícula esquerda; restantes câmaras cardíacas de dimensões normais. Espessura das paredes ventriculares dentro dos limites normais. Válvula aórtica ligeiramente espessada, mantendo boa amplitude de abertura; gradiente VE/Ao máximo de 19 mmhg. Calcificação do anel e espessamento dos folhetos da válvula mitral, sem limitação significativa da sua abertura. Insuficiência mitral de grau ligeiro. Insuficiência tricúspide de grau moderado. PSAP estimada em 30 mmhg + PVC. Função ventricular esquerda globalmente conservada - FEVE de 55%. Função ventricular direita conservada (TAPSE - 24 mm). Pericárdio normal. Exame globalmente sobreponível ao anterior (02/2015) IC classe II NYHA, estadio C

SEGUIMENTO EM CONSULTA 20/04/15 1ª Consulta de 20/07/15 2ª Consulta de 02/11/15 3ª Consulta de - AngioTAC - Cintigrafia V/Q

EXAMES REALIZADOS NA 3ª CONSULTA DE TEP Cintigrafia Pulmonar (12/10): DESCRIÇÃO: Este estudo foi comparado com a cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão prévia realizada em Junho/2015. Continuam a observar-se defeitos de perfusão, ligeiros, no segmento superior do lobo inferior do pulmão esquerdo e nos segmentos basais anterior e lateral do lobo inferior do pulmão direito, sem tradução completa nas imagens de ventilação pulmonar (defeitos não concordantes) que, comparativamente com o estudo prévio, são presentemente mais discretos. Não são visíveis defeitos pulmonares não concordantes de novo. CONCLUSÃO: Persistem defeitos não concordantes nos lobos inferiores do pulmão direito e do pulmão esquerdo como descrito, presentemente mais discretos em comparação com o estudo prévio.

EXAMES REALIZADOS NA 3ª CONSULTA DE TEP Angio-TC (15/10): Constata-se permeabilidade do tronco da artéria pulmonar, das artérias pulmonares direita e esquerda, ramos interpolares, segmentares e subsegmentares proximais, sem imagens de trombos endoluminais. Nota-se redução do calibre de várias divisões subsegmentares distais dos lobos inferiores, mais evidentes à esquerda onde se notam alterações idênticas, as mais distais no lobo superior, não tendo contudo aspecto amputado habitual nos trombos recentes periféricos, sugerindo deste modo alteração residual de episódio tromboembólico prévio. Não existem no entanto alterações do parênquima pulmonar não se notando inclusivamente focos de consolidação periférica suspeitos de enfarte pulmonar. A densidade do parênquima pulmonar nesta aquisição em inspiração é homogénea sem padrão de perfusão em mosaico. Não há bronquiectasias nem sinais de fibrose intersticial. Nota-se lâmina atelectásica na vertente mediastínica do lobo inferior do pulmão direito, secundária à compressão exercida pelos osteófitos da coluna dorsal. Não há derrame pleural ou pericárdico. Refere-se ligeira cardiomegália, sem alterações no calibre do arco aórtico e com o tronco da artéria pulmonar de diâmetro normal (2,8 cm). Referem-se calcificações ateromatosas das coronárias e calcificações do anel valvular aórtico. As imagens que interceptam o andar superior do abdómen não mostram nódulos nas supra-renais.

SEGUIMENTO EM CONSULTA 20/04/15 1ª Consulta de 20/07/15 2ª Consulta de 02/11/15 3ª Consulta de - AngioTAC - Cintigrafia V/Q Doença Tromboembólica Crónica Varfarina Rivaroxabano

SEGUIMENTO EM CONSULTA 20/04/15 1ª Consulta de 20/07/15 2ª Consulta de 02/11/15 3ª Consulta de 29/02/16 4ª Consulta de - Doença Tromboembólica Crónica - EcoTT - Rivaroxabano Ecocardiograma TT (5/2/2016): Exame globalmente sobreponível ao anterior (2015).

SEGUIMENTO EM CONSULTA 20/04/15 1ª Consulta de 20/07/15 2ª Consulta de 02/11/15 3ª Consulta de 29/02/16 4ª Consulta de 11/07/16 5ª Consulta de - Doença Tromboembólica Crónica - Rivaroxabano Carcinoma mucinoso da Mama

BIBLIOGRAFIA - Zamorano J.L.; Achenback S.et al 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J (2014) 35 (43): 3033-3073 - Galiè, Nazzareno et al 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) : Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), Eur Heart J (2016) 37 (1): 67-119.

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