Diabetes Mellitus Gestacional em mulheres de baixa renda de uma região da bacia amazônica Autor(es): Júlia Maria Martins Vieira 1 ; Kessila Nayane Costa Cruz 1 ; Pâmella Ferreira Rodrigues 1,2 ; Tutor: Romeu Paulo Martins Silva 1,2 1 Universidade Federal do Acre 2 PET Conexões de Saberes Comunidade Quilombola e Comunidade do Campo INTRODUÇÃO O diabetes mellitus (DM) decorre da falta de insulina e/ou da incapacidade desta de exercer de forma adequada seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial (VALLADARES et al., 2008). A gestação é um estado de hiperfunção pancreática, caracterizado por aumento da resistência periférica à insulina, parcialmente explicada pela presença dos hormônios diabetogênicos, entre eles: progesterona, cortisol, prolactina e lactogênio placentário. Na gestação, os níveis glicêmicos de jejum tendem a ser mais baixos e os valores pós-prandiais são elevados, havendo necessidade de maior produção/liberação de insulina. Nas gestantes em que não há incremento adequado na produção/liberação de insulina, diagnostica-se o diabetes mellitus gestacional (DMG), definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento na gravidez (BASSO et al., 2007). Dentre os fatores de risco destacam-se: idade superior a 25 anos, história pessoal, antecedente familiar de diabetes (parentes de 1º grau), antecedente obstétrico (macrossomia, polidrâmnio, morte fetal ou neonatal de causa desconhecida, malformações congênitas e restrição do crescimento fetal), exame obstétrico atual evidenciando: ganho de peso excessivo, altura uterina maior do que a esperada para idade gestacional, crescimento fetal excessivo e polidrâmnio. Também são considerados fatores de risco, baixa estatura (<1,50m), disposição central excessiva de gordura corporal e doença hipertensiva (PADILHA et al., 2010). O comprometimento fetal tanto no diabetes gestacional como no diabetes clínico decorre primordialmente da hiperglicemia materna, que por difusão facilitada chega ao feto. A hiperglicemia fetal, por sua vez, estimula a produção exagerada de insulina que interfere na homeostase fetal, desencadeando: macrossomia, fetos grandes para idade gestacional (GIG), aumento das taxas de cesárea, traumas de canal de parto e distorcia de ombro, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e policitemia fetais, distúrbios respiratórios neonatais e óbito fetal intrauterino (MAGANHA et al., 2003). Achados de estudos epidemiológicos apontam que a inadequação
do estado antropométrico materno, tanto pré-gestacional quanto gestacional, se constitui em problema de saúde pública inquestionável, pois favorece o desenvolvimento de intercorrências gestacionais como, por exemplo, o diabetes gestacional e as síndromes hipertensivas da gravidez, e influencia as condições de saúde do concepto e a saúde materna no período pós-parto. O ganho ponderal ao longo da gestação é um fator importante para o crescimento fetal e guias de recomendações para ganho de peso adequado na gestação, baseadas no índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional, vêm sendo propostas ao longo da última década (SILVA et al., 2007). No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional (DMG) em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema Único de Saúde, e de 7,6% (IC95% 6,9-8,4, critério da Organização Mundial da Saúde), 94% dos casos apresentando apenas tolerância diminuída a glicose e 6% hiperglicemia no nível de diabetes fora da gravidez (VALLADARES et al., 2008). É consensual na literatura a importância do cuidado nutricional para o adequado controle glicêmico em gestantes com DMG, o que contribui para um bom resultado obstétrico. Em pacientes com DM, inclusive DMG, está comprovado que terapia nutricional e exercício físico devem ser incorporados ao tratamento desta condição clínica (MAGANHA et al., 2003). OBJETIVOS Conhecer os hábitos alimentares, prática de atividade física e medicamentos utilizados durante a gestação; Analisar e comparar exame físico geral e específico (gineco-obstétrico) e laboratoriais realizados durante a gestação. METODOLOGIA O estudo foi realizado através da revisão de prontuários de 15 gestantes assistidas nas Unidades Básicas de Referência e Maternidade do município de Cruzeiro do Sul/Acre. A seleção de amostra foi realizada através da escolha de gestantes com índices glicêmicos alterados, as gestantes normoglicêmicas foram escolhidas de maneira aleatória, e a gestante com DMG foi escolhida por conveniência. Estas gestantes foram abordadas na Unidade Básica e em suas residências, onde responderam um questionário com perguntas estruturadas selecionadas de acordo com o quadro da gestante. Os dados maternos avaliados foram idade cronológica, perfil socioeconômico e se este condiz com as condições destas mulheres em
manterem uma gestação saudável, hábitos alimentares; prática de atividade física e medicamentos utilizados durante a gestação; em relação ao pré-natal foram avaliados idade gestacional, antecedentes pessoais e familiares relevantes, antecedentes obstétricos, batimentos cardiofetais, ganho ponderal, índice de massa corporal (IMC) por meio da media trimestral dos valores encontrados, sendo a analise dos valores obtidos realizada com base na tabela para avaliação do IMC conforme a idade gestacional preconizada pelo Ministério da Saúde; Além disso, foram avaliados também os resultados de exames laboratoriais levando em consideração principalmente os resultados de glicemia em jejum e pós-prandial. Foi considerado valores glicêmicos normais, glicemia em jejum iguais ou menores que 85 mg/dl e glicemia pós-prandial (2h) iguais ou menores que 140 mg/dl. As análises estatísticas foram realizadas por meio da analise relativa dos dados absolutos. RESULTADOS E DISCUSSÃO Dentre as gestantes normoglicêmicas 80% praticava alguma atividade física durante a semana a fim de manter o peso normal para a idade gestacional. Em relação aos antecedentes familiares (80%), possuem antecedentes de Hipertensão na família. Todas utilizavam os medicamentos comuns da gestação (ácido fólico e sulfato ferroso). No que diz respeito aos dados do pré-natal, apenas uma apresentou IMC elevado para a idade gestacional, representando um sobrepeso, fator de risco para macrossomia fetal. Em relação aos batimentos cardiofetais todos estavam dentro dos limites normais (entre 120-160). Todas apresentaram Altura Uterina adequada para a Idade Gestacional. Quando aos hábitos alimentares 40% realizavam seis refeições diárias e tem preferencia por carboidratos, grande fonte de glicose na corrente sanguínea; as demais (60%) possuem frequência alimentar entre 3 a 5 vezes ao dia, e possuem preferência por carboidratos, frutas e vegetais. Todas as gestantes normoglicêmicas apresentaram diagnóstico de anemia leve a moderada, (60%) apresentaram infecção urinária e foram tratadas conforme indicado pelo Manual de Pré-natal e Puerpério do MS (ano). Os níveis de glicemia em jejum dessas gestantes variaram entre 69 e 84mg/dl. Foram entrevistadas nove gestantes com algum pico hiperglicêmico durante a gestação. Apenas 55,6% era primíparas. Metade das gestantes com pico hiperglicêmico (55,6%) não praticam nenhuma atividade física, o que piora o prognóstico destas gestantes que já possuem fatores de risco para o Diabetes Gestacional. Em estudo sobre atividade física e gestação considerou o peso expresso através do IMC determinante para o surgimento do DMG quando o mesmo superava 33kg/m 2, e no presente estudo duas gestantes apresentaram IMC com
escore de até 36,5 kg/m 2 no terceiro trimestre, além disso, o ganho de peso em excessivo pode expor a gestante ao desenvolvimento de diversas patologias, não só o diabetes gestacional como também a hipertensão arterial, obesidade pós-parto, macrossomia fetal, além de complicações no parto e puerpério (FOXCROFT et al., 2011). Das gestantes 88,9% possuíam antecedentes de Hipertensão na família, 55,6% antecedentes de Diabetes e 33,3% de doenças congênitas na família. Em relação a Infecção Urinaria 77,8% possuem e 22,2% tinha anemia. Todas utilizavam os medicamentos comuns da gestação (ácido fólico e sulfato ferroso, além dos antibióticos para tratar a infecção do trato urinário). No que diz respeito aos dados do prénatal, duas gestantes (22,2%) apresentaram IMC muito elevado para a idade gestacional, fator de risco para macrossomia fetal e resistência a insulina, estes apresentavam-se entre 32,3 kg/m 2 a 36,5 kg/m 2 no período entre o primeiro e terceiro trimestre, Em relação aos batimentos cardiofetais apenas uma (11,1%) chegou ao limite de batimentos por minuto (160 bpm), foi orientada a comparecer ao serviço de atendimento de alto risco e os mesmo estavam normais. Todas apresentaram altura uterina adequada para a idade gestacional. Em relação aos hábitos alimentares quatro (44,4%) realizavam quatro refeições diárias e tem preferencia por carboidratos; 22,2% realizavam apenas as três principais refeições e esta se baseia em carboidratos e lipídios, as demais (33,3%) possuem frequência alimentar entre 5 a 8 refeições diárias, e possuem preferencia por apenas carboidratos, embora algumas gostem de frutas. Quanto aos exames laboratoriais cinco (55,6%) gestantes apresentaram diagnóstico de Infecção Urinária. Os níveis de glicemia em jejum variaram de 70 a 129mg/dl, e os níveis de glicemia pós-prandial, realizado em apenas duas gestantes (22,2%), variaram entre 126 a 128mg/dl. Foram diagnosticadas duas gestantes com Diabetes Gestacional, sendo que tivemos uma perda e o estudo contou com a participação de apenas uma gestante com diagnóstico confirmado de DMG. A gestante foi orientada pelo médico e nutricionista a praticar atividades físicas regulares a fim de melhorar os níveis glicêmicos, a mesma está realizando caminhadas semanais. Em relação aos antecedentes familiares a mesma possui antecedente de Hipertensão e Diabetes na família, não possui nenhum antecedente de doença pessoal a não ser o de DMG na gestação atual. A mesma utiliza Insulina NPH três vezes por dia, 7 UI no café da manhã, 14 UI no almoço e 7 UI no jantar, com um total de 28 UI/dia. No que diz respeito aos dados do pré-natal, a gestante apresentou IMC elevado para a idade gestacional, a mesma esta sendo acompanhada pelo nutricionista e está reduzindo gradativamente estes índices, no primeiro trimestre apresentou IMC de 34 kg/m 2, no segundo trimestre esse valor passou para 33,8 kg/m 2. Em relação aos batimentos cardiofetais, estes estavam dentro dos limites normais para gestação. Além disso a Altura Uterina encontra-se adequada para a Idade
Gestacional. Em relação aos hábitos alimentares a gestante encontra-se em processo de educação alimentar, com pequenas refeições de 3 e 3 horas, com preferências por integrais, desnatados, diet, frutas e verduras. Quanto aos exames laboratoriais apenas os índices glicêmicos estão alterados, com glicemia e jejum entre 98 a 205mg/dl, e glicemia capilar pósprandial entre 147 a 230mg/dl. Devem ser oferecidos orientação nutricional, controle metabólico, insulinoterapia, prática de atividade física, assistência pré-natal e avaliação do bem-estar fetal (MAGANHA et al. 2003). CONCLUSÃO De acordo com os dados apresentados ainda há uma dificuldade de notificação de casos de Diabetes Gestacional, onde a atuação profissional adequada se torna um ponto chave para a detecção de gestantes de alto risco. REFERÊNCIAS BASSO NAS, COSTA RAA, MAGALHÃES CG, RUDGE MVC, CALDERON IMP. Insulinoterapia, controle glicêmico materno e prognóstico Peri natal diferença entre o diabetes gestacional e o clínico. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2007; 29(5):253-9. FOXCROFT KF, ROWLANDS IJ, BYRNE NM, MCINTYRE HD, CALLAWAY LK. Exercise in obese pregnant women: The role of social factors, lifestyle and pregnancy symptoms. BMC Pregnancy and Childbirth 2011; 11(4):1-7. MAGANHA CA, VANNI DGBS, BERNARDINI MA, ZUGAIB M. Tratamento do diabetes mellito gestacional. Rev. Assoc. Med. Bras. 2003; 49(3): 330-4. SILVA JC, HEINEN A, SCHEIDT MB, MARCONDES MAO, BERTINI AM. Tratamento do diabetes mellitus gestacional com glibenclamida fatores de sucesso e resultados perinatais. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2007; 29(11): 555-60. VALLADARES CG, KOMKA SB. Prevalência de diabetes mellitus gestacional em gestantes de um centro de saúde de Brasília DF. Com. Ciências Saúde. 2008; 19(1):11-17.