VIII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Curitiba, Agosto de 2016 Prof. Mário Reis Álvares-da-Silva Professor Associado de Hepatologia - Universidade Federal do Rio Grande do Sul Livre-Docente em Gastroenterologia - Universidade de São Paulo Councilor - International Association for the Study of the Liver Diretor WGO Porto Alegre Hepatology Training Center & Project ECHO HCPA Brazil Porto Alegre, Brasil
Conflitos de interesse Nos últimos 12 meses recebi verbas de pesquisa de AbbVie, Eisai, Fiocruz/Biomanguinhos, Janssen & Merck, fui consultor de AbbVie, Gilead, Janssen & Merck, escrevi textos para Bayer, BMS & Gilead, e atuei como speaker para AbbVie, Bayer, BMS, Gilead & Janssen Membro do Comitê Técnico Assessor em Hepatites Virais do Ministério da Saúde do Brasil Membro da Câmara Técnica Nacional de Transplante Hepático do Ministério da Saúde do Brasil
Peritonite bacteriana espontânea é uma complicação grave da cirrose PBE Indica doença hepática muito avançada Prognóstico é ruim e recidiva é frequente Oligossintomática ou assintomática Diagnóstico envolve alta suspeição Análise do líquido de ascite é essencial
Demora no diagnóstico aumenta a mortalidade Avaliados 239 pacientes com PBE Cirrose + ascite LA com 250 neutrófilos ± cultura positiva Paracentese precoce (<12h) ou tardia (12 a 72h) Mortalidade intra-hospitalar vs. momento do diagnóstico Paracentese precoce (27%) vs. tardia (59%) Kim et al, Am J Gastroenterol 2014
Fitas reagentes podem ser úteis para o diagnóstico em casos selecionados Análise do líquido de ascite nem sempre é possível Noites, finais de semana, hospitais não-universitários Fitas reagentes poderiam facilitar o diagnóstico Maior estudo publicado foi negativo - S 45,3% Pontos de corte utilizado não foi o ideal Estudos posteriores tiveram resultados positivos Nousbaum et al, Hepatology 2007; Lopes, Alvares-da-Silva et al, Hepatology 2007; Araujo, Alvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2008; Téllez-Avila et, Ann Hepatol 2012; Jha et al, J Clin Exp Hepatol 2012
Fitas reagentes no diagnóstico da PBE: é importante definir os pontos de corte Fita reagente 0 traços 1+ 2+ 3+ Multistix 10SG Mediana Média Choiceline 10 Mediana Média 6 88 7 94 9 13 28 626 2880 3391 11786 3810 4002 11786 5346 1440 4944 568 1890 5001 159 amostras de líquido de ascite em 71 pacientes 93% Child-Pugh B e C; MELD 15 ± 11,4 Prevalência de PBE 23,9% Cultural positivo em 64,7% (Escherichia coli em 36% / K.pneumoniae em 27%) S 80%; Sp 98,5%; VPP 96,2%; Acurácia 96% Araujo, Alvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2008
Fitas reagentes no diagnóstico da PBE: parece ainda haver espaço para o método Koulauouzidis, World J Gastroenterol 2011
Bactérias resistentes têm se tornado frequentes em pacientes com cirrose Doença avançada Imunodepressão Translocação bacteriana Sangramento digestivo Cirrose Suscetibilidade a infecções Profilaxia antimicrobiana Inibidores de bomba de prótons Resposta inflamatória sistêmica Mais infecções, germes mais resistentes Lutz et al, World J Hepatol 2015; Bunchorntavakul et al, World J Hepatol 2016
Análise da cultura de líquido de ascite no Hospital de Clínicas de Porto Alegre Avaliação retrospectiva (Jul11-Jun13) Revisadas 462 culturas de ascite positivas Bactérias resistentes em 38% dos casos Estafilococos MRSA Gram-negativos ESBL Enterococos resistentes à vancomicina Achado é muito preocupante nesta população Oliveira, Alvares-da-Silva et al [submitted]
Fungos têm se tornado uma causa importante de PBE nos últimos anos Variável PBE bacteriana (n=28) PBE fúngica (n=20) PBE cultura negativa (n=48) Ausência de PBE (n=109) PBE nosocomial 62%* 65%* 51% 45% *<0,03 Uso de antibióticos (<3m) 71%* 85%* 56% 33% *<0,03 MELD 32%* 34% 29 25 *<0,03 APACHE II 26* 26* 24 22 *<0,02 SOFA 16* 16* 14 12 *<0,02 Mortalidade 75%* 90%* 69%* 45% *p<0,001 Pacientes internados em UTI (n=205) Candida albicans (60%), Candida glabrata (13%), Candida krusei (13%) P Lahmer et al, PLoS One 2016
PBE: tratamento padrão é a associação de antibióticos e albumina Antibiótico 5 a 14 dias Albumina 1,5g/kg D1 Albumina 1,0g/kg D3 Especialmente em pacientes com alto risco: BT >4mg/dL e/ou creatinina > 1mg/dL Sort et al, NEJM 1999; Sigal et al, Gut 2007; Cárdenas & Ginès, Gut 2011
Tratamento antimicrobiano deve ser adaptado à nova realidade Peritonite bacteriana espontânea Comunidade Cuidado de saúde Nosocomial Sinais de gravidade Não Sim Betalactâmicos Ausência de resposta em 48 horas Carbapenêmicos Mattos et al, World J Gastroenterol 2014
Por que não usar dose menor de albumina? Antibiótico 5 a 14 dias Albumina 1,0g/kg D1 Albumina 0,5g/kg D3 Araujo, Alvares-da-Silva et al, Gut 2012
Ensaio clínico randomizado duplo-cego em pacientes com PBE Desfechos Regime de dose standard (n=24) Regime de dose reduzida (n=22) Resposta citológica 17(81) 18(94,7) 0,345 Insuficiência renal Intra-hospitalar 10 (41,7) 10 (45,5) 0,999 SHR tipo 1 4(16,7) 3(13,6) 0,999 Em 90 dias 2(13,3) 1(7,1) 0,999 Renina plasmática no dia 7 5,5 (0,97-13,7) 7,19(0,2-14,3) 0,979 Mortalidade Intra-hospitalar 5(20,8) 6(27,3) 0,734 Em 90 dias 9(37,5) 8(36,4) 0,999 Os grupos eram similares no baseline em relação à idade, sexo, Child-Pugh, MELD, PAM, creatinina, sódio, bilirrubinas, albumina e INR P Araujo, Alvares-da-Silva et al, Gut 2012
Predição da mortalidade em pacientes com peritonite bacteriana espontânea Child-Pugh Contagem de leucócitos Ureia Pressão arterial média Cirrose + PBE de alto risco Avaliada a mortalidade hospitalar - 28% (33/118) Desenvolvido modelo preditivo com 4 variáveis 1/[1+EXP-(-3,86 + (ureia x 0,12) + (Leucócitos x 61) - (PAM x 0,05) + (Child x 0,44))] Mortalidade maior se índice 0,245-57,1% Poca et al, Aliment Pharmacol Ther 2016
Função renal é determinante na mortalidade de pacientes com PBE AKIN MELD Mortalidade 90 dias (%) p RR IC 95% 0 16,8 ± 5,1 20 1 1 21,6 ± 5,6 50 0,109 2,5 (0,8-7,6) 2 23,1 ± 5,6 57,1 0,042 2,85 (1,03-7,8) 3 22,8 ± 6,8 62,5 0,019 3,12 (1,2-8,08) AKIN: Acute Kidney Injury Network Tempo (meses) Araujo & Alvares-da-Silva, Ann Hepatol 2014
PBE é um dos principais fatores desencadeantes de ACLF Evento precipitante Cirrose Resposta apropriada sem falência hepática Principal fator associado: infecção (PBE) 20% dos casos sem fator precipitante Falência hepática, complicações, ± óbito Jalan et al, Gastroenterology 2014
A difícil questão do tratamento intensivo fútil em cirróticos Prognóstico do cirrótico em UTI é pobre Candidato a transplante? Debate: em quem investir? MELD prévio? Tratar 3 dias, parar se mais de 3 órgãos falhando Das et al, Crit Care Med 2010; Ginès et al, J Hepatol 2011
Rifaximina vs norflaxacino na profilaxia secundária da PBE n=236 paracentese diagnóstica (60 dias) paracentese diagnóstica (180 dias) Rifaximina 1200 mg/dia Norfloxacino 400 mg/dia 6 meses Recorrência de PBE foi menor com RIF (3,88 vs. 14,1% - p=0,04) Mortalidade foi menor com RIF (13,7 vs. 24,4% - p=0,04) Morte associada à encefalopatia hepática foi 3X maior com NOR Rifaximina é superior a norfloxacino na profilaxia secundária da PBE Elfert et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2016
Mensagens para guardar PBE é uma complicação grave Causa frequente de ACLF, alta mortalidade associada Bactérias resistentes estão mais comuns Diagnóstico precoce deve ser incentivado Fitas reagentes podem ser úteis Tratamento com antibióticos e infusão de albumina Profilaxia secundária deve ser implementada