DERMATITE TROFOALÉRGICA hipersensibilidade alimentar

Edição n.3 - setembro 2014 Informativo Científico editado por Farmina Vet Research DERMATITE TROFOALÉRGICA hipersensibilidade alimentar Prof. o Msc. Paulo Sergio Salzo www.farmina.com

FARMINA VET RESEARCH O Grupo Farmina Vet Research é formado por médicos veterinários e zootecnistas, de diferentes nacionalidades e especialidades, que tem como objetivo a busca contínua de soluções nutricionais para cães e gatos. Isso se dá através de uma estreita colaboração com o Departamento de Ciências Zootécnicas e Inspeção de Alimentos da Faculdade de Medicina Veterinária de Nápoles (Itália) - Università degli Studi di Napoli Federico II, sob a coordenação da Professora Monica Isabella Cutrignelli. O intercâmbio com profissionais da área se faz também de maneira frequente, levando conhecimento e diferentes experiências para médicos veterinários de todo o mundo. Farmina Vet Research faz parte de uma área científica da empresa que integra-se aos demais departamentos propondo e viabilizando inovações nutricionais na forma de novos produtos, sempre com o desafio de oferecer saúde e bem estar aos nossos mais fiéis companheiros. Paulo Sergio Salzo PROFISSIONAL CONVIDADO Graduado Medicina Veterinária pela USP- 1989; Mestre em Clinica Veterinária pela USP em 1997- com o tema Contribuição ao estudo das Hipersensibilidades alimentares em cães ; Clinico autônomo desde 1990; Residente em clínica médica e cirurgia no Hovet USP nos anos de 1990 e 1991; Médico Veterinário atuante na Área de Dermatologia no Hospital Veterinário Pet Care (São Paulo), nos hospitais escola da ANHANGUERA e UMESP e nos centros diagnósticos FAUNA e BADIGLIAN; Professor de Clínica Médica de Pequenos Animais na Universidade Anhanguera de São Paulo; Professor de Clinica Médica de Pequenos Animais, Semiologia e Doenças Infecciosas na Universidade Metodista de São Paulo (UMESP); Sócio Fundador da Sociedade Brasileira de Dermatologia Veterinária Coordenador do Curso de pós graduação lato sensu Clínica de Cães e Gatos da UMESP.

DERMATITE TROFOALÉRGICA hipersensibilidade alimentar Prof. o Msc. Paulo Sergio Salzo

DERMATITE TROFOALÉRGICA HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR 4 INTRODUÇÃO A dermatite trofoalérgica, hipersensibilidade alimentar ou mais simplesmente, alergia alimentar, está incluída no diagnóstico diferencial de cães e gatos acometidos por manifestações clinicas associadas às alergopatias. Representa uma reação adversa a alimentos de base imunológica, assim como a anafilaxia alimentar. Quando a reação adversa não envolve o sistema imune, pode-se utilizar os termos intolerância e intoxicação alimentar, relacionados, respectivamente, com reações metabólicas, idiossincráticas, farmacológicas e ingestão de toxinas presentes em alguns alimentos (Tabela 1). Clinicamente a diferenciação entre todas as reações adversas citadas acima não é exequível (LLOYD, 2006; HARVEY & HALL, 2009; PLANT, 2014). REAÇÕES ADVERSAS A ALIMENTOS IMUNOLÓGICAS NÃO IMUNOLÓGICAS DERMATITE TROFOALÉRGICA ANAFILAXIA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR -IDIOSSINCRASIA- -INTOXICAÇÃO- -REAÇÃO FARMACOLÓGICA- Tabela 1: nomenclatura utilizada para reação adversa a alimento. Informativo Científico editado por Farmina Vet Research Edição n.3 - setembro 2014

Apesar da prevalência relativamente baixa da hipersensibilidade alimentar nos pequenos animais, quando comparada com dermatite atópica e dermatite alérgica à picada de pulgas, muitos animais alérgicos apresentam etiologia multifatorial, ou seja, são alérgicos a saliva de pulgas e trofoalérgenos e ácaros de poeira ao mesmo tempo. Dessa forma, em animais supostamente alérgicos, é soberano determinar se o alimento participa ou não do quadro clínico (HARVEY & HALL, 2009). Recentemente a literatura especializada internacional propôs reconsiderar a separação entre dermatite atópica e hipersensibilidade alimentar, baseando-se principalmente na apresentação clínica e predisposição racial similares entre as duas doenças. Neste contexto o clínico deve ter em mente que a alergia alimentar envolve adicionalmente aos sinais e sintomas de dermatite atópica, as manifestações de vasculite, onicodistrofia, angioedema, urticária e de doença gastrintestinal (HILLIER & GRIFFIN, 2001; PICCO et al., 2008; NETT, 2012; PLANT, 2014). ETIOPATOGENIA A mucosa do trato gastrintestinal é desafiada continuamente com uma variedade de alérgenos. Apesar da elevada exposição, apenas alguns animais tornam-se alérgicos a alimentos. A barreira de defesa da mucosa intestinal, composta principalmente por peristaltismo, enzimas digestivas, muco, IgA e imunidade celular contribui para a baixa ocorrência da hipersensibilidade alimentar. A resposta imune normal relativa a proteínas da alimentação é denominada tolerância oral; assim, quando a tolerância é falha, o individuo pode desenvolver a alergia alimentar (PLANT, 2014). Basicamente, qualquer ingrediente alimentar pode ser um alérgeno para um paciente em particular. Grande parte dos alérgenos alimentares são glicoproteínas com pesos moleculares entre 10 e 70kD, termoestáveis e que estimulam a resposta de produção de IgE alérgeno específica. Estas glicoproteínas podem ser reconhecidas apenas após digestão ou aquecimento e preparo do alimento. A determinação de alérgenos alimentares representa um grande desafio em medicina veterinária. Os principais identificados em cães incluem o leite, carne bovina, ovos, cereais e derivados do leite, e, em gatos, peixe e derivados do leite. Em geral, a maioria dos alimentos incriminados são aqueles mais comumente oferecidos na dieta: carne bovina, derivados do leite, frango, leite, trigo, ovos, peixe, milho e soja. O mesmo raciocínio se aplica a petiscos oferecidos regularmente. Aditivos e conservantes, apesar do forte apelo, raramente são causa de alergia (WILLEMSE, 2001; NETT, 2012; MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013). Como informação nacional, destacase o estudo de Salzo & Larsson (2009), em que foi possível o diagnostico de alergia alimentar em 20 cães através de dieta de eliminação, em detrimento dos testes sorológicos RAST e ELISA, sendo carne bovina, frango e arroz os alimentos com maior frequência de acometimento e um estudo retrospectivo de 69 casos em que frango, carne bovina e derivados do leite foram os trofoalérgenos principais (SEIXAS et al., 2009). 5 Edição n.3 - setembro 2014 Informativo Científico editado por Farmina Vet Research

6 Reações cruzadas entre alérgenos alimentares e outros alérgenos também merecem destaque: ácaros, baratas e crustáceos; leite e carne; carne e ovos; frango e peru (WILLEMSE, 2001), leite, carne bovina e carne de carneiro (MARTIN et al., 2004). Após a ingestão do alimento alergênico, acredita-se que a reação de hipersensibilidade tipo I, imediata e mediada por IgE, seja a principal resposta do sistema imune. Sugere-se também que as reações de hipersensibilidade tipo III, com deposição de complexos antígeno/anticorpo principalmente na pele, e tipo IV, mediada por células, contribuam para a patogenia da hipersensibilidade alimentar (MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013). ASPECTOS CLÍNICOS Estima-se que um por cento de todas as dermatopatias sejam relacionadas com reações adversas a alimentos e que estas constituam cerca de 10% das dermatoses alérgicas (MARTIN et al., 2004). A hipersensibilidade alimentar pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas principalmente em animais jovens. Qualquer raça canina pode ser afetada, porem SharPei, West Highland White Terrier, Boxer, LhasaApso, Pastor Alemão e Golden Retriever parecem ter risco maior quanto a essa afecção (HARVEY & HALL, 2009). Prurido não sazonal de severidade variável é o sintoma mais comum na hipersensibilidade alimentar, acompanhado ou não de lesões cutâneas. As lesões observadas incluem alopecia, eritema, escamas, crostas (Figura 1), escoriações, hiperpigmentação e ulceração. Urticária e angioedema, podem mais raramente, estar presentes. A distribuição lesional e localização de prurido são similares às observadas na dermatite atópica (Figura 2): face, orelhas, axilas, região inguinal e abdômen. Em 24% dos cães acometidos, otite externa pode ser a única manifestação evidente (Figura 3). Prurido em orelhas e região perineal é um padrão que pode ser atribuído à alergia alimentar em cães (NETT, 2012; MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013; PLANT, 2014). Além do prurido, foliculite bacteriana recidivante com ou sem prurido; disqueratinização seca ou oleosa com malasseziose e/ou piodermite; urticária com prurido variável; lesões ulcerativas e crostosas em extremidades de pavilhões e coxins (vasculite) e eritema multiforme, também podem ser manifestações de alergia alimentar (PLANT, 2014). Cerca de 10% dos animais envolvidos apresentam sintomas e sinais de doença gastrintestinal concomitante: êmese, diarreia e flatulência. Em gatos o prurido não sazonal principalmente em face e região cervical deve indicar a suspeita de reação alimentar adversa, contudo, os padrões de complexo granuloma eosinofílico, alopecia simétrica e dermatite miliar também podem ter como causa os trofoalérgenos (WILLEMSE, 2008; MARSELLA, 2012; SANTORO, 2012). Infelizmente a apresentação clínica por si nos pequenos animais não permite a definição diagnóstica dessa enfermidade. Informativo Científico editado por Farmina Vet Research Edição n.3 - setembro 2014

7 Figura 1. Crostas perilabiais em cão acometido por dermatite trofoalérgica. Acervo Pessoal. Figura 2. Eritema interdigital. Dermatite trofoalérgica relacionada a derivados do leite. Acervo Pessoal. Figura 3. Eritema e escamas em pavilhão auricular. Dermatite trofoalérgica. Acervo Pessoal. Edição n.3 - setembro 2014 Informativo Científico editado por Farmina Vet Research

8 DIAGNÓSTICO Pelo fato da hipersensibilidade alimentar não apresentar um padrão lesional e de distribuição típicos, deve-se realizar um diagnóstico diferencial com dermatite alérgica a picada de ectoparasitas, dermatite atópica, escabiose, farmacodermia e alopecia psicogênica (felinos) (HARVEY & HALL, 2009). Na rotina de atendimento de casos clínicos com animais supostamente acometidos por dermatopatias alérgicas, inicialmente deve-se excluir rigorosamente a possibilidade de etiologia associada a ectoparasitas antes da possibilidade de alimento como causa do quadro clínico. Mesmo que o clínico suspeite de etiologia alérgica multimodal, é imprescindível reduzir ao máximo o contato com pulgas e carrapatos para avaliar o quanto essa redução proporcionou de melhora no grau de prurido. Recomenda-se também, na presença de malasseziose e/ou piodermite bacteriana, inicialmente, tratar essas infecções isoladamente ou já acompanhando os procedimentos diagnósticos para hipersensibilidade alimentar. Exames hematológicos e bioquímicos de rotina não apresentam utilidade para o auxílio diagnóstico deste quadro mórbido. O exame histopatológico de biópsia cutânea inclui alterações compatíveis com quadro de hipersensibilidade, não permitindo a definição diagnóstica (MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013). Devido sensibilidade e especificidade baixas, os testes alérgicos sorológicos para detecção de IgE e os testes intradérmicos com extratos de alérgenos alimentares não são indicados até o momento para o diagnóstico de dermatite trofoalérgica (SALZO & LARSSON, 2009; NETT, 2012; PLANT, 2014). Há décadas a prova padrão para o diagnóstico da hipersensibilidade alimentar consiste na dieta de eliminação seguida pela exposição provocativa (SALZO & LARSSON, 2009;MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013; PLANT, 2014). Para realização da dieta o clínico deve inicialmente na anamnese detalhar todos os alimentos e petiscos oferecidos ao animal, o que nem sempre é uma tarefa fácil. Uma dieta de eliminação adequada deve durar um período de cerca de oito semanas e incluir uma fonte de carboidrato e uma de proteína inéditos para o paciente em questão. Todos petiscos, medicamentos palatáveis e brinquedos com corantes devem ser afastados. Animais que caçam dever ser privados do acesso externo e todas as pessoas que convivem com o animal devem estar cientes do rigor de não oferecer nenhum outro tipo de alimento ao animal. A dieta não pode ser implementada quando da presença de ectoparasitas, como citado anteriormente e nem durante época de mudança de residência dos proprietários. O procedimento da dieta pode ser extremamente difícil de ser realizado em gatos, pois nem sempre há tolerância desses animais às mudanças nos hábitos alimentares (LUDLOW, 2005). A dieta pode ser baseada em alimentos caseiros, ração comercial com proteína inédita ou ainda, ração comercial com proteína hidrolisada. A dieta caseira apresenta como vantagens a exclusão de aditivos e conservantes, bem como a ausência de risco de contaminação industrial que pode ocorrer na produção de rações hipoalergênicas. A grande maioria dos proprietários Informativo Científico editado por Farmina Vet Research Edição n.3 - setembro 2014

recusa este tipo de dieta, por falta de tempo disponível para prepará-la, no caso de domicílios com vários animais, ou ainda quando o animal é de grande porte. No caso desta dieta perdurar um período superior a oito semanas o clínico deve estudar a suplementação da mesma com vitaminas, minerais e aminoácidos essenciais. Dentre os alimentos mais indicados, sugere-se carne de carneiro ou de coelho como fontes de proteína e arroz integral ou batata como fontes de carboidrato (apenas fonte proteica para gatos). Adiciona-se óleo de milho ou girassol para o alimento não causar constipação e a água, tanto para preparo como para dessedentação, deve ser preferencialmente mineral (MUELLER, 2007; SALZO & LARSSON, 2009; NETT, 2012; MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013). A dieta com fonte proteica inédita varia em termos de origem e disponibilidade em diferentes países. Pode incluir carne de veado, cavalo, carneiro, coelho, peixe (salmão), cabrito, dentre outros. O clínico e o proprietário devem atentar ao fato de que o rótulo e embalagem da ração nem sempre informam sobre todos os ingredientes realmente presentes. Idealmente esta ração também deve apresentar uma fonte inédita de carboidrato, embora seja uma causa menos descrita de alergia alimentar (PLANT, 2014). A ração com proteína hidrolisada utiliza proteína de frango ou soja que durante a hidrólise sofre redução de tamanho para menos de 10Kd. Com o tamanho inferior há menor estímulo do sistema imunológico (LOEFFLER et al., 2004; LOEFFLER et al., 2006; PUIGDEMONT, 2006; RICCI et al., 2010). Alguns estudos mostram que até 50% dos cães alérgicos a uma proteína tem o quadro clínico agravado quando recebem a proteína hidrolisada da mesma origem. Assim, recomenda-se estas rações para animais que nunca receberam a dieta com a proteína original (OLIVRY & BIZIKOVA, 2010). Normalmente as dietas de proteína inédita e proteína hidrolisada são balanceadas, podem ser administradas por períodos indefinidos e a aceitação do proprietário é maior. A confirmação diagnóstica somente será obtida se houver recidiva de piora clínica quando o animal for submetido aos alimentos anteriores da dieta de eliminação. Este procedimento, denominado exposição provocativa, nem sempre é aceito pelos proprietários. Em períodos de dez a 14 dias, cada ingrediente da dieta anterior é oferecido individualmente. Cada alimento então incriminado por acarretar exacerbação dos sinais e sintomas será considerado um trofoalérgeno e, portanto, não deverá mais ser fornecido ao animal (NETT, 2012; PLANT, 2014). TRATAMENTO A terapia consiste simplesmente na remoção dos alérgenos alimentares incriminados através da dieta de eliminação e exposição provocativa. Alguns animais necessitarão de tratamento concomitante com antibióticos, antifúngicos e corticoesteróides, na dependência da gravidade lesional e desconforto originado pelo prurido. O clínico precisa lembrar que nenhuma terapia medicamentosa pode durar o mesmo tempo da dieta durante a fase de diagnóstico e assim, recomenda-se que a dieta não esteja acompanhada de fármacos por um período mínimo de quatro semanas. 9 Edição n.3 - setembro 2014 Informativo Científico editado por Farmina Vet Research

10 Alguns pacientes atópicos poderão apresentar melhora sintomática parcial durante a dieta, sugerindo então que os trofoalérgenos participam do complexo de alérgenos envolvidos (MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013). CONCLUSÕES A hipersensibilidade alimentar representa uma causa pouco frequente de dermatopatia em cães e gatos, mas em pacientes com causas alérgicas variadas pode ter uma participação superior ao esperado; A sintomatologia e lesões observadas são pouco conclusivas, assim, somente com a dieta de eliminação e exposição provocativa pode-se ter a conclusão diagnóstica; A exclusão de dermatite alérgica à picada de ectoparasitas deve preceder obrigatoriamente a realização da dieta de eliminação; Os testes alérgicos disponíveis, in vivo e in vitro não devem ser utilizados para o diagnóstico da hipersensibilidade alimentar; O prognóstico pode ser bom desde que haja definição e remoção dos trofoalérgenos. Informativo Científico editado por Farmina Vet Research Edição n.3 - setembro 2014

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