EFEITOS COLATERIAS DA CORTICOTERAPIA A LONGO PRAZO EM CÃES ATÓPICOS:

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1 Natália Angelucci Santoro EFEITOS COLATERIAS DA CORTICOTERAPIA A LONGO PRAZO EM CÃES ATÓPICOS: levantamento de dados SÃO PAULO/SP 2013

2 Natália Angelucci Santoro EFEITOS COLATERAIS DA CORTICOTERAPIA A LONGO PRAZO EM CÃES ATÓPICOS: levantamento de dados Monografia apresentada como requisito final à obtenção do Título de Especialista no curso de Pós Graduação, Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro de Ensino e Qualificação Superior Equalis, orientada pela Prof. Dra. Ana Claudia Balda. São Paulo/SP 2013

3 Natália Angelucci Santoro EFEITOS COLATERAIS DA CORTICOTERAPIA A LONGO PRAZO EM CÃES ATÓPICOS: levantamento de dados Monografia apresentada como requisito final à obtenção do Título de Especialista no Curso de Pós Graduação, Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro de Ensino e Qualificação Superior Equalis, orientada pela Prof. Dra. Ana Claudia Balda. São Paulo/SP, de de Orientadora- SÃO PAULO 2013

4 RESUMO A dermatite atópica canina é uma afecção dermatológica crônica e altamente pruriginosa, causada por agentes ambientais externos, como: ácaros, pólen de flores, poeira, dentre outros. Seu controle mais efetivo é obtido por glicocorticóides orais, porém, seu uso contínuo pode levar a efeitos colaterais, que podem ser normalizados através da suspensão da corticoterapia a até os mais severos e irreversíveis como diabetes mellitus. O objetivo deste trabalho foi estabelecer os principais efeitos colaterais da corticoterapia prolongada, em 13 cães atópicos que foram atendidos no HOVET/FMU, no período de 2006 a Dos 13 cães submetidos à corticoterapia prolongada, 11 (84,61%) apresentaram ganho de peso, quatro (30,76%) poliúria, quatro (30,76%) polidpsia, cinco (38,46%) polifagia, quatro (30,76%), cistite e um (7,64%) diabetes mellitus. Vale ressaltar que no último caso, o cão que desenvolveu diabetes mellitus possivelmente tenha adquirido a doença, devido a, aplicações periódicas de corticóide de depósito (metilprednisolona) e não pela terapia contínua com corticóides orais. Palavras-chave: Dermatite atópica canina, corticoterapia, efeitos colaterais.

5 LISTA DE ABREVIATURAS: siglas, símbolos e acrônimos DA: dermatite atópica DAC: dermatite atópica canina DM: diabetes mellitus HAC: hiperadrenocorticismo HOVET: hospital veterinário IgE: imuglobulina do tipo IgE IgG: imunoglobulina do tipo IgG

6 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CORTICÓIDES Efeitos antiinflamatórios e imunossupressores Efeitos colaterais relacionados à terapia prolongada Monitorização da corticoterapia a longo prazo MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 14

7 5 INTRODUÇÃO A DAC é uma doença de caráter genético, na qual os pacientes se tornam sensibilizados a antígenos ambientais (poeira doméstica, esporos de fungos, pólen de vegetais, escamas de animais e humanos, além de restos de insetos). A atopia é definida como uma doença alérgica mediada por anticorpos IgE e IgG alérgeno específico e estima-se que aproximadamente 10% da população canina seja acometida pela doença (LUCAS et al., 2011). De acordo com Olivry et al. (2010), lesões de pele primárias consistem em eritema, máculas e pequenas pápulas. Contudo, a maioria dos pacientes apresentam lesões que ocorrem secundariamente a auto traumatismo, por exemplo, escoriações, alopecia, lignificação e hiperpigmentação. A DAC é variável e provavelmente depende da cronicidade da doença e de alérgenos envolvidos. As áreas do corpo geralmente acometidas são a face, pavilhões auriculares, cervical ventral, axilas, virilha, abdômen, períneo, cauda ventral, assim como, extremidades. As regiões ventrais e dorsais das patas também estão envolvidas, assim como, otite bacteriana externa. Lesões perioculares e perinasal podem indicar conjuntivite e rinite atópicas, respectivamente. Segundo Lucas (2007), a localização anatômica das lesões podem não definir o diagnóstico preciso, sendo assim, o procedimento utilizado para o diagnóstico conclusivo continua sendo a exclusão das demais dermatopatias alérgicas. Tanto corticóides tópicos como orais podem ser parte integrante do tratamento da atopia canina (OLIVRY et al., 2010). A maior parte das doenças imunomediadas, originadas de reações inflamatórias contra agentes alergênicos, é controlável pelo uso de glicocorticóides. Neste grupo de doenças podem ser citadas as dermatopatias alérgicas (atopia, dermatite alérgica a picada de ectoparasitas, dermatite por contato, hipersensibilidade alimentar). As doses recomendadas para essas dermatopatias são menores do que as utilizadas para obter efeito imunossupressor e devem ser diminuídas de acordo com a amenização das manifestações clínicas, a fim de

8 6 evitar maiores prejuízos à saúde dos cães, promovidos por seus efeitos colaterais (JERICÓ, 2006). Os cães com DAC são extremamente responsivos a corticoterapia (mais de 95% dos casos são responsivos), mas o uso prolongado de esteróides tem sido associado a efeitos colaterais indesejados, como hepatopatia esteroidal, aumento na incidência de infecções cutâneas por fungos e bactérias, desenvolvimento de demodiciose e hiperadrenocorticismo iatrogênico (LUCAS; ODAGUIRI, 2011). De acordo com Jericó (2006) quando a terapia com glicocorticóides estende-se por meses ou anos, ou a administração do medicamento é dada em doses que ultrapassam os limites fisiológicos, a incidência do aparecimento de efeitos colaterais aumenta. O objetivo do presente trabalho foi estudar o uso da corticoterapia esteroidal em cães atópicos, bem como seus efeitos colaterais ocasionados pela terapia prolongada, como poliúria, polidipsia, polifagia, ganho de peso, cistite bacteriana, diabetes mellitus (devido ao efeito hiperglicemiante dos glicocorticóides) e hiperadrenocorticismo.

9 7 1.CORTICÓIDES As glândulas adrenais são responsáveis pela produção de hormônios esteróides, sintetizados a partir do colesterol. Esses hormônios podem ser classificados como mineralocorticóides, glicocorticóides e esteróides sexuais. Os mineralocorticóides, cujo principal representante é a aldosterona, interferem na manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico, os glicocorticóides afetem fortemente o metabolismo de proteínas e carboidratos, e seus principais representantes no reino animal são a hidrocortisona e a corticosterona (JERICÓ, 2006). De acordo com Guyton e Hall (2002) os mineralocorticóides receberam essa denominação por sua propriedade de afetar especialmente os eletrólitos (os minerais ) dos líquidos extracelulares, o sódio e o potássio, em particular. Os glicocorticóides receberam sua denominação por exercerem efeitos importantes, que aumentam o nível da glicemia. Além disso, exercem efeitos adicionais sobre o metabolismo das proteínas e das gorduras, que são tão importantes para o funcionamento do corpo quanto seus efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos Efeitos antiinflamatórios e imunossupressores A principal indicação terapêutica dos glicocorticóides deve-se aos seus potentes efeitos antiinflamatórios e imunossupressores. São capazes de bloquear desde os sintomas mais precoces do processo inflamatório, como dor, calor e rubor, até os mais tardios, como reparação e proliferação tecidual. Os antiinflamatórios esteróides afetam qualquer tipo de resposta inflamatória, seja ela dada por patógenos invasores, estímulo físico, químico ou por reação exacerbada do sistema imunológico, como alergias e doenças autoimunes (JERICÓ, 2006).

10 Efeitos colaterais relacionados à terapia prolongada Os tratamentos mais comuns para controle dos sintomas da DAC são os glicocorticóides, que são eficazes, mas causam inúmeras reações adversas como, poliúria, polidpsia, polifagia, alopecia, obesidade, pancreatite, úlceras gastrointestinais, diabetes (devido a, hiperglicemia causada pelo corticóide) e hiperadrenocorticismo, além de predispor a infecções (LUCAS, 2007). Alguns efeitos dos glicocorticóides orais (poliúria, polidpsia, polifagia, predisposição a infecções do trato urinário são comumente observados e normalmente são proporcionais a dosagem e a duração da administração. Clínicos puderam concluir que o uso prolongado de glicocorticóides também pode favorecer o desenvolvimento de demodiciose (OLIVRY et al., 2010). Segundo Jericó (2006) os glicocorticóides são agentes hiperglicemiantes, obtendo este efeito através da inibição da captação e da utilização periférica da glicose (antagonizando a ação da insulina) e promoção da gliconeogênese, a partir de aminoácidos ácidos graxos livres. Tanto o aumento da gliconeogênese quanto a redução moderada da utilização de glicose pelas células produzem elevação do nível da glicemia. Por sua vez, a elevação da glicemia estimula a secreção de insulina. Porém, os níveis plasmáticos aumentados de insulina não são eficientes para manter a glicose plasmática, como em condições normais. Por razões que ainda não foram totalmente esclarecidas, os altos níveis de glicocorticóides reduzem a sensibilidade de muitos tecidos, particularmente do músculo esquelético e do tecido adiposo, aos efeitos estimulantes da insulina sobre a captação e a utilização da glicose, proporcionando assim, uma hiperglicemia, podendo levar a diabetes mellitus (GUYTON; HALL, 2002). De acordo com Cheville (2004) o tratamento crônico com corticosteróide torna o animal cada vez mais suscetível a infecções bacteriana e fúngica. Em especial, os glicocorticóides promovem lise dos linfócitos e a depleção apoptótica celular (morte celular reversível) dos órgãos linfóides centrais e periféricos.

11 9 Na pele, os glicocorticóides inibem a síntese de material conjuntivo, com consequente diminuição da espessura dérmica, tornando difícil a cicatrização (JERICÓ, 2006,). Lucas et al. (2010) afirmam que o uso dos corticóides injetáveis faz com que seus efeitos colaterais sejam mais graves que os efeitos provocados por corticóides orais, devido a, efeitos prolongados ou de depósito. Sendo assim, as moléculas menos potentes e com menor efeito mineralocorticóide, como a prednisona e a prednisolona devem ser utilizadas por via oral e em doses decrescentes, conforme o controle das manifestações clínicas do paciente Monitorização da corticoterapia a longo prazo Em cães atópicos submetidos à corticoterapia prolongada é indispensável à monitorização periódica de peso, ingestão de água, inspecionar minuciosamente a pele, para detectar precocemente eventuais complicações infecciosas. Exames como, hemograma e urina I também devem ser realizados regularmente, devido a, possíveis alterações hematológicas, bem como cistites (GUAGUÈRE; BENSIGNOR, 2002). Lucas et al. (2010) afirmam que muitos pacientes necessitarão da corticoterapia ad eternun, e estes devem ser acompanhados por exames laboratoriais (hemograma, urinálise, função hepática e renal, glicemia e triglicérides e colesterol) trimestrais para avaliação de alterações precoces, e descontinuar a terapia caso elas ocorram.

12 10 2. MATERIAIS E MÉTODOS A amostragem foi composta a partir de casos de atopia em cães atendidos no Hospital Veterinário (HOVET) das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU), em um período de 24 meses. O levantamento dos casos foi executado através de estudo retrospectivo de fichas de atendimento dos casos de dermatologia do HOVET/FMU, para obtenção do número de registro dos animais com suspeita da atopia. Posteriormente foi feito uma triagem minuciosa para que somente prontuários de animais que passaram por exclusão de dermatite parasitária, dermatite alérgica a picada de ectoparasitas e hipersensibilidade alimentar permanecessem na pesquisa. A partir daí foi analisado quais desses animais foram submetidos à corticoterapia e quais permaneceram em acompanhamento médico periódico, para que assim, os efeitos colaterais mais frequentes fossem observados.

13 11 3. RESULTADOS No período de 24 meses, 13 cães foram diagnosticados atópicos e submetidos ao tratamento contínuo com corticóides, alterando a dosagem e frequência de administração de acordo com a evolução clínica do paciente. Em relação aos efeitos colaterais do uso prolongado de glicocorticóides percebeu-se que dos 13 (100%) cães pesquisados 11 (84,61%) apresentaram ganho de peso, quatro (30,76%) manifestaram poliúria, quatro (30,76%) polidipsia, cinco (38,46%) polifagia e quatro (30,76%) e um (7,69%) cão desenvolveu diabetes mellitus, sendo que neste último caso, a provável causa da doença é a administração periódica de glicocorticóide de depósito (metilprednisolona), conforme mostram os dados da tabela 1. Tabela 1: Efeitos colaterais do uso prolongado de glicocorticóides em cães atópicos. Efeitos Colaterias Número % Ganho de peso 11 84,61 Polifagia 05 38,46 Cistite 04 30,76 Poliúria 04 30,76 Polidipsia 04 30,76 Diabetes Mellitus 01 7,69 TOTAL 29 _Fonte: SANTORO, Natália Angelucci, 2013

14 12 4. DISCUSSÃO A corticoterapia nos casos de DAC é a forma de tratamento mais eficaz no controle do prurido, porém seu uso a longo prazo pode levar a efeitos colaterais, como, ganho de peso, poliúria, polidipsia, polifagia, cistite bacteriana e até a alterações endócrinas. Neste trabalho, foi possível perceber que 100% dos animais atópicos, atendidos no período de 24 meses submetidos à corticoterapia prolongada apresentaram efeitos colaterais. Após o levantamento dos casos dermatológicos e da exclusão das demais dermatopatias parasitárias e alérgicas, foi possível incluir no estudo cães atópicos, dos quais contaram com a conscientização dos proprietários quanto a importância da corticoterapia prolongada e do acompanhamento clínico periódico, para a manutenção da dose e da frequência de administração, fato esse também relatado por autores (JERICÓ, 2006; LUCAS, 2007). A realização de exames complementares, como hemograma, função renal, urina I e glicemia mostrou-se fundamental no controle sistêmico as corticoterapia para avaliação de possíveis alterações precoces e assim descontinuar a terapia, caso necessário (LUCAS et al., 2010). Efeitos como ganho de peso, poliúria, polidpsia, polifagia foram os de maior incidência, de acordo com o estudo. Já os efeitos colaterais mais severos são pouco vistos, como diabetes mellitus e hiperadrenocorticismo. Pode-se dizer que o único cão diagnosticado diabético tenha adquirido a doença, devido as, aplicações periódicas de corticóide de depósito (metilprednisolona) ao longo da vida, assim como é relatado por diversos autores (LUCAS et al., 2010). Embora a eficiência da corticoterapia no controle do prurido em cães atópicos seja conhecida pela maior parte dos clínicos veterinários, ainda é possível verificar falhas na escolha do fármaco, na dosagem e na frequência de administração, que devem ser diminuídas de acordo com a evolução clínica do paciente, priorizando assim, a diminuição dos efeitos colaterais da corticoterapia prolongada.

15 13 CONCLUSÃO A corticoterapia é um tratamento muito eficaz no controle do prurido em cães atópicos. Os fármacos de escolha são a prednisona e a prednisolona, das quais, são moléculas menos potentes e com menor efeito mineralocorticóide, consequentemente minimizam os efeitos colaterais da corticoterapia a longo prazo. A forma de emprego desse tratamento é dada por via oral, em doses decrescentes de acordo com a evolução clínica do paciente. O tratamento deve ser deve ser iniciado com doses de 0,5 a 1,0 mg/kg a cada 24 horas por aproximadamente 15 dias. E após esse período, a dose deve ser reduzida e os intervalos entre as mesmas devem ser aumentados, até que chegue a uma dose e a uma freqüência que mantenham o prurido controlado e que seja segura para o cão. De acordo com o presente trabalho, pôde-se observar que dos casos de DAC que foram atendidos e diagnosticados no hospital veterinário FMU todos os animais apresentaram efeitos colaterais após o uso prolongado de corticóides. A maior parte desses cães apresentou ganho de peso, seguido de polifagia, poliúria, polidipsia, cistite bacteriana e apenas um cão apresentou comprometimento endócrino, a diabetes mellitus. Este, por sua vez, era frequentemente submetido a aplicações periódicas de metilprednisolona (Depomedrol ), corticóide injetável, de efeito de depósito, aumentando assim a severidade dos efeitos colaterais. Com os resultados obtidos na pesquisa e de acordo com a bibliografia consultada pode-se dizer que quando a corticoterapia é empregada de forma correta, respeitando os fármacos indicados, a dose preconizada e aumentando o intervalo entre as administrações conforme a evolução do cão, os efeitos colaterais são reduzidos. Exames complementares auxiliam na monitorização dos efeitos sistêmicos da corticoterapia prolongada e no diagnóstico precoce de possíveis enfermidades causadas por esse tipo de medicação.

16 14 REFERÊNCIAS CHEVILLE, Norman. Introdução à Patologia Veterinária. 2. ed. São Paulo: Roca, GUYTON, Arthur; HALL, Jonh. Tratado de Fisiologia Médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, FOCUS ed.especial. A Dermatite Atópica Canina: um desafio para o clínico. Royal Canin, LUCAS, Ronaldo. Diagnóstico diferencial das principais dermatopatias alérgicas em cães. Revista Nosso Clínico, ano 10, n.59, jan./fev LUCAS, Ronaldo; CANTAGALLO, Karina; BEVIANI, Daniela. Diagnóstico diferencial das principais dermatopatias alérgicas Parte II- Atopia: diagnóstico e estratégias terapêuticas. Revista Nosso Clínico, ano 10, n. 59, jan./fev ODAGUIRI, Juliana; LUCAS, Ronaldo Teste alérgico intradérmico e imunoterapia alérgenoespecífica no controle da dermatite atópica canina-revisão. Revista Clínica Veterinária, n.91, p , OLIVRY, Thierry; SOUSA, CA. The ACVD task force on canine atopic dermatitis: glucocorticoids pharmacotherapy. Veterinary immunology and immunopathology, OLIVRY, Thierry et. al. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical pratice guidelines from international Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Journal compilation and ACVD, Veterinary Dermatology, SPINOSA, Helenice de Souza. Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. 4.. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.