2011/2012 Módulo V.II Endocrinologia Tema da Aula: Patologia Mineral - Osteoporose Docente: Dr. Mário Rui Mascarenhas Data: 11/01/2012 Número da Aula Previsto: 30 Desgravador: Francisca Costa, Joana Carvalho Corrector: João Dias Ferreira comissaodecurso0713@gmail.com desgravadascc0713@gmail.com http://comissaodecurso0713.isgreat.org/ Bibliografia Slides da aula Desgravada de Reumatologia de Osteoporose Desgravada de Terapêutica da Osteoporose Harrison s Internal Medicine 18th ed. Nota do corrector: A aula foi muito superficial, o áudio foi de má qualidade e o professor dispersou-se muito por outros assuntos e não foi muito esclarecedor, pelo qual recomendamos a consulta da bibliografia recomenda supracitada. Índice Osteoporose 2 Considerações Gerais 2 Definição de Osteoporose 3 Tipos de Osteoporose 4 Fisiopatologia da Osteoporose 4 Factores de risco para fracturas osteoporóticas 7 Como se faz o diagnóstico de osteoporose 8 Diagnóstico 9 Diagnóstico clínico 9 Osteoporose secundária 10 Quando se deve pensar em osteoporose secundária 10 História clínica 10 Terapêutica 12 Fármacos 12 Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 1 de 12
Endocrinologia Osteoporose Considerações Gerais A osteoporose é a doença mineral, metabólica do osso, das mais frequentes no mundo. É menos frequente nos locais onde o tempo de vida é curto, ou seja, África e China. Estes países nem têm diabetes nem têm osteoporose associada, só se tiverem uma causa secundária para a osteoporose. Este gráfico salienta a variação da massa óssea nas mulheres, pico de massa óssea aos 20-30 anos de idade e os homens em média têm uma massa óssea superior à da mulher. Há aqui uma curva em que a mulher perde muita massa óssea, associada à menopausa, pela ausência dos estrogénios. Aos 60 anos, como aumentam as alterações da estrutura óssea e como também há uma maior tendência para as quedas, sobretudo nas mulheres, nomeadamente fracturas do colo do úmero, fracturas do antebraço, que muitas delas são assintomáticas, e as fracturas do colo do fémur. Fig. 1 Curva da Massa Óssea Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 2 de 12
Patologia Mineral - Osteoporose Os factores influentes na aquisição de massa óssea são os estrogénios, que vão aumentar a capacidade de crescimento do osso na pré puberdade e na puberdade, portanto são muito importantes para o crescimento dos ossos (na zona das epífises) e da massa óssea. Os androgénios vão fazer com que haja uma formação óssea superior dentro dos ossos, na medula óssea, que é importante para a manutenção da massa óssea e também da massa muscular. Os androgénios e a hormona de crescimento também estão associados à parte muscular. Se o indivíduo tiver uma atrofia muscular ou tiver uma massa muscular não muito desenvolvida, não é capaz de coordenar tão bem os movimentos e a tendência para o desequilíbrio e para as quedas é maior. Quanto maior for o numero de quedas, maior será a probabilidade de fracturas. A massa óssea vai depender dos factores hormonais, da exposição solar (indirectamente), da nutrição e de factores genéticos. A exposição ao Sol é importante por causa da vitamina D, os níveis de vitamina D são mais elevados na exposição ao Sol, os raios solares têm que atingir directamente a nossa pele, o que é dificultado em parte pelos protectores solares. O leite, o iogurte e os ovos também têm vitamina B12 (ou D12), mas o óleo de também tem (fim do séc XIX, início do séc XX). A tendência seria para esperar que nos países em que há menor exposição solar, haveria mais osteoporose, mas verificou-se em estudos feitos que na Índia e nos países árabes há uma grande diminuição da massa óssea. Definição de Osteoporose A Osteopose caracteriza-se pela diminuição da resistência óssea que predispõe ao aumento do risco de fractura. Resistência óssea = Qualidade do Osso + Densidade óssea Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 3 de 12
Endocrinologia Tipos de Osteoporose Primária Tipo 1 ou pós-menopausa Tipo 2 ou senil, associada ao envelhecimento Idiopática (juvenil) Secundária Temos 2 tipos de osteoporose: primária, associada ao envelhecimento que é tipo II, e a associada à menopausa que é tipo I. Existe também a idiopática (não se sabe a causa) e a secundária. Para todos os casos de osteoporose nós devemos tentar saber qual é a causa. Temos que ter a certeza que aquela perda de massa óssea, não é causada por nenhuma doença. Portanto, a osteoporose secundária, na pós-menopausa na mulher aparece em cerca de 20 a 30% dos casos e no homem em mais de 50% dos casos independentemente da idade. Fisiopatologia da Osteoporose Fig. 2 Fisiopatologia da Osteoporose Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 4 de 12
Patologia Mineral - Osteoporose Poderá haver um défice de aquisição porque há uma diminuição da actividade física durante a infância e adolescência, hábitos alimentares menos correctos e quando houverem quedas haverá então o aparecimento de fracturas. As causas principais das doenças que estão associadas à perda de massa óssea são: hipogonadismo, que é a causa principal, com uma diminuição muito marcada dos estrogénios; a inibição da supra-renal por corticoides que são utilizados com frequência em algumas doenças respiratórias (asma, DPOC) e de pele como lúpus. Em relação às crianças a administração continua de glicocorticoides naquelas situações provoca um atraso do crescimento. (O professor descreveu um caso dele em que teve que baixar a dose de corticoides, para a prevenção da asma, a um doente devido ao atraso de crescimento que apresentava). Outras causas Fig.3 Causas de Osteoporose Comparamos este grupo de mulheres com hipertiroidismo com um grupo controle, escolhemos as mulheres do grupo controle uma a uma exactamente com o mesmo peso, a mesma estatura e a mesma quantidade de massa gorda e de massa magra, IMC e idade. Verificamos que as que tinham hipertiroidismo tinham uma massa óssea francamente reduzida e o mesmo se passava, isto ao nível da coluna lombar, com o osso trabecular, em que há um metabolismo muito mais activo e em que as alterações metabólicas têm muito mais Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 5 de 12
Endocrinologia consequências que levam a uma grande perda de massa óssea ou a um aumento de massa óssea. Também a nível do colo cúbito e do rádio distal havia grande perda de massa óssea. Em doentes com hipertiroidismo em que a doença vai cursar durante anos, em modo sub-clínico, estão a perder massa óssea. A perda de massa óssea é perda de massa magra, massa muscular que tem como complicação rabdomiólise. Na maior parte das doenças o que vai acontecer é um aumento do débito da actividade osteoclástica em relação à actividade osteoblástica, do tempo da reabsorção óssea em detrimento da formação óssea que vai levar a perda de massa óssea. Nos indivíduos que fazem corticoterapicos de modo prolongado, pelo contrário o que vai acontecer numa fase inicial é diminuição da formação óssea e uma atenuação da reabsorção óssea. Mas o esquema geral é diminuição da actividade osteoblástica e aumento da actividade osteoclástica, isso é que vai levar à perda de massa óssea. Prevalência da osteoporose Fig.4 Prevalência da Osteoporose Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 6 de 12
Patologia Mineral - Osteoporose Factores de risco para fracturas osteoporóticas Fig. 5 Factores de risco para fractura osteoporótica Major e minor. A idade é o factor principal, quem já teve uma fractura osteoporótica prévia vai ter provavelmente uma ou mais fracturas expostas no futuro, fractura das ancas, são critérios major. A osteoporose causa um número elevadíssimo de fracturas, sendo as principais as do colo do fémur, 19%, as da anca são 20%, as dos colles 19% e as vertebrais são 40%. Portanto uma grande incidência de fracturas vertebrais osteoporóticas. Complicações das fracturas do colo do fémur Morte em 25% dos homens e das mulheres no ano seguinte, os que sobrevivem ficam com incapacidades permanentes a maior parte deles (a vestir-se, a subir escadas), vão ter uma má qualidade de vida. Complicações das fracturas vertebrais Compressão Medular Sifose (Dorsais) Insuficiência Respiratória (Dorsais) Outros Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 7 de 12
Endocrinologia Quem já fracturou uma vez tem uma probabilidade extremamente elevada de fracturar novamente Costelas. Como se faz o diagnóstico de osteoporose Se assintomáticos: Densitometria óssea; Radiografia da coluna; Medição dos doentes, diminuição de 2-3 cm, significa várias fracturas vertebrais ou alterações dos discos (medição exacta anterior, método por comparação). O problema da osteoporose pode não ser só a fractura como a deformações ósseas. Entre 20% a 30% dos indivíduos morre um ano após a fractura, as incapacidades decorrentes, 30% fica incapaz de fazer as actividades da rotina diária. A prevalência é maior no sexo feminino, 3 vezes superiores. Os factores não modificáveis sexo (feminino), fractura anterior, idade. A mortalidade é superior nos homens que fazem fracturas osteoporóticas do que nas mulheres. A doença é muito mais grave no sexo masculino do que no sexo feminino, com um aumento da mortalidade e morbilidade associado. A sobrevivência das lesões osteoporóticas, na observada é 25% menos ao fim de 5 anos do que a população que não fez fracturas. A densitometria é o melhor método de diagnóstico para a osteoporose, é um diagnóstico precoce. Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 8 de 12
Patologia Mineral - Osteoporose Diagnóstico Score T é o número standart de desvios superior ou inferior à média da população jovem. Só dá o resultado etiológico, só refere a presença de diminuição da massa óssea. Nota: Osso normal: T-score mais de -1 Osteopenia: T-score entre -1 e -2.5 Osteoporose: T-score menos de -2.5 Score Z é o número standart de desvios superior ou inferior à média dos indivíduos da mesma idade. A realçar: T-score -2,5 DP nem sempre significa osteoporose, pode ser osteomalácia, o diagnóstico é feito pela doseamento da vitamina D e da fosfatase alcalina óssea muito aumentada ( a vitamina D é 10 a 15 vezes mais dispendiosa). Diagnóstico clínico Pode ser feito sem o recurso à densitometria, através da radiografia da coluna, por suspeita de fracturas, dá o diagnóstico de fractura osteoporótica. Só 25% dos indivíduos que tem osteoporose, tem também fracturas osteoporóticas, a grande maioria aparece em indivíduos que tem uma massa óssea normal. O que se concluí que há outros factores além da densidade óssea que interferem na qualidade do osso. Existem exames que a avaliam a qualidade do osso (dimensões das trabéculas, espaços inter-trabeculares), para além da densitometria. A avaliação da densidade óssea faz-se pelo diagnóstico precoce da osteoporose, pela prevenção do risco fracturário e pela monitorização da terapêutica. Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 9 de 12
Endocrinologia Surgiu uma ferramenta o FRAX: WHO Fracture RISK Assessment Tool, para ajudar os médicos, no sentido tentar eliminar exames excessivos. Osteoporose secundária Mais frequente no homem que na mulher; Fracturas em idades jovens. Quando se deve pensar em osteoporose secundária Mulher em idade fértil Homem com menos de 70-75 anos Fracturas frequentes Fracturas repetidas em locais não habituais Dissociação entre o local da fractura e a idade do doente (p.ex. colo fémur antes dos 70 anos) Z-score < 1,5 DP Doenças relacionadas: Conetivites Hipertiroidismo Hipogonadismo Hiperparatiroidismo Toma de glicocorticóides História clínica Factores de risco sociais para perda de massa óssea Baixo consumo de cálcio Alcoolismo Sedentarismo Doenças crónicas Medicação anterior e actual Estilo de vida Osteoporose familiar Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 10 de 12
2011/2012 Exame físico Visão alterações da visão associado a alterações do equilíbrio, com quedas frequentes; Estado de nutrição; Força muscular; Alterações dos membros inferiores; Cifose. Exames de rotina Hemograma (anemia); VS; Electroforese das proteínas; Cálcio, fósforo e calciúria; Fosfatase alcalina: alterada na osteomalácia, na doença de Paget do osso e em metástases; Função renal e função hepática; Ferro e sua cinética. Outros exames em função do contexto clínico Função tiroideia - TSH (T3 e T4 livres) Função das gónadas - testosterona, estradiol, gonadotrofinas PTHi 25(OH)D Cortisolúria 24 h Auto-anticorpos anti-gliadina Marcadores de remodelação óssea: CTX, PINP Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 11 de 12
Endocrinologia Terapêutica Recomendações gerais: Alteração do estilo de vida (nutrição e actividade física); Medidas de prevenção de quedas; Terapêutica dirigida à etiologia (ex: no hipogonadismo dar hormonas sexuais); Empírica em Alternativa ou Associação (Sempre associação Suplementos de Cálcio + Vitamina D). Fármacos: Aumento da actividade dos osteoblastos osteoformadores; Diminuição de reabsorção óssea esteróides sexuais e os bifosfonatos; Acido hialorónico - dá-se uma vez por ano; Ranelato de estrôncio - acção dupla (em parte diminui a reabsorção óssea e em parte aumenta a formação óssea); Osteoformadores (1-84 PTH) - toma descontínua - por via subcutânea, uma vez por dia durante 7 meses, no total de 18 meses, podendo aparecer Osteoblastomas, após este período; Bifosfonatos - toma durante 4 a 5 anos. Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 12 de 12