SPEECH-LANGUAGE PATHOLOGY REHABILITATION OF OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA AFTER STROKE: LITERATURE OF REVIEW

Journal of Specialist Scientific Journal ISSN:XXXX - XXXX Nº 1 volume 1, article nº 8 Jan/Mar 2018 D.O.I: http://dx.doi.org/xxxxxx/xxxx-xxxx/xxxxxx Accepted: 02/02/2018 Published: 01/03/2018 SPEECH-LANGUAGE PATHOLOGY REHABILITATION OF OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA AFTER STROKE: LITERATURE OF REVIEW REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA OROFARÍNGEA APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: REVISÃO DE LITERATURA Ihales Michel Carvalho Brandão Sousa 1 Vânia Elizabeth Castelo Branco Carvalho de Vasconcelos 2 Pablo Rodrigo Rocha Ferraz 3 ABSTRACT The orofacial myology, one of the specialty areas of Speech Therapy, aims to restore the funes estomatognticas: mastigacion, degluticion talks, aimed at equilbration miofunctional of individuals. This imbalance can be caused by encefalic vascular accident (AVE) that a major cause of injuries to permanent (sequel and disabilities) in adults, mainly by providing the appearance of dysphagia. However, dysphagia defined as Any changes in the process of degluticion that can affect the mouth from stomach act, preventing oral intake a safe, efficient and comfortable. This paper aims to show the different procedures performed by speech therapy the care patients suffering from dysphagia AVE. Study bibliographic based on books and electronics databases LILACS and Scielo Brazil, which we used the of keywords related to the theme: dysphagia, stroke and speech therapy. We selected studies in the period of 1999 at 2009, the languages, english, portuguese, totaling 15 articles and 12 books. The selection of data analysis were determined considering the xeen, the relevancy and the information value of such materials for the purposes of the study. At last, the Speech Therapy is the professional of basic health and with entire capacity in the attendance of patients suffering from dysphagia, performing procedures specific, in order to better Rehabilitation with omnimo of esforoe with maximum yield in the shortest time possible. Keywords: Encefalic Vascular Accident. Oropharyngeal Dysphagia. Rehabilitation. 1 Pós-graduando do Curso de Motricidade Orofacial com enfoque em Fonoaudiologia Hospitalar ESAMAZ/FONOCENTRO. 2 Pós-graduanda do Curso de Motricidade Orofacial com enfoque em Fonoaudiologia Hospitalar ESAMAZ/FONOCENTRO. 3 Fonoaudiólogo, Especialista em Motricidade Orofacial, Mestre em Saúde Materno-Infantil, Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Email: pablorrf@uol.com.br. Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 1-11, Jan Mar, 2018

Journal of Specialist 2 de 11 RESUMO A Motricidade Orofacial, uma das áreas de especialidade da Fonoaudiologia, tem como objetivo restabelecer as funções estomatognáticas: mastigação, deglutição e fala, visando o equilíbrio miofuncional orofacial do indivíduo. Este desequilíbrio pode ser ocasionado pelo acidente vascular encefálico (AVE) que é uma das principais causas de lesões permanentes (sequelas e incapacidades) em adultos, principalmente proporcionando o surgimento da disfagia. No entanto, a disfagia é definida como qualquer alteração no processo de deglutição que pode acometer desde a boca até o estômago, impedindo uma ingestão oral segura, eficiente e confortável. Este trabalho tem por objetivo mostrar os diferentes procedimentos realizados pelo fonoaudiólogo no atendimento à pacientes acometidos por disfagia pós AVE. Estudo bibliográfico baseado em livros e em bases de dados eletrônicas LILACS e SCIELO Brasil, onde se utilizou a combinação de palavraschaves relacionadas ao tema: disfagia, acidente vascular cerebral e fonoaudiologia. Foram selecionados estudos realizados no período de 1999 até 2009, nos idiomas, inglês e português, totalizando 15 artigos e 12 livros. A seleção e análise dos dados foram determinadas considerando-se a atualização, a relevância e o valor informativo de tais materiais para os objetivos do estudo. Enfim, o fonoaudiólogo é o profissional de saúde fundamental e com inteira capacidade no atendimento de pacientes acometidos por disfagia, realizando procedimentos específicos, visando à melhor reabilitação, com o mínimo de esforço e com máximo de rendimento no menor tempo possível. Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico. Disfagia Orofaríngea. Reabilitação. 1 INTRODUÇÃO A Motricidade Orofacial, uma das áreas de especialidade da Fonoaudiologia, tem como objetivo restabelecer as funções estomatognáticas: mastigação, deglutição e fala, visando o equilíbrio miofuncional orofacial do indivíduo. Este desequilíbrio pode ser ocasionado pelo acidente vascular cerebral; também designado de acidente vascular encefálico (AVE), que é uma das principais causas de lesões permanentes (seqüelas e incapacidades) em adultos. É definido como um déficit neurológico (sinal e/ou sintoma) causado por interrupção do fluxo sanguíneo a uma determinada região encefálica, com duração dos sintomas maior que 24 hs e/ou presença de lesão cerebral pelos exames de imagem. Tanto nos AVEs hemorrágicos quanto nos infartos cerebrais, as características clínicas são determinadas pela localização e extensão do prejuízo cerebral. Anátomo-fisiologicamente, o fluxo sanguíneo cerebral é suprido por dois principais sistemas vasculares: o sistema carotídeo - artérias carótidas internas, artérias cerebrais médias e artérias cerebrais anteriores; e o sistema vertebro basilar: artérias vertebrais, Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 2-11, Jan Mar, 2018

Journal of Specialist 3 de 11 artéria basilar e artérias cerebrais posteriores. Os comprometimentos neurológicos consequentes ao AVE podem resultar em sequelas motoras globais, alterações de fala, linguagem e deglutição (Schelp et al., 2004). O problema mais comum pós-ave é a demora para iniciar a deglutição faríngea. Sob essas circunstâncias, líquidos podem ser facilmente aspirados (Marchesan, 2002). Assim, a disfagia orofaríngea é comum em pacientes com AVE, ocorrendo em 45-65% dos casos, podendo predizer morte e incapacidade. As complicações mais comuns que advêm da disfagia são queda no estado nutricional e pneumonia aspirativa, podendo resultar em morte, principalmente em pacientes idosos. (Barros, 2006). As estatísticas apontam a doença vascular encefálica como a segunda principal causa de mortes no mundo, levando o óbito a cada ano 15 milhões de pessoas em todo mundo. No Brasil é a doença que mais matou nos últimos cinco anos, de acordo com informações do Ministério da Saúde. (Padilha, 2006). As sequelas em indivíduos pós AVE inclui distúrbios motores, distúrbios de fala ou de linguagem e distúrbios de deglutição. A incapacidade funcional é uma das sequelas mais importantes em decorrência das doenças cerebrovasculares, aliada a diminuição da função cognitiva, indicando uma forte influência negativa a recuperação em longo prazo e na sobrevivência destes pacientes. Neste sentido, a reabilitação deve facilitar a capacidade de reorganização cerebral, aliando a recuperação espontânea com estímulos terapêuticos e do ambiente sócio familiar, uma vez que esses pacientes são potencialmente incapacitados, pois apresentam comprometimento motor de um hemicorpo e manifestam alterações em seus sistemas, dependendo do local da lesão (Mazzola et al., 2006). O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura acerca da etiologia e reabilitação de pacientes com AVE e Disfagia. 2 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO O AVE pode ser causado pela hemorragia dentro da massa cerebral em decorrência da ruptura de um vaso sanguíneo, provocando um vazamento de sangue em meio às células cerebrais, causando destruição local. Outras vezes ele é causado pelo bloqueio devido ao espaçamento da parede interna de uma artéria que irriga o cérebro ou por um coágulo sanguíneo (êmbolo), que se formou no interior do coração (ou de uma artéria), deslocando-se de seu ponto de origem em direção ao cérebro ocupando uma posição que interrompe a irrigação sanguínea cerebral (Weiner, 2003). Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 3-11, Jan Mar, 2018

Journal of Specialist 4 de 11 A determinação do tipo de AVE depende do mecanismo que o originou. Sendo assim, existem dois tipos de AVE, que se apresentam como: Isquêmico: ocorre como resultado ao acúmulo de lipídios, carboidratos complexos, componentes do sangue e materiais intercelulares; é uma doença crônica e progressiva dos vasos sanguíneos afetando o metabolismo e as células das artérias, promovendo o comprometimento da camada íntima do tecido (Souza et al., 2005). A isquemia é atribuída à insuficiência de perfusão distal ao local de uma estenose ou oclusão grave de um vaso principal. O local do infarto depende do fluxo colateral, mas é geralmente nos campos distais ou zonas limítrofes. Uma estenose ou oclusão arterosclerótica também pode ocasionar infarto cerebral por mecanismo embólico, onde os fragmentos deste êmbolo podem se originar de uma artéria extracraniana que apresenta estenose ou placas ulceradas, da estenose de qualquer outra artéria cerebral e até mesmo da cauda intracraniana trombo anterógrado por sobre uma carótida ocluída (Stokes, 2000). Hemorrágico: A hemorragia intra-cerebral é um sangramento de uma pequena artéria penetrante na substância cerebral (UMPHRED, 2004). Este sangramento pode se apresentar em qualquer lugar do cérebro e o sangue pode acumular-se tanto nos tecidos como nos espaços que existem entre o cérebro e as membranas que o cobrem. A hemorragia dos gânglios de base se estende e compromete a cápsula interna e espalhamse pelo sistema ventricular até espaço sub-aracnóide. A extensão intra-ventricular aumenta a probabilidade de um desenlace fatal. Segundo Andre (1999), a hemorragia intra-cerebral pode ser ocasionada por lesão cerebral traumática ou por anomalias nos vasos sanguíneos (aneurismas). Quando não é produzido por nenhuma destas afecções se associa comumente esta patologia com a pressão sanguínea elevada. 2.1 Deglutição e Disfagia A deglutição é uma função biológica, complexa e coordenada, em que as substâncias são transportadas da cavidade oral para a faringe e o esôfago (Ferraz, 2001). É um processo seqüencial que envolve uma série de estruturas moles e duras. Sendo que, caso alguma das estruturas envolvidas nesse ato não exerça bom funcionamento, a deglutição poderá ficar prejudicada (Marchesan, 2004). As alterações na deglutição decorrentes do avanço da idade podem ocorrer em todos os estágios. As consequências dessas alterações incluem desidratação, desnutrição, Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 4-11, Jan Mar, 2018

Journal of Specialist 5 de 11 pneumonia, depressão, problemas psicossociais, dentre outros. Aliado a isso, o envelhecimento ocasiona a diminuição das papilas gustativas, que em conjunto com a redução do olfato comprometem informações sensoriais essenciais para o processo da deglutição (Feijó & RI, 2004). A disfagia é definida como qualquer alteração no processo de deglutição que pode acometer desde a boca até o estômago, impedindo uma ingestão oral segura, eficiente e confortável. Esse sintoma pode causar risco clínico de desidratação, desnutrição, aspiração de alimentos (podendo este ocorrer silenciosamente sem sinais clínicos aparentes), causando pneumonia e/ou transtornos pulmonares sérios, aumento do tempo de internação e comprometimentos da qualidade de vida no âmbito pessoal, social e familiar (Carrarade Angelis et al., 2000; Mchorney et al., 2003; Nygen et al,. 2005; Santini, 2001). A disfagia orofaríngea é comum em pacientes com AVC e a detecção e caracterização da aspiração, que ocorre na fase faríngea são primordiais para o prognóstico e reabilitação. Apesar de alguns pacientes apresentarem recuperação espontânea da disfagia alguns dias após o AVE, é necessário detectar o risco de aspiração durante a fase aguda, para prevenir complicações pulmonares e permitir apropriadas intervenções terapêuticas, possibilitando alimentação por via oral precoce e segura. As disfagias orofaríngeas podem ser detectadas por meio de avaliação clínica, seguida de exames objetivos como a videofluoroscopia ou nasofibrolaringoscopia. (Barros, 2006). Estes exames estudam a dinâmica da deglutição, podendo esclarecer objetivamente os distúrbios específicos nas fases oral e/ou faríngea. Outros exames complementares são imprescindíveis em pacientes com sintomas de AVE, para estabelecer o diagnóstico etiológico e diferencial, como a tomografia computadorizada do crânio (TC) e/ou a ressonância magnética do crânio (RM), entre outros. (Barros, 2006). 2.2 Classificação da Disfagia A disfagia pode ser classificada como: orofaríngea ou alta, quando existir alteração e mudança na fase oral ou faríngea de deglutição; também pode ser baixa ou esofagiana, quando existir alteração e mudanças na fase esofagiana da deglutição (Furkim, 1999). A disfagia orofaríngea pode ser classificada de acordo com a etiologia, nos estudos de Furkim (1999): Neurogênica: causada por doenças neurológicas ou traumas. Praticamente todas as doenças do sistema nervoso central podem resultar em disfagia. No entanto, algumas são mais frequentes causadoras: AVE, esclerose lateral amiotrófica, parkinsonismo, paralisia cerebral, trauma crânio encefálico, tumor cerebral. Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 5-11, Jan Mar, 2018

Journal of Specialist 6 de 11 Mecânica: causada por alteração nas estruturas anatômicas responsáveis pela deglutição, como por exemplo: inflamação aguda dos tecidos da orofaringe, trauma, macroglossia, membrana esofágica, câncer de cabeça e pescoço. Considera-se também que ela pode ser decorrente da idade, a qual ocorre durante o processo de envelhecimento do ser humano, com redução da reserva funcional dos vários órgãos e sistemas do organismo com deteriorização do sistema sensitivo e da função motora. E, psicogênica, por causas emocionais e psíquicas, com queixa bastante frequente do bolo faríngeo. 2.3 Avaliação e Conduta Fonoaudiológica De acordo com Frame (2001), a avaliação é realizada pelo fonoaudiólogo no decorrer de diversas refeições, sendo que as informações são obtidas (em caso de âmbito hospitalar) mediante o prontuário médico e indivíduos cuidadores do paciente. Os procedimentos incluem técnicas não invasivas de observação clínica, avaliação das estruturas orais e alimentação com ausculta cervical. Dependendo dos resultados da avaliação, monitoramento contínuo da deglutição e reavaliação pode ser necessário, além da videofluorocospia (Brauer, 2001). Os dados relevantes e obtidos durante o atendimento fonoaudiológico no leito, se dá diante de uma avaliação específica e com base em protocolos para observar o grau (leve, moderada e severa) da disfagia obtida pelo paciente (Furkim, 1999). São realizadas massagens na região intra-oral, manobras de elevação laríngea, toque em pilares faríngeos, introdução de alimento em consistências que não ofereçam riscos de broncoaspiração e exercícios específicos para a reabilitação da deglutição do indivíduo (Lapalma, 2004). Assim, diante dos dados analisados no atendimento e diagnóstico médico, é classificado o tipo de Disfagia (Neurogênica, Mecânica e Psicogênica); o grau e a consistência (Liquido; Liquido Pastoso; Pastoso ou Sólido) do alimento a ser oferecido ao paciente durante sua reabilitação; sendo que, o paciente que for iniciar sua alimentação, deve apresentar condições satisfatórias de movimentação do bolo alimentar na cavidade oral, a fim de que não apresente riscos de aspiração do alimento (Mclellan, 1984). Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 6-11, Jan Mar, 2018

Journal of Specialist 7 de 11 3 METODOLOGIA Foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o assunto em livros e em bases de dados eletrônicas LILACS e SCIELO Brasil, onde se utilizou a combinação de palavras chaves relacionadas ao tema: disfagia, acidente vascular cerebral e fonoaudiologia. Foram selecionados estudos realizados no período de 1984 até 2009, nos idiomas, inglês e português, totalizando 15 artigos e 12 livros. A seleção e análise dos dados foram determinadas considerando-se a atualização, a relevância e o valor informativo de tais materiais para os objetivos do estudo. 4 DISCUSSÃO Furkim (1999) refere que a contribuição que a Fonoaudiologia traz para o hospital caracteriza-se por uma avaliação precoce com diagnóstico diferenciado, como por exemplo, nos casos de paciente disfágicos, quando esta atuação consegue prevenir, evitar ou minimizar as complicações clínicas dos pacientes. Com isso é necessário observar que o processo da deglutição é dividido em quatro estágios. O primeiro (preparatório) é o momento em que o bolo alimentar é preparado. Ele engloba a apreensão do alimento com os lábios, sua incisão/mordida e a mastigação do bolo até que fique homogêneo. No segundo estágio (oral), há a propulsão do bolo até a orofaringe, através de movimentos ondulatórios com a língua. No terceiro estágio (faringolaríngeo) o caminho do ar é fechado para evitar a aspiração do alimento, sendo aplicada uma pressão pela base da língua e paredes da faringe no bolo alimentar, levandoo da faringe para o esôfago. No quarto estágio (esofágico) o alimento é conduzido através de movimentos peristálticos até o estômago (Medeiros, A; Medeiros, M, 2006). Os três primeiros estágios envolvem a ação de todas as estruturas da orofaringe e da laringe (músculos, dentes, glândulas, sistema nervoso central e redes neurais). Assim, a integridade e funcionalidade, nível de sensibilidade e a mobilidade dessas estruturas; a secreção e a viscosidade do fluido salivar são essenciais para o processo da deglutição (Bonorino, 2004). Os estágios da deglutição são interdependentes e hierarquizados, visto que o desempenho de um, refletirá no processamento e na eficácia do estágio seguinte (Motta; Viegas, 2004). Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 7-11, Jan Mar, 2018

Journal of Specialist 8 de 11 Shay (1994 apud Hebling, 2003) afirma que a deglutição no idoso pode ser prejudicada pela diminuição da força mastigatória ocasionada pela perda da dentição natural, uso de prótese mal adaptada e mudança na articulação têmporo-mandibular; devido à redução do tônus muscular e dificuldade na abertura e fechamento da boca. Dentre os sintomas mais frequentes da disfagia está a sensação de bolo ou dor na região da Hipofaringe, tosse após ingestão do alimento, regurgitação nasal do conteúdo ingerido, pigarro frequente, desconforto toráxico quando deglute, dentre outros. No entanto, outros fatores influenciam negativamente no mecanismo de deglutição, tais como: Doenças Neuromusculares Progressivas, Desordens Musculares Primárias, Desordens Endócrinas, Obstruções, Doença de Alzheimer em estágio final e Câncer de cabeça e pescoço (Brauer, 2001). Alguns aspectos são extremamente importantes ao lidar com dificuldade de deglutição. Tais aspectos envolvem modificações na dieta, estratégias de alimentação e postura para facilitar o processo de deglutição e evitar possíveis agravamentos clínicos (Brauer, 2001). Portanto, é de extrema importância essa pesquisa para entender os procedimentos realizados com esses paciente pós-ave, em que se relaciona os fatores de risco para a disfagia orofaríngea, as complicações pulmonares e sua possível relação com aspiração silente. Contudo, a disfagia não é uma doença, mas sim, um sintoma ou sinal de que outro distúrbio pode ter acometido o indivíduo. A disfagia compromete a condição nutricional do ser humano, o sistema imunológico, debilitando-o e colocando sua saúde em risco. Também pode levar a complicações respiratórias (pneumonia, asfixia), pela penetração do alimento no trato respiratório (aspiração), segundo a autora. (Barros, 2006). 5 CONCLUSÃO A intervenção fonoaudiológica no contexto de atendimento de paciente disfágicos é recente, mas não menos necessária que a de outras áreas da saúde, visto que o fonoaudiólogo com uma visão única do mecanismo funcional que envolve as funções neurovegetativas, dentre outras, pode e deve participar da equipe multiprofissional, contribuindo na definição de diagnósticos e condutas terapêuticas que propiciem melhor qualidade de vida ao indivíduo. Portanto, a pesquisa também tem caráter informativo a cerca da importância da pratica fonoaudiológica no contexto hospitalar para pacientes pós AVEs com incidência da disfagia, evitando ou minimizando a aspiração silente, e consequentemente as infecções respiratórias. Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 8-11, Jan Mar, 2018

Journal of Specialist 9 de 11 No entanto, os fatores observados e com maiores destaques identificados é que os sintomas dos pacientes com tal diagnóstico podem variar muito entre diferentes indivíduos, dependendo da causa subjacente. Um indivíduo pode referir leve desconforto na garganta durante a deglutição, enquanto outro pode ser incapaz de deglutir qualquer solido confortavelmente. No Brasil, somente nas últimas décadas e como resultado de muito trabalho de fonoaudiólogos, o espaço vem sendo conquistado aos poucos, para o exercício da Fonoaudiologia Hospitalar, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos indivíduos tanto em ambiente hospitalar, clínico ou até mesmo home care. Enfim, o fonoaudiólogo é o principal e fundamental profissional de saúde, com inteira capacidade no atendimento de pacientes acometidos por disfagia, realizando procedimentos específicos, visando à melhor reabilitação, com o mínimo de esforço e com máximo de rendimento no menor tempo possível. REFERÊNCIAS Barros, A. et al. (2006). Correlação entre os achados clínicos da deglutição e os achados da tomografia computadorizada de crânio em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico na fase aguda da doença. Arq. Neuro-Psiquiatr., 64, (4). Bocchi, S. (2004). O papel do enfermeiro como educador junto a cuidadores familiares de pessoas com AVC. Rev. Bras. Enferm., 57, (5). Bonorino, G. (2004). Neuropsiquiatria & Deglutição. In: Jacobi, J. ; Levy, D. ; Silva, L. Disfagia: avaliação e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter Brauer, C. & Frame, D. (2001). Manual de Disfagia: Guia de deglutição para profissionais de saúde e famílias de pacientes disfágicos. Carapicuíba: Pro- Fono. Cola, P. C. et al. Reabilitação em disfagia orofaríngea neurogênica: sabor azedo e temperatura fria. Rev. CEFAC, 10, (2), 2008. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1516-18462008000200009&lng=pt&nrm=iso>. Acessos em: 26 nov. 2009. Feijó, A. & Rieder, C. (2004). Distúrbios da deglutição em idosos. In: Jacobi, J. S.; Levy, D. S.; Silva, L. M. C. Disfagia: avaliação e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter. Ferraz, M. (2001). Manual Prático de Motricidade Oral. Rio de Janeiro: Revinter Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 9-11, Jan Mar, 2018

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