Por quê abordar a Doença Renal Crônica?

Por quê abordar a Doença Renal Crônica? Patrícia Ferreira Abreu Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia Patrícia Ferreira Abreu Sociedade Brasileira de Nefrologia

Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública FDoença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controle FDistribuição irregular FEvidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardo FEvidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas

Doença Renal Crônica no Brasil Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu SBN

Doença Renal Crônica no Brasil Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu SBN

DOENÇA RENAL CRÔNICA DEFINIÇÃO É portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, ou acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (imagem ou exame de urina) K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia

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Classificação da DRC. Clcr > 90 60-89 30-59 15-29 < 15 0,5?1,6 3 5 8 >10 estágio Porcentagem 100% I 30% II 15% III 10% IV <5% V Insuficiência Renal Zero Grupo de risco Rim normal Exame de urina alterado US alterado

ESTÁGIOS DOENÇA RENAL CRÔNICA FG (ml/mi/1,73 m 2 ) V IV III FALÊNCIA RENAL LESÃO RENAL COM FG SEVERAMENTE DIMINUÍDO LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA <15 15-29 30-59 II LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA 60-89 I LESÃO RENAL COM FG NORMAL >90 AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002

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ETIOLOGIAS HIPERTENSÃO DIABETES Obstruções- cálculos, tumores Rins Policísticos NEFRITES OUTRAS: Lupus, rejeição crônica do transplante, ITU repetição Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia

Grupo conhecido de Risco para DRC Brasil - 2006 6.139.018 15.769.169 22.323.703 > 60 Anos Hipertensão Diabetes

DRC Fatores de Risco Risco Elevado Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus História Familiar de DRC Doença Glomerular Doença Cardiovascular Risco Médio Adultos com mais de 60 anos Rejeição Crônica do Enxerto Renal Doença Autoimune Infecção Urinária de Repetição Infecções Sistêmicas Litíase Urinária Uropatias Obstrutivas, neoplasias Drogas nefrotóxicas: antiinflamatórios, antibióticos

Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano Censo da SBN Janeiro/2006 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Jan-00 Jan-01 Jan-02 Jan-03 Jan-04 Jan-05 Jan-06 2007 N. PACIENTES 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872

Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006

Custo por paciente por ano por modalidade Tx vs. Hemodiálise vs. Ambulatório R$ 25.405,92 R$ 20.291,22 R$ 1.826,76 2005 TX Brasil Hemodiálise Brasil Ambulatório Fonte : M.Saúde; USRDS

Pts com DRC tem maior probabilidade de evoluir para óbito do que progredir para TRS 50 45 40 TRS Óbito 45,7 35 30 % 25 20 19,5 24,3 19,2 15 10 5 0 10,2 69-89 Prot (-) 1,0 1,2 60-89 Prot (+) 30-59 15-29 FGE (ml/min/1,73 m 2 ) Adaptado de Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.

A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA MORTALIDADE E COM OS EVENTOS CV 40 35 30 Óbito por qualquer causa Eventos cardiovasculares 36,60 25 20 21,80 15 14,14 10 5 0 11,29 11,36 4,76 3,64 0,76 2,11 1,08 ³60 45-59 30-44 15-29 <15 FGE (ml/min/1,73 m 2 ) Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA TAXA DE INTERNAÇÃO 160 140 144,61 Taxa de hospitalização (por cem pessoas) 120 100 80 60 40 45,26 86,75 20 13,54 17,24 0 ³60 45-59 30-44 15-29 <15 FGE (ml/min/1,73 m 2 ) Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

DRC: MODELO CONCEITUAL DO CURSO DA DRC Complicações Normal Risco aumentado Lesão estrutural Diminuição da FG Falência funcional Óbito Rastreamento dos fatores de risco da DRC Redução dos fatores de rsico da DRC. Rastreamento da DRC Diagnóstico e tratamento. Tratar comorbidades Diminuir a progressão Estimar progressão. Tratar complicações. Preparar p/ TRS Terapia Renal Substitutiva NKF-K/DOQI. AJKD, 2002

ESTÁGIOS PREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FG NHANES (88-94) NHANES (99-2004) FG (ml/min/1,73 m 2 ) 1 3,3% 5,7% ³90 2 3,0% 5,4% 60-89 3 4,3% 5,4% 30-59 4 & 5 0,3% 0,4% <29 ~18.000.000 ~28.000.000 KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007

DRC - EPIDEMIOLOGIA Estágios 75.000 5 (0,2%) 4 (0,2%) SBN 2007?? 3 (4,3%) 2 (3,0%)? 1 (3,3%)? Adaptado de Stevens et al. EDTA-ERA Lisboa 2004 (USA- Coresh et al, 2004)

DOENÇA RENAL CRÔNICA NO BRASIL QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR?

Brasil - dimensão continental e desigualdades População brasileira: IBGE-2007:188.499.530 habitantes Área: 8.514.215,3 km² População usuária do SUS-75% (99,1% a 66%) : 141.374.648 IBGE-Municípios por número de habitantes-2007 Total 5 564 Até 5.000 hab. 1.371 5.001 a 20 000 hab 2.582 20 001 a 100 000 hab. 1.344 100 001 a 500 000 hab. 231 Mais de 500 000 hab. 36

2006 Distribuídos em 315 municípios

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR Grupo de enfermagem médico nutricionista psicólogo Assistente Social Agente comunitário Adaptado da Profa. Dra. Rachel Bregman UERJ -

INSERÇÃO DO PSF NO MANUSEIO DA DRC RFG (ml/min/1,73 m 2 ) 120 Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária 90 89 60 59 30 29 15 14 0 ATUAÇÃO DO PSF Implementar as medidas para retardara progressão Dx e Rx comorbidades Avaliar e tratar as complicações Preparar para TSR TSR ATUAÇÃO NEFROLÓGICA Estágio 1 2 3 4 5

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QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL

Equilíbrio hidroeletrolítico Excreção dos metabólitos Ativação da vitamina D Produção de EPO e renina

Insuficiência Renal Cérebro: Desmaio, Insônia, Epilepsia Esquecimento Agitação,. Olhos: Insuficiência de visão, Derrame ocular. Boca: Mau hálito, Gengivite. Coração: Hipertensão, Arritmia. Pulmão: Tosse. Estômago: Vômito, Falta de apetite Pele: Coceira Intestino: Diarréia Osso: Dor nas juntas Nervos: Sem suor, Falta de sensibilidade Formigamento Baixa temperatur Acúmulo de uréia: Uréia, Ácido úrico, Creatinina, Guanidina, Idoxiuridina ß2 microglobulina, AGEs (ácidos graxos essenciais), etc.

Caso clínico 1 Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. ( ) retorno anual ( ) repetir exame de urina ( ) microalbuminúria amostra isolada ( ) microalbuminúria de 24 horas

Microalbuminúria: 30 300 mg Proteinúria: > 150 mg Patrícia Ferreira Abreu

Alteração no sedimento urinário Album inúria norm al até 30 m g M icroalbum inúria: 30 300 m g Proteína no exam e de urina: > 150 m g Grupo de risco para DRC Exam e de Urina Proteína N eg ativa P ositiva Lesão endotelial M icroalbum inúria proteinú ria de 24 h oras

COLETA Urina de 24 horas -Proteinúria: >150 mg -Microalbuminúria: 30 300 mg Amostra isolada de urina corrigir pela creatinina urinária -Proteinúria: > 200 mg/g creatu -Microalbuminúria: 30 300 mg/g creatu

Caso clínico 1 Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. ( ) retorno anual ( ) repetir exame de urina ( ) microalbuminúria amostra isolada ( X) microalbuminúria de 24 horas Obs: amostra isolada corrigida pela creatu

Caso clínico 2 Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg,pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 Depuração de creatinina? ( ) 121 ml/min ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min

Caso clínico 3 Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min ( ) 60 ml/min

Ritmo de Filtração Glomerular Clearance de Creatinina = Depuração Clear Cr (ml/min) = Cr urinária Cr plasmática x volume U Clearance de Creatinina Estimado (fórmula de Cockcroft-Gault): Clear Cr (ml/min) = (140 idade) x peso * Cr plasmática x 72 * mulheres x 0,85

Sexo feminino Creatinina (mg/dl) Idade (anos) Filtração glomerular (ml/min/1,73 m 2 ) Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

Doença Renal Crônica Grupo de risco Creatinina sérica Fórmula: (140 idade) x peso kg Exame de urina 72 x creatinina x 0,85 se mulher

Caso clínico 2 Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 Depuração de creatinina? (X) 121 ml/min ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min

Caso clínico 3 Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min (X) 60 ml/min

Doença Renal Crônica no Brasil Conceito Epidemiologia Classificação Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu SBN

DRC: Pode e Deve ser PREVENIDA PODE Prevenção de HAS e DM Controle de HAS e DM Diagnóstico precoce da DRC DEVE Aumento na prevalência Risco de morte CV 10X Evolui estágio V Alto custo da TRS Ônus sobre o portador, familiar e amigos

O PORTADOR DE DRC FREQUENTEMENTE É ENCAMINHADO TARDIAMENTE FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA PRIMEIRA VISITA AO NEFROLOGISTA 25% 20% 15% 25% 17% 20% 51% 15% 16% 16% 10% 5% 8% 8% 0% <10 10-14,9 15-19,9 20-24,9 25-29,9 30-34,9 ³35 Filtração Glomerular (ml/min/1,73 m 2 ) Pereira B. 1999

TIPO DE ENCAMINHAMENTO E RISCO DE MORTE NO 1 0. ANO DE TRS 1,4 1,2 1,37 Risco Relativo 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 Precoce Tardio ENCAMINHAMENTO Roubicek, C e cols. AJKD, 36:35-41, 2000

INTEGRAÇÃO DOS NÍVEIS DE ATENÇÃO À DRC DIAGNÓSTICO DA DRC POR MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE FGE (C-G), ml/min Pré- intervenção Pós- intervenção p <78 13,9% 69,3% <0,001 <60 22,4% 85,1% <0,001 Akbari A e cols. 2004;164:1788-1792

Hipertensão Arterial Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia

Objetivo: Otimizar o manejo clínico dos portadores de HAS; normalizar os níveis pressóricos e reduzir as complicações: cérebro-vascular, coronariana, cardíaca, renal e arterial periférica Importância: Alta prevalência; mal controlada; alta taxa de morbimortalidade Pode ser controlada com redução dos riscos Diretrizes: V Diretrizes Brasileiras de HAS 2006 - Procedimento de aferição da pressão arterial - Classificação da PA no consultório - Tratamento não medicamentoso

Classificação da pressão arterial no consultório ( > 18 anos) Classificação Presão sistólica (mmhg) Pressão Diastólica (mmhg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 139 85 89 Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 2 Hipertensão estágio 3 Hipertensão sistólica isolada 140 159 90 99 160 179 100 109 > 180 > 110 > 140 < 90

DRC - Hipertensão Arterial Sistêmica Nefropatia Diabética Nefropatia não diabética ALVO PA < 130 x 85 mmhg PA < 130 x 85 mmhg Medicação inicial Proteinúria + Proteinúria ALVO PA < 125 x 75 mmhg IECA e/ou BRA

Recomendações 1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmhg < 125 x 75 mmhg (se proteinúria) 2. Albimunuria: < 30 mg 24 hs

Nefropatia Diabética

VOCÊ SABIA? 1. Nem todo indivíduo desenvolve doença renal 2. DM tipo 1: 30% - 40% 3. DM tipo 2: 10% - 40% (> prevalência) 4. Diabéticos em diálise: 50% tipo 2 5. Não diagnosticados 6. DM 2 a causa de insuficiência renal crônica 7. Nefropatia PODE ser prevenida

Controle e eventos no diabetes 0 Stroke 5% Any Diabetic Endpoint DM Deaths Microvascular Complications % Reduction In Relative Risk -10-20 -30-40 -50 44% * 12% 24% * 10% Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dl) 32% 32% 37% *P <0.05 compared to tight glucose control * * Tight BP Control (Average 144/82 mmhg) Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria % with doubling of baseline creatinine 100 75 50 25 0 Baseline creatinine >1.5 mg/dl Placebo n=202 Captopril n=207 0 1 2 3 4 Years of follow-up P<.001 Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.

Recomendações 1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmhg < 125 x 75 mmhg (se proteinúria) 2. Albimunuria: < 30 mg 24 hs 3. Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7%

NEFROPATIA COMO PREVENIR?

PREVENÇÃO DA PR0GRESSÃO DA DRC MUDANÇAS DE HÁBITOS DE VIDA SAL TABAGISMO OBESIDADE

CONDUTA 1- Prevenir HAS e DM 2- Diagnosticar precocemente HAS e DM 3- Atingir alvos de tratamento 4- Rastrear DRC: exame de urina e creatinina (tabela ou fórmula) 4- Microalbuminúria (estágio 1): IECA 5- Evitar drogas nefrotóxicas 6- Estágio 2,3: idem

III ENCONTRO NACIONAL DE PREVENÇÃO DAS DOENÇAS RENAIS QUANDO ENCAMINHAR PARA ACOMPANHAMENTO NEFROLÓGICO Brasília, Março de 2008

Critérios para Encaminhamento para Pacientes com DRC Encaminhamento Filtração Glomerular Imediato/ urgente Rotina Estágio 5 Estágio 4 Estágio 3 Qualquer estágio Sempre que diagnosticado Sempre que diagnosticado Proteinúria >3,0g/dia òfg >4ml/min/ano Hipertensão acelerada Hiperpotassemia (K + >6mEq/l) Síndrome nefrótico Doença multissistêmica com envolvimento renal Estável Estável Proteinúria <1g/dia e/ou òfg 4ml/min/ano PA >150/90mmHg; Rx com ³3 medicações a-ht Hematúria pós-glomerular òfg >15% com IECA±ARB

Comentários finais A DRC é facilmente diagnosticada A DRC é mais prevalente em diabéticos, hipertensos, idosos, portadores de DCV e familiares de portadores de DRC Nem todo paciente com DRC progredirá para TRS, particularmente os idosos e com FG mais elevada A FG e a albumináuria são biomarcadores de baixo custo, amplamente disponíveis e com alto poder de diagnosticar e prognosticar a progressão para FFR É necessária a inserção de outras especialidades (profissões) no manejo da DRC. De maneira geral, os pacientes nos estágios 4 e 5 da DRC necessitam de acompanhamento nefrológico

Programas incentivados pelo Governo Federal (PAB ampliado) Imunizações DST/AIDS Hanseníase Tuberculose Hipertensão Arterial Diabetes Asma E a Doença Renal? CADÊ?

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção a Saúde - SAS Departamento de Atenção Básica - DAB Coordenação Nacional de Hipertensão e Diabetes - CNHD

Risco de Doença Renal Crônica DRC Diagnóstico de DRC: 1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial História Familiar de DRC 2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria) Exame de urina tipo 1 Proteinúria + Proteína - microalbuminúria 3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica) Estágio Clcr Sem lesão renal, função normal. 90 0 Grupo de risco Lesão renal (microalbuminúria, 1 proteinúria), função preservada, com > 90 fatores de risco 2 3 4 5 Classificação do Estágio da DRC Grupos de risco Lesão renal com insuficiência renal leve Lesão renal com insuficiência renal moderada Lesão renal com insuficiência renal severa Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica > 60-89 30-59 15-29 15 Clcr ml/min = (140 idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dl

12 March 2009 Fortaleza www.sbn.org.br secret@sbn.org.br