Ficha de Controle das Alterações dos Pés de Pacientes Diabéticos. Texto Explicativo:

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1 Texto Explicativo: A ficha da sala de curativo deve ser preenchida enquanto se faz a anamnese e o exame físico do paciente na sala de curativos. Se possível, deverão estar presentes e preenchendo-a em conjunto, um médico e um profissional de enfermagem. A partir do preenchimento desta ficha e com as informações obtidas nela, é que será classificado o grau de risco de cada pé separadamente, e será feita a orientação específica para cada caso, além de estabelecidas as medidas terapêuticas necessárias. Sendo assim, o preenchimento correto de tal formulário é fundamental para o acompanhamento adequado do paciente e da evolução de sua doença. FICHA : Frente 1 - Matrícula no Programa de Diabetes Mellitus (PDM): Este dado é fundamental, pois todo paciente diabético deve estar inscrito no Programa de Diabetes da sua Unidade, caso contrário providenciar sua inscrição na própria unidade. 2 - Município de Atendimento: Anotar o Município no qual o paciente está sendo efetivamente atendido. 3 - Unidade: Preencher o nome completo da Unidade de Atendimento 4 - Número: Anotar o número da Unidade de Atendimento (se houver). 5 - Nome (do paciente): O nome do paciente deve estar completo e ser escrito cuidadosamente para uma identificação perfeita. 6 - Data: Anotar a data inicial do atendimento. Sempre que o paciente tiver alta, sofrer alguma alteração importante no exame físico, sofrer algum procedimento maior, internar-se ou abandonar o tratamento, no próximo atendimento será aberta nova ficha com a respectiva data. 7 - Endereço (do paciente): Anotar o endereço completo de moradia do paciente. 8 - Município de Origem (do paciente): Lançar o Município de moradia do paciente 9 - Telefone de Contato: Anotar o telefone da residência ou de contatos para localização do paciente 10 - Prontuário: Ao iniciar o atendimento na Unidade, o paciente receberá um número de prontuário local, que deverá constar em todas as fichas de seguimento. Se houver possibilidade as fichas de acompanhamento deverão fazer parte de uma unidade especial do prontuário.

2 11 - Data de Nascimento: Informar a data com dd/mm/aaaa. Este dado nos permite avaliar a prevalência de diabetes em relação à faixa etária dos pacientes Sexo: Importante tanto na avaliação epidemiológica como na prevalência do diabetes em homens e mulheres. Marcar M para o sexo masculino e F para o sexo feminino Diabetes: Informa se o paciente já tem o diagnóstico de diabetes firmado. Em casos de dúvida, o paciente deverá ser encaminhado para confirmação do diagnóstico, preferencialmente na própria unidade Ano do diagnóstico: É de extrema importância a informação de quanto tempo o paciente tem conhecimento de que é diabético, pois as complicações ocasionadas pela doença são dependentes do tempo de exposição do indivíduo às taxas elevadas de glicemia Tempo de Diagnóstico: Calcular e anotar o tempo entre o diagnóstico do DM e a data de preenchimento da ficha.. Importante, pois a existência e a gravidade das complicações tem relação com o tempo de doença Peso: Pesar e anotar o peso em Kg no momento do preenchimento da ficha. Dado importante epidemiologicamente e para calcular o IMC e a Filtração Glomerular Altura: Medir e anotar a altura, em metros, no momento do preenchimento da ficha. Dado importante epidemiologicamente e para calcular o IMC Creatinina: A mensuração da creatinina plasmática é um método que reflete o estado da função renal. Os diabéticos sem controle glicêmico adequado sofrem precocemente e com maior intensidade de lesões nos glomérulos renais (unidade de filtração renal). A mensuração anual da creatinina e sua utilização na Fórmula de Cockcroft-Gault permitem o acompanhamento da Taxa de Filtração Glomerular com um diagnóstico mais precoce da Insuficiência Renal Crônica (IRC) e um tratamento consequentemente mais adequado. Veja na Apostila mais detalhes sobre a IRC do diabético, sua classificação e as ações a serem adotadas Filtração Glomerular: Calculada pela aplicação da Fórmula de Cockcroft-Gault. Seu resultado gera ações específicas de gerenciamento (veja na apostila) para o estadiamento, classificação e orientação dos diabéticos com lesão renal. (140 - idade em anos) X peso em kg FG = X 0,85( mulheres) 72 X valor da creatinina

3 20 - IMC (Índice de Massa Corporal): Ajuda na classificação do grau de obesidade do paciente. Os obesos tem maior facilidade de desenvolver e mais dificuldade de controlar o diabetes. É calculado pela divisão do peso em Kg pela altura, em metros, ao quadrado. Graus de Obesidade pelo IMC: Abaixo do peso = < que 18,5 Peso normal = 18,5 a 24,9 Sobrepeso = 25 a 29,9 Obesidade Grau I = 30 a 34,9 Obesidade Grau II = 35 a 35,9 Obesidade Grau III = > que 40 (Obesidade mórbida) 21 - Circunferência Abdominal: O excesso de peso pode ser agravado, em termos de risco para a saúde, pelo acúmulo de gordura na região abdominal. Isso vale mesmo para indivíduos com IMC normal. Os valores máximos, considerados para um risco aceitável, são 88 cm para mulheres e 102 cm para homens Hipoglicemiante oral: A informação do uso de hipoglicemiante oral fornece dados à Secretaria de Saúde sobre a quantidade de pacientes que usam estes medicamentos, possibilitando assim o planejamento das compras e avaliação dos custos destas drogas Micose: Quando presentes informar o Local: onicomicose (nas unhas) ou micose interdigital. As micoses estão relacionadas com complicações infecciosas nos pés. Deve-se providenciar com urgência o tratamento das lesões. O diabético tem maior facilidade de ter micose nos pés Insulina: Informar o uso de insulina, usada por pacientes que requerem um controle glicêmico mais rigoroso, têm maior custo e devem ser acompanhados em unidades específicas, com Pólos de Insulina (Link). Pacientes dependentes de insulina também têm maior índice de complicações do que aqueles não-insulino dependentes Hipertensão Arterial: A prevalência de hipertensão arterial sistêmica aumenta no paciente diabético e este deve ser estimulado a manter esta doença sob controle. É muito mais alta a presença de complicações entre os diabéticos que também são hipertensos Tabagismo: Intimamente relacionado à aterosclerose, o tabagismo deve ser combatido com persistência, explicando-se ao paciente todas as complicações e efeitos do fumo sobre a circulação. 27- Etilismo: O etilismo é muito comum e prevalece em homens. Deve ser lembrado que o álcool também é uma importante causa de neuropatia periférica, podendo piorar as complicações do diabetes Amputação: As amputações são freqüentes e a incidência de novas amputações é elevada. A existência de

4 amputação anterior muda o prognóstico e a classificação do grau de risco do pé. Anotar sempre a existência, o membro e o nível da amputação anterior (Local) Vacina Antitetânica atualizada: Tal informação é importante pois todos os pacientes devem estar devidamente vacinados para o tétano. Pacientes diabéticos que sofrerem lesões em que há risco de contaminação pela referida doença e não estiverem devidamente vacinados deverão ser encaminhados para Unidades de Referência e receber soro antitetânico Sensibilidade ao Teste de Monofilamento: Deve ser realizado em todo paciente diabético o teste de monofilamento plantar de 10 gramas para uma correta avaliação da sensibilidade e o diagnóstico da presença ou não de neuropatia sensitiva. Marcar com X na figura (da direita) os locais em que a sensibilidade ao teste de monofilamento for ausente. A existência de neuropatia sensitiva altera o grau de risco do pé e piora o prognóstico do Pé Diabético 31 - Deformidade: Anotar todas as deformidades encontradas, porém somente serão consideradas para a classificação de risco as deformidades decorrentes da neuropatia diabética (quadro de deformidades). Anotar sempre Qual e o Local das deformidades, considerando apenas as mais importantes Hiperceratose: Quando presentes anotar onde estão localizadas (pododáctilos; região plantar do ante-pé; calcanhar; etc.) - Local 33 - Infecção local: A presença de infecção piora bastante o prognóstico do Pé diabético. Nunca deve ser negligenciada e é fundamental que seja tratada o mais precocemente possível. Dependendo da gravidade e da extensão da infecção ela poderá ser tratada na Unidade Primária, ou o paciente ser encaminhado para o Pólo Secundário ou Terciário (este último nos casos de infecções extensas e graves que necessitem de internação imediata) Calçado adequado? O uso de calçados inadequados é um dos fatores mais importantes para o surgimento de lesões nos pés de pacientes diabéticos. O exame do calçado é tão importante quanto o dos pés, pois nele observamos as deformidades presentes devido aos pontos de pressão Úlceras: O aparecimento da úlcera no paciente diabético muda a história natural da doença e é um indicativo de risco muito aumentado de amputação. As úlceras que importam na classificação são aquelas decorrentes do comprometimento neuro-vascular do Pé Diabético. Úlceras de Estase (Venosas) não são consideradas para a classificação de risco. Anotar o local em que se encontram na figura da da direita na ficha e suas características no verso. Úlceras diabéticas já cicatrizadas devem ser anotadas e têm influência na classificação do grau de risco do pé, pois representam pontos de maior pressão, hiperceratose e menor vascularização Retinopatia: As lesões microvasculares da retina nos diabéticos englobam tanto a estenose como o enfraquecimento da parede dos vasos causando microaneurismas. Esses microaneurismas podem

5 romper-se e sangrar, gerando hemorragias e infiltração de gordura que podem levar ao bloqueio da visão (Retinopatia exudativa), e as oclusões vasculares podem levar a neoformações vasculares que também podem causar a perda da visão (Retinopatia proliferativa). Os diabéticos têm um risco 25 vezes maior de perderem a visão que os não diabéticos e a retinopatia atinge 75% dos diabéticos com mais de 20 anos de doença. Essa complicação também é causada pelo controle precário do Diabetes e o seu diagnóstico precoce propicia um tratamento adequado com a fotocoagulação. Nos diabéticos Tipo 2 os exames periódicos devem se iniciar logo após o diagnóstico do DM pois os pacientes, normalmente, já estão com níveis de glicemia alterados há algum tempo e devem ser realizados a cada 12 meses, no mínimo Necrose/Gangrena: A existência de áreas ou segmentos do membro já com necrose seca ou com gangrena indica um sofrimento tissular maior e exige uma atenção redobrada. Quando seca e restrita a 1 ou 2 pododáctilos isolados classifica o risco em 3D e indica o encaminhamento imediato ao Pólo Secundário. A presença de necrose seca extensa ou de gangrena úmida deve orientar a classificação do risco em 3E e exige o imediato encaminhamento à emergência de referência. Anotar se em MID ou MIE e se Localizada ou Extensa Pulsos: Os pulsos arteriais devem ser sempre verificados. Sua ausência ou diminuição indica a existência de doença arterial oclusiva, interferindo fortemente no prognóstico da doença. A dúvida ou a ausência de pulsos deve originar um encaminhamento aos Pólos Secundários. Deve-se marcar individualmente a presença dos pulsos pediosos e tibiais posteriores de ambos os pés. A presença de um dos dois pulsos (pedioso ou tibial posterior) em cada membro geralmente já é suficiente para manter uma perfusão adequada do pé, não sendo necessário obrigatoriamente que ambos os pulsos (pedioso e tibial posterior) estejam presentes num mesmo membro inferior. Não esquecer que na avaliação da circulação deve ser observada também a temperatura e a coloração dos pés, além do enchimento capilar. Pés com pulsos pedioso ou tibial posterior presentes podem apresentar frialdade, palidez ou cianose de pododáctilos em conseqüência de uma microangiopatia Classificação do Grau de Risco: É fundamental uma correta classificação do grau de risco do Pé Diabético pois ela permite que se crie uma rotina adequada e protocolada de prevenção, acompanhamento, tratamento e encaminhamento dos pacientes de acordo com o grau de risco do pé em questão. (vide quadro de graus de risco) 40 - Conduta: Caso esteja sendo realizado curativo, este deve ser anotado na ficha quanto ao tipo de curativo e a freqüência com que estão sendo realizados. Anotar também se estão sendo usados antibióticos. Em caso de resposta afirmativa, anotar o nome da droga, a dose e o tempo previsto de uso. Tais informações permitem que diferentes profissionais sigam a mesma conduta no acompanhamento do paciente e que seja feito um planejamento de compra do referidos medicamentos para atender as necessidades das Unidades de Saúde e de seus pacientes Destino do Paciente: Deve ser anotado o destino do paciente, se ele foi encaminhado para algum acompanhamento/tratamento específico dentro da própria ou de outra Unidade de Saúde, se abandonou o tratamento ou teve alta. Tais dados, além de permitirem um melhor acompanhamento de cada caso

6 clínico, proporcionam também informações para que a Secretaria de Saúde saiba das reais necessidades, produtividade, pontos críticos e possíveis falhas a serem corrigidas dentro de cada Unidade de Saúde ou de determinados setores dentro das mesmas. É considerado abandono o não comparecimento do paciente por mais de 3 meses às avaliações marcadas e convocações. 42 Condições de Encaminhamento/Alta: Anote sempre as condições clínicas do paciente na ocasião do encaminhamento/alta. 43 Data da Alta/Encaminhamento/Abandono: Anote sempre a data do desligamento do paciente do acompanhamento em sua Unidade. FICHA : Verso Ficha de acompanhamento da evolução de úlceras em Pé Diabético. Marcar sempre as colunas verticais da seguinte forma: 1 - Data: Anotar a data com dd/mm/aaaa das observações feitas referentes à úlcera. 2 - Dimensões: Anotar sempre o maior diâmetro transversal e o maior diâmetro longitudinal da úlcera em centímetros. Esse dado é importante para o acompanhamento da evolução da úlcera. 3 - Profundidade: Anotar S para úlceras superficiais (que atingem apenas a derme); P para úlceras profundas (que atinjam tecidos abaixo da derme); e O para úlceras profundas que atinjam o osso. 4 - Aspecto de fundo: A presença de odor fétido em uma úlcera é extremamente sugestivo de infecção. Portanto, devese anotar a presença de odor fétido com F e de odor não fétido com NF. Deve-se também anotar o tipo de fundo da úlcera da seguinte forma: N para fundo necrótico; F para fundo com fibrina; G para fundo com tecido de granulação; H quando há hipergranulação do fundo; M para fundo misto. 5 - Necessidade de desbridamento: A frequência com que são realizados os desbridamentos é útil para avaliar a evolução da úlcera. Deve-se marcar S em caso de desbridamento realizado na respectiva data e N caso não tenha sido realizado tal procedimento. 6 - Degermante e uso de agentes tópicos empregados:

7 Anotar os tipos de produtos tópicos usados no tratamento da úlcera. Tal informação é útil para se estabelecer uma rotina na realização dos curativos e para que a equipe de saúde, através da observação deste dado juntamente com os outros da tabela, possa observar a evolução da lesão com o uso de diferentes tipos de produto e sempre optar pelo que apresenta melhor resultado para o referido paciente. 7 Rubrica: Deve haver sempre a rubrica do profissional que preencheu a tabela para a identificação e contato com o mesmo em caso de dúvidas na interpretação dos dados anotados.