11º Curso Pós-Graduado NEDO 2010 Endocrinologia Clínica Diabetes. Diabetes: avaliação da evolução e do tratamento

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1 11º Curso Pós-Graduado NEDO 2010 Endocrinologia Clínica Diabetes Diabetes: avaliação da evolução e do tratamento Zulmira Jorge Serviço Endocrinologia Diabetes e Metabolismo. H. Santa Maria NEDO - Núcleo Endocrinologia Diabetes e Obesidade Centro de Endocrinologia e Alimentação. H. Cuf Infante Santo

2 Diabetes mellitus Tipo 1 ou insulinodependente Destruição das células β, conduzindo geralmente a um défice insulínico absoluto Tipo 1 Tipo 2 Outros tipos específicos Diabetes mellitus gestacional (DMG) A. Auto-imune B. Idiopática? (ADA) American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28(Suppl 1):S37-S42.

3 Desenvolvimento e Progressão da Diabetes Tipo 2* Progressão da Doença Resistência à insulina Produção hepática de glicose Nível de insulina Função da célula β 4 7 anos Glicemia pós-prandial Glicemia em jejum Tolerância diminuída à glicose Diagnóstico da Diabetes Diabetes Evidente Reimpresso de Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, , 1999, com autorização de Elsevier. *Representação conceptual.

4 História Natural da Diabetes Tipo 2 Glicose (mg/dl) Função Relativa Kendall DM, Bergenstal RM 2005 International Diabetes Center, Minneapolis, MN All rights reserved. Nutrição & Exercício Obesidade Sedentarismo Genética Pre Diabetes (IFG, IGT) Síndrome Metabólica Diagnóstico Clínico Início da DM Secretagogo Anos Tiazolidinedionas Metformina Insulina Glicemia Pós- Prandial Glicemia de Jejum Resistência Insulínica Nível de Insulina

5 Insulino-resistência e disfunção célula β na progressão para Diabetes tipo 2 Insulino-resistência Diminuição Função célula β Insulino-resistência e Hiperinsulinemia com Tolerância Glicose Normal Insulino-resistência e Declíneo níveis Insulina com DiminuiçãoTolerância Glicose Diabetes tipo 2

6 Declíneo da função da célula β antes do diagnóstico de diabetes tipo 2 início disfunção cél. β ocorre muito antes da hiperglicemia e anos antes da diabetes mais de 50% da função cél. β está perdida quando do diagnóstico de diabetes intervenções de prevenção e tratamento da diabetes precoces são mais efectivos resposta cél. β mais eficaz Am J Cardiol. 2002;90(suppl):3G-10G. Diabetes Rev. 1999;7:

7 Declíneo Progressivo da Função Célula β com metformina ou sulfonilureias em monoterapia Após o 1º ano, a taxa de declíneo da função da célula β é similar nos doentes tratados com dieta (n=110), metformina (n=159), ou sulfonilureia (n=511) UKPDS a falência do tratamento em monoterapia, com sulfonilureia, metformina ou insulina depois do diagnóstico de diabetes tipo 2, é consistente com o progressivo declínio da função da célula β Adaptado de UKPDS 16. Diabetes 1995;44 e Turner RC et al. JAMA.1999

8 A Diabetes tipo 2 é uma Doença Progressiva o aumento da HbA1c, apesar das terapêuticas, corresponde à insuficiência das células β importância do diagnóstico precoce da diabetes para preservar a função e a massa das células β UKPDS Lancet 1998

9 Critérios para Rastreio da Diabetes em adultos assintomáticos 1. Rastreio deve ser considerado em todos os adultos com excesso peso (IMC 25Kg/m 2* ) e com 1 ou mais factores risco adicionais: - sedentarismo - familiares 1º grau com diabetes - membros de grupo etnico de alto (ex Afro Americanos, Latinos, Nativos Americanos, Asiáticos Americanos, Insulares Pacífico) - mulheres que tiveram filhos com > 4 kg ou com diabetes gestacional - HTA ( 140/90mmHg ou a fazer terapêutica anti-hipertensiva) - HDL colesterol <35 mg/dl (0,90 mmol/l) e/ou TG >250 mg/dl (2,82 mmol/l) - mulheres com SOP - HbA1c 5,7%, TDG, ou AGJ em análises prévias - outras situações clínicas associadas a insulino-resistência (ex obesidade grave, acantose nigricans) - história de DCV 2. Na ausência dos critérios acima, rastreio de diabetes aos 45 anos 3. Se resultado normal, repetir 3/3 anos, ou mais apertado dependendo do valor inicial e do risco *IMC de risco poderá ser menor nalguns grupos etnicos Diabetes Care, Jan 2010

10 História Natural da Diabetes tipo 2 Complicações +++ Sem Complicações

11 Risco da Progressão das Complicações Risco de complicações aumenta com o aumento HbA1c Necessário encontrar o equilibrio entre a redução das complicações e o risco de hipoglicemias graves

12 Estratégia de monitorização e objectivos do tratamento de doentes com diabetes mellitus As associações profissionais nacionais e internacionais recomendam que a HbA 1c, a glicémia em jejum e a glicémia pós-prandial sejam consideradas os objectivos primários do tratamento e, nessa qualidade, façam parte de qualquer estratégia de monitorização. ADA* ACE IDF WHO HbA 1c (%) Normal: 4-6% < <6.5 Jejum/pré-prandial mg/dl <110 < Pós-prandial (2-horas) <180 <140 < *A ADA recomenda uma HbA 1c tão perto do normal quanto possível (<6.0%) sem hipoglicémia significativa. (ADA) American Diabetes Association. Diabetes 2010; 33(Suppl 1):S11-S61. (IDF) International Diabetes Federation. Global Guideline, Chapter 6, Glucose Control levels (ACE) American College of Endocrinology. Endocrine Practice 2002; 8(Suppl 1):5-11. (ESC) European Society of Cardiology. Ryden L et al. Eur Heart J 2007; 28:

13 Diabetes Tipo 2: Objectivos Terapêuticos SPD 2007 ESC e EASD* 2007 ADA** 2006 HbA 1c <6,5% <6,5% <7% Glic. jj < 110 mg/dl < 108 mg/dl mg/dl Glic. pp < 140 mg/dl < 135 mg/dl < 180 mg/dl Pressão Arterial Colesterol LDL <130/80 mmhg <130/80 mmhg <130/80 mmhg 100 mg/dl 70 mg/dl < 100 mg/dl Colesterol HDL >40 mg/dl ou >46 mg/dl >40 mg/dl ou >46 mg/dl > 40 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dl *Adaptado de Task force on Diabetes from European Society of Cardiology (ESC) and European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Heart Journal, 2007, 28, ** adaptado de American Diabetes Association (ADA). Diabetes Care 2010;33(Suppl1) S11-S61.

14 Componentes da Avaliação do doente diabético História Clínica Terapêutica actual (medicação, dieta, actividade física), resultados da AMGC e utilização desses dados pelo doente Exame Físico Avaliação Laboratorial Referenciações Diabetes Care, Jan 2010

15 Componentes da Avaliação do doente diabético História Clínica Idade e caracterisitcas início da diabetes (ex CAD, achado laboratorial assintomático) Hábitos alimentares, actividade fisica, estado nutricional, história do peso, crescimento e desenvolvimento nas crianças e adolescentes História de educação para a diabetes Revisão dos regimes terapêuticos prévios e resposta terapêutica (níveis HbA1c) Diabetes Care, Jan 2010

16 Componentes da Avaliação do doente diabético Terapêutica actual (medicação, dieta, actividade física), resultados da AMGC e utilização desses dados pelo doente Frequência CAD, gravidade, e causa Episódios Hipoglicemias - consciência das hipoglicemias - alguma hipoglicemia grave: frequência a causa História das complicações relacionadas com a diabetes Microvasculares: retinopatia, nefropatia, neuropatia (sensorial, incluindo história de lesões nos pés; autonomica, incluindo DS e gastroparesia) Macrovasculares: DC, DCV, DAP Outras: problemas psicologicos, doenças dentárias Diabetes Care, Jan 2010

17 Componentes da Avaliação do doente diabético Exame Físico Peso, altura, IMC Determinação pressão arterial, incluindo medida ortostática se indicado Fundoscopia Palpação tiroideia Exame da pele ( acantose nigricans, local injecção insulina) Exame dos pés: - Inspecção - Palpação pulsos pediosos dorsais e tibiais posteriores - Presença/ausência dos reflexos patelar e Aquliano - Determinação da propriocepção, vibração e sensilidade monofilamento Diabetes Care, Jan 2010

18 Componentes da Avaliação do doente diabético Avaliação Laboratorial HbA1c, se não tiver resultado dos últimos 2-3 meses Se não foi efectuado/avaliado no ano passado: - perfil lipídico em jejum, incluindo LDL e HDL colesterol e TG - função hepática - microalbuminuria - creatinina P e clearance creatinina - TSH nos diabéticos tipo 1, dislipidemia, ou mulheres > 50 anos Diabetes Care, Jan 2010

19 Componentes da Avaliação do doente diabético Referenciações Exame dos olhos anual com dilatação Planeamento familiar mulheres idade reprodutiva Consulta dietética Ensino auto-monitorização da diabetes Exame dentário Profissional saúde mental, se necessário Diabetes Care, Jan 2010

20 Avaliação do Controlo Glicémico Auto-Monitorização Glicose sangue ( glicemia capilar ou intersticial) HbA1c Diabetes Care, Jan 2010

21 Avaliação do Controlo Glicémico Auto-Monitorização Glicemia Capilar (AMGC) Recomendações 3 ou mais determinações/dia em doentes insulinotratados com múltiplas injecções ou com bomba de insulina poderá ser útil como orientação do sucesso terapêutico em doentes medicados com insulina com menos frequência, não insulinotratados, ou apenas a fazer terapêutica nutricional poderá ser apropriada para determinar glicemia pós prandial quando prescrita deverá ser assegurado o ensino inicial e avaliado no seguimento a técnica e o uso dos dados para ajustar a terapêutica Diabetes Care, Jan 2010

22 Recomendações Avaliação do Controlo Glicémico Monitorização Contínua Glicose poderá ser útil em conjugação com esquemas intensivos de insulina para baixar a HbA1c em adultos seleccionados (idade 25 anos) com diabetes tipo 1 poderá ser útil nas crianças, adolescentes e jovens adultos apesar de nestes grupos a redução da HbA1c ser menos pronunciada; o sucesso correlaciona-se com a aderência para compreender a sua utilização poderá complementar a AMGC nos doentes com hipoglicemias assintomáticas e/ou episódios de hipoglicemias frequentes Diabetes Care, Jan 2010

23 Avaliação do Controlo Glicémico HbA1c Recomendações Determinação pelo menos 2x/ano nos doentes dentro dos objectivos terapêuticos (e nos doentes com controlo glicémico estável) Determinação 4x/ano em doentes com alterações terapêuticas ou nos que não se encontrem nos objectivos terapêuticos Usada pontualmente permite decidir alterações terapêuticas, quando necessário Diabetes Care, Jan 2010

24 Avaliação do Controlo Glicémico HbA1c Limitações Condições que alteram o turnover dos eritrócitos (hemólise, hemorragia) Hemoglobinopatias Permite verificar a fidelidade dos registos de AMGC Não permite avaliar a variabilidade glicémica nem as hipoglicemias Nos doentes propensos a variabilidade glicémica (diabéticos tipo 1 ou tipo 2 com défice grave insulina) o controlo glicémico é melhor avaliado pela combinação de HbA1c e AMGC Diabetes Care, Jan 2010

25 Sumário das Recomendações Glicemias para Adultos Diabéticos (homens e mulheres não grávidas) HbA1c <7,0% Glicemia capilar pré-prandial Glicemia capilar pós-prandial Conceitos chave para objectivos glicémicos: HbA1c é o objectivo primário para controlo glicémico Objectivos deverão ser individualizados de acordo com: - duração da diabetes - idade/esperança de vida - comorbilidades - DCV conhecida ou microvascular avançada - hipoglicemias assintomáticas - considerações individuais do doente Maior ou menor rigor no objectivo glicemico adapatado individualmente Glicemia pós prandial pode ser útil se o objectivo da HbA1c não foi cumprido apesar das glicémais pré-prandiais atingirem o objectivo mg/dl <180 mg/dl Diabetes Care, Jan 2010

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29 Prevenir/Atrasar a Diabetes tipo 2 Recomendações Doentes com TDG, AGJ, ou HBA1c 5,7-6,4% - programa para perder 5-10% do peso corporal - aumento da actividade física 150min/sem intensidade moderada Seguimento das alterações do estilo de vida importante para o sucesso Considerar a associação de metformina nos indivíduos com elevado risco de desenvolverem diabetes (AGJ e TDG e outros factores de risco como HbA1c >6%, HTA, HDL baixo, TG elevados, ou história familiar de diabetes em familiares 1º grau) e nos obesos e com menos de 60 anos. Monitorização anual para o desenvolvimento da diabetes nos indivíduos com pré-diabetes Diabetes Care, Jan 2010

30 Prevenir/Atrasar a Diabetes tipo 2 apenas a metformina deverá ser usada na prevenção da diabetes - DPP mostrou que metformina é mais eficaz que alteração estilo de vida em indivíduos com IMC 35 Kg/m 2 e com menos de 60 anos outros fármacos - questão de custos, efeitos adversos e falta de persistência dos efeitos em alguns estudos Diabetes Care, Jan 2010

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