Suplemento Especial nº POSICIONAMENTO nº 4. Novas diretrizes da SBD para o controle glicêmico do diabetes tipo 2

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1 Suplemento Especial nº POSICIONAMENTO nº 4 Novas diretrizes da SBD para o controle glicêmico do diabetes tipo 2

2 NOVAS DIRETRIZES DA SBD PARA O CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES TIPO 2 Posicionamento Oficial SBD nº POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 3

3 Prefácio A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada a se posicionar oficialmente quanto a vários conceitos e recomendações relativos a importantes aspectos da assistência ao portador de diabetes na prática clínica diária. Portadores de diabetes, na defesa de seus direitos constitucionais de assistência à saúde, bem como gestores de saúde pública e de planos privados de saúde têm recorrido à SBD para elucidar suas dúvidas na busca de orientação sobre como normatizar a assistência aos portadores de diabetes em suas respectivas instituições. Além disso, médicos especialistas e clínicos não-especialistas têm uma urgente necessidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clínicas, recorrendo a orientações da SBD sob a forma de atividades presenciais de atualização, consensos e, mais recentemente, através de Posicionamentos Oficiais sobre os aspectos mais importantes relacionados à boa prática clínica na assistência ao portador de diabetes. Os Posicionamentos Oficiais SBD terão por objetivo a definição oficial da SBD em relação a aspectos preventivos, diagnósticos e terapêuticos do diabetes e das doenças comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante é o de propiciar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Oficiais definidos pela SBD, como mais uma prestação de serviços visando a atualização continuada de médicos e gestores de serviços de atenção ao portador de diabetes. A SBD quer também agradecer o patrocínio exclusivo da Merck Serono Brasil que permitiu o desenvolvimento de mais este projeto de Educação Médica Continuada para a comunidade médica brasileira. São Paulo, setembro de Prof. Dr. Marcos Tambascia Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes 4 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

4 NOVAS DIRETRIZES DA SBD PARA O CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES TIPO 2 Editores Médicos: Dr. Bernardo Leo Wajchenberg Professor Emérito da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz Coordenador Médico do Núcleo de Terapia Celular e Molecular da USP e Chefe do Serviço de Endocrinologia do Hospital Heliópolis. Pesquisador Clínico do Centro de Pesquisas Clinicas do Grupo Notre Dame - Intermédica Dr. Marcos A. Tambascia Chefe da Disciplina de Endocrinologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Presidente da SBD. Dra. Marília de Brito Gomes Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UERJ). Presidenta Eleita da Sociedade Brasileira de Diabetes (2008/2009). Dr. Ruy Lyra Professor de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco. Presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Dr. Saulo Cavalcanti Professor Regente do Departamento de Endocrinologia da Faculdade de Ciência Médicas de Minas Gerais. Vice Presidente Nacional e Coordenador de Departamentos da SBD. Coordenação Editorial: Dr. Augusto Pimazoni Netto Consultor Médico para Projetos de Educação Médica Continuada. Ex-Consultor da UNESCO para Projetos Educacionais em Diabetes e Hipertensão junto ao Ministério da Saúde do Brasil. Ex-Coordenador do Comitê de Educação em Diabetes do Ministério da Saúde. POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 5

5 NOVAS DIRETRIZES DA SBD PARA O CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES TIPO 2 Justificativa deste posicionamento oficial da SBD Tendo em vista a natureza evolutiva do diabetes e a dinâmica extremamente acelerada da mudança de conceitos terapêuticos vigentes, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) reconhece a extrema importância da revisão freqüente e continuada das diretrizes de tratamento do diabetes tipo 2 (DM-2) com base nos seguintes fatos: 1. A atual epidemia de DM-2 representa um dos problemas mais cruciais em saúde púbica em todos os países do mundo [1]. 2. O controle glicêmico intensivo pode reduzir substancialmente a morbidade e a mortalidade dos portadores de diabetes [1]. 3. A inércia clínica vem sendo identificada como uma das principais barreiras para o efetivo controle glicêmico nos pacientes com DM-2 [2]. 4. Através de um mecanismo de retroalimentação, a baixa adesão ao tratamento acaba intensificando a inércia clínica e vice-versa [2]. 5. Estudo multicêntrico coordenado pela Unidade de Diabetes da UERJ e com a participação de 13 centros brasileiros, publicado em 2006, mostrou que praticamente todos os parâmetros de qualidade da atenção ao diabético estavam profundamente comprometidos. As metas nacionais de controle ideal do diabetes e de condições concomitantes foram atingidas em percentuais muito baixos de pacientes [3]. 6 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

6 6. Estudo epidemiológico recente conduzido em serviços de atenção ao diabetes em dez cidades brasileiras, envolvendo pacientes, mostrou resultados alarmantes, representados pelos seguintes parâmetros: taxa de mau controle glicêmico de 89,6% em portadores de DM-1 e de 73,2% em portadores de DM-2, além de uma hemoglobina glicada (A1C) média de 8,6% [4]. 7. O grande número de novas opções de tratamento farmacológico do DM-2, embora se constitua em fator que contribui para um melhor controle glicêmico, pode acabar dificultando, a escolha mais adequada das melhores opções terapêuticas para cada caso. 8. Os dois algoritmos desenvolvidos recentemente por sociedades internacionais de diabetes foram o algoritmo de consenso da American Diabetes Association (ADA) e da European Association for the Study of Diabetes (EASD), publicado em agosto de 2006 [1] e, mais recentemente ainda, as diretrizes para o controle do diabetes da American Association of Clinical Endrocrinologists (AACE), publicadas em junho de 2007 [5], cujas recomendações estão resumidas e apresentadas esquematicamente sob a forma de road map [6]. Considerando os fatos mencionados, a SBD decidiu elaborar um Posicionamento Oficial sobre um novo algoritmo para o tratamento do DM-2, com base nas recomendações da ADA/EASD e da AACE e na avaliação técnica dos especialistas brasileiros que subscrevem este documento. IMPORTANTE Este Posicionamento Oficial da SBD tem por finalidade proporcionar ao leitor uma visão geral das opções terapêuticas atualmente disponíveis, dentro de uma perspectiva de incorporação seqüencial de cada fármaco. Evidentemente, a escolha dos fármacos mais indicados dependerá da experiência profissional de cada médico e das condições clínicas de cada paciente em particular. POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 7

7 Resumo das considerações e recomendações do algoritmo de consenso ADA/EASD O algoritmo de consenso ADA/EASD, publicado no Diabetes Care de agosto de 2006, foi baseado em estudos clínicos que examinaram diferentes modalidades de terapia do DM-2 e também no julgamento e na experiência clínica de seus autores, tendo por objetivo a meta de atingir e manter os níveis de glicemia tão próximos quanto possível da faixa não-diabética. A ADA e a EASD reconhecem que existe uma escassez de evidência de alta qualidade, sob a forma de estudos clínicos, para comparar diretamente diferentes regimes de tratamento do diabetes. Este aspecto constitui-se num obstáculo importante para a recomendação de um fármaco ou de uma classe especial de fármacos em particular, em comparação com outros tratamentos antidiabéticos. A ADA e a EASD também antecipam que o algoritmo proposto deverá gerar um grande debate entre os especialistas da área, conseqüência essa previsível sempre que se tenta formar recomendações de consenso a respeito de qualquer conduta médica. Este Posicionamento Oficial da SBD reconhece a validade desses comentários iniciais, razão pela qual também os adota ao desenvolver as recomendações contidas neste documento. Outro aspecto relevante é o ponto de corte que estabelece o limite máximo de 7% no valor da A1C para caracterizar a situação clínica que demandaria a progressão do algoritmo de tratamento do DM-2 para sua etapa seguinte. De acordo com a ADA, a meta de A1C<7% está adequada para sinalizar a necessidade de ação suplementar na conduta terapêutica do DM-2. Por outro lado, a meta de A1C<6,5% é a recomendação da União Européia, da International Diabetes Federation (IDF) e da American Association of Clinical Endocrinologists. Em concordância com a tendência mais atual das sociedades médicas da especialidade e com o objetivo de promover a importância do controle estrito do diabetes, a SBD também adota neste documento a meta de A1C<6,5%. Ressalte-se, ainda, que a SBD mantém a recomendação de que os níveis de A1C sejam mantidos nos valores mais baixos possíveis, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemias, principalmente em pacientes insulinizados. 8 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

8 Como fármacos de escolha, após falha da abordagem inicial com modificações do estilo de vida e o uso de metformina, o consenso da ADA/EASD apresenta três opções de tratamento farmacológico, juntamente com os respectivos critérios para sua indicação: insulina basal (por ser mais eficaz) ou sulfoniluréia (por apresentar custo mais baixo) ou glitazona (por não apresentar risco de hipoglicemia). A evolução do esquema terapêutico para esta segunda fase deve acontecer no período de dois a três meses do início do tratamento, caso o nível de A1C permaneça acima de 7%, mesmo com as modificações do estilo de vida e do tratamento farmacológico com metformina. No que tange à escolha do segundo agente, o consenso da ADA/EASD ressalta que, em pacientes com A1C>8,5% ou com sintomas secundários à hiperglicemia, o tratamento insulínico já pode ser recomendado, devendo ser iniciado com insulina basal de ação intermediária ou prolongada. Essa postura terapêutica de estímulo à insulinoterapia oportuna (e não insulinoterapia precoce) e de prevenção da inércia clínica por parte do médico também é adotada e recomendada neste Posicionamento Oficial da SBD. Como orientação geral, o consenso da ADA/EASD ressalta também que a escolha de agentes anti-hiperglicêmicos específicos deve ser baseada nos seguintes critérios de seleção: potência de redução da glicemia, efeitos extra glicêmicos que podem reduzir as complicações de longo prazo, perfil de segurança e tolerabilidade de cada fármaco e custo do tratamento. Em resumo, as recomendações e o algoritmo da ADA/EASD enfatizam os seguintes aspectos: Objetivos terapêuticos de atingir e manter as metas glicêmicas adequadas e o mais próximo possível do normal. Tratamento inicial com modificações do estilo de vida e uso de metformina. Rápida inclusão de fármacos e rápida transição para novos esquemas terapêuticos quando as metas glicêmicas não forem atingidas ou mantidas. Utilização de esquemas de insulinoterapia oportuna em pacientes que não atingem as metas glicêmicas estabelecidas. A Figura 1 mostra uma versão simplificada do algoritmo proposto pelo consenso da ADA/EASD para o controle da hiperglicemia em pacientes com DM-2. POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 9

9 Figura 1 10 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

10 Resumo das considerações e diretrizes da AACE para o controle do diabetes Em 2001, o American College of Endocrinology (ACE) lançou a primeira de uma série de conferências para discutir a importância e a crescente epidemia de diabetes nos Estados Unidos e em todo o mundo. Os posicionamentos oficiais e as recomendações resultantes dessas conferências despertaram a atenção da comunidade médica para um controle mais intensivo do diabetes em pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. As novas diretrizes da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) foram desenvolvidas com base em evidências clínicas que abordam a natureza complexa e diversificada do controle do diabetes. A epidemia mundial de diabetes criou uma crise nos sistemas nacionais de saúde, com intensos reflexos na sociedade. Achados recentes de grandes estudos clínicos randomizados proporcionam uma evidência clara e convincente de que o tratamento intensivo do diabetes e dos fatores de riscos associados pode diminuir significativamente o desenvolvimento e a progressão das complicações crônicas. Curiosamente, apesar do amplo progresso representado pelo lançamento de novas opções farmacológicas para o controle glicêmico, o controle do diabetes nos Estados Unidos deteriorou-se durante a última década. Um estudo clínico mostrou que a porcentagem de pacientes com DM-2 que apresentavam níveis de A1C<7% diminuiu em 20% no período de 1988 a Mesmo num ambiente acadêmico, apenas 7% dos pacientes com DM-1 ou DM-2 atingiu as três metas recomendadas para glicemia, lípides e pressão arterial. A AACE ressalta a extrema importância da aplicação mais precoce e mais agressiva dos tratamentos e tecnologias atualmente disponíveis. Na visão da SBD, o panorama brasileiro parece ser bastante similar, seja pela falta de conhecimento médico, pela falta de aderência dos pacientes ou pela falta de acesso, por razões econômicas, aos novos tratamentos. Em função disso, endossa a proposta de intervenções mais oportunas e mais agressivas na evolução do tratamento do diabetes. POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 11

11 O documento completo da AACE é bastante abrangente e aborda os seguintes tópicos principais: rastreio e diagnóstico; prevenção do DM-2; controle glicêmico do DM-1 e do DM-2; controle da hipertensão arterial; controle dos lípides; nutrição e diabetes; complicações microvasculares; diabetes e gravidez; controle do diabetes no ambiente hospitalar; e segurança do paciente portador de diabetes. Neste Posicionamento Oficial da SBD estaremos abordando apenas os aspectos relativos ao controle glicêmico do DM-2, especificamente, o controle glicêmico inicial do DM-2 em pacientes virgens de tratamento e em pacientes com DM-2 já tratados. Diretrizes para o controle glicêmico inicial do DM-2 em pacientes virgens de tratamento Antes de abordar as diretrizes para o controle glicêmico inicial do DM-2 em pacientes virgens de tratamento, é importante conhecer o perfil terapêutico dos fármacos mais comumente utilizados, bem como seus respectivos potenciais de redução da A1C. A Tabela 1 resume as principais características farmacológicas e terapêuticas desses fármacos. O potencial de redução da A1C é um fator importante para a seleção das opções farmacológicas de antidiabéticos mais indicadas para cada paciente em particular. A Tabela 2 mostra o potencial relativo de redução da A1C das diversas drogas antidiabéticas, quando utilizadas em monoterapia ou em terapia combinada. Diante de uma variedade tão ampla de opções farmacológicas para o controle da hiperglicemia no DM-2, torna-se cada vez mais difícil para o médico clínico definir qual a melhor conduta terapêutica para um determinado paciente e quais as alternativas de conduta terapêutica quando o esquema inicial não permitir que as metas sejam atingidas. Ainda em decorrência desse excesso de opções, não se pode esperar que um grupo de especialistas possa produzir um documento de recomendações que seja de consenso absoluto ou que possa ser aplicável à totalidade dos pacientes. Por essa razão, os editores médicos deste Posicionamento Oficial da SBD reconhecem que as recomendações aqui delineadas representam apenas as diretrizes gerais que cada médico gostaria de receber para que possa tomar as decisões mais adequadas para as necessidades de cada paciente individualmente. 12 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

12 Tabela 1 - Perfil farmacológico e terapêutico dos fármacos mais comumente utilizados no tratamento do diabetes Classe Mecanismo Possíveis Monitorização Comentários terapêutica primário de eventos ação adversos Sulfoniluréias Secretagogo Hipoglicemia Glicemia de Glimepirida, de insulina Ganho de peso jejum em 2 gliclazida e semanas glipizida são A1C (3º mês) opções preferenciais Metformina Inibição da Diarréia Creatinina Menor ganho liberação relacionada sérica no início de peso em hepática de à dose do tratamento monoterapia glicose (autolimitada Glicemia de ou em a 7 a 10 dias) jejum em 2 tratamento Acidose semanas combinado láctica em A1C em Dose máxima pacientes com 3 meses efetiva: 2 a 2,5 problema g/dia (titulada) renal Contraindicações: creatinina > 1,4 em mulheres e >1,6 em homens, tratamento de ICC; doença hepática; abuso de álcool Inibidores da Retardo na Diarréia, dor Glicemia Deve ser alfa- absorção de abdominal e pós-prandial tomado no início glicosidase carboidratos flatulência no início da refeição (acarbose) pelo intestino (intensidade A1C após Dose deve ser relacionada à 3 meses lentamente dose) titulada para reduzir eventos adversos POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 13

13 Tabela 1 - Perfil farmacológico e terapêutico dos fármacos mais comumente utilizados no tratamento do diabetes (continuação) Classe Mecanismo Possíveis Monitorização Comentários terapêutica primário de eventos ação adversos Inibidores da Retardo na Diarréia, dor Glicemia Deve ser alfa- absorção de abdominal e pós-prandial tomado no início glicosidase carboidratos flatulência no início da refeição (acarbose) pelo intestino (intensidade A1C após Dose deve ser relacionada à 3 meses lentamente dose) titulada para reduzir eventos adversos Tiazolidine- Aumento da Edema, ganho AST e ALT Redução da dionas sensibilidade de peso, ICC, no início do glicemia pode (rosiglitazona à insulina aumento do tratamento não ser aparente e pioglitazona) risco de Monitorizar nas primeiras fraturas para sinais de 4 semanas Segurança sobrecarga A máxima cardiovascular líquida e eficácia pode da rosiglitazona anemia não ser atingida sendo nos primeiros reavaliada. 4-6 meses Contra-indicada se ALT > 2,5 vezes o limite do normal, em doença hepática, abuso de álcool Cautela no uso de rosiglitazona em ICC ou DCV significativa. Glinidas Secretagogo Hipoglicemia Glicemia Estimula a de insulina de jejum em secreção de curta 2 semanas pancreática de duração Glicemia insulina pós-prandial Duração de no início ação: A1C após 1-2 horas 3 meses 14 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

14 Tabela 1 - Perfil farmacológico e terapêutico dos fármacos mais comumente utilizados no tratamento do diabetes (continuação) Classe Mecanismo Possíveis Monitorização Comentários terapêutica primário de eventos ação adversos Inibidores Restauração Efeitos Glicemia Ausência de da DPP-4 dos níveis adversos não pós-prandial ganho de peso (sitagliptina e de GLP-1 e clinicamente no início Incidência vildagliptina) de GIP significantes Glicemia de bastante jejum após reduzida de 2 semanas hipoglicemias A1C após 3 meses Análogos Estímulo à Sintomas Glicemia Redução de do GLP-1 produção de gastrintestinais pós-prandial peso (exenatida) insulina, no início Indicada para inibição da Glicemia de tratamento secreção de jejum após combinado com glucagon e 2 semanas sulfoniluréia, aumento da A1C após metformina ou saciedade 3 meses glitazona Adaptado de: Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) [5] As diretrizes para o controle da hiperglicemia do DM-2, expressas na Tabela 4, foram desenvolvidas com base nos conhecimentos mais atuais sobre o assunto, ressalvadas as restrições quanto à universalidade absoluta de sua aplicação. Os seguintes comentários são pertinentes: As recomendações foram adaptadas de duas referências principais e as mais atuais sobre o assunto: o algoritmo de consenso da ADA/EASD [1] e as diretrizes e road maps produzidos pela AACE [5,6]. Enquanto o algoritmo de consenso da ADA/EASD prioriza parâmetros como maior efetividade, menor custo e menor incidência de hipoglicemias na definição das opções iniciais de tratamento, as diretrizes da AACE foram fundamentadas nos diferentes níveis de A1C dos pacientes na consulta inicial. A SBD considera importante que A1C inicial também seja levada em conta para a definição das condutas terapêuticas mais indicadas, conforme preconiza a AACE. POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 15

15 Tabela 2 - Efeito potencial das drogas antidiabéticas sobre a redução dos níveis de A1C em pacientes com diabetes Tipo de fármaco Percentual de redução de A1C Quando utilizados em monoterapia Metformina 1,1-3,0 Sulfoniluréias 0,9-2,5 Tiazolidinedionas (glitazonas) 1,5-1,6 Inibidores da alfa-glicosidase 0,6-1,3 Inibidores da DPP-4 0,8 Análogos do GLP-1 (exenatida) 0,8-0,9 Quando utilizados em terapia de combinação Sulfoniluréia + metformina 1,7 Sulfoniluréia + rosiglitazona 1,4 Sulfoniluréia + pioglitazona 1,2 Sulfoniluréia + acarbose 1,3 Repaglinida + metformina 1,4 Pioglitazona + metformina 0,7 Rosiglitazona + metformina 0,8 Inibidores da DPP-4 + metformina 0,7 Inibidores da DPP-4 + pioglitazona 0,7 Adaptado de: Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) [5]. Por outro lado, tendo em vista a realidade da baixa aderência dos pacientes às recomendações sobre a adoção de estilos de vida mais saudáveis, a SBD defende a utilização da metformina já na primeira etapa no tratamento, juntamente com as recomendações do estilo de vida, como preconiza o algoritmo da ADA/EASD. É importante salientar que a intensificação do tratamento, inclusive com a adoção da insulinoterapia oportuna, está indicada para qualquer nível de A1C, a qualquer momento da evolução da doença, desde que as condutas mais conservadoras não tenham surtido efeito com as opções farmacológicas utilizadas. A ineficácia da conduta terapêutica vigente pode ser avaliada pelo controle glicêmico domiciliar, com conclusões confirmadas pelo nível de A1C dois a três meses após a última alteração na conduta terapêutica. 16 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

16 A Tabela 3 resume as metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD como parâmetros ideais, mas que deverão ser individualizadas para cada paciente com o objetivo de reduzir o risco de hipoglicemias, principalmente em pacientes insulinizados. Tabela 3 - Metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD* A1C<6,5% Glicemia de jejum < 110 mg/dl Glicemia pré-prandial < 110 mg/dl Glicemia pós-prandial < 140 mg/dl IMPORTANTE Essas metas devem ser perseguidas sem aumentar o risco de hipoglicemia. * Metas definidas pela American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) [6]. A Tabela 4 resume as diretrizes terapêuticas gerais para o controle da hiperglicemia durante a evolução do diabetes no decorrer do tempo. Tabela 4 - Diretrizes para o controle glicêmico em pacientes com DM-2 virgens de tratamento conduta inicial Etapa 1: MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA + METFORMINA 1 PARA QUALQUER NÍVEL DE A1C Etapa 2: INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA DE ACORDO COM A1C INICIAL 6%-7% 7%-8% 8%-9% 9%-10% >10% Monoterapias: Terapias Terapias Terapias Insulinoterapia Acarbose combinadas 4 : combinadas 4 : combinadas 4 : como tratamento idpp-4 9 Glinida Glitazona 2 Glitazona 2 inicial 7 : Sulfoniluréia 10 Acarbose Sulfoniluréia Sulfoniluréia Análogo basal 6 Glitazona 2 Glinida Análogo basal 6 ou NPH + Alternativas: Sulfoniluréia idpp-4 9 Insulina insulina Glinida idpp-4 9 Análogo basal 6 prandial 3 prandial 3 Insulina Exenatida 8 Insulina Insulina Insulina prandial 3 prandial 3 pré-mix 5 pré-mix 5 Glitazona 2 Alternativas: Insulina NPH Insulina pré-mix 5 Outras prandial 3 Exenatida 8 combinações Análogo basal 6 Outras Insulina combinações pré-mix 5 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 17

17 MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2-3 MESES COM DOSES MÁXIMAS EFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS Etapa 3: Conduta recomendada se não for atingida a meta de A1C<6,5% 6%-7% 7%-8% 8%-9% 9%-10% >10% Intensificar modificações no estilo de vida Intensificar ou usar combinações incluindo exenatida 8 Intensificar modificações no estilo de vida Intensificar ou usar combinações incluindo exenatida 8 com sulfoniluréias, glitazonas e/ou metformina Intensificar modificações no estilo de vida Intensificar ou usar combinações incluindo insulina prandial 3 ou exenatida 8 Intensificar modificações no estilo de vida iniciar ou intensificar insulinoterapia ou adicionar exenatida 8 Intensificar modificações no estilo de vida Legenda: 1. Metformina: é o agente de primeira escolha para a maioria dos pacientes com DM Glitazona: a segurança cardiovascular da rosiglitazona está sendo reavaliada em estudo clínico específico. 3. Insulina prandial: análogos de ação rápida, insulina regular ou insulina inalável. 4. Terapias combinadas com ADO s: para a maioria dos pacientes com DM-2 é necessário o tratamento combinado com dois ou mais ADO s com diferentes mecanismos de ação. 5. Insulina pré-mix: preparações com análogos são preferíveis. 6. Análogo basal: dois fármacos disponíveis (glargina e detemir). 7. Insulinoterapia inicial: sensibilizadores de insulina podem ser utilizados em combinação com insulina. Alguns pacientes com A1C>10% podem responder bem a combinações de ADO s. 8. Exenatida: indicada para pacientes que não atingem as metas com sulfoniluréias e/ou metformina ou glitazona. Não está indicada em pacientes sob uso de insulina. Na faixa de A1C de 7%-9%, a exenatida pode ser uma opção de intervenção inicial se o paciente for obeso e já estiver em uso de metformina. 9. idpp-4: dois fármacos disponíveis (sitagliptina e vildagliptina). 10. Na faixa de A1C de 6%-7%, a sulfoniluréia deve ser administrada em dose igual ou inferior à metade da dose máxima em pacientes magros ou emagrecidos. Abreviações: A1C = hemoglobina glicada; idpp-4 = inibidores da dipeptidil peptidase-4; ADO = antidiabéticos orais; insulina pré-mix = insulina em pré-mistura. Adaptado de: 1. Road Maps to Achieve Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. Jellinger, PS; Davidson, JA et al. for the ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice 13(3): , Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Nathan, DM et al. Diabetes Care (29): , POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

18 Diretrizes para o controle glicêmico do DM-2 em pacientes já em tratamento Este tópico aborda uma adaptação das diretrizes definidas para o controle da hiperglicemia em pacientes com DM-2 já em tratamento, mostrando quais as opções de condutas terapêuticas estão mais recomendadas quando falham os esforços para manter o paciente dentro das metas glicêmicas estabelecidas, como mostra a Tabela 5. Tabela 5 - Diretrizes para controle da hiperglicemia em pacientes com diabetes tipo 2 já em tratamento NÍVEL DE A1C <6,5% 6,5%- 8,5% >8,5% CONTINUAR COM A RECOMENDAÇÃO PARA ESTILOS MAIS SAUDÁVEIS DE VIDA ESQUEMA TERAPÊUTICO VIGENTE Monoterapia ou terapia de combinação com uma ou mais das seguintes opções terapêuticas: Metformina Sulfoniluréias idpp-4 Glitazonas Glinidas Acarbose Insulina pré-mix, Insulina basal ou prandial Exenatida Na página seguinte: Intervenção Terapêutica Recomendada e Titulação continuada do Tratamento POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 19

19 INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA RECOMENDADA NÍVEL DE A1C <6,5% 6,5%- 8,5% >8,5% Continuar com a terapia atual se todas as metas de tratamento forem atingidas Ajustar a terapia se houver necessidade de atingir as metas de tratamento: glicemia de jejum e glicemia pós-prandial Intensificar as modificações no estilo de vida e iniciar terapia de combinação: Metformina + sulfoniluréia ou glinida Metformina + glitazona ou acarbose Glitazona + sulfoniluréia idpp-4 + metformina idpp-4 + glitazona Exenatida + metformina e/ou sulfoniluréia Glitazona + exenatida Insulina basal ou pré-mix Outras combinações aprovadas incluindo agentes orais + insulina Intensificar a modificação no estilo de vida + maximizar a terapia de combinação + maximizar a insulinoterapia: Se a glicemia de jejum estiver elevada adicionar ou aumentar a dose da insulina basal Se a glicemia pósprandial estiver elevada adicionar ou aumentar a dose da insulina prandial Se a glicemia de jejum e glicemia pós-prandial estiverem elevadas adicionar ou intensificar a insulina basal + prandial ou terapia com insulina pré-mix Combinação com agentes orais aprovados Adicionar exenatida em pacientes recebendo sulfoniluréias, glitazonas e/ou metformina Intensificar a modificação no estilo de vida e iniciar insulinoterapia (basal-bolus) Insulina basal + prandial Preparações de insulina pré-mix Combinação com agentes orais aprovados TITULAÇÃO CONTINUADA DO TRATAMENTO (A CADA 2 OU 3 MESES) Monitorar ou ajustar fármacos para manter ou atingir o controle glicêmico Abreviações: A1C = hemoglobina glicada; idpp-4 = inibidores da dipeptidil peptidase-4; insulina pré-mix = insulina em pré-mistura. Adaptado de: Road Maps to Achieve Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. Jellinger, PS; Davidson, JA et al. for the ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice 13(3): , POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

20 IMPORTANTE Este Posicionamento Oficial da SBD tem por finalidade proporcionar ao leitor uma visão geral das opções terapêuticas atualmente disponíveis, dentro de uma perspectiva de incorporação seqüencial de cada fármaco na atualização permanente do esquema terapêutico. Evidentemente, a escolha dos fármacos mais indicados dependerá da experiência profissional de cada médico e das condições clínicas de cada paciente em particular. Referências bibliográficas 1. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Nathan, DM et al. Diabetes Care (29): , Relationship Between Patient Medication Adherence and Subsequent Clinical Inertia in Type 2 Diabetes Glycemic Management. Grant, R et al. Diabetes Care 30: , Prevalence of Type 2 Diabetic Patients within the Targets of Care Guidelines in Daily Clinical Practice: a Multi- Center Study in Brazil. Gomes, MB et al. Rev Diabetic Study 3:73-78, Pesquisa Nacional sobre Diabetes: Grau de Controle Glicêmico e Complicações. Mendes, ABV (Pfizer); Moreira Jr., ED (Fiocruz Bahia) e Chacra, AR (UNIFESP) Resultados preliminares anunciados em abril de Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocrine Practice (13)-Suppl 1:3-68, May/June Road Maps to Archieve Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice (13)3: , May/June Standards of Medical Care in Diabetes Position Statement American Diabetes Association. Diabetes Care (30)Suppl 1:S4-S41, POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 21

21 RELAÇÃO DE POSICIONAMENTOS OFICIAIS DA SBD NO BIÊNIO Posicionamento Oficial SBD 2006 nº 1 - Agosto de 2006 AUTOMONITORIZAÇÃO GLICÊMICA E MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE: Indicações e Recomendações para a Disponibilização pelos Serviços de Atenção ao Portador de Diabetes. Posicionamento Oficial SBD 2006 nº 2 Outubro de 2006 INDICAÇÕES DE ANÁLOGOS DE INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA E PROLONGADA E DE IN- SULINA INALÁVEL NO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 1 E TIPO 2: Indicações e Recomendações para a Disponibilização pelos Serviços Públicos e Privados de Saúde. Posicionamento Oficial SBD 2007 nº 3 - Março de 2007 NOVAS PERSPECTIVAS PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2: INCRETINOMIMÉTI- COS E INIBIDORES DA DPP-IV. Posicionamento Oficial SBD 2007 nº 4 - Setembro de 2007 NOVAS DIRETRIZES DA SBD PARA O CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES TIPO 2. Todos os Posicionamentos Oficiais estão disponíveis no site da Sociedade Brasileira de Diabetes: 22 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD