Insulinoterapia na Diabetes tipo 2

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1 Presentation title Insulinoterapia na Diabetes tipo 2 Aspectos práticos Teresa Dias Serviço de Endocrinologia do HSM. Lisboa Lisboa, Fevereiro de 2012

2 Insulina Background Insulina Humana e Análogos de Insulina Quando iniciar o tratamento Como iniciar o tratamento Ajuste de dose Resumo

3 Insulina Background Insulina Humana e Análogos de Insulina Quando iniciar o tratamento Como iniciar o tratamento Ajuste de dose Resumo

4 Pandemia da Diabetes em Portugal Prevalência 12,3% Diabetes 23,2% Pré-Diabetes Retinopatia Cegas ou Amblíopes 4,2% 2,3% 1/3 população Portuguesa poderá ter diabetes no futuro AVC EAM 7,3% 4,1% Hemodiálise Números 2,8% 25% Aprox pessoas com diabetes Aprox mortes Risco de complicações graves Amputações Inf. Pé Diabético Fonte: Estudo da Prevalência da Diabetes e suas complicações Numa coorte de pessoas com Diabetes Médicos Sentinela; INSA Fonte: Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes 2010

5 Tratamento tradicional da Diabetes Diagnóstico de Diabetes Falência da Monoterapia Necessidade de Insulina 100 Funçã nção células ß, % Pré-Diabetes Monoterapia Inércia Terapêutica Associação terapêutica dupla Diabetes Associação de múltiplos fármacos +/- insulina Regimes baseados na insulina Tempo aproximado (anos) NHANES=National Health and Nutritional Examination Survey. Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88: ; Turner RC et al. JAMA. 1999;281: ; UKPDS 16. Diabetes. 1995;44: ; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3 S8; Resnick HE et al. Diabetes Care. 2006;29: ; Koro CE et al. Diabetes Care. 2004;27:17 20.

6 Evolução do Consumo de Insulina 0,450 Mil unidades des de Insulina por mil habitantes 0,400 0,350 0,300 0,250 0,200 0,150 0,100 0,050 0, Alemanha Reino Unido Espanha Grécia Itália França Portugal

7 Resistência do doente Insulinização em Portugal A injecção dói Vou ficar dependente da insulina Vou engordar Vou ter hipoglicemias A minha vida vai mudar Vou ser visto de modo diferente Resistência do médico Atitude conservadora Maior número de consultas (falta de disponibilidade) Falta de experiência com insulinas

8 Terapêutica com Insulina na DM2 Permite: Repouso célula β Controlo metabólico adequado Anulação da glucotoxicidade Melhoria da função insulino-secretora

9 UKPDS: melhor controlo significa menos complicações Cada 1% redução na HbA 1C Redução do risco* Morte relacionada com a diabetes -21% 1% Eventos cardíacos Complicações microvasculares Doença vascular periférica -14% -37% -43% * p < 0,0001 UKPDS 35, BMJ 2000; 321:

10 Algoritmo para o Tratamento da DM2 (ADA; EASD 2008) A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes A cada visita reforçar as intervenções sobre o estilo de vida e medir a HbA 1C a cada 3 meses até que seja < 7%, depois pelo menos a cada 6 meses. As intervenções devem mudar se a HbA 1C é 7%. Fase 1: Terapêuticas bem validadas No diagnóstico: Estilo de de vida + Metformina Estilo de vida + Metformina + Insulina Basal Estilo de vida + Metformina + Sulfonilurea a Estilo de vida + Metformina + Esquema intensivo com insulina 1.º Passo 2.º Passo 3.º Passo Fase 2: Terapêuticas menos validadas Estilo de vida + Metformina + Pioglitazona Estilo de vida+ Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea a Estilo de vida + Metformina + Agonista GLP-1 b Estilo de vida + Metformina + Insulina Basal a Sulfonylureas other than glybenclamide (glyburide) or chlorpropamide. b Insufficient clinical use to be confident regarding safety. Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11.

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12 No tratamento farmacológico da diabetes tipo 2, a insulina comparativamente aos restantes fármacos hipoglicemiantes, é o fármaco mais potente e o mais custo efetivo O tratamento da diabetes tipo 2 deve ter como objectivo principal o controlo da hiperglicemia, atingindo um valor de HbA1c inferior a 6,5 % A terapêutica com insulina deve ser instituída, sem demora apreciável, após terapêutica não farmacológica e farmacológica com antidiabéticos orais, quando estes se mostram insuficientes

13 A terapêutica com insulina é iniciada com uma administração de insulina basal, de preferência ao deitar Considera se, que o tipo de insulina a prescrever é a isofânica ou NPH

14 A utilização de análogos lentos, com perfis mais fisiológicos, é considerada uma alternativa, por induzir menos hipoglicemia e menor aumento ponderal em pessoas com: Níveis de incapacidade que impliquem a existência de cuidadores Após o início da terapêutica com NPH, apresentem hipoglicemias Duas administrações diárias de NPH Cardiopatia isquemica Idade avançada.

15 Insulina Background Insulina Humana e Análogos de Insulina Quando iniciar o tratamento Como iniciar o tratamento Ajuste de dose Resumo

16 Evolução das Insulinas Avanços Tempo

17 Estrutura da Molécula de Insulina A1 B30 Thr Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Phe Phe Gly Arg Pro Thr Tyr Lys A21 Asn Cys Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Thr Ser Ser Ile Cys Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser B1 Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly

18 Estrutura dos Análogos de Insulina C14-FA α-chain Gly 1 β-chain Phe 1 His 5 Gln S lle S Gln Gly Ala Cys 5 20 S S His Leu S Gly 20 S Phe 25 Phe 25 Asp Lys 29 Thr Lys Pro Pro Lys 30 Arg Arg Fast-acting analogues Long-acting analogues Insulin lispro Insulin aspart Insulin glargine Insulin detemir

19 Análogos Rápidos - Vantagens Melhoram o perfil glicémico pós-prandial Diminuem o risco de hiperglicemia precoce ou hipoglicemia tardia Atenuam o aumento de peso Têm maior flexibilidade Summet et al. CMAJ 2009;180: Hartman et al. Clinical Med Res 2008; 6: 54-67

20 Vantagens - Análogos Lentos Menor risco de hipoglicemia (nocturna e grave) Melhoria do perfil no período interprandial Melhoria da glicemia de jejum Menor aumento de peso Maior adesão (sem horários rigídos; em geral uma administração/dia) Summet et al. CMAJ 2009;180: Hartman et al. Clinical Med Res 2008; 6: 54-67

21 Detemir vs Glargina HbA 1c (%) 9,0 8,0 7,0 Detemir Glargina Semanas 52 Hipoglicemias (episodios/doente/mês) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 NS Totais NS Nocturnas Alterações de peso (kg) 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 Detemir OD *p<0,001 Glargina Rosenstocket al. Insulin Detemir added to Oral Anti-diabetic Drugs in Type 2 Diabetes Provides Glycemic Control Comparable to Insulin Glargine with Less Weight Gain. Diabetologia, 2008

22 Tipo de insulina Eli Lilly Novo Nordisk Sanofi BOLUS Humana de acção curta Análogo de acção rápida Humulin Regular aprovada pela FDA em 1982 (primeira proteína humana recombinante) Humalog Insulina lispro (primeiro análogo de insulina) Insulina Actrapid Novorapid Insulina aspártico Insuman Rapid Apidra Insulina glulisina BAS ASAL Humana de acção intermédia Análogo de acção longa Humulin -NPH Insulatard Insuman Basal Levemir Insulina detemir Lantus Insulina glargina PREMISTURA Bifásica Humalog Mix25 25% lispro, 75% lispro prot. Humalog Mix50 50% lispro, 50% lispro prot. Humulin M3 30% humana de acção curta, 70% NPH Novomix 30 30% aspartico, 70% aspártico prot. Mixtard 30 30% humana de acção curta, 70% NPH Insuman Comb 25 25% humana de acção curta, 75% NPH FDA: US Food and Drug Administration; NPH: Neutral Protamin Hagedorn; prot.: protamine.

23 Tipo de insulina Padrão de Insulina Inicio de Acção Pico de Acção (efeito máximo) Duração de acção Altura de administração Via de administração Insulina Bolus Análogo de insulina de acção rápida Insulina (regular) de acção curta minutos 30 minutos minutos 2-3 horas 3-5 horas Até 8 horas Mesmo antes duma refeição 30 a 45 minutos antes duma refeição subcutânea, intravenosa só em condições agudas Insulina Basal Insulina de acção intermédia 1-3 horas 5-8 horas Até 18 horas Normalmente ao deitar subcutânea Análogo de insulina de acção longa 90 minutos Não aplicável horas Normalmente ao deitar subcutânea Premisturas Insulina Bifasica Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2008;32:S1-S201. Normalmente antes do pequenoalmoço e jantar subcutânea

24 Análogo de Insulina Ultra Lenta

25 Insulina Background Insulina Humana e Análogos de Insulina Quando iniciar o tratamento Como iniciar o tratamento Ajuste de dose Resumo

26 Insulina na DM2 - Quando? Falência secundária aos ADO Corticoterapia Situações de infecção com hiperglicemia agravada Intolerância aos ADO Insuficiência renal ou hepática moderadas a graves

27 Objectivos no Controlo Glicémico HbA 1c Glicemia pré-prandial Glicemia pós-prandial (%) (mg/dl) (mg/dl) ADA < < 180 IDF < 6,5 < 110 < 145 AACE < 6,5 < 110 < 140 SPD 6,5 <108 <140 American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12 S54; American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2007;13(Suppl 1):1 68; Nathan D, e colab. Diabetes Care 2009;32(1): ; Federação Internacional da Diabetes. SPD.

28 Insulina Background Insulina Humana e Análogos de Insulina Quando iniciar o tratamento Como iniciar o tratamento Ajuste de dose Resumo

29 Como Iniciar o Tratamento Que Insulina? Insulina basal uma vez por dia: Insulina detemir (Levemir ) Insulina glargina (Lantus ) Insulina de acção intermédia( > risco de hipoglicemia)

30 Como Iniciar o Tratamento Que Dose? 0,2 U/Kg ou 10 U Análogo de acção longa ao deitar ou de manhã OU Insulina de acção intermédia ao deitar Reajustar secretagogos Manter metformina

31 Como Administrar Insulina

32 Insulina Background Insulina Humana e Análogos de Insulina Quando iniciar o tratamento Como iniciar o tratamento Ajuste de dose Resumo

33 Ajuste de Dose mg/dl S T Q Q S S D S T Q Q xxx Glicemia jj diária; aumentar ou diminuir a insulina da noite conforme glicemia jj: 2 U de 3/3 dias até glicemia jj mg/dl 4 U se hipoglicemia ou glicemia jj < 70

34 Auto-controlo: Insulina Basal Nocturna Antes Peq. Almoço Depois Peq. Almoço Antes Almoço Depois Almoço Antes Jantar Depois Jantar 2.ª feira 3.ª feira 4.ª feira 5.ª feira 6.ª feira Sábado Domingo Glicemia utilizada para o ajuste de dose (imprescindível) Glicemia opcional (aconselhada)

35 Diabetes tipo 2 - Início e Ajuste de Insulinoterapia (ADA, EASD 2008) Iniciar insulina acção intermédia ao deitar ou insulina acção lenta ao deitar ou de manhã (10 U ou 0,2U/kg) Glicemia JJ diária; aumentar dose insulina 2U 3/3 dias até glicemia jj mg/dl; 4U 3/3 dias se glicemia jj > 180 mg/dl Se hipoglicemia ou glicemia jj <70 mg/dl reduzir dose insulina do deitar 4U ou 10% (o que for maior) Não HbA1c 7% 2-3 após meses Sim Se glicemia JJ mg/dl; determinar glicemias AA, AJ e deitar. Iniciar 2ª injecção insulina como abaixo. Iniciar c/ ~ 4U e ajustar 2U 3/3 dias até glicemias nos objectivos Manter regime. HbA1c cada 3 meses Se glicemia AA elevada adicionar insulina acção rápida ao PA a Se glicemia AJ elevada adicionar insulina NPH ao PA ou rápida ao almoço Ao iniciar insulina de acção rápida, parar ADO insulinosecretagogos Não Se glicemia antes deitar elevada adicionar insulina rápida ao jantar Se HbA1c elevada, determinar glicemia 2h pós-prandial e ajustar dose insulina rápida pré-prandial Sim HbA1c 7% após 3 meses JJ-jejum; AA-antes almoço; AJ-antes jantar; PA-pequeno-almoço a misturas insulina não recomendada durante ajuste; poderá ser usada jj e/ou AJ se proporções similares às doses insulina isoladas Diabetes Care, vol 31, nº12 Dec 2008

36 Tratamento com Insulina Possibilidade de hipoglicemia Alertar sinais e sintomas Ensinar a corrigir

37 Insulina Background Insulina Humana e Análogos de Insulina Quando iniciar o tratamento Como iniciar o tratamento Ajuste de dose Resumo

38 Resumo É importante iniciar precocemente a terapêutica com insulina, dado o carácter progressivo da DM2 A terapêutica tem que ser orientada individualmente, de acordo com os objectivos Os análogos de insulina permitem obter um bom controlo glicémico com menor risco de hipoglicemias, comparativamente com as insulinas humanas Mudar de insulina humana para análogos proporciona vantagens aos doentes