O EXERCÍCIO CIO COMO TERAPIA NO DIABETES MELLITUS

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1 O EXERCÍCIO CIO COMO TERAPIA NO DIABETES MELLITUS UNIFESP Prof. William R. Komatsu FLEURY / UNIFESP

2 Diabetes e seu tratamento Objetivos A tríade ade fundamental

3 Diabetes e seu tratamento Objetivos A tríade ade fundamental 1. Medicação Adequada 2. Orientação Nutricional 3. Estilo de Vida Ativo

4 Diabetes e seu tratamento Objetivos A tríade ade fundamental Existe um elo fraco na corrente

5 Diabetes e seu tratamento Objetivos A tríade ade fundamental Medicamentos Alimentação Observadas em diversas instâncias, existem elos que encontram-se muito bem sistematizados.

6 Diabetes e seu tratamento Objetivos A tríade ade fundamental Exercício Estilo de Vida Ativo

7 Diabetes e seu tratamento Objetivos A tríade ade fundamental Exercício Estilo de Vida Ativo

8 Diabetes e seu tratamento Objetivos A tríade ade fundamental INALÁVEL GLARGINA DETERMIR REGULAR LISPRO ASPART LENTA NPH

9 Diabetes e seu tratamento Objetivos A tríade ade fundamental SULFONILURÉIA SITAGLIPITINA ROSIGLITAZONAS PIOGLITAZONAS METFORMINA NATEGLINIDA ACARBOSE EXENATIDA

10 Diabetes e seu tratamento Objetivos EXERCÍCIOS CIOS Abdominal Caminhada Hidroginástica

11 Diabetes e seu tratamento Objetivos A tríade ade fundamental Usando as armas disponíveis... Sem a orientação adequada para a mudança dos padrões de comportamento e estilo de vida, todo o tratamento corre risco de insucesso...

12 Individualização do Exercício 1. Objetivos 2. Prescrição do exercício 3. Riscos 4. Parâmetros Gerais

13 Benefícios da Atividade Física em Portadores de Diabetes Mellitus

14 - Aumento da ação da insulina; - Aumento da captação da glicose pelo músculo: - 3 mecanismos: Aumento da ação da insulina Glicotransportadores GLUT4 Sensibilidade à insulina - Captação da glicose no período pósexercícios - Reposição de glicogênio pelas células - Diminuição da glicose sanguínea: - Glicose predominante nos 30 min. de exercício - Aumento da sensibilidade celular à insulina: - Glicotransportadores (GLUT4) 2 a 3 dias

15 - Incremento das funções cárdio - respiratórias: - Peso e vol do coração - Volume sanguíneo - FC repouso - Fluxo sanguíneo e distrib. sangue - PA repouso - VO2 máx - Gn muscular e hepático - Massa muscular

16 - Diminuição da gordura corporal: - após 20 a 30 min gordura como fonte de energia. - Redução dos fatores de risco de doenças coronárias: - Aumento de HDL e redução de LDL e VLDL - Decréscimo da ansiedade e da depressão: - Sensação de bem estar através da substância neuroquímica: endorfina

17 -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Objetivos Priorização Cap. Aeróbia HbA1c C. Corporal Flexibilidade Postural Antropom.

18 Priorização Objetivos -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria HbA1c Objetivo: Reduzir a Hemoglobina Glicada do DM tipo 1 ou tipo 2. HbA1c

19 Priorização Objetivos -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Capacidade Aeróbia Objetivo: Melhorar a capacidade funcional nos parâmetros metabólicos: VO2 máx, Limiar anaeróbio, FC, PA.

20 -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Priorização Capacidade Aeróbia ml/kg/min Diferença a do consumo máximo m de oxigênio (VO2 máx) m e Limiar anaeróbio dos adolescentes com DM1 e grupo controle ,57 VO2 max * *p< 0,001 34,64 27,45 Anaerobic threshold * DM1 Controle Komatsu, WR. Pediatric Diabetes (6) 2005

21 Priorização Objetivos -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Capacidade Aeróbia Consumo de Oxigênio (VO2) Médias Representativas dos Diferentes Grupos Masculinos (N= 3.662) Cardiopatas (29) 27,32 Sedentários Obesos (200) 32,47 Sedentários (411) Condicionados (550) Basquete (32) Handebol (20) Pilotos (87) Volei (29) Tenistas (36) Futebol Salão (38) Futebolistas (1232) Corredores (660) Judô (17) Triatletas (84) Elite Maratonistas (194) Ciclistas (44) DM 1 37,3 41,57 48,67 51,15 51,41 52,79 55,12 56,52 56,66 56,98 58,15 59,62 63,25 67,58 68, (ml/kg/min) Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo, vol. 11, nº maio/junho, 2001

22 Priorização Objetivos -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Composição Corporal Objetivo: Equilibrar os componentes que formam a composição corporal: Massa Magra e Massa Adiposa.

23 -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Priorização Composição Corporal ,4 55,4 Peso (kg) Feminino * * p< 0,05 * p< 0,05 Altura (cm) * Mmagra (kg) * * p< 0,05 35,34 41,28 28,6 23,6 %Gord * DM1 n=34 Controle n=20 Masculino , ,1 48,5 17,3 16 Peso (kg) Altura (cm) Mmagra (kg) %Gord DM1 n=38 Controle n=26 Komatsu W. R. et al 2004

24 Priorização Objetivos -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria IMC 173 cm PESO 89,7 Kg 86,8 Kg IMC 29,97 29,00 Sobrepeso Sobrepeso -2,9 Kg

25 -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Priorização IMC PESO 89,7 Kg 75,0 Kg - 14,7 Kg 173 cm 20,0 Kg Massa Adiposa 5,3 Kg Massa Magra IMC 29,97 25,06 Sobrepeso Sobrepeso

26 Priorização Objetivos -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Flexibilidade Objetivo: Promover a melhora dos níveis de mobilidade articular apresentados para a execução das tarefas previstas no treinamento e para as atividades cotidianas.

27 -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Priorização Flexibilidade Degrees Cervical Scapular * Wrist * Back-lumbar * Lame-femural * DM1 Control * p< 0,05 Komatsu, W.R. et al Journal of Diabetes and its Complications. Vol

28 Priorização Objetivos -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Postural Objetivo: Promover a melhora dos desequilíbrios estáticos e dinâmicos de postura, que possam comprometer as ações articulares gerando movimentos de baixa qualidade.

29 Priorização Objetivos -Priorização HbA1c Capacidade Aeróbia Composição Corporal Flexibilidade Postural Antropometria Antropometria Objetivo: Modificar dimensões corporais atuais do indivíduo para relacioná-las às demais variáveis.

30 Prescrição do Exercício Objetivos Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Qual é o melhor exercício?

31 Prescrição do Exercício Objetivos Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados De acordo com American Diabetes Association (2003) Exercícios Aeróbios Frequência: 3 5x por semana Duração: min Intensidade: % VO2 máx

32 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Será que é o melhor exercício? J. A. S. 43 anos DM2 Peso: 140 kg Neuropatia periférica Cardiopatia

33 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Será que é o melhor exercício? Caminhadas?

34 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Será que é o melhor exercício? Exercícios aquáticos? (Saltos Ornamentais)

35 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Marcelo Bellon 32 anos DM 1 TDDM 18 anos Triatleta

36 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Vinícius Santana 22 anos DM 1 desde 2000 Triatleta Profissional 10º colocado (3º Brasileiro) Ironman Brasil º colocado (4º Brasileiro) Ironman Brasil 2005 Vice campeão Iron Brasília 2004 Top 10 Troféu Brasil de Triathlon 2005 Amador Campeão do Ironman Brasil 2004 Integrante da Seleção Brasileira de Triathlon 2003

37 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Volume treino semanal Freq. Treino semana Qtde Insulina/ dia Teste glicêmico/ dia Padrão 30 hs Pré- Ironman Dia Pré- Ironman Após Ironman 15 hs h dia 2 x dia (2-3 hs) 0 h Fonte: Vinícius Santana

38 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Bioenergética Ressíntese Fosforílica Quando a energia é obtida a partir da degradação de uma ligação de fosfato (Ex. PC) Metabolismo Anaeróbio Alático Ressíntese Glicolítica Quando a energia é obtida a partir da degradação de uma molécula de glicose/glicogênio (C6H1206) Metabolismo Anaeróbio Lático Ressíntese Oxidativa Quando a energia é obtida a partir da degradação de substratos genéricos (glicídios,lipídios e protídios), utilizando o oxigênio com elemento de degradação. Metabolismo Aeróbio

39 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Anaeróbia Anaeróbia Alática Alática Duração: Duração: entre entre 2 2 e e segundos segundos em em exercícios exercícios intensos intensos Substrato Substrato utilizado: utilizado: Creatina-Fosfato Creatina-Fosfato Localização: Localização: Musculatura Musculatura Resultante: Resultante: Creatina Creatina e e Fósforo Fósforo (inorgânico) (inorgânico) Anaeróbia Anaeróbia Lática Lática Duração: Duração: entre entre e e segundos segundos em em exercícios exercícios intensos intensos Substrato Substrato utilizado: utilizado: Glicose/Glicogênio Glicose/Glicogênio Localização: Localização: Musculatura/Fígado Musculatura/Fígado Resultante: Resultante: Lactato Lactato Aeróbia Aeróbia Duração: Duração: a a partir partir de de segundos segundos Substrato Substrato utilizado: utilizado: Glicose/Glicogênio/Gordura/Proteína Glicose/Glicogênio/Gordura/Proteína Localização: Localização: Estoques Estoques provenientes provenientes de de vários vários setores setores Resultante: Resultante: Água/Gás Água/Gás Carbônico Carbônico

40 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Exercícios Resistidos (Anaeróbios) São geralmente realizados com pesos, justificando a expressão genérica "treinamento com pesos". Não se trata de uma modalidade esportiva, mas de uma forma de preparação física, f utilizada por atletas em geral, e também m em terapêutica, reabilitação, estímulo à saúde, estética tica e lazer. Santarém m 1997

41 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Exercícios Resistidos (Anaeróbios) Estudos mostraram que o exercício resistido melhora a sensibilidade a insulina sobre a mesma extensão do exercício aeróbio. American College of Sports Medicine (ACSM) recomenda o exercício resistido para jovens, adultos, idosos e Diabetes Mellitus. Ivy JL. Sports Med 24: ,1997 American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 30: , 1998

42 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados % HbA1c Exercícios Resistidos Homens e Mulheres DM tipo 2 0-0,2-0,4-0,6-0,8-1 -1,2 0-3 meses 0-6 meses ER + perda peso Perda peso Diabetes Care 25: , 2002

43 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados % HbA1c Exercícios Resistidos Mulheres pós-menopausa DM tipo 2 7,8 7,6 7,4 7,2 7 6,8 6,6 6,4 Início 4 semanas 16 semanas Exercício de força + Aeróbio Eur J Appl Physiol. Jul 1; 2004

44 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Estimativa da utilização de substrato durante o exercício Razão de troca respiratória ria (R) É a relação entre o débito de dióxido de carbono (VCO2) e o volume de oxigênio consumido (VO2)

45 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Estimativa da utilização de substrato durante o exercício Porcentagem de Gorduras e Carboidratos Metabolizados Determinados pela Razão de troca respiratória ( R ) Não- Protéica R % de Gorduras % de Carboidratos 0,70 0,75 0,80 0,85 0,90 0,95 1, De Lusk,G. The science of Nutricion, 4.ed. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1928.

46 Duração Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados % do metabolismo de gordura ou carboidrato Tempo de exercício (min) % Gordura % Carboidrato Powers, Howley

47 Intensidade Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Porcentagem de Energia das Gorduras e dos Carboidratos Carboidratos Gorduras % do V o2 máx Powers, Howley

48 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Preciso medir a glicemia? João José Pedro 0 15 min antes Início 30 min 1hora final 30min depois

49 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Glicosímetros

50 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Monitores contínuos de glicose Gluco Watch Glucosensor SpectRX Therasense

51 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Monitores contínuos de glicose CGMS Continuous Glucose Monitoring System

52 C.R.T. 25 anos DM 1 Atleta de Mountain bike Antes do treino 296 mg/dl Durante: 1 Carb up gel + 1 garrafa de Carb up líquido Chegada do treino 229 mg/dl 16 NPH+2 R 10 NPH+4 R 10 NPH

53 Antes do treino 296 mg/dl Durante: 1 Carb up gel + 1 garrafa de Carb up líquido Chegada do treino 229 mg/dl 16 NPH+2 R 10 NPH+4 R 10 NPH

54 Durante: 1 Carb up gel + 1 garrafa de Carb up líquido Antes do treino 80 mg/dl Chegada do treino 113 mg/dl 16 NPH+2 R 10 NPH+4 R 10 NPH

55 Durante: 1 Carb up gel + 1 garrafa de Carb up líquido Antes do treino 80 mg/dl Chegada do treino 113 mg/dl 16 NPH+2 R 10 NPH+4 R 10 NPH

56 Depois do café 125 mg/dl Durante: 1/2 Carb up gel + 1/2 garrafa de Carb up líquido + Barra de cereais Chegada da competição 16 NPH+2 R 10 NPH+4 R 108 mg/dl 10 NPH

57 Antes da competição 285 mg/dl Depois do café 125 mg/dl Durante: 1/2 Carb up gel + 1/2 garrafa de Carb up líquido + Barra de cereais Chegada da competição 16 NPH+2 R 10 NPH+4 R 108 mg/dl 10 NPH

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63 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Seringas Terapêutica Insulínica Canetas Innovo

64 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Bomba de infusão contínua

65 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Bomba de infusão contínua

66 Bioenergética Resistidos Substrato Duração Intensidade recomendados Outras insulinas AERx Insulina líquida Exubera Insulina em pó

67 Retinopatia Neuropatia Autonômica Neuropatia Periférica Nefropatia Riscos Retinopatia ADA - Diabetes Care 2004

68 Retinopatia Neuropatia Autonômica Neuropatia Periférica Nefropatia Neuropatia autonômica Cardiovascular Gastrointestinal Respiratório rio Neuroendócrino Taquicardia em repouso e FC max variabilidade da FC e PA Resposta ventricular D anormal Hipotensão ortostática Diminuição dos reflexos respiratórios Gastroparesia Alteração na termoregulação.

69 Retinopatia Neuropatia Autonômica Neuropatia Periférica Nefropatia Neuropatia autonômica periférica Resulta em diminuição ou perda da sensação de proteção nos pés Exercícios repetidos ou intensos pode provocar ulceração ou fraturas ADA - Diabetes Care 2004

70 Retinopatia Neuropatia Autonômica Neuropatia Periférica Nefropatia Nefropatia Considerações Estágio intermediário Há aumento da P.A. Estágio final aumenta risco de dano arterial coronariano limita capacidade aeróbia

71 Retinopatia Neuropatia Autonômica Neuropatia Periférica Nefropatia DM1 - DCCT Diabetes Control Complication Trial, 1993 Insulinoterapia Convencional X Intensiva 28 centros americanos; 1441 pacientes; duração 10 anos Sub-estudos: prevenção de microalbuminúria intervenção sobre microalbuminúria

72 Retinopatia Neuropatia Autonômica Neuropatia Periférica Nefropatia DM2 - UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study 1998 Esquema Convencional X Intensivo Alvo: glicemia de jejum 108 mg/dl Desfechos: complicações macro e microvasculares 3867 pacientes acompanhados por 10 anos HbA1c: 7,9% vs 7,0%

73 Retinopatia Neuropatia Autonômica Neuropatia Periférica Nefropatia HbA 1c (%) Efeitos do Controle Glicêmico Intensivo no DCCT: Níveis de Hba1c Normal Terapia convencional Terapia Intensiva Anos do estudo Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med ; 329: , 1993.

74 Retinopatia Neuropatia Autonômica Neuropatia Periférica Nefropatia Retinopatia = 76% P 0,002 DCCT: Resumo dos Resultados Melhora do controle glicêmico Redução de risco Nefropatia = 54% P< 0,04 Neuropatia = 60% P 0,002

75 Retinopatia Neuropatia Autonômica Neuropatia Periférica Nefropatia UKPDS Controle Glicêmico:Efeitos do Tratamento Intensivo x Convencional 0% -5% -10% REDUÇÃO DE RISCO 11% 12% 16% 25% -15% -20% -25% -30% Mortes por DM p= 0,34 Qualquer evento p= 0,029 Infarto p= 0,052 Desfechos microvasculares p= 0,009 Lancet 1998

76 Retinopatia Neuropatia Autonômica Neuropatia Periférica Nefropatia UKPDS Controle da Pressão Arterial REDUÇÃO DE RISCO 0% -10% -20% 11% 21% 32% 44% -30% -40% -50% Mortes por diabetes p= 0,30 Infarto p= 0,013 Morte em geral p= 0,15 AVC p= 0,013

77 Gerais Parâmetros Gerais Exame médico, cardiovascular e oftalmológico; Avaliação Física; Automonitorização da glicemia, antes, durante e após o exercício físico; Glicemia superior a 250 mg/dl e cetonemia (betahidroxibutirato), desaconselha-se a prática do exercício, devendo entrar em contato com médico responsável;

78 Hiperglicemia e Cetose Glicemia acima de 250 mg/dl Corpos cetônicos Liberado para exercício cio Não fazer exercício cio

79 Gerais Não se exercitar no pico da ação da insulina para evitar hipoglicemia; Evitar ser um atleta de final de semana, pois dificultará acertos na insulina; Não aplicar insulina nas regiões de músculos que participarão ativamente do exercício; Não se exercitar em jejum;

80 Gerais O exercício físico não substitui a insulina ou a medicação e deve ser encarado como uma medida de apoio e não, como um objetivo terapêutico por si só. O tipo de exercício deve ser adequado às possibilidades e limitações do aluno, possíveis complicações crônicas (retinopatia, nefropatia, neuropatia, etc.)

81 Gerais Quando ocorrer hipoglicemia, além de ingerir açúcares de absorção rápida, deve-se reconstituir as reservas de glicogênio muscular e hepático. Se a glicemia estiver entre mg/dl, não suplementar com CHO. Se estiver < 130 mg/dl, ingerir 20g CHO.

82 Controle glicêmico e exercício: Objetivos Gerais R.C.R. 38 anos, DM tipo 2 Metformina Diagnóstico 4 anos Peso Kg Estatura cm % G 37.5% MM 69 Kg MA 41 Kg mg/dl pré mg/dl pós FC Exercícios Duração Bicicleta 15 min bicicleta. + Musculação 60 min esteira + Musculação 1:30 min esteira + Musculação 1:40 min

83 O Exercício físico é o melhor remédio inventado pelo homem. Prof. William Ricardo Komatsu powerfit@terra.com.br william.komatsu@fleury.com.br Centro de Diabetes UNIFESP Diabetes Fitness - Fleury

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