SAÚDE SUPLEMENTAR Laís Caroline Rodrigues Economista Residente Gestão Hospitalar residecoadm.hu@ufjf.edu.br
COMPLEMENTARIEDADE DO SETOR PRIVADO A Constituição Federal de 1988 oficializa a Saúde Suplementar no Brasil em caráter complementar ao Sistema Único de Saúde SUS, conforme art. 199. Quando por insuficiência do setor público, for necessário a contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições: A celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja, interesse público prevalecendo sobre o particular; A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios, como se o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste; A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, em termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando-se os serviços públicos e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nível e em que lugar.
COMPLEMENTARIEDADE DO SETOR PRIVADO Seu marco regulatório foi estabelecido pela Lei n. 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Art. 1º I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
SISTEMA SUPLEMENTAR DE SAÚDE O sistema suplementar de saúde compreende os serviços prestados por seguradoras especializadas em seguros-saúde, empresas de medicina de grupo e odontologia de grupo, cooperativas (especializadas em planos médico-hospitalares e/ou odontológicos), entidades filantrópicas, companhias de autogestão e administradoras.
O sistema de saúde suplementar brasileiro desenvolveu-se a partir da previdência social. Planos de saúde comerciais, com clientelas abertas, surgiram como planos coletivos empresariais através da modalidade medicina de grupo no ABC paulista nos anos 1950. Década de 60 Criada a primeira Unimed em Santos/SP. 1964 Volkswagen dispensa o IAP de prestar assistência a seus trabalhadores e surge o primeiro convênio-empresa; Década de 70 Consolidação de um complexo médico-hospitalar.
No final da década de 80, houve a expansão e a intensificação da comercialização de planos de saúde com a adesão de novos grupos de trabalhadores, incluindo os funcionários públicos e a entrada de grandes empresas seguradoras no mercado de saúde suplementar. Esta expansão foi, ao longo do tempo, impulsionada pela situação de baixa capacidade resolutiva dos serviços públicos de saúde e também pela hegemonia do modelo vigente no país, centrado na doença e focado na assistência médico-hospitalar especializada.
BREVE HISTÓRICO
Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS A ANS surgiu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde. Tem por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. A implementação da ANS veio acompanhada de um conjunto de políticas formuladas estrategicamente para corrigir as chamadas imperfeições do mercado, intervindo normativamente na cultura empresarial do setor, especialmente quanto ao acesso às garantias assistenciais e financeiras. Tanto o papel da ANS quanto propriamente o processo de regulação, dentro desse contexto histórico, se fortaleceram a partir do enfrentamento dessas distorções herdadas do período anterior às normas regulatórias. Eram comuns as práticas de negativa de atendimento, exclusão de doenças, seleção de clientela, rescisão unilateral de contratos, restrições de coberturas, reajustes sem controle
A ANS regula o setor de saúde suplementar: Controlando a entrada e a saída das empresas. Apesar de não emitir concessões, ela autoriza, ou não, o funcionamento das mesmas Exigindo garantias financeiras Intervindo no mercado, caso haja desequilíbrio econômico ou assistencial (prestação de serviços) Garantindo a prestação dos serviços aos beneficiários, caso as operadoras saiam do mercado Não regulando preços, só controlando parte dos reajustes Cobrando o cumprimento dos contratos, isto é, o cumprimento da Lei, na prestação dos serviços pelas operadoras de planos de saúde e fiscalizando as operadoras, ativamente e reativamente Regulando os aspectos fortemente vinculados à assistência Induzindo a competitividade Exigindo que o setor informe dados dos beneficiários, econômico financeiro, epidemiológicos e assistenciais
Formas de regulação da ANS: Regulação Consumerista são ações regulatórias baseadas na relação de consumo e no Código de Defesa do Consumidor - CDC, Lei Nº 8.078/90. Regulação Assistencial são ações regulatórias que influenciam e definem o modelo assistencial da atenção à saúde prestada. Regulação da Qualidade regulação baseada na análise dos indicadores da operadora e implementada através do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar. Regulação Administrativa; Regulação Econômica limitando a liberdade das operadoras em estabelecer preços; Regulação Social.
ANVISA Ministério da Saúde Operadoras de Saúde ANS Saúde Prestadores de Serviço Fornecedores Beneficiários
Operadoras de Saúde ANS Saúde Suplementar Prestadores de Serviço Beneficiários
Beneficiários Refere-se aos indivíduos com vínculo a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo para um mesmo indivíduo, ou seja, uma pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano de saúde. Operadoras Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa, ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde. Prestadores de serviço Médicos, laboratórios, clinicas, hospitais, etc... que vendem serviços como consultas, exames, internações, cirurgias, tratamentos, entre outros, as operadoras.
Taxa de Cobertura de Planos de Saúde Assistência Médica (Fev/19) 89,4 87,7 64,7 75,1 78,5 75,7 10,6 12,3 35,3 24,9 21,5 24,3 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste Total Taxa com cobertura de Plano de Saúde Taxa sem cobertura do Plano de Saúde Fonte: ANS TabNet
Características dos Planos de Saúde Tipos de planos; Tipos de contratação; Tipos de segmentação assistencial; Tipos de abrangência geografia.
TIPOS DE PLANOS Novo Antigo Plano contratado a partir de 02 de janeiro de 1999, regulamentado pela Lei 9.656/98. Plano contratado antes de 02 de janeiro de 1999, não regulamentado pela Lei 9.656/98.
TIPOS DE CONTRATAÇÃO Individual Familiar Coletivo por Adesão Coletivo Empresarial Pessoa Física Pessoa Jurídica Pessoa Jurídica Vínculo familiar Vínculo Associativo ou de Classe Vínculo Empregatício
TIPOS DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL Ambulatorial Hospitalar com obstetrícia Acomodação Hospitalar sem obstetrícia Odontológico Consultas Urgência, Emergência e Internações Urgência, Emergência e Internações Odontologia Exames Partos Sem partos
TIPOS DE ABRANGÊNCIA GEOGRFICA Grupo de municípios Municipal Grupo de estados Estadual Nacional Em todos os Em mais de um e até 50% dos municípios do estado. Em um município. municípios dos estados que compõem o grupo, formado por pelo menos duas Unidades da Federação. Em todos os municípios do estado. Em todo o território nacional.
Quando contratado, as operadoras devem informar aos beneficiários alguns itens como: Condições de admissão; início da vigência, período de carência; faixa etária; eventos cobertos (rol de procedimentos) tipo de contratação; a franquia (coparticipação); critérios de reajustes; área geográfica de abrangência; entre outros.
CLASSIFICAÇÃO DAS OPERADORAS Administradora de benefícios; Cooperativa médica; Cooperativa odontológica; Autogestão Filantropia; Medicina de grupo; Odontologia de grupo; Seguradora especializada em saúde.
Administradora de Benefícios: Regulamentada pela Resolução Normativa nº 196/2009. Art. 8 A Administradora de Benefícios não poderá ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante. Cooperativa médica ou odontológica: Regulamentada pela Lei nº 5.764/71 (Lei das cooperativas) É uma sociedade sem fins lucrativos, formada pela associação autônoma de pelo menos 20 pessoas. Essas operadoras podem comercializar planos para pessoas físicas ou jurídicas, constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros. A cooperativa odontológica comercializa planos exclusivamente odontológicos. Autogestão: Uma entidade que opera serviços de assistência à saúde ou empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados de uma empresa, categoria, aposentados...
Filantropia: Modalidade na qual é classificada a operadora que se constitui em entidade sem fins lucrativos (via certificado junto ao Conselho Nacional da Assistência Social - CNAS) que opera planos de saúde. Seguradora: Empresa com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicos, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistência à saúde. Medicina ou odontologia de grupo: Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos de saúde ou odontológicos, excetuando-se as classificadas nas modalidades: administradora, cooperativa médica, autogestão, filantropia e seguradora.
RESSARCIMENTO AO SUS O ressarcimento ao SUS, regulamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos por planos e seguros de saúde. Esse é identificado como o ponto mais precário de interlocução entre a ANS e o SUS. Os pagamentos efetuados para a ANS são repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS). Para que isso seja feito, a ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com seus banco de dados, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde. A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS notifica a operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos e dá início a um processo administrativo em que a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança. O valor a ser restituído pela operadora de plano de saúde e definido de acordo com a tabela SUS, multiplicado por 1,5 conforme previsto na Resolução Normativa no 251 de 2011 da ANS, de forma a abranger os custos indiretos do atendimento.
Análise de Planos de Saúde. http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/sala-de-situacao Registros da ANS: UNIMED JF 306886 SANTA CASA 342807 SABIN SINAI - 414905
VIGILÂNCIA EM SAÚDE
O conceito inicial de Vigilância em Saúde se relacionava com conceito de saúde e doença presentes em cada época e lugar, às práticas de atenção do doentes e aos mecanismos adotados para tentar impedir a disseminação das doenças. Com o desenvolvimento das investigações no campo das doenças infecciosas e o advento da bacteriologia, resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle das doenças. Surgindo, então, na saúde pública o conceito de vigilância, sendo limitada na função de observar contatos de pacientes atingidos pelas denominadas doenças pestilenciais. A partir da década de 50 o conceito de vigilância vem sendo modificado, atingindo um cenário mais amplo no campo da saúde. Resumidamente, tem-se a Vigilância em Saúde como o acompanhamento sistemático de eventos adversos à saúde na comunidade.
No campo da saúde, a vigilância está relacionada às práticas de atenção e promoção da saúde dos cidadãos e aos mecanismos adotados para prevenção de doenças. Além disso, integra diversas áreas de conhecimento e aborda diferentes temas, tais como política e planejamento, territorialização, epidemiologia, processo saúde-doença, condições de vida e situação de saúde das populações, processo de trabalho e ambiente e saúde. Desta forma, a Vigilância em Saúde encontra-se distribuída nos seguintes pontos: Vigilância Epidemiológica Vigilância Ambiental Vigilância Sanitária Vigilância de Agravos Relacionados ao Trabalho (Saúde do Trabalhador).
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Art. 6º da Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Entende-se por Vigilância Epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos. No âmbito hospitalar a Vigilância Epidemiológica realiza o monitoramento de casos hospitalizados por doenças e agravos prioritários para o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (SNVS), através da notificação compulsória
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA É a comunicação obrigatória à autoridade de saúde, realizada pelos médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento de saúde pública, descritos nas portarias e resoluções específicas, podendo ser imediata ou semanal, de acordo com o agravo. Portaria nº 204, do Ministério da Saúde do dia 17 de fevereiro de 2016. Resolução SES nº 3244 de 25 de Abril de 2012.
DOENÇAS EMERGENTES OU REEMERGENTES As doenças emergentes são aquelas que surgem com impacto significativo sobre o ser humano, devido a gravidade, potencialidade de deixar sequelas limitadoras e/ou morte, pelas repercussões sócias relacionadas à sua prevalência, reveladoras de degradação ambiental. As doenças reemergentes ou resistentes às drogas são aquelas que reaparecem após um período de declínio significativo (como cólera e dengue no Brasil) ou ameaçam aumentar em um futuro próximo (sarampo, pólio...). As infecções reemergem tanto nos países desenvolvidos como nos subdesenvolvidos.
DOENÇAS NEGLIGENCIADAS São aquelas causadas por agentes infecciosos ou parasitas tropicas e são consideradas endêmicas em populações de baixa renda na África, Ásia e América Latina. Apresentam indicadores inaceitáveis e investimentos reduzidos em pesquisas, produção de medicamentos e em seu controle. Estas doenças incapacitam ou matam milhões de pessoas e representam uma necessidade médica importante que permanece não atendida. Doenças tropicais e a tuberculose são responsáveis por cerca de 11,4% da carga global de doença.
Apesar do amplo conhecimento sobre a doença, a notificação é de suma importância para: Planejamento dos serviços de saúde (medicamentos, exames, profissionais...) Verificação de mudanças no perfil da doença Promover campanhas educativas para o público prioritário Avaliar eficácia de tratamento...
A informação é o produto obtido a partir de determinada combinação e interpretação de dados. Ela possibilita o conhecimento, a avaliação e o juízo sobre determinada situação. Sendo um importante recurso para subsidiar o processo de planejamento, tomada de decisão, execução e avaliação das ações desencadeadas. Situação da Saúde Avaliação Dados Informação Conhecimento Decisão Ação
Endemia existência mais ou menos constante de uma doença ou agravo, em determinado lugar e período de tempo. O que define o caráter endêmico de uma doença é o fato de a mesma ser peculiar a um povo, país ou região. Epidemia elevação do número de casos de uma doença ou agravo, em determinado lugar e período de tempo, caracterizado de forma clara um excesso em relação à frequência esperada. Pandemia uma epidemia de grandes proporções, que se espalha a vários países e a mais de um continente. Surto tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma área geográfica pequena e bem delimitada ou a uma população institucionalizada (creche, escola, condomínio).
MEDIDA DE PREVALÊNCIA É a relação entre o número de casos existentes (novos e antigos) de uma determinada doença e o número de pessoas na população, em um determinado período. Na interpretação da medida da prevalência, deve-se lembrar que a mesma depende do número de pessoas que desenvolveram a doença no passado e continuam doentes no presente.
MEDIDA DE INCIDÊNCIA É um dos melhores indicadores para avaliar se uma condição está diminuindo, aumentando ou permanecendo estável, pois indica o número de pessoas da população que passou de um estado de não-doente para doente ou vice-versa.
30,0 INDICADORES EM AMBIENTE HOSPITALAR Busca ativa no CAPS Liberdade sobre notificações de violências. Sendo analisados 246 prontuários e constatando que 21% dos pacientes haviam sido acometidos a violência. 26,3 25,0 22,8 21,1 20,0 15,0 10,0 7,0 5,0 3,5 3,5 3,5 3,5 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 0,0 Violência Física Tentativa de auto extermínio Intoxicação Exógena Física / Psi/ Moral / Fin Física / Psi/ Moral Física / Psi/ Moral / Fin /Negligência Física / Psi/ Moral/ Tent autoexterminio Violência Sexual Psi/ Moral/ Tent Sexual / autoexterminio Física/Psi/Moral Aids Sífilis Finaceira/econ
SISTEMAS DE GESTÃO SIH SUS: Registra todos os atendimentos provenientes de internações hospitalares que foram financiadas pelo SUS e gera relatórios sobre internações por doenças de notificação compulsória. Caso a doença não tenha sido notificada o hospital recebe uma glosa na AIH. VIGIHOSP Busca agilizar ao Serviço de Qualidade Hospitalar, a ciência e a solução de problemas ocorridos nos hospitais, facilitando o processo decisório em ações para melhoria da qualidade dos serviços prestados ao paciente. Sendo necessário, sempre que possível, a notificação em tempo real.
REFERÊNCIAS AGUIAR, Zenaide Neto. SUS: Sistema Único de Saúde: antecedentes, percurso, perspectivas e desafios. São Paulo: Martinari, 2011. CONASS Saúde Suplementar. Bsb, CONASS, 2007 (vol 11). Guia de Vigilância Epidemiológica 6ª edição (2005) 2ª reimpressão (2007). Série A. Normas e Manuais Técnicos. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília / DF 2007. MENEZES, A. M. B. Noções básicas de epidemiologia. Silva LCC, Menezes AMB, organizadores. Epidemiologia das doenças respiratórias. Rio de Janeiro: Revinter, p. 1-25, 2001. SANTOS, F. P. Saúde Suplementar Impactos e desafios da regulação. SOARES, D. A.; ANDRADE, S. M.; CAMPOS, J. J. B. Epidemiologia e indicadores de saúde. Bases da saúde coletiva. Londrina: Ed. UEL, p. 183-210, 2001.