2 INTRODUÇÃO A tuberculose é um grande problema social que atinge as pessoas na idade produtiva (BRASIL, 2002). No Brasil o quadro de persistência apresentase em um contexto de extrema complexidade e desigualdade social, requerendo abordagens analíticas apropriadas para que se possa melhor entendê-la levando a adoção de políticas de saúde que ampliem a efetividade das ações de promoção, prevenção e recuperação (CARMO; BARRETO; SILVA Jr., 2003). Apesar desse cenário, a tuberculose é muito sensível à ação dos profissionais de saúde que contam como aliado os modernos quimioterápicos de eficácia de cura muito alta (BRASIL, 2002). Dentre as medidas técnicocientíficas utilizadas nas ações de controle se destacam o domínio do conhecimento sobre diagnose e terapêutica pelos profissionais de saúde, e as informações sobre a magnitude e tendência da doença caracterizada por diversos atributos (BRASIL, 2002). A produção dessas informações é facilitada pelo uso dos sistemas de informação em saúde (SIS) (BRANCO, 2001 ). Os SIS existentes no Brasil, como o Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação (Sinan) e o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), produzem uma grande quantidade de dados (BRASIL, 1994) que podem ser empregadas rotineiramente nos estudos epidemiológicos, na vigilância de doenças e agravos à saúde (CAMARGO Jr.; COELI, 2002), no entanto algumas dificuldades, como a falta de padronização, compatibilização e integração, precisam ser superadas (OPAS, 1997). Na ausência de um identificador unívoco que permita a união dos bancos pelo método determinístico, tem se utilizado como sucedâneo o método probabilístico que utiliza um conjunto de campos comuns aos dois bancos como nome, sexo e data de nascimento, dentre outros (CAMARGO Jr.; COELI, 2005).
3. 0 0 " OBJETIVO Analisar a tuberculose a partir dos registros do Sistema de Informação de Agravos de Notificação e do Sistema de Informação de Mortalidade, no estado de Pernambuco, no período de 1999 a 2005, segundo as variáveis subnotificação, causa básica, HIV, faixa etária, tipo de entrada e local de ocorrência. (',.!'\.r") 0,...!'\,---., r'\ r-, \ -, ' \ \ MATERIAL E MÉTODO A área de estudo foi o estado de Pernambuco, localizado no centro leste da Região Nordeste do Brasil, com 184 municípios e o Território de Fernando de Noronha. Foi realizado um estudo descritivo, observacional, do tipo corte transversal. A população estudada foi 3.782 registros do SIM relacionado com tuberculose e 34.986 registros do Sinan. Foram usados para o processamento a exploração e análise dos dados, planilhas eletrônicas do Excel, Tabwin e o Reclink 111 para o linkage probabilístico. Antes do linkage entre o SIM e o Sinan, foi realizado um linkage interno do banco do Sinan para identificar os registros de nomes repetidos. No linkage entre o SIM e o Sinan foi utilizada a estratégia de múltiplos passos nos quais foram utilizadas chaves de blocagem distintas em cada passo respectivamente: 1 ) o código fonético ( soundex) do primeiro e último nome e o campo município de residência; 2 ) o código fonético (soundex) do primeiro nome e o campo município de residência; 3 ) o código fonético (soundex) do último nome e o campo município de residência; 4 ) o código fonético ( soundex) do primeiro e último nome e o campo sexo; 5 ) o código fonético ( soundex) do primeiro nome e o campo sexo; 6 ) o código fonético ( soundex) do último nome e o campo sexo; 7 ) o código fonético ( soundex) do primeiro e último nome. Para á comparação dos blocos lógicos foram estimados parâmetros através do Algoritmo "EM" a partir de uma fração amostrai de 1 O% arbitrada pelos autores em função dos tamanhos dos bancos de dados..-----.. \
4 Após o relacionamento, foi realizada a revisão manual dos pares duvidosos visando classificá-los em pares verdadeiros e não pares. Essa revisão foi realizada nos registros que atingiram escore 1 O, visto que não foi possível identificar pares verdadeiros com escores inferiores a este no primeiro passo. O primeiro passo foi tomado como referência por apresentar a maior probabilidade de se identificar os pares verdadeiros uma vez que neste foi utilizado a chave de blocagem mais específica.. RESULTADOS E DISCUSSÃO No Sinan foram registrados 34.986 notificações, destas foram excluídas para linkage 3.717, referentes a registros sem identificação (4) e registros repetidos (3.713). No SIM foram identificados 3.782 óbitos relacionados com tuberculose dos quais foram excluídos os registros sem identificação (41) (Figura 1 ). Figura 1: Linkage probabilístico entre os registros do SIM e dos casos de tuberculose do Sinan. Pernambuco, 1996-2005 SIM Sinan N = 3.782 N, = 34.986 I Sem : I I u~~-l'!~f~~ªx~~: ~ r-- SIM.---------------------~ :Sem : ~-i~~r!~~~y-~9_:_~_1 : --, I :-~-õni ;5------------: I ~-- ~-~~R~!i_~~~:_ ~-1 ~ -~- _: r----'-----. Sinan n = 3.741 n = 31.187 Pares SIM/Sinan n = 2.046 Não-pares Sinan n = 29.141 Não-pares SIM n = 1.695,. Bancos de dados ~-:_ :::.:::.-:_-:_! Registros excluídos Procedimentos realizados SIM: Sistema de Informação sobre Mortalidade Sinan: Sistema de Informação de Agravos de Notificação
5 Dentre os óbitos do SIM relacionados com a tuberculose utilizados no linkage, 588 registros encontravam-se no bloco IV da Declaração de Óbitos como causa associada. Normalmente, estas informações não são utilizadas nas estatísticas oficiais de mortalidade, que se baseiam no conceito de causa básica (Figura 2). A não utilização destas representa uma perda de informação sobre a magnitude da tuberculose. Tais informações são consideradas importantes medidas técnico-científicas para o controle dessa doença. Figura 2: Óbitos com tuberculose segundo causas básica e causas associadas de óbito. Pernambuco, 1999-2005 588 (15,72%) 3153 (84,28%) O Associadas ID Causa básica A partir do linkage realizado, foram identificados 2. 046 registros que estavam presentes nos dois bancos de dados (figura 1 ). A causa básica de óbito mais comum nos registros pareados foi à tuberculose. Como causa associada à tuberculose esteve presente em 23,26% dos óbito, dos quais tiveram como causa básica mais freqüente as doenças relacionadas com HIV, (11,69%) (figura 3). A diversidade de causa as quais a tuberculose está associada configura um quadro de extrema complexidade e desigualdade social como já referiu Carmo; Barreto e Silva Junior (2003) e tem contribuído com uma sobrecarga de doença que acomete os indivíduos na atualidade. Observou-se dentre os registros pareados uma baixa freqüência do exame anti-hiv, contrariando o que é preconizado pela Organização Mundial de Saúde, que recomenda o referido exam~ para todo caso adulto de
6 tuberculose notificado. Como a maioria dos óbitos com tuberculose pareados no linkage não realizaram o exame anti-hiv, faz-nos levantar a hipótese de uma subnotificação de óbitos com HIV. (figura 4). I~ Figura 3: Óbitos com tuberculose pareados no linkage segundo causa básica de óbito. Pernambuco, 1999-2005 Neoplasias ~ 65 (3, 18~ Doenças do aparelho circulatório ~51(2,49%) Doenças endócrinas e metabólicas ~31(1,52~ Doenças do aparelho digestivo ~30 (1,47%1 Doenças do aparelho respiratório ~24(1,17%1 Outras Doenças infecciosas e parasitárias ~ 18 (0,88"-Q Doenças do aparelho geniturinário 8 (0,39%) r--, Transtornos mentais e comportamentais 4 (0,20%1 Doenças do sistema nervoso 3(0,15%) Doenças do sangue 2(0,10%) Causas externas 1 (0,05%1 Doenças sistema osteomuscular 1(0,05~ o 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800
7 ~' Figura 4: Óbitos com tuberculose pareados no linkage segundo exame anti HIV realizados. Pernambuco, 1999-2005 80,00 70,00 60,00 50,00 % 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Ignorado Positivo Negativo Em andamento Não realizado A faixa etária mais acometida dentre os óbitos pareados foi a idosos, a qual segundo Mata (2003), é população exposta ao maior risco de morte, apesar da incidência ser maior na população economicamente ativa (BRASIL, 2002). r\, "' Tabela 1: Óbitos com tuberculose pareados no linkage segundo faixa etária (em anos). Pernambuco, 1999-2005 Faixa etária Óbitos n % Oa4 11 0,54 5a9 6 0,29 10 a 14 5 0,24 15 a 19 19 0,93 20 a29 200 9,78 30 a 39 349 17,06 40a49 437 21,36 50 a 59 392 19,16 60 e mais 627 30,65 Total 2046 100,00
8 Dentre os casos que foram pareados, mais da metade dos óbitos tiveram como tipo de entrada "casos novo", o que deveria ser uma excepcionalidade, tendo em vista eficácia do tratamento dispensado para estes casos (esquema 1), o qual confere uma eficácia de 98% sem óbitos (JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 2004). Figura 5: Óbitos com tuberculose pareados no linkage segundo tipo de entrada. Pernambuco, 1999-2005, 674 (32, 31 (1,52%) rncaso novo f!!~ Recidiva o Reingresso após abandono ~Não sabe o Transferência Segundo local de ocorrência, os casos de óbitos ocorridos em hospitais tiveram maior predominância. Chama a atenção o percentual de óbitos ocorridos em domicílio, apontando para possíveis dificuldades de acesso da população aos serviços de saúde. Figura 6: Óbitos com tuberculose pareados no linkage segundo local de ocorrência. Pernambuco, 1999-2005 0,58% 0 Hospital mdomicílio o Via publica ~Outros o Ignorado
9 r--, (\ Observou-se um não pareamento de 29.141 registros do Sinan. Provavelmente estes registros se referiram aos óbitos por outras causas ou a casos vivos, que foram curados, abandonaram o tratamento, transferidos ou se tornaram multirresistentes. Os óbitos não pareados do SIM apontam uma subnotificação de 1.695 casos no Sinan. Devido a alta especificidade dos critérios adotados no processo de linkage de registros, casos notificados que vieram a falecer em outros municípios podem não ter sidos pareados. Aumentando a sensibilidade destes critérios, o número de subnotificação poderia diminuir, no entanto, os achados corroboram com a hipótese de que existe uma subnotificação no Sinan como já constataram Selig, e outros (2004) quando estudaram os óbitos atribuídos à tuberculose, no Rio de Janeiro-RJ, em 1998. O estudo identificou uma subnotificação de 41,4%. Resultados semelhantes também foram obtidos por Façanha (2005), que encontrou dentre os casos de tuberculose que evoluíram para óbitos em Fortaleza-CE, um teço de subnotificação. CONCLUSÃO A tuberculose esta subnotificada no estado de Pernambuco, com baixa cobertura do exame de sorologia para HIV nos casos de tuberculose e com alto percentual de óbito relacionados com tuberculose que não tiveram tratamento prévio (caso novo), impedindo o conhecimento da magnitude da endemia e consequentemente compromete o planejamento e as ações preventivas e assistenciais necessárias. RECOMENDAÇÕES Que se adote o linkage probabilístico de registros na Secretaria de Saúde de Pernambuco como ferramenta para diminuir a subnotificação da tuberculose, melhorar a completitude das variáveis comuns aos bancos de dados e aumentar o número de variáveis para análise da morbi-mortalidade relacionadas com a tuberculose e avaliação das ações de controle. E que os
10 municípios do estado de Pernambuco adotem uma rotina de investigação de óbitos relacionados com tuberculose intensificando o diagnóstico do HIV/Aids no tratamento de tuberculose. REFERÊNCIAS 1.BRANCO, Maria Alice Fernandes. Informação em saúde como elemento estratégico para gestão. In: Brasil. Ministério da Saúde. Gestão Municipal de Saúde: textos básicos. Rio de Janeiro: Brasil. Ministério da Saúde, 2001. p 163-164. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino serviço. 5. ed. Rio de Janeiro: FUNASAICRPHF/SBPT, 2002. p 31-60. 3.BRASIL. Ministério da Saúde. Uso e Disseminação de Informações em Saúde. Subsídios para a Elaboração de uma Política de Informações em Saúde para o SUS. Relatório final. Rio de Janeiro: Abrasco/MS, 1994. (Brasília, agosto de 1994) 4.CAMARGO JR., Kenneth R; COELI, Cláudia M. Avaliação de diferente estratégias de blocagem no relacionamento probabilístico de registro. Revista brasileira de epidemiologia. São Paulo v, 16, n. 2, p.439-447, abr./jun. 2002. 5.CAMARGO JR., Kenneth R; COELI, Cláudia M. Reclink 11: guia do usuário. Rio de Janeiro, 2002a. Disponível em: <http://paginas. terra. com. br/educacao/kencamargo/reclinkll. html>. Acesso em: 3 dez.2005. 6.CARMO, Eduardo Hage; BARRETO, Maurício Lima; SILVA Jr, Jarbas Barbosa da. Mudanças no padrão de morbimortalidade da população brasileira: os desafios para o novo século. Epidemiologia e serviço de saúde. Brasília, v. 12, n. 2, p. 63-75, 2003.?.FAÇANHA, Mônica Cardoso. Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para o óbito em Fortaleza-CE. Rev. bras. epidemiol., São Paulo, v. 8, n. 1, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s 1415-
11 790X2005000100004&1ng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 22 Jun 2007. Prépublicação. 8.JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA. 11 Diretrizes Brasileiras para Tuberculose. Tratamento da Tuberculose. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 30, jun. 2004. suplemento 1, p. 24. 9.MOTA, Fábio Frias, VIEIRA-DA-SILVA, Ligia Maria, PAIM, Jairnilson Silva_et ai. Distribuição espacial da mortalidade por tuberculose em Salvador, Bahia, Brasil. Cad. Saúde Pública, jul./ago. 2003, vol.19, no.4, p.915-922. ISSN 0102-311X.,-,! 10.Selig L, Belo M, Cunha AJLA, Teixeira EG, Brito R, Luna AL, et ai. Óbitos atribuídos à tuberculose no Estado do Rio de Janeiro. J Bras Pneumol. 2004;30(4):327-34.