COMITÊ MUNICIPAL DE ESTUDOS E PREVENÇÃO DAS MORTES MATERNAS DE PORTO ALEGRE (CMEPMM) Relatório da Mortalidade Materna de Porto Alegre 27 A Organização Mundial da Saúde OMS estima que, no mundo, 585mil mulheres morrem a cada ano em conseqüência de complicações ligadas à gravidez, parto ou puerpério e que apenas 5 destas mortes maternas ocorrem em países desenvolvidos. No Brasil, estima-se que o número anual de mortes varie entre 3 e 5 mil, sendo o número exato desconhecido. Mortalidade materna é, portanto, um bom indicador da realidade sócio econômica de um país e da qualidade de vida de sua população. Além disso, a mortalidade materna está diretamente relacionada à desestruturação familiar e ao aumento dos índices de mortalidade infantil. A OMS considera ideal um coeficiente de mortalidade materna de 1 mortes por 1. nascidos vivos e, aceitável, de até 2 mortes por 1. nascidos vivos. A mortalidade materna é subestimada em função do sub-registro, que ocorre pelas seguintes razões: existência de cemitérios clandestinos, ocorrência de partos domiciliares na zona rural, dificuldades de acesso a cartórios, preenchimento incorreto das Declarações de Óbitos DO, e desconhecimento da importância do atestado de óbito. A estratégia mais conhecida para investigação de mortalidade materna e avaliação da qualidade da assistência oferecida à saúde da mulher, tem sido a criação dos denominados Comitês de Mortalidade Materna - CMM. A implantação desse tipo de comitê é recomendada internacionalmente por ser um valioso instrumento de análise dos óbitos maternos e para intervenção na redução das ocorrências. Por essa razão, observa-se que, nos estados onde os comitês de morte materna são estruturados e mais atuantes, registram-se Coeficientes de Mortalidade Materna maiores do que naqueles onde esses comitês possuem atuação fraca ou inexistente. Para apoiar um melhor entendimento e aproveitamento das informações contidas neste relatório, achamos conveniente a inclusão de alguns conceitos básicos considerados na sua confecção: Morte Materna - é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou localização da gravidez. Não é considerada morte materna a que é provocada por causas acidentais ou incidentais. Morte Materna Obstétrica Direta - é aquela que ocorre por complicações obstétricas durante a gravidez, parto ou puerpério, devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas. Morte Materna Obstétrica Indireta - é aquela resultante de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante este período, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas por efeitos fisiológicos da gestação. Mortalidade Materna Não Obstétrica - é a resultante de causas acidentais ou incidentais, não relacionadas à gravidez e seu manejo. Morte Materna Tardia - é a morte de uma mulher, devido a causas obstétricas diretas ou indiretas, que ocorre num período superior a 42 dias e inferior a um ano após o fim da gravidez. 1
Morte Materna Declarada - é quando as informações registradas na DO permitem classificar o óbito materno. Morte Materna Não Declarada - é quando as informações registradas na DO não permitem classificar o óbito como materno. Apenas com os dados obtidos a partir da investigação é que se descobre tratar-se de morte materna. Mulher em Idade Fértil - no Brasil, considera-se idade fértil a faixa etária entre 1 e 49 anos. Cálculo da Razão da Mortalidade Materna Nº de óbitos maternos (diretas, indiretas e não especificadas) ------------------------------------------------------------------------------------ x 1. Nº de nascidos vivos MORTALIDADE MATERNA EM PORTO ALEGRE - 27 Em Porto Alegre, no ano de 27, morreram mulheres em idade fértil, sendo que 22 foram óbitos maternos. A Razão de mortalidade materna foi de 56,4/ 1. nascidos vivos (total de nascidos vivos foi de 17.71).Dos 22 casos, 6 foram de causas diretas, 4 indiretas, 6 tardias, e 6 por causas externas. Mortes Maternas Diretas: 6 casos - Doença Hipertensiva da Gestação: 2 casos -Tromboembolismo Pulmonar: 3 casos -Descolamento Prematuro de Placenta: 1 caso Mortes Maternas Indiretas: 4 casos - Distúrbio Cardiovascular: 1 caso ( AVC Hemorrágico) - SIDA: 3 casos Razão de Mortalidade Materna Tardia ( Diretas + Indiretas + Tardias ) = 9,34/1. NV Mortes Maternas Tardias: 6 casos - Distúrbio Cardiovascular: 1 caso - SIDA: 2 casos - Câncer de intestino: 1 caso - Câncer de Ovário: 1 caso - Apendicite: 1 caso Morte Materna de Causas Externas: 6 casos ( 4 na gestação, 2 puerpério) - Acidente de Trânsito: 2 casos - Homicídio: 2 casos - Morte por arma de fogo: 2 caso 2
Em 27 a razão de mortalidade materna foi de 56,4 e teve um aumento em relação a 26. Este aumento ocorreu devido ao aumento das causas diretas. Entretanto este fato se deve a ocorrência de um evento extremamente grave relacionado à gravidez e parto, o tromboembolismo pulmonar. Esta é uma complicação que tem uma alta taxa de letalidade, em qualquer local do mundo, e tem maior risco e prevalência na gravidez e puerpério, devido às alterações fisiológicas que a predispõem. Este evento é a principal causa de óbito materno em países desenvolvidos, como nos Estados Unidos, não representando uma queda na qualidade da assistência obstétrica, mas sim uma qualificação na realização do diagnóstico deste evento, que por vezes é difícil de ser realizado. Salienta-se que as duas principais causas de óbito materno em 27 foram a SIDA e o Tromboembolismo Pulmonar, representando 3 cada uma delas. SÉRIE HISTÓRICA DA RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA EM PORTO ALEGRE 14 12 Nº òbitos Maternos/1. NV 1 8 6 4 2 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 1996 83,61 1997 71,67 1998 12,72 1999 62,88 2 38,33 21 33,54 22 69,89 23 46,88 24 76,8 25 26,4 26 27,2 27 59,49 Analisando-se a série histórica, percebe-se uma redução da mortalidade materna, embora se tenha alguns picos de aumento entre um ano e outro. Isso se deve às custas da diminuição dos óbitos decorrentes de causas diretamente relacionadas à gravidez e parto.desde 23 as causas indiretas predominam, significando que as mortes maternas são por doenças clínicas que coincidem com o período da gravidez, parto e puerpério, e não decorrentes dos eventos diretamente relacionados à gravidez e ao parto. Pode-se inferir que este fato é decorrente de melhorias da qualidade da assistência obstétrica em Porto Alegre. Em 26 ocorreu a menor razão de mortalidade materna já alcançada no município, (26,41), e em 1998 foi a maior (12,72). Segundo a classificação da OMS, são considerados baixos as razões de mortalidade materna inferiores a 2, médio entre 2 e 5, altos entre 5 e 149 e muito altos acima de 15 óbitos/1. nascidos vivos. As principais causas de morte materna nos últimos 12 anos (1996 a 27) estão listadas do gráfico abaixo. As principais causas são as Doenças Clínicas com 17,8 e a SIDA com 15,3, Doenças Hipertensivas da gestação com 14,6 e as doenças cardiovasculares com 14. Entre as Doenças Clínicas estão as doenças respiratórias representando 1/3 destas causas. 3
CAUSAS DE MORTE MATERNA 1996-27 - PORTO ALEGRE 17,8 18 16 15,3 14,6 14 14 12,1 12 1,2 outras Indiretas 1 8 6 8,3 7,6 AIDS D. Hipertensiva da Gestação DCV Infecção Puerperal Aborto Hemorragia outras Diretas 4 2 Causas Básicas PRINCIPAIS CAUSAS CLÍNICAS DE ÓBITOS MATERNOS 96-27 35 3,8 D.Respiratória 3 25 19,2 Edema Agudo de Pulmão 2 15 11,5 D. Hematológicas 1 3,8 D. Ap Digestivo 5 1 Neoplasias Causas Indiretas D. Ap. urinário 4
Analisando esses dados, conclui-se que as mulheres estão engravidando com fatores de risco prévios à gestação, sem um adequado planejamento e avaliação do risco reprodutivo. As doenças clínicas que têm levado ao óbito mulheres no ciclo reprodutivo são prevenireis e controláveis, representando um potencial de óbitos evitáveis.entre elas cita-se as doenças cardiovasculares, a SIDA, as doenças respiratória e urinárias. Desta forma salienta-se a necessidade de intensificar as ações de planejamento familiar de forma eficaz, bem como um adequado tratamento e orientação pré-concepcional. A qualidade da assistência pré-natal, com detecção precoce do alto risco é fundamental para a prevenção desses óbitos. A doença hipertensiva ainda tem uma grande prevalência no nosso meio, representando a 3ª causa mais importante de óbito nesses últimos 12 anos.no Brasil é a 1ª causa de óbito materno. Embora esta seja uma doença com alta letalidade devido a sua gravidade, ela é considerada evitável. Para isto é fundamental diagnóstico e tratamento precoces na rede básica, com referências secundárias ágeis que dispensem adequado e pronto tratamento. Porto Alegre esta tendendo para um perfil epidemiológico um pouco diferente do Brasil, mais próximo ao perfil dos países desenvolvidos. Entretanto reflete claramente que as mulheres vítimas das mortes maternas são as de maior vulnerabilidade social, reflexo das condições sócio-econômico-culturais, da exclusão social, da desigualdade e da qualidade de vida desta população. Conclusão As mortes maternas podem ser evitadas em um grau expressivo. Para tanto é necessário o comprometimento de vários setores da sociedade e não só de questões relacionadas à saúde, pois as condições sócio-econômicas da população estão diretamente implicados na gênese dos eventos que levam as mulheres à morte durante o ciclo gravídico-puerperal. A qualidade da assistência obstétrica será sempre um ponto fundamental, mas isoladamente não é suficiente para ter impacto na redução da mortalidade materna. É preciso um sistema de saúde organizado com referências e contra-referências, ágil e eficaz em todas as etapas da assistência, desde a atenção pré-concepcional com planejamento da gravidez, a captação precoce da gestante, vinculação ao serviço básico de saúde, qualidade de assistência pré-natal, referência para alto risco e parto, detecção precoce de risco reprodutivo, e principalmente um efetivo planejamento familiar. Os dados das mortes maternas evidenciam que as causas indiretas de mortes maternas têm predominado, demonstrando a necessidade de ampliar as ações de planejamento familiar, para que as mulheres que têm grandes fatores de risco, não engravidem sem um devido planejamento, com escolha do melhor momento para gestar e ter um acompanhamento na medida da sua necessidade de cuidados. É necessário reduzir as desigualdades e aumentar a autonomia da mulher assegurando que a gestação, o parto e o puerpério sejam devidamente assistidos, convertendo-se em experiências sem risco e, acima de tudo, gratificantes. Não só porque as mulheres se encontram nos melhores anos de suas vidas... não só porque a morte pela gravidez ou parto é uma das piores formas de morrer... mas, antes de tudo, porque quase todas as mortes maternas poderiam ter sido evitadas e não se deveria permitir que ocorressem Mahmoud Fathalla, Antigo presidente da Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia 5