CONSTRUÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE UM CHECKLIST DE MORBIDADE MATERNA GRAVE: RELATO DE EXPERIÊNCIA

CONSTRUÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE UM CHECKLIST DE MORBIDADE MATERNA GRAVE: RELATO DE EXPERIÊNCIA CONSTRUCTION AND IMPLEMENTATION OF A CHECKLIST OF SEVERE MATERNAL MORBIDITY: EXPERIENCE REPORT CONSTRUCCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN GRAVE MORBILIDAD MATERNA: RELATO DE EXPERIENCIA Autores: Fabienne Louise Juvêncio Paes de Andrade 1 Natércia Janine Dantas da Silveira 2 Lyane Ramalho Cortez 3 Luiz Roberto Augusto Noro 4 1 Fisioterapeuta Doutoranda em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte Endereço: Rua Mar Salgado, 57, apto 102, Intermares, Cabedelo- Paraíba, CEP: 58310-000 email: fabilouise@gmailcom 2 Psicóloga Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte 3 Médica Doutoranda em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte 4 Cirurgião Dentista Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte Professor adjunto do departamento de Odontologia da UFRN

RESUMO Este relato objetivou construir um instrumento checklist para Morbidade Materna Grave para um hospital de referência do Sistema Único de Saúde Para sua construção identificou-se os principais critérios clínicos, laboratoriais e de manejo, as condições potencialmente ameaçadoras da vida e os casos com necessidades de transferência para uma unidade de referência terciária Após discussão com os atores envolvidos neste processo, o checklist foi testado de forma exploratória, para calibração e validação, para ser utilizado pelo Hospital Universitário Ana Bezerra e rede de saúde da região do Trairi (RN), contando com a utilização do SPSS Para tanto análise dos dados utilizou-se de estatística descritiva Na perspectiva de construção de uma rede de atenção integral de cuidados a mulher, este checklist visa apontar possíveis agravos que culminam com a morte materna, contribuir para a co-responsabilização sobre o cuidado com a gestante ou puérpera nos diversos níveis de atenção à saúde e proporcionar educação permanente como mecanismo de efetivação da vigilância em saúde materno-infantil Palavras-Chave: Mortalidade Materna; Morbidade; Vigilância Sanitária; Saúde Materno- Infantil; Centros de Saúde Materno-Infantil ABSTRACT This report aimed to build and deploy an Information System for Severe Maternal Morbidity to a reference hospital of the Unified Health System (SUS) For its construction, it was identified the main clinical, laboratory and management criteria, the potentially lifethreatening conditions and cases requiring transfer to a tertiary referral unit After discussion with the actors involved in this process, the Information System has been tested in an exploratory way, for calibration and validation, to be used by the Ana Bezerra University Hospital and by the health network in the Trairi region (RN), counting on the use of the SPSS The descriptive statistics technique was used From the perspective of building a network of integral care to women, this system aims to detect early injuries that eventually lead to the maternal death, to contribute to the shared responsibility for the care of pregnant or puerperal woman at the various levels of health care and to provide continuing education as a mechanism for effective surveillance in maternal and child health Keywords: Maternal Mortality; Morbidity; Health Surveillance; Maternal and Child Health; Maternal-Child Health Centers RESUMEN Este informe tiene como objetivo construir e implementar un Sistema de Información de la morbilidad materna grave para un hospital de referencia del Sistema Único de Salud Para su construcción fueron identificados los principales criterios clínicos, laboratoriales y de gestión, las condiciones potencialmente amenazadoras para la vida y los casos que requieran el traslado hacia un centro de referencia terciario Después de una discusión con los actores involucrados en ese proceso, el Sistema de Información fue probado de forma exploratoria, para la calibración y validación, para ser utilizado por el Hospital Universitario Ana Bezerra y la red de salud de la región Trairi (RN) Desde la perspectiva de la construcción de una red de atención integral para el cuidado de la mujer, ese sistema tiene como objetivo detectar problemas de salud tempranos que culminan en la muerte materna, contribuir a la corresponsabilidad del cuidado con las mujeres embarazadas o puérperas en los distintos

niveles de atención de la salud así como proporcionar educación continua como un mecanismo para la vigilancia eficaz en la salud materna e infantil Palabras clave: Mortalidad Materna; Morbilidad; Vigilancia Sanitaria; Salud Materno- Infantil; Centros de Salud Materno-Infantil INTRODUÇÃO Em âmbito mundial aproximadamente oito milhões de mulheres apresentam complicações relacionadas à gravidez e cerca de meio milhão de mulheres morrem por este motivo A mortalidade materna está distribuída de forma bastante diferente entre os países, conforme nível de desenvolvimento (1-2) Nos países em desenvolvimento, a morte materna é um evento frequente, capaz de produzir uma Razão de Morte Materna (RMM) tão elevada quanto 1500 óbitos por 100 mil Nascidos Vivos (NV) Já nos países desenvolvidos as RMM são baixas, de 10 ou menos óbitos por 100 mil nascidos vivos, ocorrendo uma discrepância de morte de 99% entre países desenvolvidos e em desenvolvimento Tal fato revela grandes desigualdades de condições políticas, econômicas e sociais entre os países, com diferenciais regionais, em especial na atenção à saúde da mulher (1-2-3) No âmbito nacional o óbito materno é um problema subdimensionado, tendo sido estimado, em 2011, cerca de 55 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos As regiões Norte e Nordeste têm os piores indicadores, enquanto as regiões Sul e Sudeste têm os menores RMM (4-5-6) A partir da década de 80 entendeu-se que estudar a mortalidade materna não é suficiente para compreender a cadeia de eventos que está associada a sua ocorrência, principalmente por dificuldades na coleta de informações relacionadas a este agravo, apesar do trabalho desenvolvido pelos comitês de mortalidade materna em todo o país Neste sentido, estudar os agravos na mulher gestante viva passou a ser o caminho viável para entender o perfil epidemiológico dessa população, subsidiando a implantação de políticas efetivas para a prevenção da morte materna (1) Para melhor compreensão da temática, torna-se importante a compreensão de alguns termos Assim, a Organização Mundial de Saúde (OMS), define como morte materna o óbito da mulher enquanto grávida ou dentro dos 42 dias completos de puerpério, independente da duração da prenhez e do sítio de implantação do ovo; proveniente de qualquer causa relacionada com ou agravada pela gestação ou por medidas em relação a ela, excluindo-se fatores acidentais As causas de morte materna são classificadas em obstétricas diretas e obstétricas indiretas (1) A morte materna obstétrica direta é aquela que ocorre por complicações obstétricas durante a gravidez, parto e puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer destas causas Tem como principais representantes a hipertensão, a hemorragia, a infecção puerperal, o tromboembolismo e o acidente anestésico A morte materna obstétrica indireta é aquela resultante de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez (1) Nesta discussão, analisar a morbidade materna, em especial a morbidade materna grave, aparece como algo necessário para a manutenção da vigilância permanente à saúde da mulher e uma ferramenta a ser somada no combate à morte materna Os conceitos e as classificações de morbidade materna grave sofreram modificações O interesse em quadros de complicações graves em obstetrícia propiciou a adaptação para as

ciências médicas do conceito near miss ( quase-perda em português, mas utilizado sem tradução em língua inglesa) O Termo near miss faz referência à situação em que mulheres que apresentam complicações potencialmente letais durante a gravidez, parto ou puerpério somente sobrevivem devido ao acaso ou ao cuidado hospitalar; conceito introduzido em estudo inglês no início da década de noventa Também pode ser definido como uma situação de ameaça à vida que necessita intervenção médica urgente para prevenir uma provável morte materna (1-2-3) Este termo é relativamente recente e existem grandes controvérsias sobre o seu conceito e operacionalização Em 2009, o grupo de trabalho da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre Mortalidade e Morbidade Materna desenvolveu um conjunto uniforme de critérios de identificação dos casos baseados em critérios clínicos, laboratoriais e de manejo (7) Além destes critérios, devem-se também identificar casos de near miss mediante reconhecimento de situações potencialmente ameaçadoras da vida, que estão diretamente ligadas a este desfecho, como aquelas de desordens hemorrágicas e hipertensivas (1) Alguns autores recomendam caracterizar também como casos de near miss aqueles em que as pacientes têm necessidade de transferência para unidades de maior complexidade (1) A necessidade da implantação de um checklist sobre Morbidade Materna Grave se deu a partir da escassez desses dados em um hospital de referência do Rio Grande do Norte Por não possuir nenhum sistema de notificação instituído, as pacientes portadoras de patologias potencialmente causadoras de morbidade materna grave não são identificadas pelo serviço de saúde Tampouco são contra-referenciadas para a atenção primária, ação esta que seria de extrema importância para o aprimoramento e capacitação das equipes da atenção básica e prevenção dessas mesmas patologias nas gestações futuras Nesse sentido, construir e implantar um checklist justifica-se na medida em que poderá contribuir para o diagnóstico das falhas na linha de cuidado na saúde da mulher Somado a isto, pode propiciar o monitoramento destes agravos nas regiões de abrangência destas maternidades, aperfeiçoando esta dimensão do cuidado à mulher Assim, o objetivo do presente estudo foi construir e implantar um checklist em Saúde sobre morbidade materna grave ( near miss ) para um hospital universitário de referência do Sistema Único de Saúde no interior do Rio Grande do Norte, visando diminuir as taxas de morbi-mortalidade materna-infantil METODOLOGIA Local de estudo O estudo foi desenvolvido no Hospital Universitário Ana Bezerra (HUAB), que é referência para onze municípios na região do Trairi do estado do Rio Grande do Norte para o cuidado da saúde materna, em especial à gestação, estando inserido na Rede Cegonha e em seus objetivos Está situado na Cidade de Santa Cruz, que conforme o último censo do IBGE possui 35797 habitantes, sendo um dos quatro hospitais da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (8) Etapas para realização do estudo

Para a construção do checklist de Morbidade Materna Grave foi realizada uma revisão de literatura sobre o tema, que objetivou identificar os principais eventos característicos da morbidade materna grave Uma vez identificados os critérios de diagnóstico deste agravo, foram selecionados estudos que discutiam sistemas de informações em near miss implantados (1-2,6-7,9) Baseados nesses e nas especificidades do hospital e da região foi construído um checklist que pode ser adaptado a qualquer hospital com características epidemiológicas semelhantes Para a confecção do checklist no Hospital Universitário Ana Bezerra foram considerados os critérios clínicos, laboratoriais e de manejo, as condições potencialmente ameaçadoras da vida e os casos com necessidade de transferência para a Maternidade Escola Januário Cicco, localizada em Natal, capital do estado do Rio Grande do Norte e unidade de referência terciária para o HUAB dentro desta linha de cuidado O checklist pode ser utilizado apenas para as mulheres que vivenciaram estes episódios descritos previamente O preenchimento do mesmo deve ser feito por um membro da Equipe de Saúde, preferencialmente o médico que atendeu as puérperas que apresentaram agravos durante parto e puerpério Posteriormente, o sistema foi apresentado à equipe gestora do Hospital Universitário Ana Bezerra, ao Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar (NVEH), às equipes de atenção primária e aos gestores municipais dos 11 (onze) municípios da região do Trairi (RN), para conhecimento e ampla discussão acerca do fluxo e das ações provenientes das notificações advindas deste novo instrumento, antes da implantação definitiva Depois dos ajustes propostos, o checklist foi testado de forma exploratória para calibração e validação, passando a ser utilizado oficialmente para o HUAB e para toda a rede de saúde da região do Trairi (RN) Análise dos dados Para tanto, contou com o programa estatístico SPPS e os dados utilizados na validação e calibração foram analisados com a estatística descritiva RESULTADOS O instrumento sobre Morbidade Materna Grave do HUAB foi construído com dois formulários para coleta de dados O primeiro trata-se do Formulário de Identificação de Near Miss Obstétrica do HUAB/UFRN o qual fica anexado ao prontuário transdisciplinar da usuária, devendo ser preenchido preferencialmente pelo médico que a atendeu ou por outro membro da equipe Tem como função alertar durante o internamento ou a alta hospitalar sobre a presença de uma ou mais condições que levam ao diagnóstico de near miss obstétrica, tanto para a equipe multiprofissional como para os componentes do NVEH do HUAB, conforme quadro 1 Quadro 1 - Formulário de Identificação de Near Miss Obstétrica do HUAB/UFRN Brasil, 2012 Critérios clínicos Sim Não 1- Cianose aguda 2- Gasping (respiração ofegante e instável) 3- Choque (hipotensão severa persistente, definida por pressão sistólica <90 mmhg por um período 1 h, apesar da reposição agressiva de volume) 4- Oligúria, que não responde a fluidos ou diuréticos (debito urinário

<30ml/4h ou 400ml/24h) 5- Distúrbios de coagulação 6- Perda da consciência por período 12 horas 7- Perda da consciência e ausência de pulso ou batimentos cardíacos 8- Acidente vascular cerebral (déficit neurológico de causa vascular cerebral que persiste por mais de 24 horas ou e interrompida com a morte dentro de 24 horas) 9- Crises convulsivas recorrentes / Paralisia total 10- Icterícia na presença de pré-eclâmpsia (pré-eclâmpsia: hipertensão e proteinúria a partir de 20 semanas de gestação em mulheres previamente normotensas) Critérios laboratoriais Sim Não 11- Saturação de Oxigênio < 90% por período 60 minutos 12- PaO2/FiO2 < 200mmHg 13- Creatinina 300 μmol ou 3,5mg/Ll 14- Bilirrubina > 100μmol/L ou 6,0 mg/dl 15- ph < 7,1 16- Lactato > 5 17- Trombocitopenia aguda (< 50 000 plaquetas) 18- Perda da consciência e presença de glicose e ácidos cetônicos na urina Critérios de manejo Sim Não 19- Uso de drogas vasoativas (uso contínuo de dopamina, epinefrina e noraepinefrina) 20- Histerectomia por infecção ou hemorragia 21- Transfusão de 5 bolsas de concentrado de hemácias 22- Intubação ou ventilação por 60 minutos não relacionada à anestesia 23- Diálise por falência renal aguda 24- Parada cardiorrespiratória Complicações hemorrágicas Sim Não 25- Descolamento prematuro da placenta 26- Placenta prévia/ acreta/ increta/ percreta 27- Prenhez ectópica 28- Rotura uterina 29- Hemorragia grave por aborto 30- Hemorragia pós-parto a) Atonia b) Retenção placentária c) Lacerações de trajeto d) Coagulopatia e) Inversão uterina

Complicações hipertensivas Sim Não 31- Pré-eclâmpsia grave 32- Eclâmpsia 33- Hipertensão grave 34- HELLP síndrome 35- Fígado gorduroso Outras complicações Sim Não 36- Edema pulmonar 37- Convulsões 38- Sepse grave 39- Trombocitopenia < 100 mil 40- Crise tireotóxica 41- Choque 42- Insuficiência respiratória aguda 43- Acidose 44- Cardiopatia 45- AVC 46- Distúrbios de coagulação 47- Tromboembolismo 48- Cetoacidose diabética 49- Icterícia/ disfunção hepática 50- Meningite 51- Insuficiência Renal Aguda Indicadores de manejo de gravidade Sim Não 52- Transfusão de hemoderivados 53- Acesso venoso central 54- Transferência/Admissão em UTI 55- Hospitalização prolongada (>7 dias) 56- Intubação não relacionada à anestesia 57- Retorno à sala cirúrgica 58- Intervenção cirúrgica maior (histerectomia, laparotomia) 59- Uso de sulfato de magnésio O Formulário de Notificação de Near Miss Obstétrica (quadro 2) está vinculado ao NVEH do HUAB, ficando sob responsabilidade da equipe do núcleo fazer a busca ativa diária para preenchimento completo e, se necessário, investigação complementar com a própria paciente ou com outras fontes, como familiares, equipe de plantão e equipe da atenção básica a que a paciente está vinculada Quadro 2 - Formulário de notificação de Near Miss Obstétrica NVEH/HUAB/UFRN Brasil, 2012 Dados Sócio-Demográficos 1- Nome:

2- Data de Nascimento: 3- Idade em anos completos: 4- Cor: Negra Branca Indígena Amarela Outro Não Consta 5- Escolaridade: Analfabeta Fundamental Incompleto Fundamental Médio Incompleto Médio Superior Superior Não consta Incompleto 6- Estado Civil: Casada/ em união estável Solteira Separada/divorciada Viúva 7- Peso em Kg: 8- Altura em m: 9- Data de internação no hospital: Não consta 10- A paciente fazia pré-natal no serviço: Sim Não Sem pré-natal Não consta 11- Como foi o acesso da mulher ao hospital: Procura espontânea Transferência por serviço de resgate/emergência Transferência inter-hospitalar programada Transferência inter-hospitalar não programada Encaminhamento de outro serviço Não consta 12- Qual a cobertura financeira majoritária do pré-natal: Público Privado Seguro saúde/financeiro Sem pré-natal Não consta 13- Qual a cobertura financeira majoritária da internação? Público Privado Seguro saúde/financeiro Não consta 14- Número de gestações? 15- Número de partos? 16- Número de abortos? 17- Número de cesáreas prévias? 18- Número de Nascidos vivos? 19- Ano desde o último parto? Dados obstétricos

20- A mulher teve alguma gravidez de risco anterior? Sim Não Não Consta 21- A mulher possui cirurgia uterina prévia (excluindo cesária seg transv)? Sim Não Não Consta 22- Número de consultas pré-natal? 23- A mulher estava grávida quando foi admitida? Sim Não Não Consta 24- Idade gestacional na internação? 25- Forma de início de trabalho de parto? Espontâneo Induzida Sem trabalho de parto Aborto Continua grávida Não consta 26- Data da resolução da gestação? 27- Idade gestacional na resolução? 28- Como foi a ultimada a gestação? Parto vaginal Parto Vaginal operatório Parto cesáreo antes do início do trabalho de parto Parto cesáreo após início do trabalho de parto Aborto Prenhez ectópica Continua Grávida Não Consta Aborto 29- Como se iniciou o aborto? Espontâneo Induzido Não Consta 30- O aborto foi mais provavelmente seguro ou inseguro? Inseguro Seguro Não Consta 31- Quais os procedimentos que foram realizados? Dilatação e/ou curetagem Ocitocina Vácuo aspiração Prostaglandinas Outros Nenhum Não Consta 32- Se outro procedimento especifique? 33- Número total de nascidos vivos? Dados do RN 34- Qual era a apresentação fetal ao nascimento? Cefálico Pélvico Outro Não Consta 35- Sexo: Feminino Masculino Indeterminado Não Consta

36- Condição de Nascimento: Vivo Natimorto Intra-parto Natimorto anteparto Não consta 37- Qual foi o Apgar no 1º minuto? 38- Qual foi o Apgar no 5º minuto? 39- Peso em gramas? 40- Desfecho Neonatal? Alta Internada Óbito neonatal precoce Óbito neonatal tardio Transferido Não Consta 41- Se gemelar, informe os dados do outro RN: Hipertensão arterial crônica Anemia Obesidade HIV Baixo peso Tireoidipatias Diabetis Mellitus Doenças Neurológicas Tabagismo Colagenoses Doenças cardíacas Neoplasias Doenças respiratórias Drogadição Condições Maternas preexistentes Outro: Especifique Condições potencialmente ameaçadoras a vida 42- Houve alguma complicação hemorrágica? Sim Não Não Consta 43- Qual a complicação hemorrágica que ocorreu no período? Deslocamento prematuro de placenta Placenta prévia/ acreta/ increta / percreta Prenhez ectópica complicada Rotura uterina Hemorragia grave por aborto Hemorragia pós parto

Outra hemorragia grave Não Houve/ Não consta 44- Se Hemorragia pós-parto, especifique: Atonia Retenção placentária Laceração de trajeto Coagulopatia Inversão uterina Outra causa obstétrica A partir da notificação feita pelo NVEH do HUAB são emitidas três vias de notificação que têm o seguinte destino: a primeira é enviada para a coordenação da Atenção Primária do município a que a paciente está vinculada; a segunda é enviada para a equipe multiprofissional de vigilância do near miss obstétrico do HUAB, composta por um obstetra, um pediatra, um enfermeiro, um farmacêutico, um psicólogo, um assistente social, um fisioterapeuta e um integrante do NVEH do HUAB; e a terceira via fica no NVEH do HUAB, obedecendo-se ao fluxo exposto na figura 1 OCORRÊNCIA DE NEAR MISS OBSTÉTRICA HUAB DIAGNÓSTICO NOTIFICAÇÃO PELA BUSCA ATIVA COORD AB MUNICÍPIO NVEH EQUIPE MP MONITORAMENTO DO NM Coleta Consolidação Análise Elaboração de Relatórios Disseminação de informações SMS Vª URSAP SIST VIG ESTAD SIST NAC VIGIL Figura 1 - Fluxograma do Sistema de Informação sobre Morbidade Materna Grave HUAB/UFRN Brasil, 2012 As informações são analisadas tanto pela equipe de monitoramento do near miss do HUAB como pela equipe gestora do núcleo de vigilância e, trimestralmente, publicadas em um relatório para toda a comunidade com os resultados epidemiológicos referentes a este sistema de informação Prospectivamente, pretende-se realizar um monitoramento destes agravos a curto, médio e longo prazo objetivando cumprir a função do próprio sistema de informação proposto, que busca além do acompanhamento da morbimortalidade materno infantil, possibilitar correções no próprio sistema de coleta, fornecendo assim subsídios para a

avaliação, planejamento e implementação de melhorias na gestão hospitalar e da atenção primária voltada à atenção integral da saúde materno infantil DISCUSSÃO A exemplo do SISPRENATAL (10-11) que é utilizado no monitoramento e avaliação da atenção ao pré-natal e ao puerpério prestada pelos serviços de saúde a cada gestante e recémnascido, desde o primeiro atendimento na unidade básica de saúde até o atendimento hospitalar de alto risco, a implementação de um sistema de vigilância direcionado às mulheres com morbidade materna grave pode desencadear caminhos de melhoria na atenção e assistência às mulheres nesta linha de cuidado Somado a estes fatores, um sistema de informação nesta área possibilitaria uma maior contribuição para a construção e fortalecimento da Rede de Assistência Materno Infantil Rede Cegonha da Região do Trairi, e consequentemente a diminuição da mortalidade materno-infantil no Rio Grande do Norte, contribuindo para a co-responsabilização dos níveis de atenção a que a usuária esteja tendo acesso Malta et al (5) afirmam que as causas de mortes evitáveis podem ser prevenidas por serviços de saúde que estejam acessíveis e que essas devem ser investigadas e revisadas à luz da evolução do conhecimento e tecnologia para a prática da saúde Desde junho de 2011 todas as unidades de saúde vinculadas ao SUS monitoram e avaliam a atenção ao parto, puerpério e nascimento por meio do SISPRENATAL (10-11) Porém sabe-se que as patologias que levam ao adoecimento grave e morte materna ainda são pouco notificadas nacionalmente Fora do Brasil as fontes de dados utilizadas para identificação de near miss têm sido as dos sistemas hospitalares e de registros vitais e dos comitês de mortalidade materna, que além de investigar o óbito, funcionam como um sistema de coleta de informações (1) No Brasil, a proposta é que se passe a usar de forma mais rotineira as fontes do Ministério da Saúde (DATASUS), porém existem empecilhos, que têm na inadequação dos registros a causa principal do seu não uso Entende-se, porém, que as principais causas desencadeantes de óbito materno devem ser consideradas como eventos sentinelas deste óbito, servindo não só para condutas clínicoepidemiológicas hospitalares, mas também como uma ferramenta para identificação de fatores predisponentes a estas morbidades e que sejam próprios da intervenção da atenção primária à saúde (2) Assim, o tipo de sistema de informação proposto possui como principal justificativa servir de amparo para o diagnóstico precoce e intervenção eficiente a ponto de evitar o desencadeamento do óbito materno e infantil e assim interferir nos quase óbitos, contribuindo para a melhoria da qualidade da assistência ao binômio tanto dentro do hospital como na rede de atenção à saúde da mulher e da criança É importante ressaltar que para a construção e implementação deste sistema de informação serão necessárias medidas adjuvantes que contribuirão substancialmente para o sucesso e o cumprimento dos objetivos deste sistema Dentre estas medidas cita-se a aproximação da equipe hospitalar das equipes vinculadas à estratégia saúde da família, no sentido de implementar dispositivos de co-responsabilização e co-gestão pelo cuidado do binômio mãe-filho Pretende-se também prover equidade no atendimento a esta mulher a qual, portadora de uma patologia que predispõe ao óbito, por vezes até com mal passado gestacional, não é enxergada e assim não é classificada para o pré-natal de alto risco Em função disto, não é acompanhada multiprofissionalmente pela equipe da atenção básica e nem é identificada para busca ativa, caso deixe de frequentar a unidade básica de saúde Muitas vezes, por

desconhecer o risco ao qual esta mulher está submetida, a Unidade de Saúde deixa de referenciá-la Com esta aproximação e à medida que as notificações passarem a ser sistemáticas e alvos de contra-referência para a atenção primária à saúde, necessário serão capacitações com toda a equipe da atenção básica Nesse sentido busca-se formar a equipe no diagnóstico e pronto encaminhamento para a unidade de referência, impedindo que a doença evolua para um estágio mais grave, o que pode culminar inclusive com o óbito materno e fetal Este sistema busca os mesmos princípios propostos por Waldman (12) ao entender que o uso regular da vigilância como instrumento de saúde pública pressupõe a existência de programas continuados de formação de recursos humanos, ao mesmo tempo em que é indispensável a avaliação periódica do desempenho dos sistemas de vigilância, pois seu uso só se justifica se demonstrada sua utilidade Desta forma, não há sentido na implantação deste sistema de informação sem uma contrapartida de educação permanente para com os atores envolvidos na cadeia de atenção à saúde da mulher e da criança da região do Trairi CONSIDERAÇÕES FINAIS É nessa perspectiva de construção de uma rede de atenção integral de cuidados a mulher, concordante com as ações desenvolvidas na Rede Cegonha, que este Sistema de Informação sobre Morbidade Materna Grave vem contribuir Visa acima de tudo detectar agravos que culminem com a morte materna e neste diagnóstico, contribuir para a coresponsabilização sobre o cuidado com a mulher gestante ou puérpera, unindo forças com a atenção primária no sentido de fortalecê-la e contribuir para um futuro em que este termo near miss entre em desuso REFERÊNCIAS 1Moraes AP Morbidade materna grave em São Luís Maranhão Tese Universidade Federal de Minas Gerais 2011 1 Viana RC, Novaes MRCG, Calderon IMP Mortalidade Materna - uma abordagem atualizada Com Ciências Saúde 2011; 22(Sup1): S141-52 2 Amaral E, Luz AG, Souza JPD A morbidade materna grave na qualificação da assistência: utopia ou necessidade? RBGO 2007; 29(9): 484-89 3 Brasil Ministério da Saúde Datasus: informações de saúde 2011 Disponível em: http://wwwdatasusgovbr/tabnet/tabnethtm 4 Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Neto OLM, Moura L, et al Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil Epidemiol Serv Saúde 2007; 16(4): 233-44 5 Morse ML, Fonseca SC, Gottgtroy CL, Waldmann CS, Gueller E Morbidade Materna Grave e Near Misses em Hospital de Referência Regional Rev Bras Epidemiol 2011; 14(2): 310-22 6 Say L, Souza JP, Pattinson RC Maternal near miss Towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23(3): 287-96 7 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Censo demográfico 2010 Disponível em: http://wwwcenso2010ibgegovbr/resultados_ do_censo2010php

8 Haddad SEMT Do planejamento à prática: construindo a Rede Nacional de Vigilância de Morbidade Materna Grave [dissertação] Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2009 9 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Área técnica de Saúde da Mulher Programa de humanização do parto: Humanização no pré-natal e nascimento Brasília; 2002 10 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Área técnica de Saúde da Mulher Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada Brasília; 2006 11 Waldman EA Vigilância como prática de saúde pública In: Campos GWS, Minayo MCS, Akerman M, Júnior MD, Carvalho YM Tratado de Saúde Coletiva 2a ed São Paulo/Rio de Janeiro: Editora Hucitec/Editora Fiocruz; 2009 p 487-528