EMINECTOMIA COMO TRATAMENTO DE DESLOCAMENTO RECORRENTE DA MANDÍBULA RELATO DE CASOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS

201 EMINECTOMIA COMO TRATAMENTO DE DESLOCAMENTO RECORRENTE DA MANDÍBULA RELATO DE CASOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS EMINECTOMY FOR TREATMENT OF RECURRENT DISLOCATION OF THE MANDIBLE CLINICAL SURGICALS CASES REPORT Cláudio Maldonado PASTORI * Clóvis MARZOLA ** João Lopes TOLEDO-FILHO *** Lucas CAVALIERI-PEREIRA **** Leonardo ALONSO DE MOURA **** Marcelo Rodrigues AZENHA **** Gustavo Lopes TOLEDO***** * Professor Doutor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF. ** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF. *** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF. **** Residentes do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. ***** Cirurgião Buco Maxilo Facial do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Professor do curso.

202 RESUMO Várias são as artropatias que acometem as articulações temporomandibulares e, que necessitam de intervenção cirúrgica. Dentre elas, a luxação ou deslocamento da mandíbula se caracteriza pelo posicionamento dos côndilos à frente da eminência articular, sendo mantidos nessa posição pelo espasmo da musculatura mastigatória. O deslocamento recorrente não responde de forma satisfatória às modalidades conservadoras de tratamento. Assim, a eminectomia é atualmente uma das técnicas cirúrgicas de escolha para resolução deste tipo de patologia. Nesse trabalho apresenta-se um caso clínico-cirúrgico com a utilização da técnica da eminectomia para solucionar quadros de deslocamento recorrente da mandíbula, sendo mantidas as articulações, a oclusão, além da dimensão vertical do paciente. ABSTRACT There are many arthropaties that attack the temporomandibular joints that require surgical intervention. Among them, the dislocation or displacement of the mandible is characterized by the positioning of the condyles anterior to the articular eminence, being maintained in this position by the spasm of the mastigatory musculature. The conservative modalities of treatment are not satisfactory for the mandible recurrent dislocation. The eminectomy, as described in 1951, is one of the surgical techniques of choice for resolution of this kind of pathology. The objective of this paper is to present a mandible recurrent dislocation case solved by the eminectomy technique, maintaining the patient s joints, occlusion and vertical dimension. Unitermos: Eminectomia; Deslocamento mandibular; Articulação Temporomandibular. Uniterms: Eminectomy; Mandibular dislocation; Temporomandibular joint. INTRODUÇÃO O deslocamento da articulação temporomandibular (ATM) é resultado de um travamento uni ou bilateral do côndilo, anterior e superiormente à eminência articular, impedindo, então, o reposicionamento voluntário do processo condilar à fossa articular. A subluxação é caracterizada por um posicionamento do processo condilar anteriormente à eminência articular, podendo o paciente reduzir o deslocamento espontaneamente (BAUMSTARK; HARRINGTON; MARKOWITZ, 1977). A luxação mandibular pode ser completa ou parcial e, como os ligamentos podem tornar-se mais ou menos estirados ou até mesmo rompidos, a ATM se torna apta para deslocar novamente. Quando o deslocamento ocorre de forma constante e repetida, é denominado habitual (MIRHAUG, 1951). Na maioria dos casos, o deslocamento é um episódio isolado, contudo, deve-se atentar àqueles com história pregressa de luxação. Como causas do deslocamento anterior não-traumático do côndilo mencionam-se o estiramento e pequenas rupturas da cápsula e ligamentos (MIRHAUG, 1951). Este fato pode ser observado devido esta condição ser

203 acompanhada posteriormente por artrose e estalidos nas articulações. Os sinais e sintomas comumente relatados e observados quando do deslocamento mandibular são boca aberta, mento protruído, espasmo muscular, salivação excessiva, fala dificultada além de dor nas articulações. Em casos de deslocamento unilateral, a mandíbula se encontra desviada para o lado contra lateral ao afetado. Duas modalidades básicas de tratamento têm sido propostas para correção dos casos de deslocamento mandibular recorrente, a conservadora e a cirúrgica. Como tratamento conservador cita-se a restrição da abertura bucal, dieta leve, fisioterapia térmica (calor), exercícios isométricos, o emprego de relaxantes musculares, injeção de substâncias esclerosantes, o bloqueio maxilomandibular e, as placas miorelaxantes (OATIS; BAKER, 1984 e MARZOLA, 2005). Em relação ao tratamento cirúrgico, vários métodos têm sido descritos, como a eminectomia (MYRHAUG, 1951; IRBY, 1957; HALE, 1972), a escarificação do tendão do músculo temporal por via intrabucal, pretendendo-se com isso limitar os movimentos mandibulares (VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004), a escarificação de a cápsula articular (VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004), a osteotomia oblíqua da raiz do osso zigomático ou procedimento de Dautrey (VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004). Ainda pode-se citar a miotomia do músculo pterigóideo lateral por via intrabucal (VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004), o uso de miniplacas na eminência articular (BUCKLEY; TERRY, 1988; PUELACHER; WALDHART, 1993), o aumento da eminência articular pelo uso de enxerto aloplástico (VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004) além do emprego do uso de mini-âncoras mitek no côndilo e na raiz posterior do arco zigomático (VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004). A estabilidade de qualquer articulação pode depende de três fatores principais, a integridade dos ligamentos, a atividade muscular e a arquitetura óssea das superfícies articulares, que devem ser sempre levados em consideração (SHOREY; CAMPBELL, 2000 e VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004). Citam ainda os principais fatores desencadeadores da luxação da ATM como sendo o bocejar, cantar, dormir com a cabeça apoiada no antebraço, manipulação da mandíbula em pacientes sob anestesia geral, má oclusão severa e, perda da dentição. Em relação ao tratamento da luxação recidivante da ATM, relatam que, na maioria dos casos, os métodos conservadores promovem apenas alívio temporário dos sintomas, sendo a recorrência um caso comum, ao contrário do tratamento cirúrgico que busca sempre um tratamento definitivo. O tratamento cirúrgico divide-se em limitador e facilitador. Como limitador existem as técnicas do downfracture do arco zigomático (LOH; YEO, 1989), posicionamento do disco anterior à eminência articular (HALL; BAUGHMAN; RUSKIN et al., 1986), aumento da eminência com enxerto ósseo (MIRHAUG, 1951), inserção de implantes na eminência articular (GOSSEREZ; DAUTREY, 1967) e, a sutura da cápsula articular (REISERT, 1904 e UNDT; KERMER; RASSE, 1997). O tratamento facilitador engloba a artroscopia (SEGAMI; KANEYAMA; TSURUSAKO et al., 1999) e, a eminectomia (MIRHAUG, 1951).

204 A eminectomia tem como finalidade proporcionar uma função normal para as articulações temporomandibulares a partir da realização de um plano articular superficial, possibilitando movimentos do côndilo para anterior e posterior com a eliminação de um obstáculo mecânico (MIRHAUG, 1951; IRBY, 1957; HALE, 1972; WESTWOOD; FOX; TILSON, 1975; LOVELY; COPELAND, 1981; HELMAN; LAUFER; MINKOV, 1984 e VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004). O diagnóstico do deslocamento mandibular é atribuído à história, além dos exames clínicos e imageológicos. Devido ao risco inerente de infecção e/ou hemorragia intracraniana, evidências radiológicas de uma eminência pneumatizada e vascularizada se constituem em óbvias contra-indicações para a eminectomia (KULIKOWSKI; SCHOW; KRAUT, 1982 e TREMBLE, 1934). As indicações cirúrgicas para o tratamento facilitador da eminectomia se constituem numa fossa articular demasiadamente profunda, uma eminência articular com amplitudes que venham a propiciar um anteparo mecânico para o movimento de translação do côndilo mandibular e, quando os pacientes apresentarem desordens neurológicas (Doença de Parkinson e epilepsia) (PUELACHER; WALDHART, 1993 e UNDT; KERMER; RASSE, 1997). O objetivo do presente trabalho foi expor a resolução de dois casos clínico-cirúrgicos de deslocamento recorrente da mandíbula a partir da utilização da eminectomia, justificando-se pelos poucos relatos de caso e, para esclarecimento da comunidade científica. RELATO DOS CASOS CLÍNICO CIRÚRGICOS Caso 1: Paciente T. A. N., do gênero feminino, coloração parda, com idade de 42 anos, se apresentou ao Pronto Socorro Municipal Central da cidade de Bauru SP, com quadro de luxação mandibular. A redução do deslocamento da mandíbula foi realizada imediatamente e a paciente encaminhada ao Ambulatório do Serviço de Cirurgia Buco Maxilo Facial da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base, onde se constatou que apresentava histórico de luxações recorrentes. Foram realizados anamnese, exames clínicos e laboratoriais acurados com o intuito de se verificar alterações sistêmicas ou patologias de base, sendo que a paciente apresentava-se em condições dentro dos padrões de normalidade. Durante análise facial observou-se limitação de abertura bucal, com discreto laterognatismo para esquerda (Fig. 1). Ao exame intra-oral observaramse múltiplas perdas de dentes, tanto em arcada superior quanto na inferior, promovendo uma condição de instabilidade para as articulações. Ao exame radiográfico evidenciou-se eminência articular elevada e a fossa articular profunda (Fig. 2), sendo indicada a eminectomia bilateralmente. Para realização do procedimento cirúrgico, sob anestesia geral, utilizou-se de abordagem pré-auricular (Fig. 3). A incisão foi realizada a alguns milímetros do trágus, sendo prolongada superiormente cerca de 3 cm. O retalho foi rebatido e a dissecação direcionada medialmente até a fáscia do músculo Temporal Superficial. Este músculo foi incisado em aproximadamente 45º (Fig. 4) e, o acesso continuou anteriormente até o arco zigomático.

205 Incisão horizontal foi realizada ao nível da cápsula articular e periósteo, se expondo o espaço supradiscal e eminência articular (Fig. 5). 1 Fig. 1- Pré-operatório: paciente com limitação de abertura bucal. 2 Fig. 2- Ortopantomografia evidenciando eminências articulares elevadas.

206 3 4 Fig. 3- Acesso pré-auricular. Fig. 4- Incisão da fáscia do músculo temporal.

207 5 Fig. 5 - Exposição da eminência articular. A eminência é demarcada e totalmente removida em toda sua extensão médio-lateral com auxílio de brocas e cinzéis (Figs. 6 e 7). As irregularidades da superfície remanescente são removidas com brocas esféricas (Fig. 8). Enfim, os tecidos moles são suturados por planos até o fechamento da pele (Fig. 9). O mesmo procedimento foi realizado no lado oposto. Um curativo compressivo foi aplicado por aproximadamente 24 horas. Administrou-se um protocolo de medicamentos utilizados rotineiramente no Serviço no pósoperatório imediato: Cefalotina, Cetoprofeno, Dexametasona, Dipirona e Metoclopramida. Nenhum bloqueio maxilo-mandibular foi empregado.

208 6 7 Fig. 6- Ostectomia da eminência articular com broca. Fig. 7- Ostectomia da eminência articular com cinzel.

209 8 9 Fig. 8- Regularização da superfície remanescente com broca. Fig. 9- Sutura final

210 Foi realizado acompanhamento pós-operatório de 1, 7, 14, 38 e 62 dias, onde se observou a resolução do quadro, excursão dos côndilos mandibulares sem alterações e, ausência de limitação de abertura bucal (Fig. 10), estalidos e crepitação em articulações temporomandibulares. Após o período de aproximadamente 1 mês a paresia da região supra-orbital e frontal bilaterais regrediu. Provavelmente esse sinal ocorreu devido a algum estado de tensão sobre o ramo Frontal do nervo Facial durante o afastamento dos tecidos moles. Após a alta, a paciente foi encaminhada a um protesista para reabilitação oral. 10 Fig. 10- Abertura bucal pós-operatório de 62 dias. Caso 2: Paciente P. H. G. L., do gênero masculino, melanoderma, com idade de 29 anos, se apresentou ao Ambulatório do Serviço de Cirurgia Buco Maxilo Facial da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base com quadro de luxação recorrente de mandíbula Foi efetuada anamnese, exames clínicos e laboratoriais. Durante exame físico observou-se discreta limitação de abertura bucal (Fig. 11). Ao exame intra-oral observou-se má oclusão classe I de Angle, com estabilidade satisfatória. Em exame radiográfico evidenciou-se eminência articular elevada e a fossa articular profunda bilateralmente (Fig. 12).

211 O paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico sob anestesia geral, utilizou-se de abordagem pré-auricular descrita anteriormente (Fig. 13). Realizou-se incisão da pele e dissecação até localização da fáscia do músculo Temporal Superficial, sendo incisada (Fig. 14) e, o acesso continuou anteriormente até o arco zigomático. Foi assim, exposta a eminência articular a partir da incisão horizontal ao nível da cápsula articular e periósteo, se expondo o espaço supradiscal e a eminência articular (Fig. 15). A eminência foi demarcada e totalmente removida em toda sua extensão com auxílio de brocas e cinzéis (Figs. 16 e 17). Em seguida, os tecidos moles são suturados por planos até o fechamento da pele (Fig. 18). O mesmo procedimento foi realizado no lado oposto, não se empregando o bloqueio maxilo-mandibular. Foi realizado acompanhamento pós-operatório de 1, 7, 14, 28 e 90 dias, onde se observou a resolução do quadro, excursão dos côndilos mandibulares, ausência de estalidos e crepitação nas articulações e, ausência de limitação de abertura bucal (Fig. 19). Não ocorreu neuropraxia do nervo Facial motor. Em radiografia pós-operatória se constatou a remodelação da superfície articular estabelecida pelo procedimento cirúrgico (Fig. 20). 11 Fig. 11- Discreta limitação de abertura bucal pré-operatório.

212 12 Fig. 12- Radiografia panorâmica pré-operatória. 13 14 Fig. 13- Acesso pré-auricular. Fig. 14- Incisão da fáscia do Músculo Temporal Superficial.

213 15 Fig. 15- Incisão horizontal da cápsula articular. 16 Fig. 16- Demarcação da eminência articular.

214 17 Fig. 17- Ostectomia da eminência articular. 18 Fig. 18- Sutura da pele.

215 19 Fig. 19- Abertura bucal pós-operatória de 37 mm. 20 Fig. 20- Radiografia pós-operatória.

216 DISCUSSÃO Várias técnicas cirúrgicas têm sido utilizadas com sucesso no tratamento das artropatias da ATM no intuito de se criar um efeito comum de descompressão interna da articulação (QUADRO I). O sucesso da correção cirúrgica de desordens da ATM está diretamente relacionado a um aumento no espaço intra-capsular ou intra-articular dada pela técnica proposta da eminectomia (WEINBERG, 1984; ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004). Este procedimento permite a movimentação do disco articular deslocado anteriormente, minimizando ou ainda eliminando o quadro de sintomatologia dolorosa, prevenindo a compressão entre o côndilo e a eminência, nas terminações nervosas da zona bilaminar posterior da cavidade articular, ricamente neurovascularizada. Alguns conceitos importantes sobre possíveis problemas com a eminectomia foram destacados, principalmente quando se trata de hipermobilidade das articulações devido à redução da eminência articular, podendo ocorrer prejuízo aos tecidos circundantes, acarretando interferências no funcionamento do sistema estomatognático (ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991; UNDT; KERMER; RASSE, 1997 e VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004). No presente estudo, com a resolução dos casos supracitados e proservação por períodos de 12 meses aproximadamente, associado com outros casos solucionados com a mesma técnica pelo Serviço, não houve queixas de disfunção com hipermobilidade articular pós-operatória. Dentre as complicações surgidas freqüentemente destacam-se as crepitações envolvendo as articulações (UNDT; KERMER; PIEHSLINGER et al., 1978; ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991; SEGAMI; KANEYAMA; TSURUSAKO et al., 1999 e VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004). Ruídos pós-operatórios podem ser causados por porções remanescentes das eminências e, pelo processo de remodelação da nova superfície que apresenta rugosidades (GOODE; LINEHAN; SHORAGO, 1973; BOUDREAU; TIDEMANN, 1976; CHERRY; FREW, 1977; UNDT; KERMER; PIEHSLINGER et al., 1978; ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991; SEGAMI; KANEYAMA; TSURUSAKO et al., 1999 e VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004). Foi relatada moderada crepitação em 10 de 23 articulações, correlacionando com sinais radiográficos de remodelação, devido à aspereza da nova superfície articular estabelecida (UNDT; KERMER; PIEHSLINGER et al., 1978). Não foi observada, tampouco relatada pelos pacientes, qualquer evidência de irregularidade nas superfícies articulares criadas cirurgicamente, talvez devido à correta regularização da superfície remanescente. Assim, não houve quadro de sintomatologia dolorosa, limitação de abertura bucal ou ainda crepitações nas articulações operadas. As recidivas do deslocamento mandibular correspondem a 7% (UNDT; KERMER; RASSE, 1997), 13% (CHERRY; FREW, 1977) e, 28% (SATO; SEGAMI; NISHIMURA et al., 2003). Nos presentes casos não houve deslocamento da mandíbula no período pós-operatório, assim como nos casos

217 relatados em alguns trabalhos (ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991). As vantagens observadas na literatura para o emprego da eminectomia são enfatizadas, como o procedimento cirúrgico de relativa facilidade de execução para os profissionais experientes, movimentos funcionais pós-operatórios normais, mínima morbidade e, habilidade para checar por visão direta os movimentos do conjunto côndilo-disco. CONCLUSÕES A partir da correta indicação da técnica da eminectomia e, do acompanhamento pós-operatório do caso pode-se concluir que a oclusão, a dimensão vertical dos ramos mandibulares prévia do paciente e, sua articulação podem ser mantidas. Mostrou ser uma técnica efetiva na resolução de casos de deslocamentos crônicos, sendo um procedimento eficaz na prevenção de recorrências. Quadro I Autores que discutiram o problema da eminectomia. MIRHAUG, 1951 OATIS; BAKER, 1984. ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991. UNDT; KERMER; RASSE, 1997. SEGAMI; KANEYAMA; TSURUSAKO et al., 1997. SATO; SEGAMI; NISHIMURA et al., 2003. VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004 TRABALHO ATUAL PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008 Eliminação do deslocamento habitual. Dois casos: ausência de cefaléia, estalidos e dor articular. Neuropraxia facial 9 pacientes (20%). Resolução 1 semana a 3 meses. Elevada taxa de sucesso. Manutenção da oclusão, da articulação. Manutenção da altura vertical do ramo. Prevenção do redeslocamento. Possíveis problemas da eminectomia: hipermobilidade, mastigação, fala e crepitação. Recorrência 1 caso (14): 7%. Introdução da eminoplastia artroscópica. Menos invasiva. Freqüente complicação da eminectomia: crepitação. Crepitação: 6%. Recorrência em 5 articulações (18). Terapia não-cirúrgica é a primeira escolha. Luxação prolongada ou recorrente: cirurgia é apropriada. Deslocamento anterior do côndilo apresenta-se mais comumente. O tratamento conservador resulta no alívio dos sintomas, geralmente havendo recorrência da luxação. O tratamento cirúrgico apresenta-se mais efetivo, destacando-se a técnica da eminectomia. Manutenção oclusão, altura do ramo e da articulação; Previne redeslocamento. Ausência de crepitação, dor articular, neuropraxia e recorrência. Tratamento conservador inicial. Sem imobilização e fisioterapia P. O. Acesso pré-auricular: Rowe (1972). Descompressão intra-articular.

218 REFERÊNCIAS * ALMEIDA, S. C.; RODRIGUES, C. B. F., TOLEDO-FILHO, J. L. et al. Eminectomia articular como tratamento para luxações mandibulares recidivantes. Rev. Odonto Ciência, v. 1, p. 51-9, 1991. BAUMSTARK, R. J.; HARRINGTON, W. S.; MARKOWITZ, N. R. A simple method of eminoplasty for correction of recurrent dislocation of the mandible. J. oral Surg., v. 35, p. 75-6, 1977. BOUDREAU, R. G.; TIDEMANN, H. Treatment of chronic mandibular dislocation. Report of a case. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v. 41, p. 169-73, 1976. BRAMLEY, P. Surgical access and its applied anatomy. In: NORMAN, J. E. B.; BRAMLEY, P. A textbook and colour atlas of the temporomandibular joint. Ipswich, England: Ed. Wolfe Medical Publications Ltd, 1990. BUCKLEY, M. J.; TERRY, B. C. Use of bone plates to manage chronic mandibular dislocation: report of cases. J. oral Maxillofac. Surg., v. 46, n. 11, p. 998-1002, 1988. CHERRY, C. Q.; FREW, A. L. Bilateral reductions of articular eminence for chronic dislocations: review of eight cases. J. oral Surg., v. 35, n. 7, p. 598-600, 1977. GOODE, R. L.; LINEHAN, J. W.; SHORAGO, G. Recurrent mandibular dislocation relieved by removal of articular eminence. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., v. 98, p. 97-9, 1973. GOSSEREZ, M.; DAUTREY, J. Osteoplastic bearing for treatment of temporomandibular luxations. Transactions of 2 nd Congress of Int. Assoc. Oral Surg. Copenhagen: Munksgaard, p.261-4, 1967. HALE, R. H. Treatment of recurrent dislocation of the mandible: review of literature and report of cases. Oral Surg, v. 30, p. 527-30, 1972. HALL M. B., et al., Healing following meniscoplasty, eminectomy and high condilectomy in the monkey temporomandibular joint. J. oral Maxillofac. Surg., v. 44, p. 177-82, 1986. HELMAN, J.; LAUFER, D.; MINKOV, B. et al., Eminectomy as surgical treatment for chronic mandibular dislocations. Int. J. oral Surg, v. 13, p. 486-9, 1984. IRBY, W. B. Surgical correction of chronic dislocation of the temporomandibular joint not responsive to conservative therapy. J. oral Surg, v. 15, n. 4, p. 307-12, 1957. KULIKOWSKI, B. M.; SCHOW, S. R.; KRAUT, R. A. Surgical management of a pneumatized articular eminence of the temporal bone. J. oral Maxillofac. Surg., v. 40, p. 311, 1982. LOH, F. C.; YEO, F. Subsequent treatment of chronic recurrent dislocation of the mandible after eminectomies. Int. J. oral maxillofac. Surg., v. 18, p. 352-3, 1989. LOVELY, F. W.; COPELAND, R. A. Reduction eminoplasty for chronic recurrent luxation of the temporomandibular joint. J. Can. dent. Assoc, v. 47, n. 3, p. 179-84, 1981. * De acordo com as normas da ABNT.

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