A UTILIZAÇÃO DA PROTEÍNA MORFOGENÉTICA RECOMBINANTE SINTÉTICA TIPO 2 PARA RECOSNTRUÇÃO DE MAXILA ATRÓFICA. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA E RELATO DE UM CASO

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1 A UTILIZAÇÃO DA PROTEÍNA MORFOGENÉTICA RECOMBINANTE SINTÉTICA TIPO 2 PARA RECOSNTRUÇÃO DE MAXILA ATRÓFICA. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA E RELATO DE UM CASO AUTORES: André Zétola Rafaela Larson Introdução A procura pelos implantes dentários vem aumentando significativamente nos últimos anos. Para que se possa fazer a sua instalação existe a necessidade de haver uma quantidade óssea mínima disponível, infelizmente nem sempre isso é possível. As deficiências ósseas são advindas de diversas etiologias, oriundas principalmente de cistos e infecções endodonticas e ou periodontais, fatores iatrogênicos, pela ausência dentária e atrofia do desuso e as deformidades de desenvolvimento entre outros fatores. A melhor solução para a perda óssea segundo a literatura é o enxerto ósseo autógeno. Entretanto existe o desconforto da remoção de um fragmento de osso de outra região do paciente. A ciência vem buscando, cada vez mais, uma alternativa mais efetiva e de menor morbidade na reconstrução de estruturas ósseas perdidas. Através de um intenso trabalho de pesquisa na engenharia genética, conseguiram isolar a principal proteína para a regeneração óssea, a proteína morfogenética (BMP), e derivaram sinteticamente esse componente (rh BMP-2), também chamada proteína recombinante morfogenética tipo 2. Esta tem um grande potencial osteogênico, basicamente ela induz as células mesenquimais pluripotenciais (células-tronco), com capacidade para se diferenciarem em células produtoras de tecido ósseo ou vascular. São também agentes osteoindutores, sendo produzidas no interior de diferentes células e estocadas em elementos como plaquetas. Também podem ser considerados osteocondutores, pois agem como um arcabouço para

2 o crescimento ósseo, sendo progressivamente substituídos pelo osso. Para que ela funcione realmente deve haver a presença de proteção mecânica, ou através de membranas com reforço de titânio, ou através de placas de titânio, ou até mesmo através de telas desse material (figs. 01 a 05). (fig. 03) Defeito de espessura importante, foram colocados dois implantes Straumann Sla de 3.3x12mm com uma abordagem palatinizada. (fig. 01) Deficiência óssea na região anterior de maxila. (fig. 04) Aspecto vestibular demonstrando as fenestrações na tábua óssea. (fig. 02) Visualização da colocação da esponja embebida por rhbmp-2 e a utilização de placas de titânio para manter o arcabouço para a formação óssea. (fig. 05) Outra forma de proteger o enxerto, através de uma tela de titânio.

3 Relato do caso Paciente O.S., 68 anos, portador de prótese total superior, procurou em julho de 2008 para reabilitação bucal com implantes dentários com queixa estética, mastigatória e fonética. Fato associado à falta de alguns elementos dentários na arcada inferior e ausência total na superior. Após a avaliação clínica e através do diagnóstico de imagens, pode-se constatar uma grande atrofia maxilar do paciente (Fig.06 e 07). Necessitando de reconstrução extensa da maxila através de enxertia óssea com enxerto autógeno de crista ilíaca para futura implantação. Entretanto o paciente recusou esta opção devido a morbidade do tratamento. Sendo assim, optou-se pelo uso do rhbmp- 2 (Infuse Bone Graft 3,2cc, Medtronic Sofamor Danek USA, Inc), para a reconstrução da prémaxila para substituir a área doadora. Após quinze dias da primeira consulta, a cirurgia foi realizada no Instituto Zétola de Odontologia, Curitiba, Paraná. O paciente foi submetido à sedação endovenosa e anestesia local. Uma incisão na crista do rebordo maxilar de primeiro molar esquerdo ao mesmo dente contra-lateral com uma incisão relaxante na região entre os incisivos centrais com bisturi lâmina 15. Através do descolador de Molt foi realizado o descolamento do retalho total para exposição de toda a maxila. Através de uma broca esférica foi executada uma janela no seio maxilar (fig. 08) e a mucosa foi descolada bilateralmente (fig. 09). Ambos os seios maxilares foram preenchidos com material xenógeno (fig. 10 e 11) (Bone Ceramic micrometros, Straumann, Basel Suisse). Uma placa de titânio de 1,5mm de perfil

4 (WLorenz, Jacksonville, Fl) foi utilizada no pilar canino para formar um arcabouço (fig 09) para proteger a área reconstruída com a rhbmp-2 da ação do retalho e da prótese provisória do paciente. O material foi preparado de acordo com as recomendações do fabricante (fig. 12 a 14) e depositado abaixo das placas de titânio (fig. 15 a e b). Membranas de reabsovíveis de colágeno tipo I (BioMend, Zimmer Dental Inc. Carlsbad, CA) foram suturadas protegendo a rhbmp-2 da invaginação dos tecidos moles na área reconstruída (Fig. 16 e 17). O retalho foi sutura foi realizada com fio vicryl 5-0. O pós-operatório imediato cursou sem intercorrências e após 30 dias a prótese foi desgastada e condicionada com material macio para proteger a área operada. O paciente foi acompanhado quinzenalmente até completar 5 meses, na qual foi solicitada uma tomografia pós-operatória e pode ser observada uma melhora do rebordo ósseo alveolar tanto em espessura, quanto em altura clinica e radiograficamente(fig. 18 a 22). (fig. 06) Aspecto intra-oral inicial, observar a ausência de osso na prémaxila. (fig. 07) tomografia pré-operatoria demonstrando ausência total de osso na pré-maxila e pneumatização do seio maxilar bilateralmente. (fig. 08) Janela do seio maxilar realizada com broca esférica diamantada.

5 (fig. 09) Mucosa do seio maxilar descolada. (fig.12) Preparação do material, injetando a água destilado ao pó de rhbmp-2. (fig. 10) Vista da colocação do enxerto xenógeno no seio maxilar direito e a esponja de colágeno embebida em rhbmp-2. (fig. 13) Colocação da proteína sintética na esponja absorvível. (fig.11) Vista da colocação do enxerto xenógeno no seio maxilar esquerdo e a esponja de colágeno embebida em rhbmp-2. (fig. 14) Esponja com o material, recortada em pedaços pronta a utilização.

6 (fig. 16) Membrana reabsorvível de colágeno bovino tipo I protegendo o material de enxerto. (fig. 15a) vista oclusal da placa adaptada na região do pilar canino para criar um arcabouço para colocação do proteína. (fig. 17) Membrana reabsorvível de colágeno bovino tipo I para proteger a área. (fig.15b) A esponja de colágeno aposicionada debaixo da placa e a membrana Biomend potegendo o material de enxerto. (fig. 18) Uma excelente melhora do rebordo alveolar após 4 meses e meio. (fig. 19) Aspecto radiográfico após 4 meses e meio

7 (fig. 20) Tomografia Computadorizada pré operatória (Fig.21)Tomografia Computadorizada pós-operatória após quatro meses e meio. Conclusão (Fig.21)Tomografia Computadorizada pós-operatória após quatro meses e meio. A rhbmp-2 atua especificamente sobre o tecido ósseo induzindo a formação deste tecido, do ligamento periodontal e do cemento. Segundo pesquisas, o uso de BMPs possui um grande numero de indicações quando há a necessidade de indução óssea enquanto se necessita de uma reconstrução em maior volume. (FREITAS) Referência MASTROCINQUE,S;TATARUNAS,A.C;ZER WES,M.B.C;QUEIROZ,G.F;SCHMAEDECKE A.; ACETO,M.;FERRIGNO,C.R.A. Proteínas ósseas morfogenéticas e outros fatores de crescimento ósseo. v. 25, n. 2, p , abr./jun (fig. 22) Imagem pré-operatória FREITAS,N.M.;PANNUTI,C.M.,IMBRONITO A.V.Proteínas ósseas morfogenéticas. Rev. sobrape, jan 2003.