Qual o estado atual das reabilitações de maxilas atróficas com osseointegração?

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1 Qual o estado atual das reabilitações de maxilas atróficas com osseointegração? Hugo Nary Filho responde O tratamento do edentulismo maxilar, com a utilização de implantes osseointegráveis, vem experimentando um grande desenvolvimento, com incorporação de novas técnicas, materiais e conceitos. Pode-se dividi-lo em dois grandes grupos: o que utiliza técnicas de reconstrução, prévia ou simultaneamente com o emprego das fixações, e o que emprega somente técnicas de ancoragem. As técnicas de reconstrução maxilar envolvem um aumento da estrutura óssea, visando a aplicação de fixações convencionais em locais onde não existe estrutura alveolar em altura e espessura. Proporcionam a utilização de implantes em maior quantidade, melhor posicionamento e, conseqüentemente, melhor distribuição biomecânica. Para estes aumentos, são empregados materiais de enxerto autógenos, homógenos, xenógenos e aloplásticos de diferentes propriedades biológicas. As reconstruções se fazem sobre a estrutura alveolar (onlay) ou no interior de cavidades, principalmente a sinusal (inlay). Apresentam, inevitavelmente, algum componente de risco, uma vez que demandam boa técnica cirúrgica, boa qualidade do leito ósseo receptor e dos tecidos moles que recobrem o enxerto, grande cooperação por parte do paciente, assim como situação geral de saúde que favoreça o reparo. Infelizmente, nem sempre estes aspectos convergem num mesmo paciente, de tal forma que as complicações podem se manifestar. Mesmo nos casos onde o curso do tratamento evolui sem intercorrências e se logra êxito com a possibilidade de colocação das fixações, existe a dúvida quanto à estabilidade dos resultados obtidos. Estabilidade tanto em relação à manutenção das estruturas ósseas quanto dos tecidos moles. O desenvolvimento de técnicas de ancoragem possibilitou o manejo destes casos, com uma diminuição da morbidade, maior rapidez de execução, maior simplificação de tratamento, menor custo econômico e biológico, além da possibilidade de aplicação de carga imediata. Neste conceito de ancoragem, concentram-se todas as possibilidades de instalação de fixações na condição óssea que o paciente dispõe, sem a realização de enxertos. Geralmente, a região da pré-maxila proporciona área para instalação de fixações, exigindo abordagens palatinas, dependendo do grau de atresia. Na região posterior, onde existe o inconveniente da extensão alveolar do seio maxilar, pode-se realizar ancoragens no tuber e processo pterigóide do osso esfenóide, além da fixação zigomática. O desenvolvimento desta última, representou uma excelente alternativa para ponto de ancoragem posterior, onde sempre existiu um pior prognóstico de sobrevida de implantes, qualquer que seja a técnica empregada. Inicialmente, foi idealizada para o tratamento de pacientes vítimas de traumas ou cirurgias ressectivas tumorais, onde existe grande perda das estruturas maxilares. Muitos dos 30 Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 1, n. 1, p , jan./fev./mar. 2007

2 Hugo Nary Filho pacientes maxilectomizados apresentam regiões de ancoragem apenas na região de corpo de zigoma ou mesmo no processo frontal do osso zigomático. Pelo local de ancoragem e pelo seu desenho diferenciado, quanto ao comprimento, diâmetro e angulação, recebeu a denominação de Fixação Zigomática. Desde 1989 vem sendo aplicada em alguns centros de pesquisa. Branemark et al. 1 realizaram, num estudo preliminar, o tratamento de 81 pacientes, instalando 132 fixações zigomáticas, obtendo um índice de sucesso de 97%. Este índice aproxima-se dos obtidos pelos implantes convencionais nas mais diferentes regiões alveolares. Tais resultados, levando em consideração as dificuldades de reabilitação deste tipo de paciente, conferiram à técnica uma condição de previsibilidade bastante grande. Num segundo momento do desenvolvimento desta tecnologia, implantes zigomáticos foram aplicados em pacientes que apresentavam atrofia maxilar severa em condições diferentes daquelas verificadas nas seqüelas de ressecções tumorais. Nestes casos a técnica poderia significar uma simplificação do próprio tratamento, evitando as reconstruções, com o mesmo prognóstico de sucesso das fixações convencionais. Os resultados obtidos e relatados com estes pacientes vêm encorajando seu emprego clínico, contudo, estudos de longo prazo ainda são limitados em comparação com os já demonstrados, quando são empregadas algumas técnicas de reconstrução. Da mesma forma, o emprego de sistemas de carga imediata para reabilitações maxilares constitui alternativa recente e sem grande comprovação científica de resultados. Numa época onde se discute a otimização de índices de sucesso de implantes, cabe também a preocupação com estudos de longo prazo, que visam demonstrar a necessidade de cuidados para que a osseointegração obtida inicialmente seja preservada. Quando se foca uma fixação específica, como a zigomática, estes cuidados são particularmente interessantes, uma vez que sua abordagem envolve áreas mais nobres e com possibilidade de complicações mais sérias. Assim, preferimos, quando o tratamento é indicado em pessoas jovens e de boa condição sistêmica, submeter o paciente a técnicas reconstrutivas, principalmente os procedimentos de Sinus Lift. São procedimentos bem previsíveis e que permitem a futura instalação de fixações convencionais, cujo manejo e controle é de domínio geral. Deixamos as Fixações Zigomáticas para casos extremos, onde esta pode representar a única opção terapêutica na busca da obtenção de uma prótese implantossuportada maxilar. Apesar das novas tendências, assumimos, em clínica particular e nos cursos de formação, uma abordagem baseada em evidências científicas, onde a cautela e o bom senso representam a chave do correto diagnóstico. O cirurgião-dentista já possui, no seu arsenal terapêutico, informações e materiais suficientes para a resolução da maioria de seus casos. A indicação de técnicas já consagradas garante a obtenção de bons resultados, cuja previsibilidade é bastante conhecida. Deixamos para o âmbito acadêmico, a responsabilidade no desenvolvimento e comprovação de novos procedimentos e materiais. Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 1, n. 1, p , jan./fev./mar

3 a b 32 Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 1, n. 1, p , jan./fev./mar. 2007

4 Hugo Nary Filho C D Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 1, n. 1, p , jan./fev./mar

5 E Figura 1A, B, C, D, E - Caso clínico de reabilitação maxilar empregando fixações zigomáticas, realizado pelos Drs. Hugo Nary Filho e Paulo Nary, Bauru/SP. Referência 1. BRANEMARK, P. I. et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term Results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, Göteborg, v. 38, n. 2, p , Hugo Nary Filho Professor responsável pelas Disciplinas de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da Universidade do Sagrado Coração de Bauru - USC (Bauru/SP). Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais - UNESP (Araçatuba/SP). Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da USC (Bauru/SP). Coordenador da Área de Concentração de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais do Programa de Mestrado em Odontologia da USC (Bauru/SP). Endereço para correspondência Hugo Nary Filho Rua Henrique Savi Vila Nova Cidade Universitária, Bauru - SP, CEP: iocp@blv.com.br 34 Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 1, n. 1, p , jan./fev./mar. 2007