Fixação Zigomáticas na Reabilitação de Maxilas Atróficas- Estágio Cientifico atual e Pespectivas Futuras

Transcrição

1 Fixação Zigomáticas na Reabilitação de Maxilas Atróficas- Estágio Cientifico atual e Pespectivas Futuras *Luis Rogério da Silva Duarte *Luis Guilhermo Peredo ** Gabriela Farias de Melo Resumo A atrofia óssea maxilar representa um dos principais desafios da Odontologia atual. Os pacientes que possuem total destruição da pré-maxila e pneumatização exacerbada para anterior do seio maxilar ou que sofreram ressecções tumorais, dificultam a instalação de implantes convencionais. O tratamento proposto a estes pacientes seria baseado em grandes reconstruções ósseas, com áreas doadoras extra-orais o que acarretaria um alto grau de morbidade, baixa previsibilidade e alto custo para o tratamento. As fixações zigomáticas surgiram como alternativa cirúrgica para estes pacientes e tem sido utilizada com uma margem de sucesso similar aos implantes convencionais. Unitermos: Fixação zigomática, carga imediata, planejamento reverso Abstract Bone atrophy of the maxilla currently constitutes one of the principal challenges in Dentistry.. It is difficult to install conventional implants in orally disabled patients who have a totally destroyed pre-maxilla and exacerbated pneumatisation to the anterior of the maxillary sinus or who have tumoral resection. The treatment proposed to these patients is characterised by large bone reconstruction with extra-oral donor areas which always involves a certain degree of morbidity and a variety of biological risks beyond the control of the professional, which may lead to failure. Zygomatic fixtures arose as a surgical alternative for these patients and have been used with a similar degree of success to conventional implants. Key words: Zigomatic Fixture; Immediate Loading,; Reverse Planning * Mestre em Odontologia pela Universidade do Sagrado Coração- Bauru * Mestre em Odontologia pela Universidade do Sagrado Coração- Bauru ** Aluna da graduação da Universidade Federal da Bahia Introdução Os avanços tecnológicos e científicos tem proporcionado aos pacientes grande beneficio na reabilitação da maxila. Há pouco tempo, pacientes edêntulos totais com atrofia severa do osso maxilar ou maxilectomizado possuíam apenas a alternativa de reconstrução através de grandes enxertos ósseos autógenos utilizando áreas doadoras extra orais, procedimento esse invasivo e com baixa previsibilidade. Objetivando simplificar o tratamento destes pacientes, aumentando a previsibilidade dos resultados e diminuindo os custos e a morbidade, em 1989 Branemark e sua equipe passou a aplicar em alguns centros de pesquisas a técnica da ancoragem, conhecida como Fixação Zigomática. O desenvolvimento da fixação zigomática representou uma excelente alternativa para essas situações. Inicialmente tal recurso foi idealizado para o tratamento de pacientes vítimas de traumas ou cirurgias ressectivas tumorais, onde existe grande perda das estruturas maxilares. Muitos dos pacientes maxilectomizados apresentam áreas de ancoragem apenas na região do corpo do zigoma, ou mesmo no processo frontal do osso zigomático (Jensen et al., 1992; Weischer et al, 1997). Desta forma, os implantes convencionais tiveram seu desenho modificado quanto ao comprimento, diâmetro e angulação para viabilizar sua intalação e reabilitação protética. Duarte, 2005 defende ainda, a utilização das fixações zigomática em sistema de carga imediata, pois a esplintagem rígida dos implkantes inclinados distribui as cargas axias e laterais, fazendo que haja estabilidade do sistema reabilitador. Revisão de literatura Atrofia Brånemark propôs duas classificações dos estágios de reabsorção da maxila. A primeira na direção antero-posterior de I a V (fig.2.1). Isso estreitamento da maxila, que parece estar em uma posição posterior a mandíbula. A segunda classificação de A a E referese à configuração do seio maxilar, e a evolução da pneumatização proporcional ao grau de atrofia. (Brånemark, Gröndahl, Worthington, 2001)

2 Segundo Sutton et al(2004), uma reabilitação cirúrgica e protética de pacientes edêntulos objetiva a restauração da função oral e da forma facial. O planejamento do tratamento requer um entendimento dos efeitos da atrofia progressiva dos maxilares e concomitante efeito sobre os tecidos moles da face. Padrão de atrofia Fixações zigomaticas Durante alguns anos, a técnica de elevação de seio foi a opção mais recomendada para aumento de altura óssea da maxila posterior. Porém, com a recomendação de respeitar a altura mínima de oito milímetros para colocação simultânea de implantes, a FZ se tornou uma alternativa para a reabilitação em menor tempo. Os autores relatam sua experiência com 16 pacientes reabilitados com 25 FZ e 55 implantes convencionais, obtendo taxas de sucesso de 96% e 100%, respectivamente. Ainda, segundo estes autores, a possibilidade de reabilitar o paciente sem a necessidade de procedimentos de enxertos ósseos, e de internação hospitalar (pois pode ser realizado no próprio consultório), além de um pós-operatório menos traumático, constituem as principais vantagens da FZ..( Ferrara e Stella,2004) Em 1997, Weischeer et al. relataram um caso clínico de um paciente com cinqüenta anos de idade que sofreu ressecção parcial da maxila esquerda devido a um sarcoma. O paciente recusou um enxerto ósseo e a alternativa de tratamento, então, foi a instalação de FZs do lado da ressecção, três implantes convencionais na região anterior da maxila e outro FZ na maxila íntegra. A prótese manteve-se em função normal por um período de observação de 12 meses. Em 1999, Brånemark et al relaram o acompanhamento, durante dez anos, de 81 pacientes, sendo 24 maxilectomizados e três fissurados, dando um total de 164 implantes convencionais colocados em conjunto com cento e quarenta FZs. O índice de sucesso alcançado nesse estudo foi de 97%. Parel et al (2001) relataram a importância da FZ na utilização de sítios ósseos mais distantes para a ancoragem implantar. Em pacientes que possuem grandes defeitos maxilares e por isso um extenso cantilever protético, a oportunidade de colocação de implantes em áreas distantes (como no osso zigomático) minimizaria as forças incidentes, possibilitando uma reabilitação mais eficiente. Van Stenberghe et al (2003) descrevem um caso de reabilitação de um paciente maxilectomizado bilateral, através da Fixação Zigomática. O paciente foi beneficiado pelo restabelecimento da fonética e das funções mastigatórias,, por um período de mais de 15 anos. A FZ também foi considerada como uma alternativa de reabilitação para pacientes com displasia ectodérmica hipohídrica, num caso realizado por Peñarrocha-Diago et al (2004). O mais importante é notar que os estudos estão demonstrando uma excelente taxa de sucesso, o que reitera afirmar que as FZs são uma excelente modalidade terapêutica, quando obedecidas as premissas básicas do seu conceito filosófico, observadas suas indicações e respeitada a curva de aprendizagem do cirurgião, protesistas e implantodontistas que desejam lançar mão dessa alternativa de tratamento. As perspectivas futuras de melhoria no desenho das FZs, bem como a possibilidade de realização desse protocolo em sistema de carga imediata, demonstram a possibilidade de se estender esse benefício para muitos pacientes inválidos orais (Duarte et al,2004). A FZ é um implante de titânio endosteal, que tem de 30 a 52,5 mm de comprimento. Os dois terços apicais têm 4 milímetros de diâmetro e o terço alveolar 4,5 milímetros ( Bedrossian et al, 2002; Malavez et al, 2003; Balshi & Wolfinger, 2003). A cabeça da FZ foi desenhada de maneira a formar um ângulo de 45 com o eixo longitudinal do seu corpo, minimizando as complicações das diversas angulações e permitindo uma melhor adaptação da prótese (Hirsch et al. 2004; Ferrara & Stella, 2004).

3 Desenho dos implantes zigomáticos Rigolizzo et al (2002) analisou as variações e padrões anatômicos do osso zigomático, para determinar os melhores pontos para ancoragem dos implantes no referido local. O autor concluiu que é possível a instalação de duas FZs pois a área disponível para ancoragem é suficiente para este fim. Anatomia do zigoma Nkenke et al (2003) examinaram 30 espécimes de osso zigomático humano quantitativamente pela tomografia computadorizada (TC) e histomorfometricamente. O estudo revelou que o osso zigomático consiste em um osso trabecular com parâmetros que não são favoráveis à colocação de implantes. Entretanto, o sucesso dos implantes fixados nesse osso é assegurado pelo emprego de pelo menos quatro porções corticais. O protocolo cirúrgico básico proposto por Brånemark (1998), se mostrou uma técnica confiável e previsível, porém, em busca de um melhor acesso cirúrgico ou para solucionar os casos de pacientes que não podem receber os implantes pré-maxilares, surgiram variações da técnica básica. Stella e Warner s (2000) simplificaram a técnica inicial com a utilização de uma fenda sinusal. Alguns estudos defendem a sua utilização pelos fatores proporcionados, como uma orientação mais vertical da fixação, por sua emergência na crista alveolar e por eliminar a janela feita na parede sinusal (Ferrara & Stella, 2004). Contudo, Boyes-Varley et al (2003), contestam esta técnica, afirmando que ela não permite uma visualização direta do ponto de acesso do implante no corpo do zigoma, podendo, ainda, ocorrer alguma perfuração na parede posterior do seio pela visibilidade limitada. Bothur e colaboradores, em 2003, apresentaram uma modificação da técnica padrão de FZ, que utiliza três implantes zigomáticos em cada lado da maxila para suportar a prótese dental. Planejamento Na implantodontia, a necessidade de prever resultados diante de situações críticas tem se tornado uma rotina desafiadora. Especialmente, quando a condição clinica e radiográfica do paciente conduz ao diagnóstico de edentulismo total seguido de atrofia severa da maxila. É essencial a minimização das variáveis cirúrgico-protéticas, por meio de um planejamento reverso fidedigno. A prototipagem rápida tem se constituído em um recurso de grande importância para o planejamento cirúrgico-protético de situações de alta complexidade, como às vivenciadas na impantodontia contemporânea. O estudo diagnóstico com o uso dos biomodelos pode ser recomendado, Pois, reduz o custo global do tratamento, elimina erros clinicos potenciais e conduz a melhores resultados (Choi et al, 2000, Salles et al, 2002).

4 A fim de avaliar a precisão de guias cirúrgicas para o planejamento, Van Steenberghe et al (2003) utilizaram-nas para instalar 6 FZs com comprimento de 45mm em 3 cadáveres humanos. Foi observado que o erro de transferência aceitável para os desvios angulares era de no máximo 3,5 o e de 3 mm para os desvios lineares. Em quatro dos seis casos, o ângulo entre o implante planejado e o realmente colocado foi menor que três graus. O maior desvio encontrado no ponto de saída de 1 dos 6 implantes colocados foi de 2,7mm. Desta forma, o presente estudo mostrou que o uso de guias cirúrgicos deve ser encorajado para a colocação de FZs, funcionando como uma ferramenta precisa para a obtenção de resultados positivos. Simulação da cirurgia no protótipo Guia Multifuncional Fixação e o seio maxilar Outra questão considerada importante seria que tipo de reação à presença da FZ, no interior do seio maxilar poderia causar. Respondendo a este questionamento, o estudo de Nakai et al (2003) relata que tomografias computadorizadas, realizadas seis meses após a instalação de 15 FZs, em nove pacientes, não mostrou nenhum sinal de sinusite. O mesmo resultado foi encontrado por Petruson et al (2004) ao examinar através de sinoscopia vários pacientes por mais de um ano, não encontrando qualquer alteração significativa na membrana dos seios maxilares Carga imediata A literatura aponta para a micromovimentação, durante o período cicatricial dos implantes, como a causa principal da perda dos implantes. (Salama et al, 1995; Jaffin, Kumar e Berman,2004). De acordo com Duarte et al. (2004), a fabricação imediata ou o mais rápido possível de uma barra passiva para conectar os implantes, assim que eles são expostos na segunda fase cirúrgica, é fundamental para mantê-los imobilizados até que se conclua a prótese definitiva, a qual pode ser confeccionada de duas formas: prótese fixa ou overdenture. Tanto uma quanto a outra deverão ter os implantes conectados rigidamente com barras ou infra-estrutura metálicas bem planejadas, estruturadas e reforçadas. O objetivo principal da cirurgia para carga imediata é a ancoragem e estabilização primária das fixações para que a osseointegração, que ocorrerá no período normal de cicatrização e remodelação óssea, possa acontecer protegida pela infra-estrutura metálica, a qual fornecerá a estabilidade secundária, importantíssima para o equilíbrio do sistema (Jimenez-López 2004, Duarte et al. 2004, Brånemark et al. 2004). No caso dos pacientes portadores de edentulismo total superior que possuem maxila atrófica, além da dificuldade de reabilitação com implantes osseointegrados devemos considerar o fato do convívio social reduzido nos tratamentos convencionais tardios (com seis meses de espera) pela impossibilidade de utilizar uma prótese total provisória, principalmente no caso de reconstruções com grandes enxertos ósseos autógenos. ( Duarte, 2005).

5 Duarte (2005) estabeleceu um novo protocolo para reabilitação de maxilas atroficas, em que foi utilizado 4 fixações zigomaticas em carga imediata. A taxa de sobrevida média dos implantes no período de acompanhamento de 6 meses foi de 97, 91%, taxa semelhante à de implantes convencionais. Implantes instalados segundo aposição diom Retalho prototipo da maxila aberto em cirurgia Retalho da maxila aberto em cirurgia Prótese finalizada vista oclusal Prótese finalizada vista frontal Conclusão As Fixações Zigomáticas tem apresentado altas taxas de sucesso, e tem representado uma excelente alternativa aos enxertos ósseos para pacientes com severa atrofia da maxila, diminuindo a morbidade, o tempo e o custo do tratamento. O emprego de quatro fixações em sistema de carga imediata, apesar de recente tem demontado resultados animadores na reabilitação de inválidos orais. Endereço para correspondência: Luis Rogério Duarte Av. ACM, 454, Ed. Office Center, salas401/402-itaigara Salvador/ BA Tel.: (71) / cimplan@atarde.com.br

6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. ADELL, R; LEKHOLM, U; ROCKLER, B.; BRÅNEMARK, P.I.A. 15 Year of Study of Osseointegrated Implants in the Treatment of Edentulous Jaw. Int. J. Oral Surg. 6: , BALSHI, T.J.; WOLFINGER, G. J. Quadruple Zygomatic Implant Support for Retreatment of Resobed Iliac Crest Bone Graft Transplant. Implant Dentistry. v. 12, n. 1, p BEDROSSIAN, E. et al. The Zygomatic Implants: Preliminary Data on Treatment of Severely Resorbed maxillae. A Clinical Report. Int. J. Oral Maxillofac Implants. v. 17, p BOYES-VARLEY, J. G. et al. Surgical Modifications to the Brånemark Zygomaticus Protocol in the Treatment of the Severely Resorbed Maxilla: A Clinical Report Int. J. Oral Maxillofac Implants. v. 18, n. 2, p BRANEMARK PI. Surgery and Fixture Installation. Zygomaticus Fixture Clinical Procedures (ed 1). Gotemburgo, Suécia, Nobel Biocare AB, 1998; 1 6. BRÅNEMARK, P. I. Fixture in Os Zigomaticum. Gotemborg Brånemark Osseintegration Center p. Apostila. 7. BRANEMARK, P. I.; GRONDAHL, K.; WORTHINGTON, P. Osseointegration and Autogenous Onlay Bone Grafts: Reconstruction of the Edentulous Atrophic Maxilla. 1 ed. Chicago: Quintessence Books, p. 8. CHOI, J.Y et al. Analysis of erros in medical rapid prototyping models. J. Oral Maxillofac Surgery, v.31,n.1, p DUARTE, L. R. et al. Fixações Zigomáticas: uma excelente alternativa cirúrgica para maxila severamente reabsorvida. Revisão de literatura e estagio cientifico atual. Implant News. v. 1, n.6, nov/ dez, p DUARTE, L. R.. Estabelecimento de Protocolo para reabilitação de Totais de Maxilas Atróficas empregando Fixações Zigomaticas em sistema de Carga Imediata f. Dissertação de Mestrado. USC, Bauru. 11. FERRARA, E. D.; STELLA, J. P. Restorations of the Edentulous Maxilla: The Case for the Zygomatic Implants. J. Oral Maxillofac Surg. v. 62, p HIRSCH, J.M, et al. A Clinical Evaliation of the Zygoma Fixture: One Year of Follow-up at 16 Clinics. J Oral Maxillofac Surg, 2004; 62: 22-29, Suppl JAFFIN, R. A.; KURNAR, A.; BERMAN, C. L. Immediate Loading of Dental Implants in Completely Edentulous Maxilla: A Clinical Reports. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. v. 19, n. 5, p STELLA, J. P.; WANER, M. R. Sinus Slot Techinique for Simplification and Improved Orientation of Zygomaticus Dental Implants: A Technical Notes. Int. J. Oral Maxillofac Implants. v. 15, p JENSEN, O.T.; BROWND, C; BLACKER, J. Nasofacial Orostheses Supported by Osseointegrated Implants. Int, J. Oral Maxilofac. Implants, v.7, p , JIMÉNEZ-LÓPES, V. Carga ou Função Imediata em Implantodontia: Aspectos Cirúrgicos, Protéticos, Oclusais e de Laboratório.São Paulo: Quintessence Editora Ltda, p. 16. MALEVEZ, C. et al. Use of Zygomatics Implants to Deal with Resorbed Posterior Maxillae. Periodontology. v. 33, n. 1, p , out NKENKE, E. et al. Anatomic Site Evaluation of the Zygomatic Bone for Dental Implant Placement. Clin. Oral Impl. Res. v. 14, p PAREL, S. M. et al. Remote Implant Anchorage for the Rehabilitation of Maxillary Defects. J. Prosthet Dent. v. 86, p RIGOLLIZZO, M. Osso Zigomático: Bases Anatômicas Para Ancoragem de Implantes Osseointegrados FOLHAS( Ex. 160 f ). Dissertação de Mestrado. USC, Bauru. 20. SALAMA, H. et al. Immediate Loading of Bilaterally Splinted Titanium Root-from Implants in Fixed Prosthodontics. A Technique Reexamined Two Cases Report. Int. J. Periodontics Restorative Dent, v.15, p , SALLES FS et al. Esteriolitografia auxiliando o planejamento cirúrgico em deformidades orais. Revista Brasileira de Patologia Oral, v.1, n.1, p out/dez SUTTON, D. N. et al. Changes in Facial Form Relative to Progressive Atrophy of the Edentulous Jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. v. 33, p WEISCHER, T.; SCHETTLER, D.; MOHR, C. Titanium Implants in the Zygoma as Retaining Elements after Hemimaxillectomy. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. v. 12, n. 2, p