DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

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1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlândia Na presença de distúrbios oclusais, os pacientes suscetíveis à disfunção temporo-mandibular (DTM) apresentam problemas clínicos que envolvem musculatura mastiga-tória, articulações temporomandibulares (ATMs) e/ou estruturas associadas. Os sinais e sintomas de DTM são: - Dor (ATMs, cabeça, auricular, facial (músculos mastigatórios), pescoço. - Alteração dos mecanismos mandibulares. - Limitação e descoordenação dos movimentos mandibulares. - Ruídos articulares (estalos, crepitação). Fatores Etiológicos Para estabelecer um correto diagnóstico, deve-se determinar os fatores etiológicos, tais como: sexo, estrutura esquelética, nutrição, postura, oclusão, limiar de dor, alterações emocionais, estresse, trauma, distúrbios do sono e bruxismo. Estes fatores influenciam no resultado do tratamento e se incluem nas seguintes categorias: a- Fatores predisponentes: predispõem o paciente ao risco de DTM ou do desenvolvimento da dor orofacial. b- Fatores determinantes: causam o início da desordem. c- Fatores perpetuantes: interferem no tratamento e controle. Dependendo da circunstância, alguns fatores como o bruxismo está em mais de uma categoria, podendo ser classificados como um fator determinante e contribuindo para perpetuar a desordem. Deve-se observar que tais fatores não são necessariamente etiológicos, podendo ser o resultado da disfunção e não a causa. Fatores predisponentes Incluem fatores biomecânicos, geneticos e psicológicos. As condições sistêmicas como as desordens reumáticas, hormonais, infecciosas, nutricionais e metabólicas podem influenciar no aparelho mastigatório e promover o aparecimento da DTM. Fatores predisponentes biomecâ-nicos comuns incluem injúrias passadas, má formação esquelética, desequilíbrios posturais e vários fatores relacionados à oclusão. Tradicionalmente, fatores oclusais como discrepância entre a máxima intercuspidação (MI) e a relação cêntrica (RC) ou a presença de interferência nos movimentos excêntricos foram considerados como sendo fatores primários na etiologia da DTM. Porém, as evidencias científicas que sustentam a relação entre a má oclusão e a DTM são discutíveis. Muitos clínicos associam a presença de características oclusais individuais, como mordida aberta anterior ou mordida cruzada unilateral, com os sinais e sintomas relacionados à DTM. Especificamente, a mordida aberta anterior parece estar mais associada às mudanças degenerativas na ATM e a mialgia mastigatória. Pullinger e Seligman (1993) propuseram que a mordida aberta anterior era freqüentemente conseqüência da mudança secundária óssea condilar, ao invés de parte da etiologia da artrose. A significância da mordida cruzada

2 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia não é clara. Talvez a idade seja um fator importante. Pullinger e Seligman (1993) acreditam que, quando a mordida cruzada numa criança produz deslocamento da mandíbula para o lado da mordida cruzada, ela deve ser corrigida para reduzir as demandas adaptativas do aparelho estoma-tognático. Quando a mesma condição existe no adulto, o problema pode não ser tão importante porque a adaptação esquelética já ocorreu. Contraditoriamente, muitos clínicos e pesquisadores sentem que a perda do suporte dentário posterior pode ser fator significante no aumento da carga sobre a ATM, o que possivelmente leva a mudanças degenerativas na superfície articular. A ausência de cinco ou mais dentes posteriores aumenta a probabilidade de desenvolver disfunção e seus sintomas. Fatores determinantes Os fatores que determinam a DTM geralmente se incluem em duas categorias: macrotraumas e microtraumas. O macrotrauma pode resultar de evento traumático a partir de fonte externa (extrínseco) ou a partir do aparelho mastigatório (intrínseco). Um exemplo clássico de macrotrauma extrínseco seria impacto direto ocorrido durante acidente automobilístico ou esportivo. Alguns acidentes causam aceleração e desaceleração da cabeça e pescoço podendo resultar em injúria de flexão-extensão na espinha cervical. Alguns acreditam que isto pode causar deslocamento secundário do disco articular para hipertranslação do côndilo durante o movimento para frente e para baixo da cabeça. Inclui-se ainda nesta categoria as injúrias promovidas pela mastigação de alimentos mais duros, bocejo e longo período de boca aberta (para tratamentos odontológicos ou entubação para anestesia geral), que podem também precipitar a DTM. O Microtrauma resulta de eventos traumáticos a partir de cargas adversas repetitivas, que podem causar mudanças adaptativas e degenerativas na ATM como também produzir disfunção dolorosa dos músculos mastigadores. Hábitos parafuncionais bucais como: apertamento dentário ou rangimento (bruxismo), ato de roer unhas e mascar chicletes com freqüência, podem precipitar disfunções, em especial na presença de problema oclusal existente. Devido a grande freqüência, o bruxismo em particular, merece especial atenção. Fatores perpetuantes Parafunção, fatores hormonais e/ou psicossociais associados com qualquer fator determinante ou predisponente, podem sustentar a disfunção ou complicar o seu controle. Classificação das Desordens Temporomandibulares Muitas áreas do saber são prejudicadas por falta de terminologia uniforme. A área das disfunções temporomandibular não é exceção e vários sistemas de classificação têm sido propostos no esforço de diminuir a confusão e/ou controvérsia. Porém, algumas classificações apresentadas têm aumentado a confusão, refletindo a tendência dos clínicos em usar termos impróprios e incluir critérios que criam categorias exclusivas. Entretanto o aparelho estomatognático não atua dessa forma e os sintomas podem refletir a presença de diferentes categorias de DTM, sendo que cada disfunção poderia contribuir para uma completa percepção da dor, comprome-tendo as funções normais do aparelho estomatognático. Por exemplo, um pacien-te pode se apresentar com ATM dolorida relativa a mudanças degenerativas na superfície articular (osteoartrite) e com um deslocamento do disco coexistente. E estas condições

3 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia podem também ser acompanha-das por dor muscular secundária, demons-trando a complexa interrelação entre os tecidos da ATM e os músculos da mastigação. Embora pouco provável que algum sistema de classificação seja aceito por todos profissionais, a Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) publicou um sistema de classificação da DTM, integrada a um já existente de diagnóstico médico, usado pela International Headache Society que tem recebido aceitação geral. I. Desordens da Articulação Temporomandibular (intra capsulares): - Desvios na forma: defeitos na superfície articular afinamento e perfuração do disco - Deslocamentos do disco deslocamento do disco com redução deslocamento do disco sem redução - Deslocamento do complexo disco côndilo: hipermobilidade deslocamento - Condições inflamatórias: capsulite e sinovite retrodiscite - Doença degenerativa: osteoartrose osteoartrite poliartrite - Anquilose: fibrosa óssea II. Desordens dos músculos mastigatórios (extra capsular): - Aguda: miosite contratura reflexa do músculo espasmo muscular - Crônica: dor miofascial contração muscular hipertrofia mialgia secundária a doenças sistêmicas III. Desordens congênitas e de desenvolvimento: - Hiperplasia condilar - Hipoplasia condilar - Aplasia - Condilólise - Neoplasma - Fratura I. Desordens da Articulação Temporomandibular (intra capsular): - Desvio na forma Defeito na superfície articular Os defeitos na superfície articular podem ocorrer tanto no compartimento superior como no inferior da ATM. Embora o defeito da superfície articular inferior possa causar problema durante a rotação, geralmente não requer tratamento e não será discutido neste momento. Os defeitos na superfície articular, que requerem tratamento, em sua maioria se localizam no compartimento superior da articulação e estão localizados na superfície articular da eminência, embora possam também envolver a superfície superior do disco, causando impedimento do movimento normal de translação. Estas irregularidades na superfície articular podem ser causadas por trauma à mandi-bula quando os dentes estão desocluídos, inflamação, anormalidades estruturais ou condições de desenvolvimento, tais como remodelamento fisiológico relacionado a forças adversas. Interferências no movimento podem, também, variar com mudanças na pressão passiva interarticular que, por sua vez, variam com o nível da tensão emocional. Desta maneira, quando a tensão emocional é elevada, a pressão interarticular pode ser excessiva, fazendo com que qualquer interferência no movimento seja percebida. Sinais e sintomas clínicos: A condição é usualmente indolor e

4 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia apresenta-se como disfunção mecânica. Durante a abertura, no momento em que o paciente tenta evitar o defeito articular, nota-se um desvio do trajeto incisal no ponto da interferência. O desvio representa a tentativa de evitar a interferência conhecida na trajetória condilar. Devido à ocorrência do desvio no mesmo ponto do ciclo translação, um estalido pode ser detectável no mesmo ponto durante os movimentos de abertura e fechamento, especialmente se a interferência não for evitada. Este estalido deve ser diferenciado do estalido recíproco encontrado no deslocamento do disco com redução que raramente ocorre no mesmo ponto de abertura e fechamento. Comumente, o primeiro estalido que ocorre pode ser detectado em uma abertura de 20 mm, enquanto o segundo no fechamento ocorre pouco antes dos dentes ocluírem. Conduta Clínica: O paciente com defeito da superfície articular deveria ser encorajado a desenvolver trajetória de movimento mandibular que evite a interferência, com a intenção de permitir que ocorra uma adaptação no local comprometido. Esta tentativa deve ser acompanhada por esforço consciente para reduzir a força de mastigação e eliminar hábitos abusivos. Mastigar do lado comprometido também pode ser útil, por diminuir a pressão intra-articular. Embora a placa de estabilização da articulação possa reduzir a pressão na articulação e diminuir a hiperatividade muscular, ela provavelmente não eliminará o ruído da articulação. Se a disfunção é intolerável ou provoca dor, uma consulta cirúrgica pode ser indicada. Afinamento e perfuração do disco No apertamento dentário a sobrecarga na ATM, pode resultar no afinamento da parte central do disco. Eventualmente, a pressão contínua pode causar a perfuração no corpo médio do disco, gerando um orifício circular com as bordas fragmentadas. Ocorre mais provavelmente em indivíduos idosos, como resultado de anos de desgaste. A fratura do disco pode levar a mudanças degenerativas nas superfícies articulares inferiores. Sinais e sintomas clínicos Os sintomas dependem da extensão da lesão no disco. Se o disco for perfurado, podem ocorrer ruídos ou crepitações durante o ciclo de translação, devido às mudanças da superfície articular. A dor é concomitante e freqüentemente fator característico precoce, que contraditoriamente pode diminuir à medida que a extensão do dano aumenta. A fratura do disco pode manifestar-se clinicamente por si só, como alteração na oclusão, quando os dentes estão em máxima intercuspidação. A oclusão varia, baseada na presença ou ausência de fragmento de disco entre as superfícies articulares. Qualquer diagnóstico de afinamento e/ou perfuração do disco deveria ser confirmado por imagens, preferencialmente, artrogra-fia. Sensibilidade da articulação associada a dor muscular freqüentemente está presente como resultado da atividade que causou o dano às estruturas articulares, mas também pode ocorre secundariamente devido a dor da articulação ou disfunção. Conduta Clínica: O afinamento do disco é difícil de ser diagnosticado clinicamente. Partindo do ponto de vista prático, se a articulação e os músculos mastigatórios associados estão doloridos e sensíveis à palpação, recomenda-se o uso de placa estabilizadora da articulação para diminuir a carga articular e reduzir os sintomas. Devido à incapacidade de regeneração do disco, a perfuração do mesmo freqüentemente requer intervenção cirúrgica, se o paciente não conseguir tolerar os sintomas. Deslocamento do disco

5 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia O deslocamento do disco, comumente referido como desarranjo interno, é uma desordem caracterizada por relacionamento anormal entre o disco articular, côndilo mandibular e eminência articular. O disco é mais freqüentemente deslocado anteriormente ou anteromedialmente; mas o deslocamento medial, lateral, e até mesmo deslocamentos posteriores têm sido relatados. Entretanto, discutiremos apenas os deslocamentos anteriores e antero-mediais. Qualquer movimento de deslize ou torção entre o disco e o côndilo é anormal, pois o único movimento fisiológico permitido é o de rotação. O relacionamento apropriado do disco é obtido graças a firmeza de seus ligamentos e a perfeita adaptação de suas bordas espessadas anterior e posteriormente. Desta forma, para que o deslocamento do disco ocorra, é necessário alongamento de seus ligamentos e deformação ou afinamento de sua borda posterior que permite o seu deslocamento anteriormente ou anteromedialmente em relação ao côndilo. Acredita-se que o componente medial ocorra devido ao comprometimento do ligamento discal lateral e ao tracionamento pelo pterigoídeo lateral superior. Existem várias causas possíveis para o deslocamento do disco, algumas das quais estão ainda abertas para discussão. Uma das possibilidades é que a pressão excessiva na articulação a partir do apertamento (mordida forçada) ou trauma com os dentes ocluídos pode alterar ou eliminar o fluído sinovial lubrificante entre a superfície superior do disco e a eminência, criando uma área de resistência ou de adesão. Essa introdução do componente friccional prejudicial dentro de um ciclo de translação suave pode resultar em uma fixação temporária ou adesão do disco à eminência especialmente após período prolongado de inatividade ou de apertamento. O disco permanece imóvel e não rotaciona ou translada anteriormente até que seja desalojado pelo côndilo assentado na superfície inferior central e afilada do disco, produzindo um ruído. Com os movimentos, as superfícies da articulação são relubrificadas e a função normal pode retornar. Entretanto, quanto o disco está fixado na eminência, os ligamentos discais são distendidos e gradualmente alongados, possivelmente estabelecendo um estágio para o real deslocamento do mesmo. Ross 1987 refere a esta condição como incoordenação friccional. Na articulação saudável, a banda posterior do disco termina no ápice do côndilo quando os dentes estão em oclusão. Se os ligamentos discais se tornam alongados, o disco pode deslizar anterior-mente sobre o côndilo, com a borda posterior terminando à frente do seu ápice. Nesta posição, qualquer pressão excessiva na ATM pode causar afinamento da borda posterior do disco. Esta alteração do contorno do disco pode resultar na perda da capacidade de auto assentamento do disco. Algumas vezes, referida como deslocamento anterior parcial do disco, esta condição não é, clinicamente significante, pois pode não haver dor ou interferência na função. Poderia ser considerada quase como uma variação normal, exceto porque pode ser precursora de um deslocamento do disco mais disfuncional. O deslocamento do disco tem sido apresentado como uma série de estágios clínicos, progressivamente piores, começando com o deslocamento do disco com redução e terminando com a perfuração da ligamento posterior. Enquanto alguns pacientes podem evoluir para o deslocamento anterior do disco (DAD) sem redução em questão de meses, outros pacientes podem permanecer no estágio do DAD com redução por anos e se adaptarem a essa disfunção com pouco ou nenhum desconforto. A razão para esta diversidade não é sempre esclarecida. Fatores contribuintes, tais como perda do suporte dental posterior, relaxamento

6 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia sistêmico do ligamento ou hábitos parafuncionais (apertamento) provávelmente têm alguma influência. Desta forma, embora esta classificação dos desloca-mentos do disco seja apresentada como definitiva, deve-se tomar cuidado antes de qualquer conclusão definitiva com relação ao tratamento interceptativo. Quando diagnosticado o deslocamento do disco, os achados clínicos por si só podem não ser consistentemente precisos na determinação do estágio exato da relação côndilo disco. Imagens adicionais, por meio de ressonância magnética (IRM) ou artrografia podem ser necessárias para confirmar o achado clínico. Deve ser enfatizado que uma articulação livre de dor com ruído intermediário não é indicação para imagem de tecidos moles. O clínico deve primeiro determinar se o resultado de uma IRM ou artrograma influenciará no tratamento. Deslocamento mecânico do disco parece ter alta correlação com osteoartrose da ATM, que é caracterizada por mudanças degenerativas nas superfícies articulares e no osso subjacente. Em alguns casos, mudanças articulares degenerativas podem até mesmo preceder e causar o deslocamento do disco pela alteração dos mecanismos da articulação. Deslocamento do disco com redução Refere-se ao estágio em que o disco é deslocado para posição anterior ou anteromedial no fechamento e retorna a posição mais estável em relação ao côndilo, durante a abertura. Atividade secundaria dos músculos mastigatórios sempre acompanha o deslocamento do disco, causando dor e limitação da abertura bucal. Sinais clínicos e Sintomas: O fato mais característico do deslocamento do disco com redução é o estalido durante a abertura e fechamento mandibular. O estalido de abertura, que pode ser sempre audível, ocorre em qualquer ponto do ciclo de translação na medida em que o côndilo se posiciona sob a banda posterior do disco dentro de um relacionamento normal com o mesmo. Durante o fechamento, um estalido suave pode ser detectável quando o disco desloca-se, para posição de intercuspidação, ou próximo a ela. Este ruído duplo de abertura e fechamento é sempre referido como estalido recíproco e representa deslocamento do disco no fechamento e redução na abertura, fig. 01. B * Fig Demonstração esquemática do estalido recíproco, A: estalido na abertura, B: estalido no fechamento. Outro achado clínico comum é o desvio da linha média mandibular para o lado da articulação comprometida, no inicio da abertura. Isto resulta de impedimento temporário na translação, causado pelo disco deslocado. Quando a redução do disco ocorre, a translação condilar torna-se normal e a mandíbula retorna para a posição cêntrica. O termo desvio deve ser diferenciado de deflexão. Desvio é o movimento excursivo inicial da mandíbula, contrário a linha média, sendo que a mandíbula retorna à posição cêntrica no final do movimento. Na deflexão, a linha média mandibular é continuamente deslo-cada para o lado comprometido e não retorna para a posição cêntrica. Desvio é indicativo de interferência * A

7 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia durante o movimento e é característico do desloca-mento anterior do disco com redução, enquanto deflexão da linha média mandi-bular é o sinal clínico característico do deslocamento anterior agudo do disco sem redução. Quando a dor acompanha o DAD com redução, ela é geralmente emanada dos ligamentos discais estirados ou a partir da pressão condilar contra a inserção posterior. O grau de movimentação mandibular é usualmente normal e, de fato, a abertura vertical pode ser maior que o normal. Se houver abertura limitada, esta é resultado de imobilização muscular secundaria devido a dor da articulação, e não da obstrução mecânica do disco. Conduta clínica: Nem todos os casos do DAD com redução requerem tratamento, podendo persistir por anos sem progredir, devido a adaptação fisiológica. Em vários casos, os ligamentos posteriores alongam-se e funcionam como uma extensão modificada da borda posterior do disco. Baseado nisto, se não houver nenhum relato de dor ou disfunção severa por parte do paciente e a articulação não for sensível à palpação, nenhum tratamento é indicado. No entanto, o estalido deve ser periódicamente acompanhado observando a progressão dos sinais e o início de sintomas de dor. Na articulação com estalidos a presença de dor à palpação, mesmo na ausência de relato de dor pelo paciente, sugere a ausência de resposta adaptativa. Neste caso o paciente deve ser avisado que a dor pode desenvolver em um futuro próximo, especialmente quando o hábito de apertamento está presente. O primeiro passo no tratamento é a conscientização do paciente com relação ao papel do apertamento e a orientação para cuidados domésticos, visando diminuir a incidência desta atividade parafuncional. O paciente deveria também ser avaliado freqüentemente, sendo que um tratamento definitivo neste momento é opcional. Quando o suporte dentário posterior é inadequado, podem ocorrer falhas na adaptação da articulação. Em razão disso, deve-se considerar a reabilitação dos dentes posteriores perdidos. Em alguns casos, o uso de placa estabilizadora à noite pode minimizar o trauma da articulação, particularmente quando se suspeita de apertamento noturno. Terapia definitiva é indicada quando o deslocamento do disco é acompanhado por dor articular, ou artralgia. O objetivo primário do tratamento é o alívio da dor, o secundário, restabelecer a relação normal côndilo-disco. Clinicamente estes objetivos parecem relativamente fáceis de serem atingidos usando a terapia de reposicionamento mandibular. Terapia de reposicionamento mandibular O objetivo da terapia com placa de reposicionamento anterior é avançar a mandíbula anteriormente dentro de uma posição terapêutica mantendo o disco corretamente alinhado e assim eliminar a dor e o ruído articular. Sugere-se que avançando a mandíbula anteriormente dentro da posição terapêutica, a dor reduziria, por evitar a articulação do côndilo contra o ligamento posterior que é muito inervado e vascularizado. Ao mesmo tempo, pensa-se que a posição condilar anterior estimularia resposta adaptativa no ligamento posterior na forma de um pseudodisco. Devido à característica fibrótica e avascular do pseudodisco, o côndilo poderia articular contra este tecido sem dor, mesmo quando o disco permanecesse anteriormente deslocado e o estalido presente. Não se determinou ainda porque esta adaptação ocorre só em alguns pacientes. O objetivo da terapia de reposicionamento, desta forma, seria controlar a dor, enquanto permite o reparo e a regeneração nos tecidos retrodiscais. Existem várias controvérsias quanto a terapia de reposicionamento. Embora

8 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia redução de dor e a ausência de estalido sejam os critérios mais freqüentemente usados para avaliar a efetividade da terapia de reposicionamento com placas, estudos têm mostrado que, em aproximadamente 50% dos casos, tratados com placas de reposicionamento e clinicamente bem sucedidos, o posicionamento normal do disco não foi obtido, mesmo quando a dor diminuiu. Outro problema potencial com a terapia de reposicionamento é a necessidade de terapia dentária que mantenha a nova posição mandibular por um longo tempo. Em alguns casos, a extensão do reposicionamento mandibular necessária para evitar deslocamento do disco, pode ser muito grande para ser mantida por um período longo com a terapia dentária oclusal. Pode haver necessidade de um termo de compromisso de objetivos de tratamento. Entretanto, com base no tratamento de curto prazo, a terapia de reposicionamento parece ser bem sucedida na redução da dor e ruído da articulação. Resultados em longo prazo, porém, são menos encorajadores, particularmente com respeito ao retorno do estalido articular. No entanto, apesar das controvérsias, a terapia de reposicionamento tem seu lugar no tratamento de alguns pacientes selecionados com DAD com redução. Devido ao estalido articular ser resistente ao tratamento e a terapia de reposicionamento requerer a estabilização dentária subseqüente, os autores preferem começar o tratamento com a placa estabilizadora da articulação. Se este aparelho for pouco efetivo na redução da dor, a terapia de reposicionamento deve ser considerada. O protocolo de tratamento a seguir é sugerido para o DAD com redução: - Instalar uma placa maxilar estabilizadora da articulação para ser usada à noite e sempre que possível durante o dia. Para pacientes que rejeitam esta placa durante o dia por razões funcionais ou estéticas, confecciona-se uma placa mandibular para o uso diurno. Assim que os sintomas estiverem resolvidos, o paciente devera ser liberado do uso diurno, devendo continuar com o uso noturno. Se os sintomas não desapacerem com a placa estabilizadora, a terapia de reposicionamento está indicada. Antes de se instituir a terapia de reposicionamento, o efeito imediato do reposicionamento mandibular na eliminação do estalido dever ser testado. Isto pode ser mantido fazendo com que o paciente execute uma ampla abertura de boca, anterior ao estalido, reduzindo o disco e então posiciona-se uma placa de cera para o registro da mordida, mantendo o fechamento mandibular avançado de 2 a 3 mm. Se ocorrer estalido, é pouco provável que a terapia de reposicionamento tenha sucesso na correção da relação côndilodisco, mas pode ajudar na redução dos sintomas pelo estímulo da formação do pseudodisco. Por outro lado, se nenhum estalido for detectado no fecha-mento, a placa de reposicionamento provavelmente atingirá uma melhor relação côndilo-disco e melhora dos sintomas. O prognóstico da eliminação dos ruídos da articulação está relacionado com o ponto do ciclo de translação onde o disco é reduzido; uma abertura com estalido inicial tem melhor prognóstico que uma abertura com estalido final, uma vez que o inicial implica em menor dano aos ligamentos discais colaterais. Se a decisão é usar a terapia de reposicionamento, a placa estabilizadora da articulação pode ser convertida em placa de reposicionamento anterior pelo acrescimo de resina acrílica na sua superfície oclusal, fazendo com que o paciente oclua numa posição anterior (protruída). Se placas mandibular e maxilar estiverem sendo usadas, elas devem ser complementares entre si com respeito à posição mandibular. Após, aproximada-mente 2 a 3 meses, se a dor reduzir significantemente, a placa de reposicio-namento deverá ser lentamente

9 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia convertida em placa estabilizadora da articulação. Embora o ruído usualmente retorne após esta conversão, se o paciente continuar livre de dor, o tratamento deverá ser considerado bem sucedido. Um período adicional de terapia de reposicionamento pode ser necessário se a dor retornar. Antes de proceder este passo, o papel do fator contribuinte perpetuante, assim como a cooperação do paciente em relação ao uso da placa deve ser reavaliada. Em resumo, o tratamento para o DAD com redução geralmente não é indicado quando não há queixa de dor. O paciente deve ser informado sobre a natureza da condição e instruído sobre cuidados domésticos que ajudam a prevênir o início dos sintomas dolorosos e/ou disfuncionais. Entretanto, a presença da disfunção, mesmo na ausência da dor, pode requerer tratamento definitivo. Exemplo: paciente relatando episódios de trava-mento, o tratamento é indicado porque o travamento intermitente é freqüentemente precursor de problema mais sério como o DAD sem redução. Outro exemplo é o estalido que cria problema social devido ao barulho. Neste caso, indica-se terapia com placas ou até mesmo cirurgia. Para evitar desentendimentos durante e após a terapia, é absolutamente essencial ao clínico estabelecer junto ao paciente os critérios para tratamento bem sucedido antes de iniciá-lo. Deslocamento do disco sem redução É caracterizado pelo deslocamento do disco seguido do fracasso em reduzir ou recapturá-lo durante a translação. O côndilo é incapaz de passar sob o disco deslocado, devido ao espessamento da banda posterior, há uma modificação na forma do disco de bicôncavo para biconvexo e uma diminuição ou perda da tensão na inserção posterior. O contato é perdido, entre o côndilo, o disco, a eminência articular, e o espaço do disco articular desaparece, aprisionando-o na frente do côndilo. Isto resulta em sua translação limitada na articulação afetada e a desordem é sempre referida como travamento. A maioria dos pacientes é capaz de descrever precisamente o momento exato do estabelecimento do DAD sem redução, devido a limitação repentina da abertura bucal. Exceto onde o macrotrauma está envolvido, estas causas usualmente representam uma deterioração progressiva das estruturas articulares a partir do estado do DAD sem redução. Alguns pacientes relatam história de estalido que foi interrompida por episódios de travamento, especialmente após período prolongado de bruxismo, apertamento, ou durante a mastigação. Durante estes episódios de travamento temporário ou intermitente, o paciente tem características clínicas do DAD sem redução, mas quando o estalido está presente, as características clínicas do DAD sem redução são evidentes. Quando a articulação é travada, o paciente pode usual-mente alcançar a redução do disco, movendo a mandíbula para o lado oposto e relaxando os músculos elevadores através de meios físicos ou medicação. Infelizmente, neste estágio de travamento intermitente, a inserção posterior está alongada de forma irreversível, perdendo a elasticidade e tornando a redução do disco difícil de se atingir e manter. Para a proposta de tratamento, o DAD sem redução é dividido em sub estágios agudo e crônico. DAD agudo sem redução Sinais e Sintomas Clínicos: O sinal clínico mais óbvio do DAD agudo sem redução é abertura bucal severamente limitada de no máximo 25 mm a 30 mm e a linha média mandibular nítidamente desviada para o lado envolvido na lesão. A excursão protrusiva também é limitada e acompanhada por desvio para o

10 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia lado da lesão. Como o deslocamento do disco causa obstrução mecânica do movimento translatório normal, o movimento lateral para o lado oposto à lesão também fica restrito. Entretanto, o movimento mandibular para o lado da lesão está usual-mente dentro dos limites normais, desde que apenas o movimento rotacional seja necessário na articulação do mesmo lado. Qualquer restrição na excursão para o lado envolvido é quase sempre acusada por dor, pelo impedimento do côndilo sob a inserção posterior inflamada e não devido a qualquer obstrução mecânica. Esta situação ocorre mais freqüentemente na presença de história de trauma. O DAD agudo sem redução é doloroso devido à inflamação na cápsula articular, inserção posterior, e/ou ligamentos discais. Algumas vezes, o paciente sente a necessidade de empurrar na lateral da articulação ou na lateral da mandíbula para tentar reduzir o deslocamento do disco. Além do envolvimento capsular, a atividade muscular do temporal e do masseter no lado envolvido é por vezes aumentada. No estado agudo, o ruído da articulação geralmente está ausente, mas à medida em que o deslocamento se torna crônico, podem ocorrer mudanças na superfície articular, causando crepitação. O movimento limitado pode ser sintomático, pelo espasmo dos músculos elevadores. Nesta situação, um diagnóstico diferencial é necessário para determinar a causa da restrição. Em geral, a contração dos músculos elevadores restringe apenas a abertura vertical e não afeta significativa-mente excursões laterais ou protrusivas. Em contraste, uma causa aguda intracapsular de restrição mandibular, tal como um não deslocamento do disco articular reduzido, poderá obstruir toda translação condilar, afetando a abertura, a protrusão e as excursões para o lado oposto à lesão. A menos que movimentos articulares sejam limitados pela presença de dor articular severa, uma causa intracapsular de restrição permite abertura rotacional maior que 25mm, enquanto que músculos elevadores contraídos podem permitir uma abertura de apenas alguns milímetros. Conduta clínica: No estágio agudo, a terapia inicial é direcionada para a redução do deslocamento do disco através do posicionamento manual. Antes de realizar este procedimento, o paciente deveria tentar reduzir o disco através do posicionamento próprio, movimentando a mandíbula para o lado oposto e abrindo-a amplamente. Se não for bem sucedido, indica-se o posicionamento manual. O posicionamento consiste em restabelecer o espaço do disco entre o côndilo e a eminência, permitindo que o mesmo seja reduzido ou recapturado por manipulação manual. O côndilo é tracionado para baixo através de pressão do operador com o polegar da mão direita sobre os dentes posteriores, ao mesmo tempo, força-se na região do mento para trás e para cima. O crânio deve ser estabilizado pela mão esquerda do operador enquanto que o côndilo é estabilizado. Para que isto ocorra, a lâmina superior retrodiscal precisa estar funcionalmente intacta, uma vez que esta é a única estrutura capaz de retrair o disco. Prévio ao reposicionamento, é aconselhável prescrever antiinflamatório não esteróide para controlar a dor moderada e reduzir qualquer inflamação da articulação que possa estar presente. Quando espasmos musculares secundários estão presentes, a prescrição de relaxante muscular esquelético também pode ser benéfica. Um bloqueio do nervo aurículotemporal pode ser necessário numa articulação extremamente dolorosa, para permitir ao clínico realizar o procedimento de reposicionamento. Se o reposicionamento manual for bem sucedido, evidenciado por aumento na abertura vertical e habilidade de movimentar a mandíbula para o lado oposto, uma placa de reposicionado anterior deverá ser colocada imediata-mente no

11 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia arco superior para evitar o deslocamento do disco. Este dispositivo deve ser adaptado no reposicionamento, avançando a mandíbula em 2 mm a 3 mm para frente e ligeiramente para o lado oposto. A incorporação de uma pequena rampa guia protrusiva na placa superior irá evitar que o côndilo se posicione posteriormente quando o paciente reclina. Esta placa deve ser usada o tempo todo, inclusive durante a alimentação, por no mínimo de 10 dias. Recomenda-se que o paciente faça uso de dieta pastosa. Após 10 dias, se o disco permanecer reduzido, uma placa menos reposicionadora para o arco mandibular pode ser aplicada para uso diurno, alternando com a placa maxilar à noite. A posição terapêutica para ambas as placas deve ser idêntica. As visitas semanais para avaliar o progresso, monitorar os aparelhos e tratar os tecidos moles fazem-se necessárias. Em dois meses, se o disco ainda permanecer reduzido, a placa de reposicionamento pode gradualmente ser convertida para uma placa de estabilização da articulação, pela remoção da endentação oclusal e das rampas guias. Se o paciente sentir retorno do travamento, o procedimento de reposicionamento e subseqüente terapia com placa podem ser repetidos. Neste momento, entretanto, a extensão da disfunção deve ser reavaliada para determinar a praticidade do tratamento dental em longo prazo, para manter a mandíbula numa posição mais anterior. Na eventualidade do tratamento dental não ser viável, o paciente poderá ser tratado como se o deslocamento do disco fosse permanente. O sucesso clínico da redução do disco pode ser usualmente determinado pela comparação da quantidade da abertura vertical e movimento para o lado oposto antes e após o reposicionamento. Em casos questionáveis, podem ser necessárias imagens para verificar o posicionamento do disco. Uma história de episódios freqüentes de travamento ou deslocamento prolongado do disco sem redução diminui as chances de reposicionamento bem sucedido devido a probabilidade de mudanças irreversíveis severas que ocorrem na articulação. Ao contrário, um episódio único agudo de travamento que é acompanhado pela abertura limitada e dor intensa tem prognóstico mais favorável, especialmente se a condição é o resultado de um episódio único de trauma em uma ATM relativamente saudável. Mesmo quando o prognóstico é desfavorável, tentativa para reduzir o deslocamento do disco deverá ser feita na maioria dos pacientes. Estudos têm demonstrado que com o reposicionamento, os ruídos da articulação freqüentemente retornam com tempo, mas os sintomas de dor podem rapidamente diminuir. Quando o reposicionamento para reduzir o desloca-mento do disco não é bem sucedido, outras alternativas devem ser consideradas. No passado, cirurgia era um tratamento recomendado, mas agora é sabido que vários pacientes podem adaptar para um deslocamento permanente do disco e função sem dor devido à formação de pseudodisco. Com o tempo, eles podem até conseguir uma variação normal de movimentos. Isto manteria o argumento de que o paciente com deslocamento do disco não reduzido deveria ser tratado fora do disco, usando placa estabilizadora da articulação para induzir formação de pseudodisco antes de recomendar correção cirúrgica. Terapia de reposicionamento é contra-indicada porque pode causar tensão desnecessária da inserção posterior. O paciente deve ser aconselhado a mastigar pequenas porções, utilizando menor abertura bucal. A terapia de analgésicos (drogas antiinflamatórias não esteróides) pode também ser recomendada para controlar dor e inflamação. Dor persistente na articulação normalmente indica que a adaptação não está ocorrendo. Nestes casos, se a dor é intensa, procedimento cirúrgico deve ser considerado. Antes da cirurgia, realiza-se

12 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia bloqueio diagnóstico para confirmar que a fonte de dor é a articulação e não os músculos circundantes. O diagnóstico de disco deslocado deve também ser confirmado com imagens para tecidos moles, tais como imagem por ressonância magnética (IRM) ou artrografia. DAD crônico sem redução: Sinais e Sintomas Em casos crônicos, o disco é permanentemente deformado e o ligamento posterior disfuncional, impossibilitando a redução do disco. Antes deste estágio, a abertura mandibular pode ser levemente limitada e acompanhada por ligeiro desvio para o lado afetado. Alguma restrição no movimento lateral para o lado oposto pode também estar presente. Com o tempo, um grau de movimento mais normal retorna à medida que a inserção posterior e os ligamentos discais continuam a se alongar e provavelmente se rompem. Se presente a dor, não é tão severa como no estágio agudo. O som mais comum da articulação é a crepitação. A maioria dos pacientes com DAD crônico sem redução relata história de estalido e travamento ocasional, seguido de limitação de abertura e, ocasionalmente, dor. A exceção ocorre quando o trauma é o evento iniciador. Quando o clínico suspeita que o paciente tem DAD sem redução, o diagnóstico pode ser difícil, especialmente se ele é incapaz de relatar a história do ruído da articulação ou do início do travamento. Nestes casos, as evidências radiológicas de deslocamento de disco são necessárias para confirmar o diagnóstico. Conduta clínica Em razão de alguns pacientes terem dificuldade de relatar suas histórias, uma tentativa para reduzir o disco através do reposicionamento natural é indicada. Se o reposicionamento é bem sucedido, aconselha-se terapia de reposição. A maioria dos pacientes com DAD crônico sem redução, entretanto, não respondem ao reposicionamento manual, requerendo decisão com respeito ao tratamento: com placa estabilizadora (tratamento fora do disco) ou intervenção cirúrgica. A decisão geralmente é baseada no grau de qualquer dor presente. Como já estabelecido, é aconselhável tratar o paciente não cirúrgicamente, usando placa estabilizadora da articulação e modalidades adjuntas para induzir mudanças adaptativas na inserção posterior. Em alguns casos, a carga contínua na articulação produz forças compressivas anormais na parte anterior da inserção posterior do disco. Inicialmente, pode aparecer alongamento do ligamento retrodiscal inferior, ocasionando, por vezes, hérnia ou perfuração da inserção posterior. Diagnóstico da perfuração é confirmado através de artrografia ou de procedimento artroscópico (IRM, tem alta sensibilidade para deslocamento de disco, mas não é tão precisa para perfuração). O motivo pelo qual alguns pacientes são capazes de se adaptar à carga da articulação através da remodelação sem dor, enquanto outros desenvolvem dor, está ainda aberto à discussão. Provavelmente, a presença de tecido conjuntivo hiperplástico na parte posterior da fossa causa dor em alguns pacientes. Quando o côndilo comprime este tecido, a dor ocorre. Fatores sistemicos podem estar envolvidos em adição a fatores locais, como o apertamento ou estresse emocional. Quando a dor ou limitação severa persiste na articulação, procedimento cirúrgico pode ser indicado. Deslocamento do Complexo Disco- Côndilo Hipermobilidade Durante a abertura normal, à medida em que o complexo disco-côndilo translada e se move anteriormente ao longo da eminência articular, o disco rotaciona posteriormente no côndilo. Como resulta-

13 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia do de abertura excessiva, além dos limites normais do ciclo translatório, o limite posterior de rotação do disco pode ser alcançado e qualquer abertura adicional pode ocorrer sem rotação do disco no côndilo. Isto pode resultar num movimento brusco e ruidoso à medida que o complexo côndilo desliza anteriormente como se fosse uma unidade além da crista articular. Esta condição é chamada de hipermobilidade, mas foi anteriormente referida como sub luxação ou deslocamento parcial. A maioria dos pacientes apresenta história de abertura maior de boca quando estão comendo ou gritando. A hipermobilidade pode ocorrer após procedimento de abertura de boca prolongado, tal como extração de terceiro molar, tratamento endodôntico de molar, entubação endotraqueal para anestesia geral ou injúrias traumáticas. Usualmente, ambas as articulações estão envolvidas, mas a hipermobilidade unilateral pode ocorrer como reação compensatória à hipomobilidade na articulação do lado oposto. Em certos pacientes, a hipermobilidade representa uma variação da função normal, relacionada à predisposição genética de maior elasticidade dos componentes articulares. Isto pode também ocorrer como ma conseqüência de inclinação acentuada da eminência articular comumente encontrada em indivíduos com mordida esquelética facial profunda, em que a oclusão é associada a esta característica. Sinais e Sintomas clínicos Próximo ao ponto final da abertura ampla, deve haver uma pausa momentânea no movimento dos côndilos, após a qual eles pulam para frente e para a posição anterior à crista da eminência. Inicialmente, este movimento pode ser rude e irregular e é freqüentemente caracterizado por ruído da articulação descrito como baque. Ambos os côndilos estão envolvidos, mas no fechamento, um côndilo pode preceder ao outro no retorno à fossa, causando balanço da mandíbula para aquele lado e retornando para a linha média. Clinica-mente, a hipermobilidade é mais notável em pacientes com a face alongada, onde os côndilos são salientes em relação ao resto da face. Hipermobilidade não é sempre acompanhada de dor, a menos que se torne crônica. Para o diagnóstico e o plano de tratamento, os ruídos de ampla abertura de boca associados com hipermobilidade devem ser diferenciados do clique de abertura, que sempre significa redução de deslocamento anterior do disco. Devido ao deslocamento do disco, este poder ser reduzido a qualquer ponto no ciclo translatório, o clique associado com redução do disco pode ser detectado durante as excursões protrusiva e balanceio, assim como durante o movimento de abertura. Em contraste, o barulho associado com hipomobilidade é perceptível apenas em aberturas amplas. Conduta clínica A maioria dos pacientes é capaz de minimizar hipermobilidade, aprendendo a limitar a abertura da boca. Eles deveriam evitar bocejos e grandes mordidas enquanto comem e apoiar suas mandíbulas pelo posicionamento de uma mão sob o queixo durante as consultas dentárias. Exercícios para fortalecer os músculos elevadores podem também ser úteis para reduzir a hipermobilidade. Quando esta é dolorosa, alguns autores consideram a cirurgia artroscópica para restringir a translação condilar através da escarificação das estruturas de tecido mole da cápsula articular. Quando a hipermobilidade da ATM é parte de uma condição articular generalizada, ela deveria ser considerada benigna e nenhum tratamento é indicado. Em pacientes menores de 13 anos, a hipermobilidade não requer tratamento, visto que a eminência articular não está ainda completamente desenvolvida. Em adultos, a hipermobilidade pode levar a condição mais séria, como o deslocamento recorrente da mandíbula.

14 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia Deslocamento (Luxação) Deslocamento, também conhecido como travamento aberto é caracterizado pela inabilidade em fechar a boca após abertura ampla. Isto ocorre mais freqüentemente em pacientes com história de hipermobilidade, mas pode também surgir espontaneamente após bocejar ou abertura ampla da boca por tempo prolongado. O deslocamento pode resultar de movimento excessivo e irregular do complexo côndilo-disco à frente da eminência articular. Embora o disco articular possa estar numa relação apropriada com o côndilo e a eminência, aquele pode alcançar uma posição bem anterior a esta. Somando-se à interferência da eminência articular, o espasmo dos músculos elevadores pode posicionar o côndilo em nível superior, evitando que o mesmo retorne à sua posição na cavidade glenóide. Alguns casos de deslocamento têm sido relatados por Katzberg e Westesson (1993) onde o disco é deslocado para posição posterior ao côndilo, evitando sua passagem sobre o bordo anterior do disco quando ele tenta retornar à fossa. Nestes casos, o côndilo pode não estar retido arteriormente à eminência. O espasmo dos músculos elevadores com freqüência acompanham o deslocamento do côndilo e mantêm a diminuição do espaço do disco articular, evitando o fechamento da mandíbula. Sinais e Sintomas Clínicos A mandíbula é travada aberta e o paciente está obviamente em estresse e dor que aumentam à medida que tenta fechar a mandíbula. O mioespasmo dos músculos elevadores aumenta o desconforto. Há uma má oclusão aguda, com contato apenas entre os dentes mais posteriores, resultando em mordida aberta anterior. Os côndilos estão geralmente à frente e, em alguns pacientes, depressões podem ser notadas na área pré-auricular formalmente ocupada pelos côndilos. Conduta clínica Pacientes com deslocamento do complexo côndilo-disco estão com dor e extremamente apreensivos, precisando ser atendidos de forma gentil e tranqüila. Normalmente, há tensão aumentada nos músculos elevadores que sustentam o deslocamento, logo o fechamento forçado da mandíbula deve ser evitado, uma vez que pode exacerbar o espasmo dos músculos elevadores. O paciente dever ser inicialmente orientado para abrir a mandíbula contra resistência no sentido de relaxar os músculos elevadores, através de inibição recíproca. A redução do deslocamento mandibular pode ser tentada quando o paciente é orientado para bocejar o mais amplamente possível, enquanto que o profissional exerce uma pressão para baixo e para posterior no mento. Se a redução não for atingida, deve ser indicado procedimento manual mais agressivo que permita a passagem do complexo côndilo-disco sobre a eminência e o retorno à fossa. Este pode ser obtido, posicionando os dedos polegares sobre os molares e pressionando para baixo e para trás, enquanto o paciente boceja. Devido ao fato de que a mandíbula possa ser fechada repentinamente, ataduras devem envolver os polegares do clínico. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de relaxantes musculares e/ou anestesia local. Outros pacientes com dor severa aguda da articulação ou deslocamento prolongado podem necessitar de sedação intravenosa antes que ocorra a redução. Mesmo em casos onde o deslocamento posterior do disco é a possível causa do deslocamento mandibular (luxação), deve-se tentar a redução manual no sentido de aumentar suficientemente o espaço do disco articular, permitindo que o côndilo passe sob o disco. Se estas manipulações digitais falharem, recomenda-se a estimulação do reflexo de

15 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia vômito pelo toque de um espelho bucal no palato mole, o que pode inibir a atividade dos músculos elevadores e, desta forma, aumentar as chances de sucesso no fechamento mandibular. Se o deslocamento for crônico, o paciente deverá ser orientado para reduzir a mandíbula por si só, usando o treinamento habitual semelhante àquele aplicado para a hipermobilidade. Intervenções cirúrgicas podem ser necessárias se a condição se tornar intolerável. Isto é feito na forma de eminencectomia (remoção da eminência articular) ou eminoplastia (posicionamento de um implante que aumenta a altura da eminência para evitar o deslocamento). Desordens Inflamatórias Sobrecarga da articulação devido ao bruxismo, mastigação excessivamente pesada, trauma, pressão ou infecção, pode causar resposta inflamatória na cápsula fibrosa, membrana sinovial, e tecidos retro-discais. Dor contínua, mesmo em repouso, aumentada pelo uso funcional da ATM é o principal sintoma caracterizando as suas desordens inflamatórias. À proporção que a inflamação diminui, a dor também diminui. Por ser a dor contínua, efeitos excitatórios secundários centrais, tal como a dor referida, contratura muscular, hiperalgesia (resposta exagerada a estímulos nocivos), e alodinia (resposta dolorosa a estímulos leves sobre a área afetada) são freqüentemente parte do conjunto de sintomas. Desordens inflamatórias da ATM podem ser classificadas como capsulite, sinovite e retrodiscite. Capsulite e Sinovite Capsulite é a inflamação da camada ex-terna de fibras da cápsula articular e sinovite é a inflamação do revestimento sinovial interno. Tais desordens possuem quase as mesmas características clínicas e são usualmente consideradas como uma única entidade clínica. Em ambas as condições pode ocorrer secundariamente um trauma, que comprime a ATM, após a abertura de boca prolongada ou após repentina extensão ou pressão dos ligamentos capsulares ou discais. Capsulite e sinovite podem ser associadas à outras desordens coexistentes na ATM, tais como deslocamento de disco, hipermobilidade ou luxação. Não é pouco comum encontrar resíduos de cartilagem degenerada entre a articulação. Sinais e Sintomas clínicos O principal sintoma é dor em repouso, intensificada durante a função ou quando a articulação é pressionada. Como conseqüência secundária da dor, o movimento pode estar limitado. Sensibilidade à palpação diretamente sobre o polo lateral da articulação é achado característico de capsulite e algum edema sobre a articulação também pode estar presente. Normalmente nenhuma evidência de mudança estrutural óssea pode ser detectada com radiografias, mas algumas evidências de edema inflamatório podem ser observadas com IRM. Conduta clínica O tratamento depende, em grande parte, da etiologia. Se um macrotrauma for o fator iniciador e não será repetido, indica-se, então, a limitação funcional da mandíbula, analgésicos leves(não esteróides) e calor úmido ou ultra-som na articulação. Em caso de dor aguda que não responde ao tratamento, injeção de corticosteróide dentro e ao redor da ATM pode ajudar a amenizá-la e reduzi-la reduzindo também a inflamação. Devido à possibilidade de deterioração química do côndilo, não mais que duas injeções devem ser indicadas num curto período de tempo (tal procedimento é contra-indicado se houver infecção, neste caso, deve-se prescrever antibióticos).

16 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia Quando a inflamação estiver relacionada com microtrauma crônico ou ocorrer secundariamente como deslocamento do disco, terapia mais definitiva pode ser indicada. O uso de placa estabilizadora da articulação pode reduzir o bruxismo e diminuir a pressão sobre a mesma. A terapia reposicionadora pode minimizar o trauma dos ligamentos do disco nos casos de deslocamento. Retrodiscites Os tecidos retrodiscais são altamente vascularisados e inervados. Assim sendo, eles são incapazes de tolerar forças excessivas. As retrodiscites podem ser causadas por trauma externo agudo no mento, forçando os côndilos posteriormente contra os tecidos, podendo causar edema inflamatório. Isto pode também ocorrer gradualmente como resultado de microtrauma repetitivo crônico aos tecidos retrodiscais secundários à perda de suporte dos molares ou quando os côndilos estão deslocados posteriormente devido ao deslocamento anterior do disco. Sinais e Sintomas clínicos Esta condição causa dor constante e palpação dolorosa posterior e lateral da articulação. A dor aumenta pelo apertamento ou pelo movimento da mandíbula para o lado da inflamação, gerando pressão do côndilo contra o tecido inflamado. Quando o edema estiver presente, o côndilo pode ser forçado anteriormente, resultando numa má oclusão aguda, vista clinicamente como desoclusão dos dentes posteriores do lado da inflamação, e contato prematuro dos dentes anteriores no lado oposto. Conduta clínica Quando a retrodiscite é causada por um único evento traumático, o paciente deverá ser tratado como se tivesse capsulite e sinovite. Função limitada, dieta pastosa, antiinflamatória (não esteróides) para dor e inflamação, calor local e várias modalidades terapêuticas físicas como ultra-som podem ser indicadas. Pode ser recomendável o posicionamento de placa estabilizadora da articulação para reduzir a carga sobre os tecidos retrodiscais e induzir cicatrização. Na presença de má oclusão aguda, esta placa pode ser temporariamente modificada pela introdução de um componente reposicionador anterior para evitar que o côndilo pressione novamente os tecidos retrodiscais. Se o paciente não responder a este tratamento, injeção de corticosteróide pode ser benéfica. O clínico devera ser advertido com relação à manipulação manual da articulação inflamada, no sentido de aumentar a variação da mobilidade. Este procedimento pode intensificar a dor e induzir contração muscular protetora. Embora seja importante restaurar qualquer perda da variação da mobilidade e evitar hipomobilidade, a etiologia da inflamação deve ser primeiramente identificada. Doenças Degenerativas É um grupo diverso de desordens que primariamente afetam as superfícies articulares. Em algumas classificações, estas entidades clínicas têm sido categorizadas sob a denominação de artrites. Doenças degenerativas incluem três tipos de desordens localizadas: osteoartrose, osteoartrite, e a poliartrite, que são causadas por uma condição generalizada sistêmica de artrite. No passado, vários termos foram usados para as desordens degenerativas localizadas, tais como artrite degenerativa, doença degenerativa da articulação, artropatia temporomandibular, artrose deformante, osteoartrose e osteartrite. Somente com a compreensão da história natural e progressão da osteoartrose e osteoartrite, pode-se eliminar alguma confusão relativa à terminologia. A ATM tem a capacidade de se adaptar a demandas funcionais através de

17 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia processos de remodelamento articular progressivo que mantêm o equilíbrio entre a forma e a função. Entretanto, se ocorrer sobrecarga das estruturas articulares, a capacidade reparativa da articulação pode ser excedida e as superfícies articulares incapazes de se adaptarem. Esta sobrecarga pode resultar em colapso dos tecidos articulares. Uma falha em manter a homeostasia levando a mudanças degenerativas pode também ocorrer quando a carga na articulação é normal, mas a capacidade adaptativa fisiológica é diminuída pela idade ou fatores sistêmicos. De acordo com Moffett (1984), mudanças degenerativas são o caminho final patológico para todas as doenças, danos e degenerações que afetam a articulação durante seu ciclo de vida. Osteoartrose É a desordem degenerativa não inflamatória da articulação, comprometendo principalmente os tecidos articulares e o osso subcondral. Enquanto carga média ou sobrecarga da articulação pode levar à remodelação óssea, a pressão excessiva sobre a ATM pode resultar em degeneração do tecido fibroso articular que recobre o côndilo. A compressibilidade elástica destas fibrocartilagens é sempre diminuída, transferindo o estresse para o osso subjacente. A proporção que o processo degenerativo continua, a ativi-dade osteoclástica pode causar afinamento ou perfuração da córtex condilar articular, em acréscimo, áreas císticas subarticulares podem se desenvolver nos espaços medulares do côndilo. Proliferação do osso nas margens do côndilo pode resultar na formação de osteófitos. É geralmente aceitável que a osteoartrose pode ocorrer secundariamente ao deslocamento do disco devido à perda do efeito de acolchoamento do mesmo. Mas a osteoartrose pode também ser conseqüência do mecanismo de sobrecarga da articulação e pode ocorrer antes do estabelecimento de qualquer deslocamento do disco. Desde que mudanças na atividade da superfície articular podem também induzir mudanças degenerativas no disco, tem sido sugerido que em alguns casos o deslocamento do disco possa ser sinal de osteoartrose ao invés de ser sua causa. Sinais e Sintomas clínicos São caracterizados pela ausência de dor e falta de pontos sensíveis na articulação quando palpada. A mandíbula pode ter limitação de abertura bucal com deflexão para o lado comprometido secundariamente às mudanças articulares. É usualmente ouvida crepitação causada pelas mudanças nas superfícies articulares durante a abertura e fechamento bucal, sendo mais provável estar presente em estágios mais avançados da doença. Embora estudos de imagens muitas vezes revelem evidências de mudanças estruturais no osso subarticular do côndilo que confirmam o diagnóstico, estas podem não ser detectáveis precocemente no processo degenerativo. Conduta clínica A osteoartrose da ATM é uma condição em que a morfologia óssea da articulação foi alterada. Na ausência de dor, a terapia é contra-indicada. No entanto, se as mudanças estruturais são severas a ponto de alterar a oclusão, o tratamento dentário pode ser necessário para compensar tais mudanças. A osteoartrose pode representar uma fase que se segue à osteoartrite. Osteoartrite Embora semelhante à osteoartrose em vários aspectos, difere significativamente pela existência da dor devido à inflamação secundária na ATM. Alguns pacientes podem desenvolver resposta inflamatória à sobrecarga da ATM por razões que não são prontamente aparentes.

18 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia Nickerson e Boering (1989) descreveram o evento artrítico que foi estabelecido como surgimento de resposta inflamatória produzindo dor durante o remodelamento ósseo. A maioria dos casos de osteoartrite tem início gradual e é auto limitante. O processo degenerativo, até mesmo na ausência de terapia definitiva da ATM, parece desaparecer usualmente dentro de um período de 3 anos. A dor desaparece, um grau aceitável de mobilidade retorna, e os ruídos parecem diminuir. Entretanto, alguma alteração estrutural óssea no côndilo ou fossa permanece. Esta condição estabelecida é algumas vezes referida como osteoartrose, devido ao desaparecimento do componente inflamatório e da dor. Sinais e Sintomas clínicos O sintoma característico da osteoartrite na ATM é a dor localizada e constante. Nos estágios iniciais, a dor é relatada como sendo exacerbada após alimentação ou função e aliviada no repouso. Posteriormente, pode haver dor após o repouso, rigidez articular ao acordar e crepitação. Frio e tempo úmido freqüentemente aumentam a dor. Devido à dor, pode haver limitação no grau de movimento, incluindo deflexão para o mesmo lado e alguma restrição no movimento para o lado oposto. Típicamente, a parede lateral da articulação é sensível à palpação e ocorre dor quando a articulação é sobrecarregada. Algum edema na articulação pode estar presente, especialmente quando um trauma for o fator desencadeante. Mialgia e espasmos dos músculos mastigatórios comumente acompanham osteoartrite e representam a tentativa dos músculos de evitar a mobilidade da articulação dolorosa. Envolvimento muscular pode também ocorrer como efeito excita-tório central em resposta ao estímulo doloroso da articulação. Pode, também, ser relacionada com a instabilidade oclusal causada pelas mudanças estruturais degenerativas da ATM. Mudanças radiográficas são usualmente evidentes nos estágios tardios da doença e podem incluir achatamento do côndilo, osteófitos, formação cística e diminuição do espaço da articulação. Conduta clínica O primeiro passo do tratamento é educar o paciente a respeito do estágio de dor aguda e a evolução da doença. Devese também enfatizar a alta limitação desta condição, o papel das várias modalidades de tratamento no decorrer da dor e estimular os processos reparativos. É importante estabelecer dieta pastosa ao paciente e induzi-lo a exercer funções dentro dos limites livres de dor. Farmacoterapia é um tratamento adjunto importante. Aspirina ou antiinflamatórios não esteróides podem ser prescritos para controlar a dor e a inflamação articular, relaxantes musculares ou agentes ansiolíticos são sugeridos aos pacientes com hiperatividade muscular. Quando a dor é severa, injeção de corticosteróide pode ser útil. Por ser sobrecarga mecânica da articulação a causa principal da osteoartrite, é recomendado o uso de placa estabilizadora durante o maior número de horas possível. Se o deslocamento do disco está presente e se isto for fator contribuinte significante, a terapia de reposicionamento pode ser considerada. Se a dor for resistente ao tratamento e intolerável, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. Poliartrite As desordens poliartríticas sistêmicas podem também afetar a ATM e freqüentemente apresentam características clínicas que lembram a orteoartrite: existem mudanças degenerativas na cartilagem articular e no osso adjacente

19 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia juntamente com inflamação dos tecidos capsular e sinovial. Incluídas na categoria de poliartrite, existem várias desordens com diferentes etiologias, tais como artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil, artrite infecciosa, doença de Lyme e desordens metabólicas como hiperuricemia. Caracteristicamente, as doenças reumáticas inflamatórias envolvem ambos os lados do corpo, isso se aplica também a ATM. A artrite reumatóide, tanto na forma adulta como juvenil é a doença mais comum do grupo e estima-se que de 34% a 75% destes pacientes têm envolvimento da ATM. Na ATM as mudanças começam na periferia como resposta inflamatória não específica que converte o tecido sinovial em tecido de granulação. À medida que estas células aumentam e se estendem dentro do espaço articular, elas interferem com a função normal da articulação causando dor. Enzimas são liberadas, causando destruição e erosão do côndilo e osso temporal, o que eventualmente produz anquilose fibrosa e deformidade ocluso-facial. Sinais e Sintomas clínicos No estágio agudo, estão presentes a dor e a sensibilidade à palpação lateral da ATM. O tecido sobre a articulação pode exibir outros sinais de inflamação, tais como edema, rubor, calor e função limitada. A crepitação pode também ser evidente. Os sintomas são também exacerbados com atividade parafuncional, mastigação abusiva e, eventualmente, atividade normal. Quando a artrite reumatóide afeta as ATMs, mudanças degenerativas severas nos côndilos podem permitir que o processo condilar remanescente se mova superiormente dentro da fossa, resultando em um contato oclusal somente nos últimos molares. Isto pode levar a rotação da mandíbula, com os últimos molares agindo como fulcro, criando maloclusão severa com a retrusão mandibular e uma mordida aberta anterior. Nestes casos de alta rotação da mandíbula, as imagens revelam evidências de mudanças ósseas destrutivas, variando de erosão cortical irregular até destruição completa e severa dos côndilos. Também pode ocorrer achatamento da eminência articular e mudanças na fossa glenóide. Conduta clínica Desde que o envolvimento da ATM é secundário, é importante que, primeiramente a desordem sistêmica seja identificada e tratada pelo profissional médico. Exames laboratoriais, devem ser usados em conjunto com a história médica e exame físico. À medida que a desordem do sistema se torna mais importante, alguns sinais e sintomas na ATM podem diminuir. A terapia de suporte para as ATMs é essencialmente paliativa e envolve repouso da articulação, fisioterapia e antiinflama-tórios não esteróides para controle da dor. Pode ser ministrada injeção intra-articular de corticosteróide, mas somente na ausência de possíveis complicações. Em alguns pacientes, a estabilização articular com placas pode oferecer alívio dos sintomas. Se o paciente oclui primaria-mente nos molares, a parte mais posterior da placa se torna mais fina, podendo fraturar e criar um possível problema, como a extrusão dos segundos molares. Embora a oclusão instável esteja presente, ela só deve ser tratada de maneira irreversível após o processo degenerativo estar sobre controle e a inflamação articular reduzida ou eliminada. A conduta dentária é necessária para criar uma oclusão estável, devendo ser considerada a estabilidade do côndilo ao longo da eminência articular. Em caso de extremo dano, a cirurgia ortognática pode ser indicada. Anquilose Pode ser definida como a imobilidade ou consolidação de uma articulação

20 Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia devido à doença, injúria, ou procedimento cirúrgico. Na ATM, a restrição dos movimentos pode ser causada pela anquilose dos tecidos fibrosos, que é mais comum, ou pela anquilose óssea, que é relativamente rara. Com a introdução de exame de artroscopia da ATM em 1974, o papel da anquilose fibrosa como causa da dor e disfunção da ATM ganhou aceitação crescente. Antes do uso da artroscopia, a ênfase principal como causa da restrição do movimento condilar era o deslocamento do disco, com menor consideração dada à outras formas de patologia intracapsular. Anquilose Fibrosa O tecido fibroso pode aderir o côndilo, o disco, e ou tecido retrodiscal na parede posterior da cápsula, fossa ou eminência articular. Várias condições podem causar anquilose fibrosa. A causa mais comum é o hematoma secundário ao trauma da articulação. Também pode ocorrer após cirurgia ou como resultado de uma extensão da sinovite. Adesões dentro da articulação pode também levar à anquilose fibrosa. Adesões podem resultar de carga prolongada da articulação durante o apertamento, o que diminui a lubrificação sobre as superfícies articulares e causa fixação temporária do disco à eminência. Neste estágio, a adesão pode ser facilmente rompida com o movimento condilar. No entanto, se as adesões se prolongarem, podem formar bandas fibrosas que levam a fixação permanente das superfícies articulares. Embora a maioria das adesões se desenvolvam na cavidade superior da articulação, entre o disco e a eminência, elas também têm sido detectadas na cavidade inferior da articulação entre o disco e côndilo. Achados artroscópicos têm revelado que a maioria das adesões patológicas é encontrada no terço lateral da articulação. O termo síndrome do impedimento lateral é usado para se referir a este envolvimento. Quando a anquilose fibrosa é mais difusa e funde com o disco e a inserção posterior à fossa, eminência ou ambos, essa condição é referida como fibrose intracapsular. A fibrose pode também envolver a cápsula articular (fibrose capsular) pela formação de bandas fibrosas dentro da cápsula ou causando seu espessamento generalizado da cápsula. Sinais e Sintomas clínicos Se o disco estiver fixado à fossa ou ao longo da eminência, a translação é restrita. O aspecto clínico freqüentemente lembra o deslocamento anterior do disco sem redução, há limitação dos movimentos de abertura e para o lado oposto e deflecção para o lado comprometido durante a abertura. Qualquer dor que esteja presente é variável e pode ser causada pelo estiramento dos ligamentos discais na tentativa de forçar abertura ampla. Movimentos restritos devido a anquilose fibrosa precisam ser diferenciados dos movimentos limitados causados pelo deslocamento anterior do disco sem redução, desde que cada situação requeira um tipo de tratamento. Imagem de tecido mole é sempre usada como auxiliar no diagnóstico. Conduta clínica O tratamento depende da presença de dor e do grau da disfunção. Se o paciente tem função adequada e desconforto mínimo, nenhum tratamento é indicado. Mas se a condição é intolerável, o tratamento de escolha é a cirurgia artroscopia seguida de fisioterapia. Nos casos em que o disco está fixo à eminência ou está anteriormente deslocado, cirurgia artroscópica pode melhorar a função e prevenir posterior destruição dos tecidos das articulações. Anquilose óssea