1 NEFROLITÍASE INDUTORA DE PERITONITE ASSÉPTICA EM CADELA RELATO DE CASO NEPHROLITHIASIS INDUCING ASEPTIC PERITONITIS IN A DOG - CASE REPORT Victor Gerardo Petro HERNANDEZ 1, Luma Tatiana Silva CASTRO 2, Karen Cristina de Oliveira BASTOS 2, Camila Nunes FIGAS 3, André Ribeiro FAYAD 4, Franciane Lidia CÉSAR 4 1 Universidade Federal de Goiás (UFG), Estudante de mestrado em Ciência Animal vpetro20@hotmail.es 2 Doutoranda em Medicina Veterinária, EVZ/UFG 3 Estudante de Graduação em Medicina Veterinária, EVZ/ UFG 4 Médico Veterinário Resumo: Uma cadela da raça Schnauzer foi atendida apresentando grande desconforto abdominal com histórico de urolitíase ureteral. Durante o exame clínico constatou-se taquicardia, midríase e normoúria. Foram coletadas amostras sanguíneas, urinárias e exames de imagem foram solicitados. Os exames laboratoriais estavam normais. Radiografia, ultrassom e tomografia computadorizada foram procedidos, identificando nefrolitíase em rim esquerdo e peritonite asséptica nas proximidades do órgão. Devido ao tamanho do cálculo, houve a necessidade de nefrotomia e internamento do animal para monitorização do mesmo. Após normalização do quadro clínico e reavaliações laboratoriais, o animal recebeu alta médica. Palavras-chave: urólito em pelve renal, tomografia computadorizada, rim Keywords: renal pelvis lithiasis, computed tomoghaphy, kidney. Introdução: Os urólitos são concreções cristalinas que se formam no lúmen do trato urinário devido a presença de minerais e saturação excessiva da urina (NELSON e COUTO, 2014). Conforme sua localização recebem denominação específica, assim, os nefrólitos compreendem os urólitos localizados na pelve renal. Nos cães, os urólitos localizam-se mais frequentemente na vesícula urinária (KOEHLER et. al., 2008). Anais do 38º CBA, 2017 - p.2449
2 Schnauzers, Shih Tzus, Lhsa Apsos e Dálmatas são raças predispostas à formação de urólitos. Além disso, ph urinário favorável, infecções do trato urinário (ITU) e dieta contendo altas concentrações proteicas também podem deflagrar a formação de urólitos (LULICH et. al., 2004). Como consequência grave, o urólito pode obstruir o fluxo urinário, promovendo acúmulo de líquido livre na cavidade abdominal (FOSSUM, 2014). O extravasamento de líquido para o interior do abdômen induz peritonite. Essa presença de urina torna-se irritante à camada mesotelial da cavidade peritoneal, deflagrando a peritonite asséptica (STAATZ, 2002). Em relação aos sinais mais associados à nefrolitíase relaciona-se o grande desconforto e dor abdominal (SMITH-BINDMAN et. al., 2014). Ferramentas diagnósticas de imagem são imprescindíveis ao diagnóstico do nefrólito. A tomografia computadorizada (TC) tem sido utilizada como teste padrão em humanos para diagnosticar nefrolitíases, devido a sensibilidade ser superior à ultrassonografia (SMITH-BINDMAN et. al., 2014). Na medicina veterinária, apesar de oneroso, o uso da TC tem se tornado mais frequente. O tratamento preconizado para nefrolitíase consiste da nefrotomia, a fim de remover os cálculos na pelve renal (FOSSUM, 2014). Diante do exposto, objetivou-se relatar um caso de nefrolitíase que induziu peritonite asséptica, no qual foram empregados métodos de imagem para o fechamento diagnóstico e conduta cirúrgica para remoção do cálculo da pelve renal. Descrição do Caso: Cadela da raça Schnauzer, não castrada, cinco anos de idade, oito kg, foi atendida com a queixa principal de desconforto e dor abdominal e vocalização constante. Tanto a frequência da micção como o volume da urina e ingestão de água e comida encontravam-se normais. No histórico, o animal já havia apresentado litíase ureteral, o qual foi tratado com a administração de fármaco dilatador do ureter. O animal apresentava taquicardia e midríase, e na palpação abdominal, foi verificada intensa rigidez muscular na região e sensibilidade dolorosa na área renal direita. Foi realizada coleta de sangue e urina por cistocentese para a realização de exames laboratoriais. Foram realizados urinálise, hemograma, hemogasometria e Anais do 38º CBA, 2017 - p.2450
3 bioquímica sérica renal e hepática. Exames complementares de imagem também foram procedidos contando com ultrassonografia abdominal, exame radiográfico simples e tomografia computadorizada. Os resultados de hemograma, perfil bioquímico renal e hepático e hemogasometria encontravam-se dentro da normalidade bem como a urinálise. Os exames de imagem permitiram a visualização de um cálculo de 3,5cm (Cr-Cd) x 2,25cm (L-L) X 1,75 (D-V) na pelve renal do rim esquerdo. Na TC, o rim acometido mostrou sinais de dilatação da pelve, porém com parênquima sugerindo filtração renal preservada. Além disso, adjacente ao polo caudal do rim esquerdo, notou-se sinais de borramento do tecido adiposo peritoneal, sugerindo processo inflamatório. Avaliando os achados imagiológicos associados ao histórico e quadro clínico, foi possível estabelecer o diagnóstico de nefrolitíase associada a peritonite asséptica. Dessa forma, diante da peritonite, do tamanho do cálculo e do impacto sistêmico causado pelo mesmo, optou-se pela realização da nefrotomia. Houve a necessidade de estabilizar o animal antes do procedimento para controle da dor. Após três dias, como os exames laboratoriais estavam dentro da normalidade, o animal encontrava-se apto para a realização do procedimento. A nefrotomia do rim esquerdo foi procedida com remoção do cálculo. Posteriormente, a fim de monitorar a função renal pós- operatória, o exame bioquímico renal com ureia, creatinina e potássio foram realizados assim como hemogasometria e urinálise. Houve elevação pós-operatória da creatinina imediatamente após o procedimento mas ainda dentro do limite da normalidade. A cadela foi monitorada durante três dias e recebeu alta médica, pois se apresentava estável e seus exames não possuíam nenhuma alteração significativa. Discussão: Os nefrólitos requerem manejo específico de forma a preservar a função renal, visto que a nefrotomia pode danificar o parênquima renal (KOEHLER et. al., 2008). No caso do animal relatado, o tamanho do cálculo, as boas condições de saúde e funcionalidade renal do paciente, fez com que a cirurgia fosse considerada o melhor protocolo terapêutico. Quando o cálculo não promove alteração no fluxo urinário ou mesmo obstrução, presume-se que esse tenha composição de oxalato de cálcio. Além Anais do 38º CBA, 2017 - p.2451
4 disso, o mesmo também não deflagra infecção incontrolável ou deterioração da função renal (KOEHLER et. al., 2008). Tal afirmação corrobora com os resultados encontrados nesse relato, visto que as conclusões laboratoriais não demonstraram infecção e mantiveram-se dentro dos limites de normalidade ao longo do tratamento. No entanto, para a confirmação da composição, a tipificação faz-se fundamental. Os exames de imagem foram significativamente importantes para a verificação do nefrólito e da peritonite asséptica. Os três exames de imagem confirmaram a presença do nefrólito mas a TC foi o exame de imagem mais completo para o fechamento do diagnóstico do animal em questão, já que foi capaz de identificar alterações no peritônio. Além disso, tal exame demonstrou o tamanho do cálculo de forma tridimensional, permitindo melhor escolha e planejamento da abordagem cirúrgica com o intuito de garantir a máxima preservação do parênquima renal. Durante o pós-operatório, a monitorização do animal com repetição dos exames laboratoriais auxiliou na preservação da função renal, não havendo perdas funcionais após a intervenção cirúrgica. Adicionalmente, a hemogasometria constatou ausência de alterações metabólicas, apesar de acidoses metabólicas se apresentarem com frequência nos casos de urolitíase (FOSSUM, 2014). A monitorização de animais que possuem histórico de urólitos deve ser procedida a fim de minimizar o desenvolvimento de novos urólitos. A formação de novos urólitos pode levar de semanas a meses e reicidivas são frequentes, mesmo quando uma dieta com baixa proteína é instituída (KOEHLER et. al., 2008). Conclusão: A utilização de exames de imagem faz-se crucial na identificação e diagnóstico de nefrólitos. O uso da tomografia computadorizada tem se mostrado uma ferramenta de imagem superior à ultrassonografia, visto que foi capaz de identificar a presença de peritonite asséptica. Dessa forma, fica evidente que o exame foi imprescindível no fechamento do diagnóstico. Por fim, a cirurgia aliada à monitorização do paciente também foram fundamentais na remissão plena do paciente. Anais do 38º CBA, 2017 - p.2452
5 Referências: FOSSUM, T.W. Small animal surgery. 4.ed. St. Louis: Mosby, 2014. 1640p. GREEN, R.W. Kidneys In: GREEN, R.W. Small Animal Ultrassound, Philadelphia, Ed. Lippincott-Raven,1996,p.197-210. KOEHLER, L.A.; OSOBORNE, C.A.; BUETTNER, M,T.; LULICH, J.P.; BEHNKE, R. Canine uroliths:frequently asked questions and their answers. Vet Clin Small Anim. 2008. v.39 161-181. KONDE, L.J.; WRIGLEY,R.H.; PARK,R.D.; LEBEL,J.L. Ultrasonographic anatomy of the normal canine kidney. Vet. Radiol. Ultrasound, v.25,n.4,p.173-178, 1984. LULICH, J. P.; OSBORNE, C. A.; BARTGES, J. W.; POLZIN, J. D. Afecções do Trato Urinário Inferior de Caninos. In: ETTINGER, S. J. E FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária Moléstias do Cão e do Gato. 5.ed. São Paulo: Manole, 2004. NELSON, R.W.; COUTO, C.G. Medicina interna de pequenos animais. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. 1468p. NYLAND, T.G.; MATTON, J.S.; HERRGESELL, E.J.; WISNER, E.R. Trato urinário. In: NYLAND, T.G & MATOON, J.S. Ultrassom diagnóstico em pequenos animais, 2.ed. SP, Ed. Roca,2002 cap.9, p.161-183. SMITH-BINDMAN, R.; AUBIN, C.; BAILITZ, R.N.; BENGIAMIN, CAMARGO Jr., C.A.; CORBO,J.; et.al.; Ultrasonography versuscomputed tomography for suspected nephrolithiasis. The N Engl J Med. 2014,n.371,v.12, 1100-1110. STAATZ, A.J. Peritonitis. In: WINGFIELD, W.E.; RAFFE, M.C. The veterinary ICU book. Jackson Hole, Wyoming: Teton NewMedia, 2002. Sec. IV, Chapt.48, p.724-730. Anais do 38º CBA, 2017 - p.2453