Procedimento Operacional Padrão Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Serviço de Controle e Infecção Hospitalar Versão 1.0 Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. HU-FURG
Procedimento Operacional Padrão Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Serviço de Controle e Infecção Hospitalar Versão 1.0
2018, Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ebserh www.ebserh.gov.br Material produzido pelo Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Serviço de Controle e Infecção Hospitalar / Ebserh. Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais. Este documento será revisado a cada dois anos e atualizado sempre que necessário. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ministério da Educação POP: Identificação EMPRESA de Pacientes BRASILEIRA Rio Grande: DE Hospital SERVIÇOS Universitário HOSPITALARES Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. da Universidade HOSPITAL Federal UNIVERSITÁRIO do Rio Grande (HU-FURG), DR. MIGUEL vinculado RIET à CORRÊA Empresa Brasileira JR - HU-FURG de Serviços Hospitalares (Ebserh), 2018. 12p. Palavras-chaves: 1 POP; 2 Identificação; 3 Pacientes
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. MIGUEL RIET CORRÊA JR - HU-FURG Rua Visconde de Paranaguá, 102 Centro Rio Grande/RS CEP: 96200-190 Telefone: (53) 3233.8800 http://www.ebserh.gov.br/web/hu-furg ROSSIELI SOARES DA SILVA Ministro de Estado da Educação KLEBER DE MELO MORAIS Presidente SANDRA CRIPPA BRANDÃO Superintendente do HU-FURG TOMÁS DALCIN Gerente Administrativo do HU-FURG FÁBIO AGUIAR LOPES Gerente de Atenção à Saúde do HU-FURG MARILICE MAGROSKI GOMES DA COSTA Gerente de Ensino e Pesquisa do HU-FURG EXPEDIENTE GERSON SALLES MACHADO Elaboração NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE, CONFORME PORTARIA 1859/2016 Colaboração UNIDADE DE COMUNICAÇÃO SOCIAL Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/responsável por alterações 05/06/2018 1.0 Identificação de Pacientes Gerson Salles Machado Gerson Salles Machado
SUMÁRIO 1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE COM USO DE PULSEIRA... 2 1.1 Conceito... 2 1.2 Objetivo... 2 1.3 Material Necessário... 2 1.4 Abrangência... 2 1.5 Descrição da rotina... 2 2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ATRAVÉS DE PLACA NO LEITO PARA PACIENTES QUE NÃO PODEM UTILIZAR PULSEIRA... 3 2.1 Conceito... 3 2.2 Objetivo... 3 2.3 Material Necessário... 3 2.4 Abrangência... 3 2.5 Descrição da rotina... 3 3. PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ATRAVÉS ETIQUETA ADESIVA PARA PACIENTES QUE ESTÃO EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL OU CONSULTA NA EMERGÊNCIA... 4 3.1 Conceito... 4 3.2 Objetivo... 4 3.3 Material Necessário... 4 3.4 Abrangência... 4 3.5 Descrição da rotina... 5 4. PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE*... 6 4.1 Finalidade... 6 4.2 Justificativa... 6 4.3 Abrangência... 7 4.4 Intervenção... 8 5. PROCEDIMENTO OPERACIONAL (POP)... 8 6. ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES... 9 6.1 Notificação dos casos de identificação errada de pacientes... 9 6.2 Indicadores... 9 7. REFERÊNCIAS... 10 8. APÊNDICE I... 12 8.1. ESPECIFICAÇÕES DA PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE... 12 Versão 1.0 Página 1 de 12
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE COM USO DE PULSEIRA 1.1. Conceito É a identificação através de conferência de pulseira contendo os dados do paciente (identificadores), sendo eles, minimamente, o nome completo e a data de nascimento, podendo conter o registro e nome da mãe. Os documentos referentes aos pacientes também devem ter os identificadores acima. 1.2. Objetivo Manter a segurança no atendimento ao paciente, prevenindo erros relacionados à sua identificação e riscos inerentes a essa falha. 1.3. Material Necessário Computador; Impressora de pulseiras; Cartucho de pulseira neonatal, pediátrica e adulto. Em caso de falta de suprimento para impressora ou confecção artesanal de dados na pulseira: Pulseira de identificação branca; Caneta azul ou preta; Tesoura. 1.4. Abrangência A identificação pelo uso da pulseira deve ser aplicada nos pacientes internados, em qualquer uma das unidades do HU conforme política da unidade hospitalar. 1.5. Descrição da rotina 1.5.1. Ao acessar o estabelecimento de saúde, o profissional responsável pela internação deverá gerar uma pulseira de identificação, seja eletrônica ou manualmente; 1.5.2. Ao abordar o paciente para qualquer procedimento, o profissional de saúde deverá questionar ao paciente ou acompanhante, pelo menos dois identificadores, e confirmá-los através dos dados contidos na pulseira de identificação. 1.5.3. Caso haja necessidade de retirada da pulseira de identificação, o profissional responsável pela retirada deverá providenciar imediatamente a colocação de nova pulseira em local alternativo ou identificação alternativa (placa de identificação). Versão 1.0 Página 2 de 12
1.5.4. Na impossibilidade de identificação através de pulseira por indisponibilidade ou falta de membros, outras estratégias, tais como placa de identificação, serão utilizadas. 1.5.5. Cabe ao profissional da internação fornecer, conferir e instalar a pulseira no paciente quando este estiver presente, caso a internação seja feita por outra pessoa cabe ao enfermeiro da unidade a instalação e orientação da pulseira de identificação ou delegar à pessoa capacitada esta função. 1.5.6. Cabe a toda equipe de saúde zelar pela manutenção das pulseiras de identificação nos pacientes e orientar o paciente ou familiar da importância de mantê-la. 2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ATRAVÉS DE PLACA NO LEITO PARA PACIENTES QUE NÃO PODEM UTILIZAR PULSEIRA 2.1. Conceito É a ação de apresentar, visualmente, os identificadores nome completo, registro, data de nascimento, nos leitos dos pacientes a fim de garantir que pacientes que não possam utilizar pulseira de identificação tenham uma alternativa para a execução desse processo. 2.2. Objetivo Manter a segurança no atendimento ao paciente, prevenindo erros relacionados à sua identificação e riscos inerentes a essa falha. As identificações por placas somente substituem a identificação dos pacientes impossibilitados de utilizar a pulseira. A pulseira deve ser sempre a primeira escolha. 2.3. Material Necessário Placa de identificação; Prontuário do paciente. 2.4. Abrangência A identificação pelo uso de placas deve ser aplicada nos pacientes internados, onde não foi possível uso da pulseira de identificação. 2.5. Descrição da rotina 2.5.1. Ao receber, na unidade, o paciente com incapacidade de permanência de pulseira de identificação, o profissional da saúde deve providenciar uma placa de identificação e colocá-la aos pés ou na cabeceira da cama, de forma que a mesma fique em evidência em relação ao leito; Versão 1.0 Página 3 de 12
2.5.2. Ao abordar o paciente para qualquer procedimento, o profissional de saúde deverá confirmar com paciente ou acompanhante, ou utilizar dados constantes no prontuário, pelo menos dois identificadores, e confirmá-los através dos dados contidos na placa de identificação; 3. PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ATRAVÉS ETIQUETA ADESIVA PARA PACIENTES QUE ESTÃO EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL OU CONSULTA NA EMERGÊNCIA 3.1. Conceito É a ação de apresentar, visualmente, os identificadores nome completo data de nascimento e registro, dos pacientes a fim de garantir que pacientes que circulam pelo hospital para atendimento ambulatorial ou consulta na emergência também estejam devidamente identificados. 3.2. Objetivo Manter a segurança no atendimento ao paciente, prevenindo erros relacionados à sua identificação e riscos inerentes a essa falha. 3.3. Material Necessário Computador; Impressora de etiquetas; Rolo de etiquetas adesivas; Em caso de falta de suprimento para impressora ou confecção artesanal de dados na etiqueta: Etiqueta adesiva avulsa; Caneta azul ou preta. 3.4. Abrangência A identificação pelo uso da etiqueta deve ser aplicada nos pacientes em atendimento ambulatorial ou em consulta na emergência. Versão 1.0 Página 4 de 12
3.5. Descrição da rotina 3.5.1. Ao acessar o estabelecimento de saúde, o profissional responsável pela recepção ou enfermeiro da classificação de risco na emergência, deverá gerar uma etiqueta de identificação, seja eletrônica ou manualmente; e orientar o paciente ou familiar da importância de manter a etiqueta em local visível, preferencialmente na parte superior do tórax do paciente ou no caso da classificação de risco anexada a pulseira colorida. 3.5.2. O profissional responsável pela geração da etiqueta de identificação, antes de entregá-la, deverá conferir, no mínimo, com paciente ou acompanhante os identificadores: nome completo, data de nascimento; 3.5.3. Ao abordar o paciente para qualquer procedimento, o profissional de saúde deverá questionar ao paciente ou acompanhante, pelo menos dois identificadores, e confirmá-los através dos dados contidos na etiqueta de identificação. 3.5.4. Caso haja necessidade de retirada da roupa de forma definitiva onde está a etiqueta de identificação, o profissional deverá reposicionar a etiqueta em novo local no paciente de forma a manter a etiqueta visível; 3.5.5. Cabe a toda a equipe de saúde, ao acompanhante e ao paciente zelar pela manutenção da etiqueta de identificação nos pacientes. Para mais informações recomendamos a leitura do protocolo abaixo. Versão 1.0 Página 5 de 12
4. PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE* REVISADO EM MAIO DE 2018 Data: Março/2017 Responsável: Gerson Salles Machado (SVSSP) Colaboradores: Núcleo de Segurança do Paciente (PORTARIA 1859/2016) Serviço de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente Unidade de Gestão de Riscos Assistenciais * Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Protocolo do Ministério da Saúde adaptado à realidade institucional do HU--FURG 4.1. Finalidade A finalidade deste protocolo é garantir a correta identificação do paciente em atendimento no hospital universitário Dr Miguel Riet Correa Jr, a fim de reduzir a ocorrência de incidentes. O processo de identificação do paciente deve assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina. 4.2. Justificativa A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar¹. Erros de identificação do paciente podem ocorrer, desde a admissão até a alta do serviço, em todas as fases do diagnóstico e do tratamento. Alguns fatores podem potencializar os riscos na identificação do paciente como: estado de consciência do paciente, mudanças de leito, setor ou profissional dentro da instituição e outras circunstâncias no ambiente. Versão 1.0 Página 6 de 12
Entre 2003 e 2005, The United Kingdom National Patient Safety Agency apresentou 236 incidentes relacionados a pulseiras com informações incorretas. A má identificação do paciente foi citada em mais de 100 análises de causa raiz realizadas pelo The United States Department of Veterans Affairs (VA) National Center for Patient Safety entre 2000 e 2003¹. Anualmente, cerca de 850 pacientes nos Estados Unidos são transfundidos com sangue destinados a outros pacientes e aproximadamente 3% desses pacientes evoluem para óbito. Em cada 1.000 pacientes que recebem transfusões de sangue ou de hemocomponentes, um indivíduo recebe a destinada a outra pessoa. Em dois terços dos casos, o motivo é a identificação errada da bolsa³. Muitas instituições fazem uso das pulseiras para identificar seus pacientes. Em pesquisa relacionada à aceitabilidade dos pacientes com relação a esta prática, foi demonstrado que a maior parte dos pacientes era favorável e que considerava importante a necessidade de utilização de algum método de identificação pelos hospitais, principalmente após explicação sobre as consequências de uma identificação incorreta. Segundo os autores, cerca de 84% dos pacientes consideravam que o hospital deveria utilizar as pulseiras e 90% afirmaram que concordariam em utilizá-las. Estudos sobre o processo de identificação de pacientes com a utilização de pulseiras demonstraram que existem altos níveis de consciência profissional da equipe e evidenciaram a importância da tomada de decisão de aplicação do dispositivo no momento mais precoce possível, especialmente em pacientes de emergência. Ressaltaram a importância da participação do paciente para minimizar o risco de dados errôneos e a preocupação com o uso do dispositivo em algumas circunstâncias clínicas especiais, como transfusão de sangue e administração de medicamentos. Consensos e relatórios de especialistas indicam reduções significativas na ocorrência de erros após a implementação de processos de identificação do paciente. 4.3. Abrangência O protocolo de identificação dos pacientes com o uso de pulseira de identificação deverá ser aplicado em todos os pacientes internados (neonatos, pediátricos e adultos) e em todas as unidades de prestação de cuidado onde o paciente esteja internado. Os pacientes em atendimento ambulatorial ou na emergência deverão ser identificados através de etiquetas adesivas. A identificação se dará por meio de pulseiras de identificação, placa de identificação à beira do leito ou etiqueta autoadesiva contendo no mínimo DOIS identificadores, a saber: nome completo do paciente e data de nascimento, podendo também conter o número de registro na instituição, a fim de que o cuidado seja prestado a pessoa correta. Versão 1.0 Página 7 de 12
4.4. Intervenção O protocolo de identificação do paciente inclui as seguintes intervenções: 4.4.1. Identificar os pacientes Para assegurar que todos os pacientes sejam corretamente identificados, é necessário usar pelo menos dois identificadores em pulseira branca padronizada, colocada preferencialmente no membro superior direito do paciente para que seja conferido antes do cuidado, caso não seja possível a utilização do referido membro deverá ser seguida a seguinte sequência de escolha: membro superior esquerdo membro inferior direito e membro inferior esquerdo, conforme descrição no Procedimento operacional padrão (POP). As especificações da pulseira de identificação do paciente estão descritas no Apêndice I deste Protocolo, bem como as especificações das etiquetas adesivas para identificação dos pacientes não internados. 4.4.2. Educar o paciente/ acompanhante/ familiar / cuidador Para envolver o paciente/ acompanhante/familiar/cuidador no processo de identificação correta, é necessário que sejam explicados os propósitos dos 2 identificadores da pulseira, a importância da sua permanência no local designado e que a conferência da identificação seja obrigatória antes do cuidado, exames, cirurgias, na entrega do recém-nascido e na alta hospitalar. 4.4.3. Confirmar a identificação do paciente antes do cuidado A confirmação da identificação do paciente será realizada antes do cuidado. Inclui a orientação da administração de medicamentos, do sangue e de hemoderivados, da coleta de material para exame, da entrega da dieta e da realização de procedimentos invasivos. 5. PROCEDIMENTO OPERACIONAL (POP) Identificar o paciente A identificação de todos os pacientes (internados, em regime de hospital dia, ou atendidos no serviço de emergência ou no ambulatório) deve ser realizada em sua admissão no serviço através de uma pulseira para os pacientes internados e etiquetas adesivas para pacientes não internados. Essa identificação deve permanecer durante todo o tempo que o paciente estiver submetido ao cuidado na instituição. Versão 1.0 Página 8 de 12
A identificação do recém-nascido requer cuidados adicionais. A pulseira de identificação deve conter minimamente a informação do nome da mãe e o número do prontuário do recém-nascido, bem como outras informações padronizadas pelo HU. Ver POP 6. ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES 6.1. Notificação dos casos de identificação errada de pacientes Todos os incidentes envolvendo identificação incorreta do paciente devem ser notificados de acordo com a legislação vigente e investigados pelo serviço. As notificações devem ser realizadas acessando o VIGIHOSP na página inicial do site www. sistemas.hu.furg.gov.br, clicando no logo, o acesso poderá ser realizado através de qualquer computador, tablete ou celular que estiver conectado à rede do hospital. Não é necessário login ou senha A implementação das recomendações geradas pelas investigações devem ser monitoradas pelo próprio serviço de saúde e acompanhadas pelo Núcleo de Segurança do Paciente. 6.2. Indicadores Mecanismos de monitoramento e auditorias rotineiras devem ser realizadas nas instituições para verificar o cumprimento deste protocolo e garantir a correta identificação de todos os pacientes em todos os cuidados prestados. Deve-se monitorar, minimamente, os seguintes indicadores: Número de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente. Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes atendidos nas instituições de saúde. Versão 1.0 Página 9 de 12
7. REFERÊNCIAS. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Fundação Osvaldo Cruz. Protocolo de Identificaçao do Paciente Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/identificacaodopaciente. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária Brasília: ANVISA, 2014.. Secretaria de Direitos Humanos. Resolução nº 12 de 16 de janeiro de 2015. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília, 2014. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html. CLEOPAS, A; KOLLY, V; BOVIER, P.A.; GARNERIN, P; T.V. Acceptability of identification bracelets for hospital inpatients. Qual Saf Health Care, n. 13, v. 5, p: 344-348, 2004. CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO; JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. Padrões de Acreditação da Joint Commission Internacional para Hospitais. 4ª ed. [editado por] Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde. Rio de Janeiro: CBA, 2011. HOFFMEISTER, L.V; MOURA, G. M. S. S. Uso de pulseiras de identificação em pacientes internados em um hospital universitário. Rev. Latino-Am. Enfermagem. São Paulo, n. 23, v. 1, p: 36-43, jan. fev., 2015. KOHN, L.T; CORRIGAN, J.M; DONALDSON, M. S. To err is human: building a safer health system. Washington: The National Academy Press; 2000. Versão 1.0 Página 10 de 12
LORENZINI, E; SANTI, J. A. R; BÁO, A. C. P. Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm. Porto Alegre, n. 35, v. 2, p: 121-127, 2014. MENDES W, TRAVASSOS C, MARTIN M, NORONHA JC. Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev. Bras. Epidemiol. n. 4, v. 8, p: 393 406, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. SMITH, A. F; CASEY, K, WILSON, J; FISCHBACHER-SMITH, D. Wristbands as aids to reduce misidentification: an ethnographically guided task analysis. Int J Qual Health Care. Oct; n. 23, v. 5, p: 590-599, 2011. TASE, T.H; LOURENÇÃO, D.C.A; BIANCHINI, S.M; TRONCHIN, D.M.R. Identificação do paciente nas organizações de saúde: uma reflexão emergente. Rev Gaúcha Enferm. Porto Alegre, n. 34, v. 2, p: 196-200, 2013. WORLD HEALTH ORGANIZATION, THE JOINT COMMISSION, JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Aide Memoire. Patient Safety Solutions, vol1, solution 2, may 2007. Versão 1.0 Página 11 de 12
8. APÊNDICE I 8.1. ESPECIFICAÇÕES DA PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 8.1.1. Cor a) A pulseira usada para a identificação do paciente deve ser de cor branca. b) Pulseiras coloridas de alerta ou etiquetas não devem ser utilizadas como identificadoras do paciente, devido ao aumento dos riscos de erros de identificação. 8.1.2. Tamanho sendo: As pulseiras de identificação do paciente devem se adequar ao perfil dos pacientes, a) Compridas o suficiente para serem utilizadas em pacientes obesos, pacientes com linfedema e pacientes com acessos venosos e curativos; e crianças. b) Pequenas o suficiente para serem confortáveis e seguras em recém-nascidos, bebês Os ajustes necessários para a variedade de tamanhos e características de pacientes podem ser conseguidos aumentando o comprimento máximo disponível para a pulseira de identificação. Se o comprimento adicional da pulseira de identificação tiver que ser cortado, a equipe deve ser capaz de fazer isto com segurança, de preferência sem o uso de tesoura, pelo risco de incidentes. As extremidades do corte não devem ser afiadas. variados. Alternativamente, as pulseiras de identificação podem ser feitas em tamanhos 8.1.3. Conforto incluem: Os aspectos de conforto relacionados às pulseiras de identificação do paciente Forma não deve haver cantos, contorno ou bordas afiadas que possam irritar ou friccionar a pele. Bordas o material utilizado nas bordas da pulseira deve ser macio e liso para assegurar o conforto durante o uso prolongado. Isso inclui todas as bordas produzidas ao cortar o tamanho da pulseira. Fixadores os fixadores não devem pressionar a pele. Material o material da pulseira de identificação deve ser flexível, liso, impermeável, lavável e não-alergênico. Versão 1.0 Página 12 de 12
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