Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 1

Transcrição

1 Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 1

2 ELABORAÇÃO Responsáveis Técnicos: Selma Furtado Magalhães Gerente de Risco DITEC ISGH João Kildery Silveira Teófilo - Gerente de Risco HRN Juliana Mendes Gomes Assessora Técnica da Qualidade HRN Djane Ribeiro Filizola Gerente de Risco HGWA Milenna Alencar Brasil Gerente de Risco HRC Rafaela Neres Severino Gerente de Nutrição DITEC ISGH Tereza Emanuele Holanda Pereira Leite - Assessora Técnica DITEC ISGH Alessandra Rocha Mororó Pinheiro - Assessora Técnica DITEC ISGH FORMATAÇÃO Elayne Cristina Alves Carneiro Comunicação Visual ISGH Silvânia Oliveira Teixeira Comunicação Visual ISGH DATA Janeiro de 2014 Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 2

3 SUMÁRIO 1. Introdução Objetivos Abrangência Identificação do Paciente Identificando o Paciente Educando o Paciente/Acompanhante/Familiar Educação Permanente com os Profissionais de Saúde Confirmar a Identificação do Paciente Casos Especiais As Pulseiras de Identificação e as Etiquetas Adesivas Identificação de Acompanhantes Identificação de Produtos nas Unidades de Apoio Laboratório Agência Transfusional Nutrição Farmácia Identificação do Corpo Pós-Morte Identificação de Leito nas Unidades de Internação, Emergência e Impressos Registro no Prontuário Estratégias de Monitoramento e Indicadores Notificação dos casos de identificação errada de pacientes Indicadores Referências Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 3

4 1 INTRODUÇÃO A identificação dos pacientes é considerada um dos primeiros cuidados para uma assistência segura e consiste na utilização de tecnologias, como pulseiras de identificação, definição de identificadores diferenciadores nos formulários, etiquetas de material para exames, identificação no leito, essenciais à prevenção de erros durante o cuidado à saúde, não só para pacientes hospitalizados, mas também para pacientes em observação em unidades de pronto atendimento e sob qualquer condição de assistência, como para realização de exames ambulatoriais. A identificação do paciente está prevista na nova RDC ANVISA nº 36, de 25 de julho de 2013, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. O Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) instituiu em suas unidades de assistência à saúde o Protocolo de Identificação e Registros Seguros, em conformidade com a legislação vigente e tornando a assistência com menor risco de erros decorrentes da identificação e registros. 2 OBJETIVOS Determinar com segurança o indivíduo como sendo legítimo receptor do tratamento ou procedimento; Assegurar que o procedimento a ser executado é efetivamente aquele de que o paciente necessita; Tornar os registros no prontuário do paciente claros e objetivos. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 4

5 3 ABRANGÊNCIA O protocolo deverá ser aplicado em todos os ambientes de prestação do cuidado de saúde (unidades de internação, ambulatório, centro de imagens, salas de emergência, centro cirúrgico) em que sejam realizados procedimentos, quer terapêuticos, quer diagnósticos. 4 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 4.1 IDENTIFICANDO O PACIENTE O paciente, ao ser atendido em qualquer unidade do ISGH, deverá ser corretamente identificado no ato do cadastro, utilizando-se de pulseira de identificação, que deverá permanecer durante todo o tempo em que o paciente estiver submetido ao cuidado. A pulseira de identificação deve conter no mínimo três identificadores obedecendo à respectiva ordem: Paciente Adulto: nome completo do paciente sem abreviaturas, número do prontuário e data de nascimento que deve ser registrada no formato curto (DD/MM/AAAA). Poderá ainda conter o sexo do paciente para aqueles nomes que sejam comuns aos dois sexos. Paciente Pediátrico: nome completo do paciente sem abreviaturas, número do prontuário e data de nascimento que deve ser registrada no formato curto (DD/MM/AAAA) e nome completo da mãe. Poderá ainda conter o sexo do paciente para aqueles nomes que sejam comuns aos dois sexos. Paciente Neonatal referenciado: nome completo da mãe sem abreviaturas, número do prontuário e data de nascimento que deve ser registrada no formato curto Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 5

6 (DD/MM/AAAA) e sexo do RN quando ainda não tiver registro de nascimento ou o nome for comum aos dois sexos. Paciente Neonatal nascido no hospital: nome completo da mãe sem abreviaturas, número do prontuário e data do nascimento, que deve ser registrada no formato curto (DD/MM/AAAA), hora do nascimento e sexo do RN. Na internação de pacientes eletivos deve ser solicitado um documento com foto. Os identificadores serão impressos em uma etiqueta adesiva a ser fixada na pulseira de identificação. O Técnico de Enfermagem do Transporte, no momento do recebimento da pulseira confeccionada pelo recepcionista, deverá proceder à conferência dos dados perguntando ao paciente ou acompanhante o nome completo. Depois de conferido os dados, o Técnico de Enfermagem do transporte deverá colocar a pulseira no punho do membro superior direito do paciente. Nos casos em que não houver possibilidade de uso no membro superior direito, realizar fixação da pulseira no membro superior esquerdo. Na impossibilidade de uso nos membros superiores, colocar a pulseira preferencialmente no membro inferior direito. Em menores de um ano de idade, a pulseira deverá ser colocada no tornozelo direito, na impossibilidade, deverá ser fixada no tornozelo esquerdo. Nos casos em que não houver possibilidade de uso nos membros inferiores, a pulseira deverá ser fixada no membro superior direito, preferencialmente. Em casos especiais, como grandes queimados, mutilados e politraumatizados, quando não for possível fixar a pulseira em membros, a equipe assistencial deverá registrar a ausência no prontuário com as devidas justificativas e sinalizar na placa de identificação do leito a falta da pulseira PACIENTE SEM PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO. Nos casos em que a identidade do paciente não estiver disponível na admissão, como por exemplo, pacientes inconscientes ou desorientados sem os documentos, a pulseira deverá ser identificada com o número do prontuário, o local em que o paciente foi resgatado e características físicas (idade, altura e peso aproximados). O recepcionista deverá consultar a equipe assistencial para definir as características físicas antes do preenchimento das informações. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 6

7 Nos atendimentos de emergência, os pacientes serão classificados de acordo com o protocolo de classificação de riscos e recebem a pulseira colorida de acordo com a classificação contendo etiqueta com os identificadores padronizados pelo ISGH. Nos casos de impossibilidade de geração da etiqueta, a pulseira deverá ser preenchida manualmente com letra legível sem a utilização de abreviaturas. 4.2 EDUCANDO O PACIENTE ACOMPANHANTE FAMILIAR No ato do cadastro do paciente e fixação da pulseira, o paciente, acompanhante ou familiar deverá ser orientado sobre o processo de identificação correta. O recepcionista comunicará ao paciente e acompanhante ou familiar a importância da identificação correta através do uso da pulseira e de sua conservação, como também explicará a necessidade da conferência da identificação antes de qualquer cuidado. No ato da admissão na unidade de internação, o enfermeiro deverá reforçar as orientações sobre a utilização e conservação da pulseira e da obrigatoriedade de conferência da identificação antes de qualquer cuidado. Toda a equipe assistencial deverá continuamente lembrar os pacientes, acompanhantes ou familiares sobre a importância da conservação da pulseira, assim como a forma de higienizála. Nas intervenções educativas do Serviço Social para com os pacientes e acompanhantes ou familiares, deverão ser fornecidas orientações quanto à conservação das informações e sobre a obrigatoriedade da conferência da identificação do paciente através da pulseira antes de qualquer assistência prestada. 4.3 EDUCAÇÃO PERMANENTE COM OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE O Protocolo de Identificação e Registro Seguro deverá ser amplamente divulgado dentro das Instituições, utilizando-se de todos os recursos de comunicação disponíveis de forma que os profissionais tomem conhecimento da importância da identificação correta para a segurança do paciente. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 7

8 Treinamentos contínuos devem acontecer em parceria com o Centro de Estudos e Coordenações, para que as prerrogativas deste protocolo sejam difundidas principalmente para os profissionais com relação direta com o cuidado equipe assistencial, e equipe de serviços de apoio (Laboratório, Nutrição, Banco de Leite, Farmácia e Recepção). Os recepcionistas serão treinados especificamente para que sejam habilitados a prestar todas as informações a serem transmitidas no ato do cadastro do paciente, possibilitando a passagem de orientações fundamentadas e alinhadas em todos os pontos de recepção da Instituição, garantindo o cumprimento desta etapa do protocolo. 4.4 CONFIRMAR A IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE A confirmação da identificação dos pacientes em atendimento ambulatorial ou de emergência, internados ou no Centro de Imagem, deverá ser realizada antes de qualquer cuidado, como na administração de medicamentos, na administração de hemocomponentes, na administração ou entrega de dietas, nos procedimentos invasivos, na coleta de exames, dentre outros. Deverão ser confirmados no mínimo dois identificadores dos descritos na pulseira de identificação. O profissional também deverá verificar se as informações estão legíveis o suficiente para não haver dúvidas sobre a identificação do paciente. Quando ilegíveis ou houver ausência da pulseira devidamente fixada, o enfermeiro responsável pelo paciente deverá ser informado e o mesmo solicitará ao Núcleo de Atendimento ao Cliente (NAC) uma nova pulseira com as devidas identificações. O profissional responsável pelo cuidado sempre deverá perguntar o nome do paciente ao próprio paciente, quando possível, ou ao acompanhante ou familiar, esperando que ele responda, e conferir as informações da pulseira com o cuidado prescrito ou rótulo do material que será utilizado. No que se refere à criança pequena, a confirmação da informação contida na pulseira deste e na pulseira da mãe também deve ocorrer em todo o momento em que este for entregue à mãe ou responsável legal (em caso de impossibilidade da mãe), como forma de proteção contra troca de crianças ou raptos. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 8

9 Nas situações em que a mãe ou responsável legal não esteja acompanhando à criança, deverá ser solicitado documento com foto que comprove a identidade daquele(a), conferindo-se com os dados existentes na pulseira. Mesmo quando o profissional de saúde conheça o paciente, deverá verificar todas as informações como rege este protocolo, para garantir que o paciente correto receba o cuidado correto. A verificação da identidade do paciente não deverá ocorrer apenas no início de um episódio de cuidado, mas deve continuar a cada intervenção realizada no paciente, ao longo de sua permanência no hospital, a fim de manter a sua segurança. O número do leito ou da enfermaria não poderá ser utilizado como referência para identificação do paciente, assim como a placa de identificação do leito, em função do risco de trocas no decorrer da estada do mesmo no serviço. 4.5 CASOS ESPECIAIS RODÍZIO DE MEMBROS O objetivo inicial é que todos os pacientes permaneçam com a mesma pulseira durante a sua permanência na instituição, mas certas situações clínicas exigem que seja realizado um rodízio de membros, como na presença de edemas, de dispositivos invasivos, amputações, dentre outros. Quando for necessária a realização do rodízio, o enfermeiro responsável pelo cuidado deverá solicitar ao NAC uma nova pulseira com as devidas identificações e providenciar a troca, procurando seguir as prioridades na eleição do membro ALTA E TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES Quando o paciente receber alta hospitalar ou for transferido para outra instituição de saúde, a pulseira de identificação deverá ser removida na recepção e ser devidamente desfigurada (cortada em pequenos pedaços) para que seja evitada a sua reutilização para outros fins. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 9

10 Quando o paciente for transferido entre setores na Instituição, a pulseira de identificação deverá continuar sendo a mesma, mesmo que este tenha ocupado leito de isolamento, pois as informações contidas não sofrerão alterações. 4.6 AS PULSEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO E AS ETIQUETAS ADESIVAS As pulseiras de identificação deverão ser impermeáveis e resistentes a líquidos, fáceis de limpar pelo paciente, fáceis de ser utilizada por todos os profissionais de saúde e invioláveis. O registro dos identificadores do paciente serão impressos de forma digital em etiqueta adesiva, por meio de impressão durável, impermeável, segura e inviolável que será colada sobre a pulseira de identificação, sendo esta de fácil leitura, mesmo se a pulseira de identificação for exposta à água, sabão e detergentes, géis, sprays, produtos de limpeza à base de álcool, hemocomponentes e outros líquidos corporais, e qualquer outro líquido ou preparação e ser resistente o suficiente para não desgastar durante a permanência do paciente no hospital. Esta terá o tamanho de tal forma que caiba no espaço disponível na pulseira, sem haver comprometimento da identificação. 5 IDENTIFICAÇÃO DE ACOMPANHANTES Todos os acompanhantes de pacientes nas emergências devem estar com uma pulseira de cor diferente das pulseiras do Manchester para garantir o seu acesso às dependências da emergência. Na emergência pediátrica, a pulseira do acompanhante deve conter a etiqueta de identificação com os dados da criança. Nas unidades de internação pediátricas, os acompanhantes também estarão identificados com pulseira contendo nome do acompanhante, nome da criança e número do prontuário. A cada troca de acompanhante, será gerada nova pulseira de identificação. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 10

11 Na unidade Neonatal o acompanhante não utilizará a pulseira. A etiqueta de identificação será colada no crachá do acompanhante devido ao risco de transmissão de infecção a pacientes de alto risco. O acompanhante deverá portar sempre o crachá em local visível quando circular nas dependências do Hospital. Ao manipular o RN dentro da Unidade Neonatal, o acompanhante deverá guardar o crachá no bolso. Deverá apresentar o crachá quando solicitado para confirmação de identificação pela equipe de saúde da unidade. 6 IDENTIFICAÇÃO DE PRODUTOS NAS UNIDADES DE APOIO 6.1 LABORATÓRIO ANÁLISE PATOLÓGICA As etiquetas utilizadas para identificar os tubos de amostras sanguíneas e não sanguíneas coletadas pelo laboratório, bem como os resultados dos exames, devem conter no mínimo três identificadores: nome completo, número do prontuário e data de nascimento. Outros identificadores poderão ser utilizados de acordo com as rotinas do setor e a necessidade da identificação da amostra. Nos casos de peças para biópsia, serão necessários os seguintes identificadores: nome do paciente, número do prontuário, data de nascimento, tipo de peça, solução conservante, data e hora do procedimento. Outros dados poderão ser acrescentados de acordo com o tipo de amostra e rotina do laboratório de análise patológica. 6.2 AGÊNCIA TRANSFUSIONAL As etiquetas utilizadas para identificar os tubos de amostras sanguíneas devem seguir as mesmas orientações das amostras laboratoriais. Os hemocomponentes testados e liberados pela Agência Transfusional devem conter no mínimo três identificadores (nome, número do prontuário e data de nascimento) relacionados ao paciente, padronizados pelo hospital, além de outros dados conforme legislação específica. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 11

12 6.3 NUTRIÇÃO As alimentações (orais e enterais) dispensadas devem conter etiqueta com no mínimo três identificadores (nome, data de nascimento e número de prontuário) do paciente para o qual se destina, além de outros definidos pelo setor. A identificação deve estar afixada no corpo da embalagem e nunca na tampa da embalagem garantindo uma identificação do produto. A copeira, ao dispensar os alimentos, deverá checar a identificação pelo mapa nutricional e placa do leito do paciente e sempre perguntar ao paciente ou acompanhante o nome completo do paciente. 6.4 FARMÁCIA As medicações dispensadas da farmácia para a unidade assistencial deverão ser identificadas com três identificadores (nome, data de nascimento e número do prontuário) do paciente ao qual se destinam. Os medicamentos individualizados devem conter na sua embalagem o nome da droga, dosagem e prazo de validade. 7 IDENTIFICAÇÃO DO CORPO PÓS-MORTE A identificação do corpo pós-morte deverá seguir o padrão de identificação do paciente preconizado pelo hospital (nome, data de nascimento e número de prontuário). O corpo deverá ser identificado com duas etiquetas padronizadas para o óbito. A primeira etiqueta deverá ser afixada na pele do paciente, na região do tórax, e a segunda, externamente na embalagem, na parte superior do tórax. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 12

13 8 IDENTIFICAÇÃO DE LEITO NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO, EMERGÊNCIA E IMPRESSOS Todos os documentos do paciente (formulários, etiquetas, impressos) devem conter os identificadores determinados neste protocolo. Dessa forma, cada laudo do prontuário do paciente, as etiquetas de identificação de amostras laboratoriais, dietas ou soluções e a placa de identificação de leito deverão conter no mínimo três identificadores como nome completo, data de nascimento e número do prontuário. Nos casos de crianças, a placa de identificação do leito deverá conter, além dos identificadores padronizados, o nome da mãe. No caso de RN ainda não registrados e pacientes com nome comum aos dois sexos, deverá ainda conter o sexo do paciente. Outros identificadores poderão ser utilizados em casos especiais e por decisão da Comissão de Segurança do Paciente. Identificadores como Número de Leito e Enfermaria podem ser utilizados associados aos identificadores padronizados e nunca isoladamente devido ao risco de erro por troca de leito no decorrer da permanência do paciente na Instituição. Fica definida a placa de identificação do leito com os seguintes dados: Nome completo do paciente, número do prontuário, data de nascimento, data da internação, riscos observados e nome do médico assistente. No caso das enfermarias pediátricas, deve conter ainda o nome completo da mãe. A placa de identificação do leito deve estar afixada na cama do paciente, podendo também existir uma segunda placa em paredes próximas ao leito. Evitar identificação de leito somente em paredes, pois as camas não são fixas e são estruturadas de forma a facilitar a movimentação do paciente em caso de transferências ou encaminhamento para exames quando o paciente não tiver condições de ser transferido para maca de transporte. Poderá ser utilizada uma identificação do leito na parede para facilitar a equipe de regulação na identificação dos leitos vagos e ocupados. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 13

14 9 REGISTRO NO PRONTUÁRIO A Equipe assistencial produz ao longo do dia, um grande número de informações inerentes aos cuidados com os clientes, utilizando a observação como instrumento de coleta desses dados. Estima-se que 50% das informações contidas no prontuário do paciente são de responsabilidade da Enfermagem. Entretanto, grande parte dessas informações são anotadas de forma inconsistente, ilegível e subjetiva, desprovidas de uma estrutura metodológica adequada. Registros médicos também são feitos algumas vezes de forma ilegível, levando a enfermagem a erros pela não compreensão da conduta prescrita. Proceder à análise dessa grande quantidade de informações torna ineficiente o gerenciamento para uma tomada de decisão por parte da equipe assistencial. No entanto, o registro das ações da equipe continua sendo um instrumento de grande significado na assistência, sendo indispensável para o planejamento dos cuidados a serem prestados ao cliente. Por sua importância, os registros da equipe assistencial vêm sendo, ao longo dos anos, bastante discutidos pelos serviços. Os registros procedem da observação, que é um ato indispensável como prática profissional, sendo mais que um simples cumprimento de rotina ou tarefa. A observação tornou-se um recurso de coleta de dados que subsidia a transformação da realidade em que o profissional de saúde atua. Assim, fica evidente que a habilidade de observar e registrar vai decidir o sucesso ou fracasso do plano de cuidados. Poderemos considerar ainda, o valor dos registros, como objeto de educação e como documento legal, sendo necessário serem realizados com clareza, de forma correta e precisa, apontando os benefícios que trarão ao cliente valorizando essa atividade. Nesse contexto, os registros no prontuário do paciente das unidades do ISGH obedecerão a uma política de registro seguro que consta de: 1. Todas as prescrições de condutas das equipes assistenciais nas unidades do ISGH serão feitas de forma eletrônica evitando assim a dificuldade de leitura; 2. No caso de registros manuais, deverão ser feitos com letra legível, sem rasuras ou erros, precedidos de data e hora de sua realização. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 14

15 3. Devem evitar o uso de abreviaturas ou siglas que impeçam a compreensão do que foi registrado ou prescrito. As siglas e abreviaturas a serem utilizadas devem estar padronizadas pela Comissão de Prontuário. Os registros sempre devem ser finalizados com a identificação do responsável pelo registro, através de carimbo contendo nome do profissional, categoria e número de inscrição do conselho de classe. 4. Todas as páginas do prontuário do paciente (evolução, controle hemodinâmico, registro de dispositivos invasivos, gasto de sala, folha de anestesia etc.) devem conter em seu cabeçalho no mínimo os três identificadores padronizados: nome do paciente, número do prontuário e data de nascimento. 5. Os termos de consentimento de procedimentos devem estar identificados com os três identificadores padrão e assinados pelo médico e paciente ou responsável legal. 6. Os medicamentos de alta vigilância devem passar por dupla checagem na prescrição médica; 7. Os documentos do prontuário do paciente devem ser organizados de forma cronológica dos acontecimentos e seguir a sequência definida pela Comissão de Prontuário da Unidade. 10 ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES 10.1 NOTIFICAÇÃO DOS CASOS DE IDENTIFICAÇÃO ERRADA DE PACIENTES Todos os incidentes envolvendo identificação incorreta do paciente devem ser notificados ao Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP), de acordo com a legislação vigente e investigados pelo serviço. A implementação das recomendações geradas pelas investigações deve ser monitorada pelo próprio serviço de saúde. Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 15

16 10.2 INDICADORES Mecanismos de monitoramento e auditorias rotineiras devem ser realizados nas instituições para verificar o cumprimento deste protocolo e garantir a correta identificação de todos os pacientes em todos os cuidados prestados. Devem-se monitorar, minimamente, os seguintes indicadores: Número de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes atendidos nas instituições de saúde. 11 REFERÊNCIAS MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Nacional de Segurança do Paciente Protocolo de Identificação do Paciente. ANVISA, 2013 Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Vanessa Grespan Setz; Maria D'Innocenzo; Acta paul. enferm. vol.22 n 3. São Paulo May/June 2009 Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ISGH Página 16