Identificação Visual x Segurança do Paciente Shirley Frosi Keller

Transcrição

1 Identificação Visual x Segurança do Paciente Shirley Frosi Keller Farmacêutica pela ULBRA Coordenadora Serviço de Farmácia do HMV Jul/15 Coordenadora Serviço de Farmácia da Hospitalar Home care Ago/15

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4 Isso acontece? Por que?

5 Metas Internacionais de Segurança do Paciente Em 2002, os países membros da Organização Mundial de Saúde (OMS) acordaram na Assembleia Mundial de Saúde uma resolução sobre a segurança do paciente. Em outubro de 2004, a OMS cria a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente (World Alliance for Patient Safety) com o objetivo de chamar atenção para o problema de segurança.

6 Esta Aliança tem elaborado programas e diretrizes que visam sensibilizar e mobilizar profissionais de saúde e população para a busca de soluções que promovam a segurança do paciente, divulgando conhecimento e desenvolvendo ferramentas que possibilitem a mudança de realidade no cenário mundial. O lançamento em 2005 das Metas Internacionais de Segurança do Paciente é um exemplo destes programas.

7 Metas Internacionais de Segurança do Paciente Meta 1 - Identificar os pacientes corretamente Meta 3 - Melhorar a segurança no uso de medicamentos de alta vigilância Meta 4 - Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto

8 Desenvolver estratégias de Educação Permanente para os profissionais envolvidos na assistência com relação ao conhecimento dos padrões de identificação visual relacionados à identificação do paciente. Promoção da Cultura de Segurança

9 Meta 1 Identificar os pacientes corretamente A identificação do paciente com pulseira contendo nome completo, número do prontuário e código de barras, é um procedimento prático e simples que é de grande participação para a minimização dos erros de medicação, e segurança do paciente em todo e qualquer procedimento. Infelizmente este protocolo está presente apenas em algumas instituições de saúde.

10 Quando checar a identificação do paciente? Antes da realização de quaisquer serviços ou procedimentos, ressaltando-se: Antes da administração de medicamentos, sangue e hemoderivados; Na coleta de amostras de sangue e outras para testes clínicos; Atenção na identificação de pacientes: com o mesmo nome; com identidade desconhecida; comatosos, confusos ou sob efeito de ação medicamentosa.

11 Como Identificar? Usar pelo menos dois códigos identificadores Exemplos: Nome da mãe e data de nascimento; Nome completo e data de nascimento; Nome completo e número do prontuário. ATENÇÃO! O número do leito é localizador e não identificador. Nome Número de prontuário

12 Identificação Visual: Iniciativas

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14 Sound-alike / Look-alike? São nomes de medicamentos semelhantes quando escritos ou pronunciados. Causam confusão. Risco de trocar os medicamentos no momento de administrar. Contribui para erros de medicação. Recomendações: Escrever o nome do medicamento, em caixa alta na parte do nome que não é semelhante. Alertar na prescrição médica eletrônica e na etiqueta de identificação do medicamento. Aumenta a atenção Cria memória de reconhecimento Armazenar em locais distantes um do outro.

15 Medicamentos Sound-alike e Look-alike

16 Identificação de Riscos Riscos relacionados a outras Metas Internacionais de Segurança do Paciente, podem ser sinalizados visualmente através de um código de cores nas pulseiras.

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18 IDENTIFICAÇÃO VISUAL: Experiências práticas 1) Identificação de vias de acesso cateteres /sondas

19 Orientações de uso: A identificação da via de acesso pelo profissional responsável pela instalação/troca do cateter/sonda. O local da colocação da etiqueta de identificação da via será o mais próximo possível da conexão do acesso ou porção terminal. Fixação das etiquetas retangulares na posição horizontal, unindo as pontas como bandeirola. Cateteres periféricos identificados na instalação do acesso com data e hora da instalação. A identificação deve ser refeita sempre que necessário, com cuidado para não tracionar cateter/sonda e sem o uso de tesoura.

20 Suporte para etiquetas Modelo de suporte para etiquetas de identificação

21 IDENTIFICAÇÃO VISUAL: Experiências práticas 2) Identificação de Fármacos e Soluções antissépticas em cubas cirúrgicas

22 Identificador de instrumental pérola (silicone resistente a 134ºC e reutilizável) para identificação de cubas para soluções em procedimentos assépticos. Como garantir o uso seguro de soluções disponibilizadas em cubas para procedimentos cirúrgicos? Identificação Padrão das soluções utilizadas: Marrom = Solução Anti -séptica Amarelo = Solução Fisiológica Cinza = Solução anestésica

23 Processo Original

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25 Alternativas viáveis...

26 Produção Frasco Becker anual Custo anual aproximado = R$ ,00 (embalagens, Becker, salário TE, descarte resíduos,...) Produção Marcador Pérola / ano Custo anual aproximado para substituição do identificador pérola = aproximado R$ 8.000,00.

27 Resultados: Desde a implantação do Processo de identificação das vias de acesso (2012) e da identificação das cubas por tipo de solução em área cirúrgica (2013) não ocorreram eventos adversos graves com via de administração, administração equivocada na via do balonete do cateter/sonda e envolvendo troca de solução antisséptica na área cirúrgica.

28 Minimizar Danos A meta não é Evitar Erros, mas sim minimizar danos, prejuízos. Sempre existirão erros, devemos planejar barreiras e monitorá-las como metas reais de segurança. CAMADAS DE PROTEÇÃO: - Ações de engenharia; - Competência das pessoas; - Comunicação efetiva; - Minimizar a gravidade do evento; - Cultura de aprendizagem após erro ver o que foi feito? o que você fez? Baseado na RCA.

29 Segurança na Administração de Medicamentos Instituição, Profissionais e Paciente

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