NILCIMEIRE CAMPOS DOS SANTOS A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA PARA MULHERES NO CLIMATÉRIO COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA. Cidade Ano

NILCIMEIRE CAMPOS DOS SANTOS A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA PARA MULHERES NO CLIMATÉRIO COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA Cidade Ano

NILCIMEIRE CAMPOS DOS SANTOS A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA PARA MULHERES NO CLIMATÉRIO COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Instituição Unic Universidade de Cuiabá, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Fisioterapia. Orientador (a): Aline Ferrari Cuiabá-MT 2018

NILCIMEIRE CAMPOS DOS SANTOS A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA PARA MULHERES NO CLIMATÉRIO COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Instituição Unic Universidade de Cuiabá, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Fisioterapia. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Cuiabá, 20 de abril de 2018.

SANTOS, Nilcimeire Campos. A Importância da Fisioterapia para Mulheres no Climatério com Incontinência Urinária. 2018. 28 (vinte e oito) folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) Unic Universidade de Cuiabá, Cuiabá-MT, 2018. RESUMO Este trabalho tem como ênfase, a orientação e informação na importância da fisioterapia para mulheres no climatério, com incontinência urinária, primeiramente destacando as alterações fisiológicas na mulher que esta iniciando seu período de menopausa, após seu último ciclo menstrual, indicando os sintomas que este desequilíbrio causa, devido as alterações no músculo do assoalho pélvico levando a mulher à incontinência urinária. Destacar a eficácia do tratamento fisioterapêutico, com orientações para prevenção e reabilitação na incontinência urinária de forma educativa para compreensão da mulher. Lembrando que a incontinência urinária no climatério se dar pelo comprometimento do mecanismo urinário. Objetivo Geral: Descrever as alterações metabólicas e fisiológicas, identificando as alterações funcionais e a promoção da fisioterapia no tratamento, através de pesquisas em artigos científicos que destacam métodos mais eficazes. Palavras-chave: Climatério;Mulheres; Incontinência urinária;fisioterapia.

SANTOS, Nilcimeire Campos. A Importância da Fisioterapia para Mulheres no Climatério com Incontinência Urinária. 2018. 28 (vinte e oito) folhas Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) Unic Universidade de Cuiabá, Cuiabá-MT, 2018. ABSTRACT This work has as an emphasis the orientation and information on the importance of physiotherapy for women in the climacteric period, with urinary incontinence, first highlighting the physiological changes in the woman who is beginning her period of menopause, after her last menstrual cycle, indicating the symptoms that this imbalance due to changes in the pelvic floor muscle leading to urinary incontinence. To emphasize the effectiveness of physical therapy treatment with guidelines for prevention and rehabilitation in urinary incontinence in an educational way for understanding the woman. Remembering that urinary incontinence in the climacteric is due to impairment of the urinary mechanism. Objective: To describe the metabolic and physiological changes, identifying the functional changes and the promotion of physiotherapy in the treatment, through research in scientific articles that highlight more effective methods. Key-words: Climacteric;Women;Urinaryincontinence;physiotherapy.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS IU IUE IUU MAP ICS PPE AFA TUI BF Incontinência Urinária Incontinência Urinária por Esforço Incontinência Urinária por Urgência Músculo do Assoalho Pélvico Sociedade Internacional de Incontinência Pressão de Perda ao Esforço Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico Trato Urinário Inferior Biofeedback

SUMÁRIO INTRODUÇÃO...08 1. PROCESSO FISIOLÓGICO NO CLIMATÉRIO...09 1.1 Classificação das Alterações fisiológicas...10 1.1.1 Incontinência Urinária...12 2. AVALIAÇÃO SUBSIDIÁRIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA...14 3. ABORDAGEM DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICOS PARA A INCONTINÊNCIA URINÁRIA...19 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS...24 5. REFERÊNCIAS...25

8 INTRODUÇÃO O climatério é uma fase em que a mulher passa por alterações fisiológicas que muda totalmente seu metabolismo e rotina de vida, alterando sua qualidade de vida diária, através dos vários sintomas, sendo a incontinência urinária, distúrbio urinário, com progressão da incontinência com a idade. O intuito deste trabalho é descrever, o que acontece no climatério; as alterações fisiológicas que levam à incontinência urinária; os sintomas e o tratamento fisioterapêutico, informações de suma importância para acadêmicos, profissionais da área da saúde. Desta forma, destacar que o tratamento fisioterápico, para mulher no climatério com incontinência urinária, se faz necessário e benéfico para a reabilitação e prevenção da saúde, levando em consideração a menopausa um ciclo de vida da mulher. A incontinência urinária tem um alto índice de acometimentos em mulheres na pós-menopausa, causando transtorno social e psicológico, destacando assim como objetivo geral, desenvolver uma pesquisa para conhecer e compreender as alterações fisiológicas e capacidades funcionais, para que se possa atuar de forma precisa na reabilitação da paciente, que será alcançada de forma concisa através dos objetivos específicos que são: descrever sintomas e alterações fisiológicas da mulher no climatério com incontinência urinária; avaliar as alterações e capacidade funcional de vida da paciente; promover tratamento fisioterapêutico para prevenção das alterações fisiológicas e funcionais da mulher no climatério. Os métodos utilizados foram através de revisão bibliográfica, foi desenvolvida através de coleta de dados por pesquisas de artigos científicos, google acadêmico e scielo, foram descartados artigos em inglês, selecionados artigos validados, registrados e originais, dos anos de 2008/2009/2010/2011/2012/2013/2015/2016/2017, relacionados com a necessidade de cada tema, dando ênfase ao que vem a ser o climatério, a assistência a mulher no climatério, a influência da fisioterapia e seus efeitos. Foram definidas de forma geral, as alterações fisiológicas e funcionais da incontinência e de como são realizadas a avaliação clínica e funcional bem como sua importância para identificar a gravidade da patologia e aplicação do tratamento adequado.

9 1. PROCESSO FISIOLÓGICO NO CLIMATÉRIO O climatério é uma fase de vida que representa a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo, a transição climatérica é variável conforme a complexidade de fatores hormonais e psicossociais, como consequência produzem vários sintomas, alterando as manifestações climatéricas. O climatério nas mulheres está cada vez mais presente, exigindo assim a melhoria em estratégia para respectiva melhora na qualidade de vida (MIRANDA et al., 2012). Existem dois importantes marcos na vida da mulher: a menarca primeira menstruação, início da vida fértil e a menopausa última menstruação, indicando que o período fértil chegou ao fim. Segundo Lorenzi et al., (2009, p. 290): [...] Dentre os fatores associados à qualidade de vida da mulher no climatério, os mais relevantes são as suas condições físicas e emocionais prévias, bem como a sua inserção social e experiências frente a eventos vitais. Fatores biológicos e psicossociais estão interligados e são fatores que influenciam no surgimento de doenças relacionadas ao envelhecimento. De acordo com Beltramini et al. (2010), o climatério divide-se em prémenopausa, peri-menopausa e pós-menopausa. A pré-menopausa inicia após os 40 anos com a diminuição da fertilidade, durante a vida reprodutiva, na Peri-menopausa ocorre alterações hormonais, dois anos antes da última menstruação e um ano após, ocorrendo à necessidade de mudança de hábitos com informação e educação a mulher à cerca do auto-cuidado, pós-menopausa começa uma ano após o último período menstrual, subdividida em precoce ou tardia. A expectativa de vida da mulher está aumentando significativamente onde se vê a necessidade de tomar medidas no que tange a promoção da saúde através do tratamento multidisciplinar e orientações na atenção básica, para desta forma, diminuir internações e terapias no climatério, evitando assim o desenvolvimento de doenças. É necessário procurar viver bem, diminuindo riscos de complicações para que não se afete a funcionalidade impossibilitando atividades de vida diária, ligados

10 a fatores clínicos e sociais, são problemas que podem ser resolvidos com um estilo de vida mais saudável. Fatores estes que segundo Virtuoso e Mazo (2013 p. 84): [...] Os fatores de risco modificáveis foram identificados a partir de informações sobre o consumo frequente de café, consumo de bebidas alcoólicas, hábito de fumar e presença de constipação. Dados sobre a idade, número de gestações e partos foram coletados para ajustar esses fatores de risco entre mulheres com e sem IUU. Também dados sociodemográficos, estado civil, escolaridade e ocupação atual foram coletados para caracterizar a amostra. Através de um estudo com o objetivo de relatar a qualidade de vida de mulheres climatéricas, considerando fatores clínicos e psicológicos baseado nas definições de climatério proposta pela Sociedade Internacional de Menopausa e pela Organização Mundial da Saúde,Lorenzi et al. (2009, p.464) afirma: [...] Estudo etnográfico realizado por pesquisadoras da Universidade de São Paulo avaliou o conhecimento e o significado cultural da menopausa em uma amostra intencional de mulheres climatéricas. Nele, a forma como a menopausa é percebida e vivenciada revelou-se influenciada principalmente por fatores culturais, de tal forma que, para algumas das mulheres estudadas, a interrupção dos ciclos menstruais significava deixar de ser mulher. 1.1 CLASSIFICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS Para entender o que acontece no climatério e o processo que leva às alterações fisiológicas, vale lembrar que o esgotamento folicular se inicia na vida intra-uterina, durante a gestação. (LORENZI et al., 2009, p.288). O ovário é um órgão reprodutor feminino responsável por produzir células reprodutivas ou óvulos com função de regular a menstruação. A mulher nasce com

11 reservas de óvulos prontas, na vida intra-uterina com reserva de seis a oito milhões (óvulo imaturo ou célula-ovo), se reduzem a dois milhões no nascimento e na menarca reduz para trezentos mil a quatrocentos mil, levando ao esgotamento folicular a cada ciclo menstrual, causando alterações sistêmicas acompanhadas de vários sintomas e dificuldades emocionais no climatério. (LORENZI et al., 2009, p.288). O climatério é vivenciado por um processo neuroendócrino, atribuído ao hipoestrogenismo, queda na produção ovariana, alterações hormonais com a diminuição da progesterona e o estradiol responsável pela maturação dos folículos ocasionando disfunção menstrual e urgência miccional decorrente de atrofia urogenital, ocasionando queixas mais comuns como a incontinência urinária. (LORENZI et al., 2009, p.288). Tanto a bexiga como a uretra, órgãos genitais e músculo do assoalho pélvico sofrem alterações urogenitais com as mudanças hormonais, é um processo fisiológico e não uma doença, mas se não tratada as consequências serão o surgimento de patologias. As mulheres apresentam um declínio nas funções morfológicas no processo de menopausa. Desta forma, vale ressaltar que no climatério ocorrem alterações no trato uroginecológico, diminuindo a força muscular do assoalho pélvico, ocorre geralmente em mulheres com mais de 45 anos de idade e compreende a fase pré-menopausa, com duração de alguns anos acompanhada de irregularidade menstrual, e principalmente na pós-menopausa que ocorre às alterações fisiológicas em todo organismo (SANTOS, 2015, p.125). Ao que se refere aos sintomas e o hipoestrogenismo Lorenzi et al. (2009 p. 288), afirma: [...] Na esfera cognitivo-comportamental, no climatério, não são raras mudanças comportamentais, maior labilidade emocional e até dificuldades com a memória. Não obstante, há dúvidas acerca do quanto tais queixas estariam relacionadas à queda estrogênica ou a fatores psicossociais e orgânicos relacionados ao processo de envelhecimento. O

12 hipoestrogenismo interferiria na síntese dos neurotransmissores, modulando o comportamento e sintomas psíquicos. As próprias ondas de calor, dependendo da sua intensidade e frequência, por interferirem no sono e nas atividades cotidianas, seriam causa de irritabilidade e até depressão. 1.1.1 Incontinência urinária A Incontinência urinária é um problema que causa maior impacto físico e psíquico na vida em sociedade da mulher, afeta até 50% das mulheres abalando sua auto - estima, prejudicando seu convívio social. Afirmando que a incontinência urinária advêm de problemas multifatoriais Berlezi et al. (2011), relata, que considera-se incontinente a mulher com perda de urina pequena, moderada e grande esforços, independente do volume, com a necessidade de controlar a ingestão de líquidos para evitar escapes de urina. A prevalência da incontinência em mulheres com mais de 50 anos aumenta com a idade, a diminuição do estrogênio na pós-menopausa, leva à mulher a incontinência, contribuindo para o aumento dos sintomas urinários, com aumento de frequência, urgência e disúria, condição que compromete diretamente a qualidade de vida. O assoalho pélvico ou períneo é formado por músculos, nervos e ligamentos que distendem para suportar a força necessária da pressão intra-abdominal e seu posicionamento ideal e tem como função a sustentação dos órgãos pélvicos; continência e função sexual, dão suporte e sustentação para a pressão intraabdominal (FRANCESCHET; SACOMORI; CARDOSO, 2009). Na fisiologia da micção especifica-se que a bexiga faz o armazenamento (enchimento) e esvaziamento, funcionamento este coordenado pelo Sistema Nervoso Central, que permite que o músculo detrusor se contraia, permitindo a eliminação da urina, que no adulto o volume de micção é de 300 a 500 ml e volume de pressão de 20 a 40cm H2O (p). Pode ocorrer também a hiperatividade do músculo detrusor que altera os reflexos da micção, este músculo tem contração involuntária, mas se contrai durante a micção, quando isso não acontece, ocorre a incontinência urinária por esforço (IUE). Para definir os tipos de incontinência, Glisoi e Girelli (2011, p.409) destaca:

13 [...] A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como qualquer perda involuntária de urina, podendo acometer até 50% das mulheres em alguma fase de suas vidas. Os tipos de IU encontrados são: por esforço (perda involuntária de urina mediante aumentos súbitos de pressão), de urgência (relacionada com a bexiga hiperativa, vontade incontrolável de urinar e episódios de noctúria e polaquiúria) e mista (situação resultante da combinação da incontinência urinária de esforço (IUE) e urgência (IUU). A Sociedade Internacional de Incontinência (ICS), responsável por pesquisar veracidades dos fatos, afirma que incontinência urinária trata-se de um problema público, encontrado em qualquer período da vida e em todas as faixas etárias e aumenta com a idade, interfere na qualidade de vida das mulheres de forma negativa. De acordo com o ICS, nas mulheres os tipos de IU mais prevalentes são a incontinência urinária por esforço (IUE), que é a pequena, média e grande perda involuntária, ao aumento da pressão abdominal, onde essa pressão aumenta a pressão vesical e sobrepõe a uretral, causando a abertura da uretra e consequentemente perda de urina involuntária. (HADDAD et al. 2008, p.02) A bexiga hiperativa idiopática (BH), é a urgência miccional acompanhada muitas vezes de laciúria, noctúria e algumas vezes de urge-incontinência, ocorre contrações involuntárias são inibidas pelo músculo detrusor durante a fase do enchimento que provoca a sensação de urgência miccional desencadeando abertura do esfíncter uretral, resultando em perda urinária com baixo volume vesical, quando o músculo detrusor apresenta incontinência involuntária durante o enchimento da bexiga. Incontinência urinária mista (IUM), combinada com os sintomas da IUE associada à bexiga hiperativa, necessário uma investigação clínica completa para se estabelecer o diagnóstico. (HADDAD et al. 2008, p.02). O envelhecimento é um processo natural do ser vivo, com alterações fisiológicas, bioquímicas e psicológicas, ocasionando a perca involuntária da urina, ocorre o desequilíbrio dos músculos no decorrer do envelhecimento.

14 2. AVALIAÇÃO SUBSIDIÁRIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA São vários os sintomas urinários, sendo necessário diagnóstico clínico e avaliações secundárias da incontinência urinária, avaliando distúrbios urinários e parâmetros urodinâmicos. Como o exame urodinâmico avalia as funções da bexiga durante seu enchimento, esvaziamento e o grau da incontinência e, não dar um diagnóstico preciso da perda urinária, Borges et al., (2010, p.442), afirma que: [...] O objetivo da avaliação urodinâmica é identificar as causas específicas dos sintomas das pacientes, seja a IU, a disfunção miccional ou sintomas irritativos do trato urinário, além de fornecer dados para orientar o correto tratamento, cirúrgico ou não. O diagnóstico final é o resultado de uma contínua interação entre as pacientes e o examinador, sendo de fundamental importância a interpretação dos dados e a separação de informações relativas a artefatos. Ainda de acordo com Borges et al., (2010, p. 438), Muitos especialistas utilizam inicialmente as características dos sintomas para presumir o diagnóstico e, algumas vezes, até iniciar o tratamento da IUE e urge-incontinência. De acordo com Oliveira et al., (2008, p. 139), "Em relação aos parâmetros da fluxometria ou do estudo fluxo/pressão em pacientes incontinentes, a urofluxometria (ou fluxometria) é parte essencial da avaliação urodinâmica. É relativamente simples, não-invasiva e fornece evidências objetivas das disfunções de esvaziamento." Para análise Urodinâmica é realizada a urofloximetria, em que se mensura o fluxo e o volume urinário, a cistometria é o estudo fluxo/pressão que mensura a pressão de perda ao esforço (PPE). (HERRMANN et al., 2012). Ainda referente à avaliação urodinâmica Herrmann et al., (2012, p. 17) afirma: [...] Trata-se, entretanto, de um exame invasivo, que pode provocar desconforto e constrangimento para a paciente e, em grande parte dos casos, não evidencia os sintomas relatados, especialmente em pacientes

15 com Síndrome da Bexiga Hiperativa, ou SBH7. A baixa correlação entre o diagnóstico clínico e o urodinâmico da incontinência urinária foi evidenciada através de revisão sistemática de 23 artigos, em 2011, porém com a ressalva de o diagnóstico clínico ter sido feito com anamnese, exame físico e padtest ou teste de esforço ou diário miccional. Segundo Silva e Lopes (2009, p. 74), a Sociedade Internacional de Continência (ICS), durante a avaliação clínica é recomendado aplicação de um questionário qualidade de vida, para avaliar o impacto da incontinência e o respectivo tratamento, um questionário validado para a língua portuguesa denominada King s Health Questionnaire (KHQ), avalia nove aspectos na qualidade de vida, percepção geral da saúde, impacto da incontinência, limitações físicas, sociais, pessoais, emocionais, as indisposições e sintomas, para cada item de resposta existe uma somatória que indica quanto maior o valor, maior o impacto na qualidade de vida. Existem sugestões para a inclusão de tais questionários na prática clínica diária a fim de se melhorar a qualidade da assistência, segundo Neto e Conde (2008, p.01): [...] Os questionários ou instrumentos de QV podem ser divididos em genéricos e específicos. Os instrumentos genéricos procuram avaliar de forma global os aspectos importantes relacionados à QV (físico, social, psicológico, espiritual); como exemplos destacam-se o Medical OutcomesStudy 36-item Short-Form Health Survey (SF-36), Nottingham Health Profile (NHP), QualityofWell-being (QWB) e World Health OrganizationQualityof Life (WHOQOL). Os instrumentos específicos são capazes de avaliar de forma individual e específica alguns aspectos da QV, e são mais sensíveis na detecção de alterações após uma intervenção. Os questionários específicos podem ser direcionados para avaliação de determinada função (capacidade funcional, sono, função sexual, aspectos sociais), população (idosos, jovens, mulheres climatéricas) ou doença (câncer de mama, câncer de ovário, diabetes).

16 Existem os fatores de risco para a incontinência urinária, que são analisadas por meio de questionário, que são: idade, estado hormonal, índice de massa corpórea, tipos de partos, utilização de episiotomia e/ ou analgesia durante o parto, história de histerectomia, o estilo de vida desta paciente, se prática atividade física, se consome bebida alcoólica ou é tabagista, se tem alguma outra complicação de saúde, história de asma brônquica e ou doença pulmonar obstrutiva crônica, uso de diuréticos e ou antidepressivos. (OLIVEIRA et al., 2010). Ainda relacionado ao Questionário de Qualidade de Vida, A.c et al., (2009, p.03) afirmam: [...] O KHQ é composto de 21 questões, divididas em 8 domínios: (1) percepção geral de saúde (1 item), (2) impacto da incontinência urinária (1 item), (3) limitações de atividades diárias (2 itens), (4) limitações físicas (2 itens), (5) limitações sociais (2 itens), (6) relacionamento pessoal (3 itens), (7) emoções (3 itens), (8) sono/disposição (2 itens). Além destes domínios, existem duas outras escalas independentes: a primeira avalia a gravidade da IU (medidas de gravidade) e a segunda, a presença e intensidade dos sintomas urinários (escala de sintomas uriná- rios). O KHQ é pontuado pelos seus domínios individualmente, não havendo, portanto, escore geral. Os escores variam de 0 a 100 e quanto maior a pontuação obtida, maior é o impacto sobre a qualidade de vida relacionada àquele domínio. Haddad et al., (2008), ainda afirmam que, a queixa clínica não deve ser utilizada como único método diagnóstico, sendo de fundamental importância a utilização de exames objetivos como o urodinâmico e a avaliação física. No exame físico temos a Avaliação Funcional do Assoalho pélvico (AFA), onde de acordo com Souza et al., (2009, p. 41), A avaliação funcional da musculatura do assoalho pélvico (AFA) foi realizada pela palpação bidigital e pela quantificação da contração perineal, utilizando o perineômetro. Souza et al., (2009, p.536) destacam: [...] A anamnese que tem a função de identificar os sintomas urinários e o exame físico que fornece uma base mais segura para melhor intervir. Nesse sentido, os testes para avaliação da força e resistência da musculatura do

17 assoalho pélvico são parte integrante do exame físico, e de extrema importância, visto que não é fácil contrair o assoalho pélvico. Segundo Oliveira et al., (2016), "A contração adequada dos Músculos do Assoalho Pélvico (MAP), especialmente o músculo elevador do ânus, tem sido uma forma eficiente de tratar pacientes com IU e melhorar o controle esfincteriano". Tabela 1: Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA). Avaliação da Força Muscular do Assoalho Pélvico Sem função perineal objetiva, nem mesmo a palpação 0 Função perineal objetiva ausente, contração reconhecível somente à 1 palpação Função perineal objetiva débil, contração reconhecível à palpação 2 Função perineal objetiva presente e resistência opositora não mantida 3 mais do que cinco segundos à palpação Função perineal objetiva presente e resistência opositora mantida mais 4 do que cinco segundos à palpação A tabela acima, se refere à escala de Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA), em que se verifica a (força de contração - AFA), Endurance (E), (manutenção da contração), Repetition (R) (repetição das contrações mantidas) e Fast (F) (número de contrações rápidas). (OLIVEIRA et al., 2016). Em relação ao Pad Test, Albuquerque et al., ( 2010, p.71) afirma: [...] O padtest, ou teste do absorvente, é um método simples, não invasivo e eficaz para avaliar a perda urinária. A aplicação do padtest permite a classificação da IUE como leve, moderada e severa, de acordo com a quantificação da perda de urina por meio da pesagem do absorvente íntimo. Sua versão de uma hora foi validada pelo StandardizationCommitteeoftheInternationalContinenceSociety(ICS), em 1983. A técnica não revela necessariamente a perda urinária diária total da paciente, porém, permite quantificar a IUE resultante de exercícios provocativos comuns, simuladores da rotina diária da mulher.

18 Levando em consideração que o exame físico é relevante para direcionar o tratamento, Souza et al., (2009, p.536) destaca: [...] Dentre os testes adotados para avaliar a musculatura do assoalho pélvico, destacam-se a eletromiografia, o estudo histomorfológico por biópsia muscular ou avaliação clínica pela palpação bidigital vaginal, perineômetro e cones vaginais. Nesse sentido, a exploração vaginal por meio da palpação bidigital é um método simples, que não requer instrumentação e pode fornecer dados quantitativos acerca da força e da resistência muscular apresentada pela paciente durante a contração da musculatura do assoalho pélvico. Conforme Souza et al., (2009) afirma, " Existe a necessidade de uma abordagem rotineira e de investigação precoce da força, resistência da musculatura do assoalho pélvico, uso de métodos adjuvantes de compensação e dos fatores de risco". Descrevendo a etiologia da incontinência urinária, Haddad et al., (2008, p.02) destaca [...] Frequentemente, a etiologia da IU é multifatorial. Entre os fatores predisponentes, destaca-se o climatério, pela redução dos hormônios femininos; gestação e parto vaginal, sugerindo trauma neuromuscular da musculatura do assoalho pélvico (MAP); função deficiente ou inadequada desses músculos; alterações neurológicas ou bioquímicas muitas vezes associadas ao processo de envelhecimento; presença de doenças predisponentes como diabetes mellitus, esclerose múltipla, demência, depressão, obesidade, câncer de bexiga, litíase, infecções urinárias de repetição e parkinsonismo. A influência desses fatores ainda não é bem definida. A avaliação funcional, da paciente com incontinência urinária é necessária para adequação do tratamento, as técnicas utilizadas propiciam, a confirmação do diagnóstico e grau do acometimento ou alterações. O tratamento da incontinência urinária, na fisioterapia, se dar através de exame clínico e funcional, adequando as técnicas de tratamento a serem utilizadas.

19 3. ABORDAGEM DE TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS PARA A INCONTINÊNCIA URINÁRIA Sendo a terapia conservadora um método eficaz na incontinência urinária, para tratamento e melhora na qualidade de vida, vale ressaltar, que os recursos fisioterapêutico tem sido a forma mais utilizada, com bons resultados e sem efeitos colaterais, conforme citações. Segundo Glisoi e Girelli (2011, pág. 409), O treinamento da contração da musculatura do assoalho pélvico, auxiliará de forma a recrutar as fibras tipo I e II, fortalecendo os músculos, melhorando a contração do diafragma e fechamento da uretra evitando perda de urina, Segundo estudos, para que haja hipertrofia dessa musculatura é necessário um período de tratamento de no mínimo três meses. Para ser ter o efeito esperado a fisioterapia deve ser realizado diariamente, o sucesso do tratamento depende da interação Fisioterapeuta e Paciente. Desta forma Oliveira e Garcia (2011) afirmam que, A cinesioterapia do assoalho pélvico compreende Basicamente na realização dos exercícios de Kegel, que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da hipotonia do assoalho pélvico. Conforme Lopes et al., (2017, p.234) destaca: [...] O programa adotado e composto por três series, diárias, de no máximo 10 contrações lentas, ou seja, contrações musculares com aumento progressivo de sustentação de 10 segundos, seguidas de um tempo de relaxamento duas vezes superior ao tempo de contração, e 10 contrações rápidas, ou seja, contrações musculares com tempo de sustentação de 1 segundo, com 2 segundos de relaxamento. Essas séries de exercícios perineais são realizadas nas posições em pé, sentada e deitada (1). Além de exercícios de propriocepção do assoalho pélvico, alongamento e respiração diafragmática, ao final de cada sessão e realizado um treinamento funcional dos MAP, em que a mulher contrai os MAP antes de esforços como tosse, espirro e levantamento de peso e mantem essa contração até o final de cada esforço. A duração do tratamento e de 12 semanas, com uma sessão semanal assistida pelo profissional. A partir da quinta sessão de treinamento, podem ser utilizados os cones vaginais com aumento progressivo do peso, que também devem ser utilizados em domicilio, de acordo com a resposta da paciente em relação ao fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico.

20 Ainda em destaque à cinesioterapia para reabilitação do músculo do assoalho pélvico, Bertoldi et al., (2015) faz apontamentos, destaca-se a cinesioterapia perineal, que reforça o controle esfincteriano uretral e hipertrofia as fibras musculares do assoalho pélvico, de acordo com o proposto por Kegel com os cones vaginais para melhora da consciência e ganho de força, a ativação da musculatura com o auxílio dos equipamentos de eletroestimulação vaginal, eletromiografia e biofeed-back, para a facilitação da contração muscular perineal. Dando continuidade aos apontamentos Bertoldi et al., (2015., P.02), ressalta: [...] Além destas intervenções, outro meio de proporcionar o fortalecimento desta muscula musculatura é através do método Pilates que tem como princípios: o movimento do corpo todo, a respiração, o desenvolvimento muscular equilibrado, a concentração, o controle, a centralização da força, a precisão e fluidez do movimento, que juntos procuram desenvolver o corpo de maneira uniforme. O centro de força do corpo humano ou Powerhouse, definido por Joseph H. Pilates, como o local onde se originam todos os movimentos e é composto pelos músculos da parede abdominal anterior, parede abdominal posterior, extensores e flexores do quadril, e assoalho pélvico. Para o reestabelecimento adequado do Trato Urinário Inferior (TUI), Oliveira e Garcia (2011) definem que, o biofeedback, permite a contração inconsciente do musculo do assoalho pélvico, introduzida ao paciente e/ou ao Terapeuta como sinal visual, auditivo ou tátil. A Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) tem aplicação de corrente elétrica que estimula a inervação da víscera pélvica, induzindo uma resposta terapêutica ou passar a modular as disfunções do TUI, intestinais e sexuais. Os cones vaginais introduzidos na cavidade vaginal podem melhorar o tônus da musculatura pélvica, exercitando a musculatura do períneo na tentativa de reter os cones e aumentando progressivamente o peso dos mesmos. Segundo Santos et al., (2009), os cones vaginais representam uma forma simples da paciente aprender a contrair o MAP por meio da retenção de cones vaginais com pesos crescentes, são particularmente indicados nos casos leves e moderados de incontinência urinária de esforço, Nas sessões fisioterápicas, os cones são utilizados em duas fases, a passiva e a ativa. Na passiva, não há contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico, as pacientes são orientadas,

21 por um período de 15 minutos, a deambular, subir e descer escadas, na fase ativa, a paciente, em posição ortostática, com o cone mais pesado realizando contração dos músculos do assoalho pélvico. Lisboa et al., (2015) destaca que, O treinamento dos músculos do assoalho pélvico proporciona uma estabilização, resistência e força dessa musculatura e aumento do tônus vaginal. Por sua vez Alencar e Ventura (2015) defendem que, Uma das principais estratégias de tratamento não cirúrgico da IU é o tratamento fisioterapêutico, pois tem recursos terapêuticos eficientes, sem incômodo ou risco, e compatível com outros recursos de tratamento, com treino de percepção corporal e de normalização do tônus dos músculos pélvicos por meio de exercícios ativos orientados. Glisoi e Girelli (2011, P.412), num estudo após tratamento afirmam: [...] Foi possível observar que a fisioterapia tem papel fundamental na reabilitação do assoalho pélvico, diminuindo e até mesmo eliminando a perda urinária. O papel do fisioterapeuta não se restringe apenas na aplicação das técnicas específicas para o tratamento, sendo imprescindível sua atuação na conscientização do que é o assoalho pélvico e qual sua função além do treinamento para controle voluntário da contração e relaxamento desde sempre relacionando a contração a uma função. O perineômetro é um aparelho de biofeedback, constituído por dispositivo pneumático de resistência, usado para aferir a contração muscular. O dispositivo é inserido na vagina e conforme a paciente contraí os músculos perineais, um medidor reflete a alteração da pressão exercida pela contração. (BERTOLDI et al., 2015). Ocorrem alterações posturais decorrentes do processo de envelhecimento, desta forma Cabral et al., (2015, P.5-13) afirma; [...] A alteração postural decorrente do envelhecimento é influenciada pela força gravitacional, a qual inclina o corpo para frente, mantendo-o em flexão, contribuindo para o aumento da cifose torácica e perda da lordose lombar fisiológica. Estes fatores contribuem para a postura do tronco em flexão, rebaixamento da cúpula diafragmática e aumento da pressão intra-abdominal, resultando em elevação da pressão exercida no diafragma pélvico. Tais alterações posturais parecem aumentar a IU que ocorre durante um período de esforço físico, chamada de incontinência urinária do esforço (IUE), caracterizada pela perda involuntária de urina quando ocorre elevação da pressão vesical acima da pressão uretral máxima,

22 Segundo Santos et al., (2017), dando ênfase ao método Pilates afirma que, O método Pilates tem como princípios: o movimento do corpo todo, a respiração, o desenvolvimento muscular equilibrado, a concentração, o controle, a centralização da força, a precisão e fluidez do movimento, com desenvolvimento uniforme do corpo. Voltando à Cabral et al., (2015, p.5-13), ressalta: [...] Para o tratamento com RPG, a postura conhecida como rã no chão foi selecionada, por ser indicada para desvios posturais como hipercifose e hiperlordose e por alongar toda a musculatura anterior do corpo, incluindo os músculos do assoalho pélvico (MAP). O posicionamento da postura rã no chão foi realizado da seguinte maneira: a paciente ficou em decúbito dorsal com as articulações gleno-umerais abduzidas, em rotação externa e cotovelos estendidos. Os membros inferiores permaneciam com as articulações coxo-femorais fletidas e abduzidas, joelhos em flexão e pés unidos. Após o posicionamento, as pacientes realizavam inspirações profundas, seguidas da expiração com contração dos músculos abdominais e MAP. A contração era mantida por três segundos. Segundo Fitz et al., (2012) relata que, No presente estudo, analisou-se o efeito da adição do BF(biofeedback) ao treinamento dos MAP para tratar a IUE. Os resultados mostram que a adição do BF ao treinamento dos MAP a curto prazo pode ser benéfico no alívio dos sintomas de mulheres com IUE. A eletroestimulação nos músculos do assoalho pélvico, de superfície ou intravaginal, obteve bons resultados quando comparada a nenhum tipo de tratamento, pois melhorou os índices da qualidade de vida e os resultados do pad test. Os cones vaginais são uma alternativa para mulheres que não contrai adequadamente o MAP, mesmo quando realiza os exercícios de fortalecimento. O treinamento do MAP e a terapia comportamental devem ser a primeira linha de tratamento para IUE. (LOPES et al., 2017). Em relação ao tratamento terapêutico conservador Oliveira e Garcia (2011) afirmam, A terapêutica conservadora para a IU, utilizando recursos fisioterapêuticos, pode reforçar o controle esfincteriano através do fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, reduzindo assim os sintomas da perda urinária.

23 Levando em consideração os estudos do efeito do Método Pilates no fortalecimento do MAP, Santos et al., (2017, p.621) relatou: [...] com o protocolo de atendimento baseado no fortalecimento da MAP e nos músculos abdominais, demonstra a eficácia da cinesioterapia (baseada nos exercícios de Kegel, e ginástica hipopressiva) no tratamento da IUE, e nesta outra pesquisa confirma a anterior onde foi verificado o uso dos exercícios de Kegel, associado aos demais exercícios de fortalecimento, possuem resultados positivos em relação ao aumento da força perineal e consequentemente a diminuição da quantidade da perda de urina. Observa-se através das citações que o tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária, tem sido a forma mais utilizada para o tratamento de alterações fisiológicas que traz para as mulheres no climatério: diminuição na qualidade de vida, perda de auto estima, depressão que reflete como problema sociais. Através da terapia conservadora, utilizando métodos da fisioterapia como o biofeedback, a cinesioterapia com exercícios de kegel, exercícios hipopressivos, utilização dos cones vaginais, a eletroestimulação e orientações de postura para evitar pressão sobre o MAP, são os tratamentos utilizados nos dias atuais, apresentando resultados de melhora nos sintomas ou de reabilitação total da paciente.

24 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS No decorrer das revisões bibliográficas, o presente estudo, enumerou, destacou, definições do climatério, a importância da saúde da mulher no climatério, destacando-se o auto índice de acometimento da incontinência urinária, tendo como destaque os transtornos causados por essas alterações, esclarecendo as alterações fisiológicas e funcionais, expondo métodos fisioterapêuticos para o tratamento. Foram colocados em pauta, os fatores biológicos e psicossociais que influenciam no desenvolvimento da incontinência urinária, a classificação das alterações fisiológicas, o impacto físico, psíquico e social causado pela incontinência, as avaliações subsidiárias da incontinência urinária, necessários para o diagnóstico clínico e avaliação funcional, levando em consideração a relevância do exame físico, para direcionar o tratamento e a gravidade da incontinência. Através das citações comprovou-se a eficácia do tratamento fisioterapêutico e seus métodos de reabilitação, trazendo essa paciente de volta ao meio social e melhorando sua qualidade de vida. Através da atenção básica de saúde, na atenção primária, através do tratamento multidisciplinar pode ser feito um trabalho de orientações e educação às mulheres, sobre o que vem a ser a incontinência urinária, suas causas, como ocorre essas alterações fisiológicas e funcionais e aplicar auto cuidados e orientações para um estilo de vida saudável.

25 REFERÊNCIAS ALBUQUERQUE, M. T. et al.correlação entre as queixas de incontinência urinária de esforço e o padtest de uma hora em mulheres na pós-menopausa. Rio Grande do Norte, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v33n2/v33n2a03>. Acesso em: 14 out. 2017. ALENCAR, P. D. C.; VENTURA, P. L. Benefícios do Treinamento da Musculatura do Assoalho Pélvico no Tratamento de mulheres com Incontinência Urinária de Esforço. Revista Interdisciplinar Ciências e Saúde, Piauí, ago/out 2015. Disponível em: < file:///d:/tcc%202018/tratamentos/xx%20-%2029%20- %20Benefícios%20do%20treinamento%20da%20musculatura%20do%20assoalho% 20pélvico>. Acesso em: 18 out. 2018. BELTRAMINI, A.C. S. et al. Atuação do Enfermeiro Diante da Importância de assistência à Saúde da Mulher no Climatério. Revista Mineira de Enfermagem, Minas Gerais, 2010. Disponível em: <http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/102>. Acesso em: 10set. 2017. BERTOLDI, J.T.; MEDEIROS, A.M.; GOULART, S.O. A Influência do Método Pilates na Musculatura do Assoalho Pélvico em Mulheres no Climatério. Revista do Departamento de Educação Física e Saúde, Joinvile-SC, v. 62, n. 4, out/dez. 2015. Disponível em: < file:///c:/users/pmmt/downloads/6577-32933-1-pb.pdf >. Acesso em: 10 abr. 2018. BERLEZI, E. M. et al. Estudo da Incontinência Urinária em Mulheres Climatéricas Usuárias e não Usuárias de Medicação Anti-Hipertensiva.Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Rio de Janeiro,2011. Disponível em: <http://www.redalyc.org/pdf/4038/403834043002.pdf>. Acesso em: 11 set. 2017 e 11 abr 2018. BORGES, J. B. R. et al. Correlação entre o estudo urodinâmico, a anamnese e os achados clínicos na abordagem de mulheres com incontinência urinária.são Paulo, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/eins/v8n4/pt_1679-4508-eins- 8-4-0437.pdf>. Acesso em: 16 out. 2017. CABRAL, R. M. C. et al. Efeitos da Reeducação Postural Global em desvios Posturais e Seus Benefícios nos Sintomas de Incontinência Urinária por. São Paulo, 2015. Disponível em: < file:///d:/tcc%202018/tratamentos/xx%20-%2030%20- %20Efeitos%20da%20reeducação%20postural%20global%20em.pdf>. Acesso em: 19 abr. 2018. FITZ, F.F. et al. Efeito da Adição do Biofeedback ao Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico Para Tratamento da incontinência Urinária de Esforço. São Paulo, 2012. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v34n11/05.pdf >. Acesso em: 16 abr. 2018.

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