Efeitos da gastroplastia redutora sobre a função pulmonar. à beira do leito no pós-operatório de mulheres obesas

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA - UCB Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física Efeitos da gastroplastia redutora sobre a função pulmonar à beira do leito no pós-operatório de mulheres obesas Maria do Horto Obes de Melo Orientador: Prof. Dr. Oscar Francisco Sanchez Osella BRASÍLIA 2006

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ii Maria do Horto Obes de Melo Efeitos da gastroplastia redutora sobre a função pulmonar à beira do leito no pós-operatório de mulheres obesas Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física da Universidade Católica de Brasília para a obtenção do Grau de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Oscar Francisco Sanchez Osella Brasília 2006

iii A Deus, por ser possível. Ao meu orientador, Dr Oscar Osella. Um grande mestre! Ao Dr. Orlando Faria pela gentileza com que sempre permitiu nosso trabalho. Aos meus queridos filhos, neto, ao meu marido, que compreenderam e toleraram dignamente todas as ausências, a falta de tempo e o stress. À minha mãe, que mesmo morando longe, esteve sempre bem perto, torcendo e se empenhando pelas minhas vitórias. À minha grande amiga Flávia Perassa e ao Marcelo companheiros sempre, tanto e mais... Sem eles este caminho teria sido muito mais difícil.

iv SUMÁRIO LISTA DE TABELAS...vi LISTA DE FIGURAS...vii LISTA DE GRÁFICOS...viii SIGLAS E ABREVIATURAS...ix RESUMO...xi ABSTRACT...xii 1 INTRODUÇÃO...1 1.1 OBJETIVO GERAL...4 1.2 JUSTIFICATIVA e RELEVÂNCIA...4 2 PESQUISA BIBLIOGRÁFICA...6 2.1 OBESIDADE...6 2.1.1 Etiologia...8 2.1.2 Epidemiologia...9 2.1.3 Tratamentos para a obesidade...10 2.1.3.1 Tratamento farmacológico...11 2.1.3.2 Tratamento cirúrgico...12 2.1.3.2.1 Gastroplastia Vertical com bandagem...14 2.1.3.2.2 Banda Gástrica Ajustável: Lap Band...15 2.1.3.2.3 Gastroplastia em Y-de-Roux: Cirurgia de Capella...16 2.2 FUNÇÃO PULMONAR...18 2.2.1 Volumes e Capacidades Pulmonares...18 2.2.1.1 Função Pulmonar no Obeso...20 2.2.2 Efeitos dos Procedimentos Cirúrgicos na Função pulmonar...22

v 2.2.2.1 Anestesia...22 2.2.2.2 O Ato Cirúrgico...23 2.2.2.3 Complicações Gerais da Cirurgia Bariátrica...24 2.2.2.4 As Complicações Pulmonares...25 3 METODOLOGIA...27 3.1 TIPO DE ESTUDO...27 3.2 AMOSTRA...27 3.2.1 Critérios de exclusão...28 3.3 PARÂMETROS DE FUNÇÃO PULMONAR...29 3.3.1 Fase Pré-Operatória:...29 3.3.2 Fase Pós-Operatória...32 3.4 TRATAMENTO ESTATÍSTICO...33 4 RESULTADOS...34 5 DISCUSSÃO...42 6 CONCLUSÃO...49 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...50 ANEXO 1...58 ANEXO 2...59 ANEXO 3...60

vi LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Classificação da obesidade dos adultos, segundo o índice de massa corpórea (IMC) e o risco de comorbidades. 7 Tabela 2 - Risco de doenças crônico-degenerativas em relação à circunferência do abdome. 8 Tabela 3 Descrição da amostra (n = 27). 34 Tabela 4 Característica da amostra: estado civil; tabagismo; sedentarismo e etilismo. 35 Tabela 5 Prevalência de doenças, sinais e sintomas associados à obesidade. 35 Tabela 6 - Dados do intra-operatório. 36 Tabela 7 - Parâmetros avaliados. 36 Tabela 8 Variação percentual dos parâmetros no pós-operatório. 37

LISTA DE FIGURAS Figura 1: Gastroplastia vertical com bandagem....14 Figura 2: Banda gástrica ajustável...15 Figura 3 Gastroplastia em Y-de-Roux...17 Figura 4 Volumes e capacidades pulmonares...19

LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Comparação da saturação periférica de oxigênio entre o pré e o pós-operatório..38 Gráfico 2 Comparação da capacidade vital lenta entre o pré e o pós-operatório....39 Gráfico 3 - Comparação da pressão inspiratória máxima entre o pré e o pós-operatório....39 Gráfico 4 - Comparação da pressão expiratória máxima entre o pré e o pós-operatório....40 Gráfico 5 - Comparação da freqüência cardíaca entre o pré e o pós-operatório....40 Gráfico 6 - Comparação da freqüência respiratória entre o pré e o pós-operatório....41

SIGLAS E ABREVIATURAS ASBS - American Society for Bariatric Surgery (Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica) bpm - Batimentos por minuto CC - Circunferência de cintura cmh 2 O - Centímetros de água CPP - Complicações pulmonares pós-operatórias CPT - Capacidade pulmonar total CQ - Circunferência do quadril CRF - Capacidade residual funcional CT Tomografia computadorizada CV - Capacidade vital CV lenta - Capacidade vital lenta CVF - Capacidade vital forçada DM - Diabete Mellitus FC - Freqüência cardíaca fr- Freqüência respiratória HAS - Hipertensão arterial sistêmica IMC - Índice de massa corporal ipm - Incursões por minuto kg/m² - Quilograma por metro quadrado mmhg - Milímetros de mercúrio O 2 - Oxigênio OMS - Organização Mundial da Saúde PaO 2 - Pressão arterial de oxigênio

x PA - Pressão arterial PAS - Pressão arterial sistólica PAD - Pressão arterial diastólica Pemax - Pressão expiratória máxima Pimax - Pressão inspiratória máxima PO - Pós-operatório SpO 2 - Saturação periférica de oxigênio SPSS - (Statistical Packge for the Social Sciences) UCB - Universidade Católica de Brasília UTI - Unidade de terapia intensiva VE - Volume minuto VR - Volume residual VRE - Volume de reserva expiratório VRI - Volume de reserva inspiratório Vt - Volume corrente

RESUMO A obesidade é uma doença crônica e universal, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal. É considerada um problema de saúde pública do mundo moderno, atingindo proporções alarmantes. Os indivíduos obesos severos tendem a não responder aos tratamentos convencionais e, então necessitam ser submetidos ao tratamento cirúrgico, que parece ser a única intervenção eficaz a longo prazo para perda e manutenção do peso. Estudos têm evidenciado que a manipulação da cavidade abdominal gera diminuição nos volumes e capacidades pulmonares, podendo levar o paciente a complicações respiratórias no pósoperatório. Considerando-se as alterações na função pulmonar do obeso e, somando-se as complicações que podem resultar das cirurgias abdominais altas, desenvolvemos este estudo, com o objetivo de comparar as variações nos parâmetros pulmonares entre os períodos pré e pós-operatório em mulheres obesas submetidas à gastroplastia redutora. Realizamos estudo comparativo e prospectivo, pré e pós teste com 27 mulheres. Foram avaliados os volumes e capacidades pulmonares (Vt, VE e CV), força muscular respiratória (Pimax e Pemax) além da freqüência cardíaca (FC), respiratória (fr) e saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ) à beira do leito. Os resultados mostraram alterações significativas do pré para o pós-operatório na CV, fr, FC, SpO 2, Pimax e Pemax, demonstrando maior suscetibilidade dessas pacientes às complicações pulmonares pós-operatórias. Concluímos que as pacientes devem receber tratamento fisioterápico no pós-operatório durante a internação e após a alta hospitalar, até que tenham atingido valores equivalentes aos encontrados no pré-operatório, traduzindo o total restabelecimento.

ABSTRACT Fatness is a worldwide chronic disease, characterized by the accumulation of fat in the body. Nowadays, it s considered one of the most important public health problems of the modern world, achieving alarming levels. Obese people are not usually able to respond to conventional treatments, therefore, they need to be submitted to surgical procedures, which, according to the valid literature, seem to be the only long term efficient method for loosing and maintaining those people s weight. Some researches have proved that the surgery manipulation of the abdominal cavity provides the reduction of the lungs volumes and capacities, bringing about chances of complications in the patient s lungs after that procedure. Considering the breathing alterations that obese individual develops added to the complications that may result from the high abdominal surgeries, it has been developed this investigation that aims to compare the variations on the breathing patterns between the pre and postoperative period of fat women who have been submitted to bariatric surgery. We made comparative and prospective study preview and post test with 27 women. It was available the lungs capacities and volumes (Vt VE, CV), breathing muscular power (Pimax and Pemax), besides cardiac frequency, breathing frequency, oxygen peripheric saturation on the verge of the bed. The results show significatives alterations from preoperative to postoperative in vital capacity, breathing frequency, cardiac frequency, oxygen peripheric saturation and breathing muscular power demonstrating major susceptibility to lungs postoperative complications. We conclude that patients must receive physiotherapic treatment in postoperative during internation and after discharge from hospital until that have reached equal values to the found in the preoperative, representing the total recovery.

1 1 INTRODUÇÃO A obesidade é uma doença crônica universal, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal e classificada em graus I, II e III, conforme o índice de massa corpórea (IMC). Apresenta prevalência crescente e atinge, atualmente, proporções preocupantes em todo o mundo, principalmente nos países ocidentais (DÂMASO, 2003). É, provavelmente, o mais antigo distúrbio metabólico, havendo relatos da ocorrência em múmias egípcias e nas esculturas gregas (FRANCISCHI et al, 2000). Durante séculos foi vista como sinônimo de beleza, riqueza e de poder. Hoje constitui um importante problema de saúde pública, por causar impacto na expectativa e na qualidade de vida (DÂMASO, 2003). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004), é uma epidemia global e atinge a milhões de crianças, adolescentes e adultos em países desenvolvidos e em desenvolvimento, como o Brasil. Sendo a obesidade uma condição clínica crônica de etiologia multifatorial o seu tratamento engloba diversas abordagens, tais como, nutricionais medicamentosas e de atividade física (SEGAL e FANDIÑO, 2002). Sabe-se, entretanto, que a grande maioria dos pacientes não responde a essas manobras terapêuticas e necessitam de intervenção mais eficaz, como a gastroplastia redutora ou cirurgia bariátrica. Essa cirurgia tem se mostrado uma técnica de grande auxílio na condução dos casos de obesidade severa. Parece ser a única intervenção eficaz, a longo prazo, no tratamento da obesidade grau III, ou seja, para indivíduos com IMC acima de 40 kg/m 2. A indicação desta intervenção cirúrgica vem crescendo acentuadamente e baseia-se na análise de diversos aspectos do paciente, tais como IMC, doenças associadas, e outros (ASBS, 1998). A obesidade pode afetar o tórax e o diafragma, levando a alteração na função pulmonar mesmo quando os pulmões estão normais. Estudos realizados em obesos sem outras

2 enfermidades sugeriram que a complacência pulmonar e a da parede do tórax estavam diminuídas devido à deposição de tecido adiposo no tórax e abdome, o que determina conseqüente redução da distensibilidade das estruturas extra-pulmonares (RASSLAN et al, 2004). A complacência pulmonar está diminuída porque o colapso alveolar deixa o parênquima pulmonar mais rijo e com maior dificuldade de insuflação durante a inspiração. A combinação desses fatores leva a um aumento do trabalho respiratório (CHARLEBOIS e WILMOTH, 2004). A gastroplastia redutora é uma cirurgia abdominal alta que pode ser realizada através de incisão abdominal média e supra-umbilical e por vídeo laparoscopia. Estudos prévios têm evidenciado que a manipulação da cavidade abdominal nessas cirurgias leva à diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, que podem resultar em complicações como a hipoxemia e a atelectasia (CHIAVEGATO et al, 2000). Considerando as alterações na função pulmonar do paciente obeso, somando-se alterações advindas da gastroplastia redutora, devemos ter grande cuidado com o pósoperatório (PO) desses pacientes. As complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) têm sido descritas por vários autores como a maior causa de morbidade e mortalidade no pós-operatório de cirurgias abdominais. Já, em 1906, Armstrong descreveu as complicações em 2.500 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico abdominal com anestesia geral. Em 1910, Pasteur publicou um artigo mostrando a incidência de colapso pulmonar após cirurgias abdominais. (CRAIG, 1981; FERGUSON, 1999; SIAFAKAS et al, 1999). Na maioria das cirurgias abdominais, respirações profundas periódicas permanecem ausentes durante o período pós-operatório, resultando no decréscimo na produção de surfactante pulmonar com conseqüente instabilidade das vias aéreas (O DONOHUE, 1992).

3 A incidência de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos a qualquer tipo de cirurgia abdominal alta pode chegar a 80% (STEIN e CASSARA, 1970; DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; ROUKEMA, CAROL e PRINS, 1988; HALL et al, 1991; THOMAS e McINTOSH, 1994; FERGUSON, 1999). Roukema, Carol e Prins (1988) demonstraram, em um estudo prospectivo e randomizado aplicado em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta que a fisioterapia respiratória, no pré e PO, diminuem a incidência de CPP. As medidas fisioterapêuticas utilizadas para reduzir o risco de CPP no período pós-operatório devem ser iniciadas antes mesmo do ato cirúrgico (SOUZA et al, 2002; SAAD et al, 2003). A fisioterapia respiratória em pós-operatório imediato de gastroplastia redutora tem como objetivo principal promover a reexpansão pulmonar, facilitar a expectoração de secreções traqueobrônquicas e, por último, melhorar a condição de imobilidade funcional pelo repouso no leito. Partindo-se do exposto acima, torna-se necessário a mensuração das variações que podem ocorrer nos volumes pulmonares no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal alta, a fim de promover um tratamento individualizado, visando minimizar as complicações pulmonares que facilmente acometem esses pacientes.

4 1.1 OBJETIVO GERAL Comparar as variações nos parâmetros de função pulmonar, entre os períodos pré e pós-operatório em mulheres submetidas à gastroplastia redutora em bypass gástrico em Y-de- Roux. 1.2 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA Pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta e anestesia geral apresentam significativa redução dos volumes e capacidades pulmonares no período pós-operatório. Essa diminuição pode promover condições patológicas que variam desde colapsos alveolares sem repercussões clínicas, à pneumonia e insuficiência respiratória aguda, aumentando o tempo de permanência hospitalar e gerando acréscimo nos custos. Sendo este estudo realizado em amostra composta por mulheres obesas já são suscitados maiores cuidados, uma vez que as pacientes apresentam alterações na função pulmonar desenvolvidas previamente pela condição de obesidade. Este estudo visa investigar os efeitos sobre os parâmetros de função pulmonar à beira do leito no pós-operatório de gastroplastia redutora. Na literatura, encontram-se poucos estudos referentes à função pulmonar na obesidade severa, havendo, ainda um número muito grande de indagações e poucas respostas. A obesidade como indicador de risco de CPP ainda não está suficientemente estudada, devido ao pequeno número de trabalhos prospectivos; falta de uniformidade nos critérios de classificação da obesidade; amostras heterogêneas não comparáveis; discordância nos métodos de diagnóstico complementar utilizado para predizer as alterações e/ou complicações

5 pulmonares (PASULKA et al, 1986; SAAD e ZAMBON, 2001; EICHENBERGER et al, 2002); e critérios de inclusão das complicações. Partindo dessas afirmações, salientamos que a grande relevância deste trabalho é o fato de estarmos estudando um grupo especialmente homogêneo composto somente por mulheres obesas grau II e III, onde foram excluídas as patologias que pudessem, por suas características, interferir nos resultados, gerando dúvidas. Este trabalho pretende identificar as condições da função pulmonar dessas pacientes e poderá determinar valores de alta fidedignidade.

6 2 PESQUISA BIBLIOGRÁFICA 2.1 OBESIDADE A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, distribuída em toda a superfície corporal. Pelos riscos associados, é considerada um problema de saúde pública nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Estima-se que 2% a 8% das despesas em tratamentos de saúde em diversos países do mundo sejam gastos com obesidade (SEGAL e FANDIÑO, 2002; FANDIÑO et al, 2004). O índice de massa corporal (IMC) é utilizado para definir obesidade e é igual ao peso em quilogramas, dividido pelo quadrado da altura em metros (IMC = peso em kg/ (altura em m 2 ). Um IMC menor que 25 é normal, de 26 a 29 considera-se com excesso de peso e maior que 30 é considerado obeso (LINS, BARBOSA E BRODSKY, 1999). A OMS (2004) classifica a obesidade baseando-se no índice de massa corporal (IMC) e no risco de mortalidade associada. Dessa forma, um indivíduo é considerado obeso quando o IMC encontra-se acima de 30 kg/m 2. Quanto à gravidade (tabela 1), a mesma organização define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,99 kg/m 2, grau II quando o IMC está entre 35 e 39,99 kg/m 2 e grau III quando o IMC está acima de 40 kg/m 2. A ocorrência de complicações pela obesidade não depende apenas do excesso de peso, mas também da distribuição e da localização da gordura corporal. A que está localizada na região central ou abdominal é conhecida como obesidade em forma de maçã ou andróide e a que se localiza na região inferior ou do quadril é conhecida por em forma de pêra ou ginóide (MANCINI, 2002; GRUNDY, 1998; WAJCHENBERG, 2000; BARROSO, ABREU e FRANCISCHETTI, 2002).

7 Tabela 1 - Classificação da obesidade dos adultos, segundo o índice de massa corpórea (IMC) e o risco de comorbidades. CLASSIFICAÇÃO IMC (kg/m 2 ) Risco de comorbidades Abaixo do peso < 18,50 BAIXO (risco aumentado de outros problemas clínicos). Variação normal 18,50 24,99 MÉDIO Sobrepeso: 25,00 Pré-obeso 25,00 29,99 AUMENTADO Obeso classe I 30,00 34,99 MODERADO Obeso classe II 35,00 39,99 GRAVE Obeso classe III 40,00 MUITO GRAVE Fonte: Organização Mundial da Saúde, 2004, p. 9. O estudo de Framinghan, segundo Wilson et al, em 2002, demonstrou que a obesidade é um fator de risco independente para doença isquêmica coronariana e morte súbita, especialmente em homens abaixo de 50 anos. Diversos índices antropométricos têm sido propostos para determinar a associação entre excesso de peso e fatores de risco cardiovasculares. Estudo de Zimmet, Alberti e Shaw em 2005, demonstrou que a medida de circunferência da cintura é uma característica populacional, relacionada à raça, mostrando nesse trabalho que a população de determinada região terá pontos de corte específicos para o risco. Concluíram que na população da América do Sul, da mesma forma que na asiática, o padrão de circunferência de cintura que torna essa população suscetível a desenvolver doença cardiovascular é, para as mulheres, maior que 80 cm e, para os homens maior que 90cm. Também, a razão entre as medidas de circunferência de cintura e quadril (RCQ) maior que 0,95 para homens e 0,85 para mulheres, que

8 caracterizam distribuição central, tem identificado indivíduos com maior risco cardiovascular (HAN et al, 1995). O risco para doenças crônico-degenerativas baseadas na circunferência da cintura está apresentado na tabela 2. Tabela 2 - Risco de doenças crônico-degenerativas em relação à circunferência do abdome. Europeus Homens /Mulheres 94 / 80 Sul da Ásia Homens /Mulheres 90 / 80 Chineses Homens /Mulheres 90 / 80 Japoneses Homens /Mulheres 85 / 90 Fonte: ZIMMET, ALBERTI e SHAW. Diabetes Voice, 2005; 50: 32. 2.1.1 Etiologia A obesidade apresenta etiologia de difícil identificação ou caracterização, apesar dos crescentes estudos que vem sendo feitos a cerca dessa doença, sendo considerada de causa multifatorial. Existem contribuições de comportamento, estilo de vida e de aspectos fisiológicos, neuroendócrinos e metabólicos. Possui uma origem complexa e suas causas específicas, sem dúvidas, diferem de uma pessoa para outra (DÂMASO, 2003). Hoje se sabe que o que determina sobrepeso ou obesidade em nossa sociedade, é uma das situações a seguir: ingestão calórica, que vem aumentando a cada geração, sem que aumente o gasto calórico; diminuição do gasto energético diário sem alterações da ingestão calórica; e,

9 contraditoriamente, especula-se que a ingestão calórica tenha diminuído através das gerações, mas o gasto energético teria diminuído de forma mais acentuada (DÂMASO, 2003). O peso corporal é determinado pelo equilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto energético do indivíduo, mas não exclusivamente. A obesidade pode ser causada por múltiplos e complexos fatores, e pode ser classificada em dois grandes contextos: exógena e endógena. A obesidade exógena é àquela influenciada por fatores externos, como, a alimentação, o estresse e a inatividade física e representa 95% dos casos. A do tipo endógena, relacionada aos componentes genéticos, neuropsicológicos, metabólicos e endócrinos, representa somente 5% dos casos (DÂMASO, 2003). Vários fatores podem estar contribuindo para a etiologia da obesidade por isso torna-se clara a necessidade de iniciar o tratamento após a identificação desses componentes, a fim de que os prováveis benefícios de um ou mais tratamentos intervencionistas possam resultar na melhoria de qualidade de vida para o indivíduo (FRANCISCHI et al, 2000). Faz-se necessária a participação de equipe multiprofissional, preparada e consciente de todas as dificuldades abrangendo um tratamento sistematizado dessa doença (COUTINHO, 1999). 2.1.2 Epidemiologia A obesidade é uma doença com proporções de epidemia global. Com mais de um bilhão de adultos com sobrepeso - no mínimo - 300 milhões deles clinicamente obesos - é a maior contribuição para o ônus global de doenças crônicas e incapacitantes. Freqüentemente, coexistindo com a desnutrição nos países em desenvolvimento. A obesidade é uma condição

10 complexa com dimensões sociais e psicológicas afetando praticamente todas as idades e grupos socioeconômicos (WHO, 2003). O aumento do consumo de alimentos altamente gordurosos - comidas pobres em nutrientes com elevados níveis de açucares e gorduras saturadas, combinadas com reduzida atividade física - levaram a um aumento da obesidade em três vezes ou mais desde 1980. Não é uma epidemia restrita às sociedades industrializadas; seu crescimento é rápido tanto nos países desenvolvidos, quanto nos em desenvolvimento (WHO, 2003). A obesidade responde por 2 a 6% do total dos custos de cuidados com saúde em diversos países desenvolvidos; algumas estimativas mostram em torno de 7%. Os custos verdadeiros são indubitavelmente muito maiores, uma vez que nem todas as condições de obesidade relatadas são incluídas nos cálculos (WHO, 2003). No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2002-2003 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indicou que o país tem cerca de 38,6 milhões de pessoas com peso acima do recomendado, o equivalente a 40,6% de sua população adulta. Desse total, 10,5 milhões são obesos. O relatório, também apontou que o problema de excesso de peso não é mais exclusividade das pessoas com renda mais alta e que há mais gordos que magros na população de baixa renda. 2.1.3 Tratamentos para a obesidade É evidente que o tratamento para a obesidade não resulta apenas em ganhos significantes para a saúde, mas também em benefícios econômicos para toda a população. Reduções significativas na morbidade e mortalidade de pacientes obesos podem ser conseguidas com a redução, mesmo que modestas, no peso corporal.

11 O tratamento clínico para obesidade na forma de modificação do estilo de vida, uso de drogas anorexígenas e terapêutica com dietas hipocalóricas, são opções para controlar a obesidade. Infelizmente, essas opções têm apresentado eficiência relativa nas formas mais severas de obesidade. Resultados do papel da dieta no tratamento da obesidade, relatados há mais de trinta anos, não diferem dos relatados mais recentemente, uma vez que 95% dos indivíduos tendem a recuperar seu peso em períodos relativamente curtos (CARMICHAEL, 1999; ANDERSON, 1999). A obesidade grau III contribui para a piora da qualidade de vida, a alta incidência de co-morbidades, a redução da expectativa de vida e para a grande probabilidade de insucesso nos tratamentos clínicos. Os pacientes portadores de obesidade severa devem, portanto, ser vistos como portadores de uma doença crônica degenerativa grave, que ameaça a vida e que requer abordagens eficazes para promover perda de peso definitiva (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003). 2.1.3.1 Tratamento farmacológico Até recentemente, agentes farmacológicos tinham um papel limitado no tratamento anti-obesidade. Além da redução da sensação de fome novas estratégias estão sendo adotadas, entre as quais se incluem inibição da absorção pelo trato gastrintestinal, incremento do gasto energético e aumento da sensação de saciedade. Embora alguns benefícios a curto prazo tenham sido mostrados como evidentes nesses novos agentes, resultados a longo prazo têm permanecido inexpressivos (CARMICHAEL, 1999). Com o reconhecimento da obesidade como doença epidêmica que aflige globalmente a população, emerge a necessidade de melhorar a qualidade e a eficácia dos tratamentos

12 disponíveis. Atualmente o tratamento da obesidade baseia-se em terapias comportamentais dirigidas no sentido de modificação das atividades e hábitos relacionados à alimentação, exercícios para aumentar o gasto calórico e o metabolismo, orientações nutricionais para diminuir o consumo de calorias e, particularmente, de gorduras. Os agentes farmacológicos são considerados um coadjuvante dessa terapia básica (FRANCISCHI et al, 2000; ANDERSON, 1999). Os remédios criam uma expectativa de cura para a obesidade, contudo as pessoas comumente voltam a aumentar o peso com a suspensão do medicamento (FRANCISCHI et al, 2000; ANDERSON, 1999). 2.1.3.2 Tratamento cirúrgico A cirurgia bariátrica é vista como a medida mais eficaz no tratamento e controle da obesidade severa visto que o insucesso das terapias convencionais chega a 90%. Salienta-se, dentre os principais benefícios advindos deste procedimento cirúrgico, a perda de peso e a sua manutenção a longo prazo, melhora das co-morbidades e, por conseguinte, melhora na qualidade de vida (GARRIDO, 2000; AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003; FANDIÑO et al, 2004; FARIA et al, 2002). De acordo com o Consenso Latino Americano de Obesidade a indicação desta intervenção cirúrgica vem crescendo e se fundamenta na avaliação global e ampla do paciente (COUTINHO, 1999). São selecionados para este procedimento, pacientes com IMC maior que 40 kg/m 2 ou com IMC maior que 35 kg/m 2 associado à co-morbidades, como hipertensão arterial (HAS), dislipidemia, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral, diabetes tipo 2 (DM), apnéia do sono e algumas formas de câncer. Os candidatos deverão ter um histórico

13 de obesidade maior do que cinco anos e falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados. A avaliação desses pacientes no pré e pós-operatório deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar composta por endocrinologistas, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, cirurgiões, cardiologistas, pneumologistas e fisioterapeutas (SEGAL e FANDIÑO, 2002). A cirurgia é contra-indicada em casos de pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal descompensada, lesão acentuada do miocárdio, cirrose hepática, etilismo e uso de drogas ilícitas. Alguns autores contra-indicam também em alguns distúrbios emocionais e psiquiátricos, mas esse tema ainda gera controvérsias e não está plenamente documentado na literatura (FANDIÑO et al, 2004). Do ponto de vista dos objetivos, a cirurgia bariátrica divide-se em dois grupos: (GARRIDO, 2000): 1. Restritivas: são as que restringem o volume da ingestão dos alimentos não permitindo que o paciente se alimente muito e promovendo saciedade com pequena quantidade de alimento. 2. Restritivas-disabsortivas: que além da restrição do volume, também dificultam a absorção do que foi ingerido. Do ponto de vista do procedimento cirúrgico, o Consenso Latino Americano de Obesidade de (COUTINHO,1999), reconhece três técnicas cirúrgicas: Gastroplastia Vertical com Bandagem (GVB), Banda Gástrica Ajustável ou Lap Band e Gastroplastia com Derivação Gastro-Jejunal (GARRIDO, 2000).

14 2.1.3.2.1 Gastroplastia Vertical com bandagem Desenvolvida por Mason, em 1982, a Gastroplastia Vertical com bandagem é uma cirurgia restritiva que consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura. Nesse procedimento é utilizado um anel de contenção para dificultar e tornar mais lento o esvaziamento desse estômago reduzido. Nota-se que o percentual de perda de peso nos primeiros anos é de 30% e, de 20% após dez anos de cirurgia. Uma das razões para essa diminuição na velocidade de perda de peso, é o fato de alguns pacientes passarem a ingerir alimentos hipercalóricos com fácil passagem pelo estômago estreitado, como exemplo, alimentos líquidos (FANDIÑO et al, 2004; ASBS, 1998). Figura 1: Gastroplastia vertical com bandagem. Fonte: http://www.geocities.com/paulomaciell/index2000.html

15 2.1.3.2.2 Banda Gástrica Ajustável: Lap Band Consiste numa prótese de silicone com material inflável colocada na porção superior do estômago por via videolaparoscópica, formando um anel de constrição que pode ser ajustado externamente e tem a finalidade de redução volumétrica do mesmo (FANDIÑO et al, 2004). A prótese é conectada a um pequeno reservatório de metal e plástico localizado sob a pele e facilmente alcançado por uma fina agulha por onde se injeta água destilada e desta forma obtém-se o controle da passagem do alimento. Procedimento vídeo-laparoscópico com anestesia geral e tempo médio de cirurgia de 1 hora. O ajuste da banda é feito ambulatorialmente (ASBS, 1998). Promove um percentual de perda do excesso de peso em torno de 20% em média. É contra-indicada para pacientes que sejam compulsivos por doces, dependentes de álcool e drogas e portadores de cirrose hepática. Apresenta risco de deslizamento da banda, migração, rejeição e infecção, esse motivo tem restringido sua utilização (ASBS, 1998). Figura 2: Banda gástrica ajustável. Fonte: http://www.geocities.com/paulomaciell/index2000.html

16 2.1.3.2.3 Gastroplastia em Y-de-Roux: Cirurgia de Capella Esta é a técnica utilizada nos pacientes deste estudo. É uma derivação gástrica, método mais eficaz e mais utilizado no mundo, pois apresenta ótimos resultados a longo prazo e baixo índice de complicações. Consiste em reduzir o volume do estômago, a não mais que 30ml, por meio de grampeamento mecânico. A seguir, uma seção do intestino delgado em forma de Y é fixada à bolsa para permitir que os alimentos acessem ao intestino delgado sem que passem no duodeno e nas primeiras porções do intestino delgado. Isso causará absorção reduzida das calorias e nutrientes. Essa técnica, além de reduzir o volume do estômago, também diminui a velocidade de esvaziamento pela colocação de um pequeno anel de contenção. Pode ser realizada por via laparoscópica por meio da introdução de pinças especiais no abdome por 6 pequenos orifícios com duração máxima de 2 horas e meia, ou através de incisão abdominal entre 10 e 18 cm, em linha abdominal média superior, com duração aproximada de 2 horas e meia. Não retira nenhum segmento do aparelho digestivo. É contra-indicada para dependente de álcool e drogas e para pacientes com cirrose hepática. Pacientes que são submetidos a cirurgias de Bypass Gástrico, geralmente perdem 2/3 do seu excesso de peso no período de 2 anos. Os riscos de complicação, tais como alargamento de bolsa, erosão do anel, ruptura dos grampos e vazamentos do conteúdo estomacal para o abdome são praticamente os mesmos, tanto para as cirurgias de bypass, quanto para as gastroplastia verticais. Entretanto, como as operações de bypass fazem com que a comida ingerida passe por fora do duodeno, onde grande parte do ferro e cálcio encontrados nos alimentos são absorvidos, os riscos de deficiências nutricionais são maiores nesses procedimentos. Uma má absorção de vitamina

17 B12 e ferro no período menstrual nas mulheres pode resultar em anemia e, o decréscimo na absorção de cálcio pode originar osteoporose e doenças metabólicas ósseas. Para evitar tais deficiências é aconselhável que os pacientes façam uso regular de alguns suplementos nutricionais de forma compensatória. O paciente deverá aprender a mastigar muito bem o alimento e ingeri-lo lentamente. Se comer rápido e pedaços grandes, o alimento não vai passar pelo anel e o paciente irá vomitar. Além disso, se a pessoa abusar dos alimentos calóricos líquidos sentirá mal-estar, tonturas e diarréia. Este quadro é chamado de Síndrome de Dumping (FANDIÑO, 2004; ANDERSON, 1999). Figura 3 Gastroplastia em Y-de-Roux. Fonte: http://www.geocities.com/paulomaciell/index2000.html

18 2.2 FUNÇÃO PULMONAR 2.2.1 Volumes e Capacidades Pulmonares Os volumes pulmonares podem ser classificados como volumes estáticos (absolutos) e volumes dinâmicos. Os volumes pulmonares estáticos, que serão enfoque do presente estudo, são constituídos por quatro volumes e quatro capacidades. São eles: volume corrente (Vt), volume de reserva expiratório (VRE), volume de reserva inspiratório (VRI), volume residual (VR), capacidade vital (CV), capacidade residual funcional (CRF), capacidade inspiratória (CI) e capacidade pulmonar total (CPT). O comportamento mecânico do pulmão é baseado em suas propriedades elásticas e em seu volume, e a mensuração dos volumes pulmonares oferece informações que podem ser essenciais para diagnósticos fisiopatológicos originários de anormalidades pulmonarventilatórias (BARRETO, 2002). Os volumes pulmonares que podem ser medidos por meio de ventilometria são: volume minuto (VE), volume corrente (Vt) e capacidade vital (CV). Os volumes remanescentes (VR, CPT, CRF), necessitam de exames mais específicos (BARRETO, 2002). O VE é o volume total de ar inalado e exalado em um minuto, estando o paciente em repouso. Esse parâmetro, associado a outros valores como o volume corrente, a capacidade vital, a pressão inspiratória máxima (Pimax) e a pressão expiratória máxima (Pemax), podem fornecer dados confiáveis na avaliação da eficácia da ventilação (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Dividindo-se o VE pela freqüência respiratória (fr), após a ventilometria, podemos chegar ao Vt (VE / fr = Vt). Dessa forma, Vt é o volume de ar inspirado e expirado

19 espontaneamente em cada ciclo respiratório. Os valores de normalidade para Vt são, em média, 5 a 8 ml/kg (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). O volume de reserva inspiratório é a quantidade máxima de ar que pode ser inspirado voluntariamente após uma inspiração basal, isto é, a partir do volume corrente. Corresponde à cerca de 50% da CPT. O volume de reserva expiratório é o máximo de ar que pode ser exalado voluntariamente, após uma expiração basal. Perfaz 15 a 20% da CPT (JARDIM et al, 1996; BARRETO, 2002). A capacidade vital é medida na boca partindo de uma inspiração plena, chegando a uma expiração completa. È a soma dos volumes de reserva inspiratório, corrente e de reserva expiratório (WEST, 2002). A mensuração da CV dá uma estimativa da função integrada dos músculos respiratórios relacionados à complacência pulmonar e a parede do tórax. Os valores normais da CV variam de 65 a 75 ml/kg. Valores inferiores indicam processo restritivo generalizado decorrente de baixos volumes pulmonares, fraqueza muscular e doenças do parênquima pulmonar (SCANLAN, WILKINS E STOLER, 2000). Figura 4 Volumes e capacidades pulmonares. Fonte:http://www.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/Notes4%20Function%20of%20the%20Respiartory %20System.htm

20 2.2.1.1 Função Pulmonar no Obeso A função pulmonar é comprometida em indivíduos obesos e, à medida que o peso vai excedendo seus limites, ocorre um crescimento na incidência de complicações pulmonares (CHARLEBOIS e WILMOTH, 2004). Pacientes obesos tem propensão a atelectasia devido à limitação da excursão diafragmática, resultante do excesso de tecido adiposo em região abdominal e torácica Isso diminui a complacência pulmonar e exacerba quando o paciente está em posição supina. E pode causar um decréscimo no Vt resultando em mais atelectasia (PELOSI et al, 1996). A oxigenação decresce exponencialmente à medida que o IMC aumenta. Durante a inspiração normal, o diafragma desce, puxando o conteúdo abdominal, aumentando o volume da cavidade torácica, permitindo a expansão dos pulmões. Em pessoas obesas, a gordura abdominal eleva o diafragma impedindo sua completa excursão durante a inspiração, reduzindo a capacidade residual funcional (CRF) a um terço do normal e causando colapso nos alvéolos das bases pulmonares. A hipoventilação crônica em áreas pulmonares bem perfundidas, contribuem para aumento do shunt pulmonar e esse é um fator de severo prejuízo para indivíduos com obesidade severa (PELOSI et al, 1996; PELOSI et al, 1998; ADAMS e MURPHY, 2000). Falência respiratória devido apenas à obesidade é incomum, porque a retenção de dióxido de carbono é facilmente compensada por incremento na ventilação minuto. Quando um componente obstrutivo, doença pulmonar ou sistêmica ocorre, o trabalho respiratório pode ficar facilmente prejudicado, resultando em falência ventilatória (CHARLEBOIS e WILMOTH, 2004). Em pacientes obesos as complacências do pulmão e da caixa torácica estão diminuídas. A complacência da parede do tórax está diminuída pela deposição de gordura ao redor das

21 costelas, do diafragma e do abdome. Essa gordura contribui para esforço adicional da musculatura respiratória ao executar o trabalho de expansão dos pulmões (NAIMARK e CHERNIAK, 1960). A complacência pulmonar é diminuída por causa do colapso alveolar, tornando os pulmões mais rijos e com maior dificuldade de insuflação. Esses efeitos combinados aumentam o trabalho respiratório (CHARLEBOIS e WILMOTH, 2004). Para produzir o mesmo percentual de ventilação que pessoas eutróficas, os indivíduos obesos necessitam de maior atividade diafragmática para vencer a elastância pulmonar, o que gera a necessidade de maior suprimento sangüíneo para o diafragma. Os músculos respiratórios dos obesos executam duas vezes mais trabalho que os indivíduos não obesos (NAIMARK e CHERNIAK, 1960). A atividade metabólica do tecido adiposo, o maior dispêndio energético para locomoção e o alto volume expiratório minuto, para manter a normocapnia, são explicações levantadas para justificar o consumo elevado de oxigênio nos sujeitos portadores de obesidade, podendo chegar a 16% do consumo total de O 2 do organismo. O que em um indivíduo normal varia de 1 a 3% (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003; LAGHI e TOBIN, 2003). Na posição vertical, o volume de reserva expiratório e a capacidade residual funcional estão diminuídos nesses indivíduos, por isso o volume corrente pode diminuir de acordo com a capacidade de oclusão, determinando alterações da ventilação e perfusão ou mesmo shunts, com hipoxemia subseqüente. Na posição deitada a CRF geralmente cai, agravando as trocas gasosas (LUCE, 1980). Apesar dessas mudanças nas variáveis respiratórias, os testes usuais, como a capacidade vital forçada, volume expiratório no primeiro segundo e fluxo expiratório máximo são geralmente, normais na obesidade (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003).

22 2.2.2 Efeitos dos Procedimentos Cirúrgicos na Função pulmonar 2.2.2.1 Anestesia A anestesia geral é caracterizada pela promoção de inconsciência, ausência ou diminuição das respostas orgânicas a diferentes estímulos dolorosos. Esses efeitos devem-se a ação de diferentes drogas no sistema nervoso central. Além desses sintomas já descritos, outros, muitas vezes indesejados são observados em outros órgãos e sistemas. No sistema respiratório, por exemplo, as manifestações clínicas advindas da anestesia geral são representadas por uma tendência a hipoxemia e pela perda do controle da ventilação, o que determina a necessidade de ventilação mecânica e intubação traqueal. Existem vários mecanismos descritos em estudos para explicarem essa hipoxemia e, embora sejam fenômenos interdependentes, entre os mais importantes destacam-se: má distribuição dos gases e alterações dos volumes pulmonares; propriedades mecânicas do sistema respiratório; controle da ventilação (AULER e RUIZ NETO, 1992). Pacientes submetidos a cirurgias em que o acesso cirúrgico necessite da posição supina, a anestesia geral pode levar ao aparecimento de áreas de atelectasia, redução do volume pulmonar, diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e alterações na mecânica respiratória, fatores que podem levar as anormalidades de troca gasosa. A anestesia pode também promover redução da complacência do sistema respiratório e aumento da resistência das vias aéreas ao fluxo de gases em conseqüência da redução do volume pulmonar (CARLSSON, BINDSLEV e HEDENSTIERNA, 1987). Dessa forma, o trabalho respiratório pode intensificar-se ainda mais com o aumento do IMC (PELOSI et al, 1998).

23 Eichenberger et al (2002), realizaram estudo com pacientes obesos e não-obesos submetidos à anestesia geral. Avaliaram o parênquima pulmonar dos dois grupos, através de tomografia computadorizada (CT) em três diferentes momentos: antes da indução anestésica, imediatamente após a extubação e, 24 horas depois. Encontraram que, antes da indução anestésica, os indivíduos obesos já apresentavam algum grau de atelectasia e que 24 horas após, na terceira CT, ainda a apresentavam. Comportamento diferente do encontrado nos indivíduos eutróficos, em que a atelectasia esteve presente apenas imediatamente após a extubação. 2.2.2.2 O Ato Cirúrgico A duração do procedimento cirúrgico também constitui fator determinante para o surgimento de complicações pulmonares pós-operatórias (PEREIRA et al, 1996). A incidência de CPP relaciona-se diretamente com a duração de cirurgia. Segundo Bluman et al, 1998, estabeleceu-se um ponto de referência de 210 minutos para o tempo cirúrgico, porque foi observada maior incidência de CPP na população com tempo de cirurgia superior a esse período. Segundo Pereira et al (1996), pode-se inferir que após 120 minutos de cirurgia já é possível se detectar alterações na função pulmonar que poderiam contribuir para a ocorrência de CPP. Em cirurgias abdominais altas, especialmente na cirurgia bariátrica, o posicionamento do paciente, durante todo o procedimento, é em decúbito dorsal. Esse posicionamento determina a redução da capacidade vital em 20% (ALLEN, HUNT e GREEN, 1985; DOMINGOS-BENÍCIO et al, 2004) Essa redução na capacidade vital pode ser considerada um parâmetro preditivo de complicações pulmonares pós-operatórias (DUREUIL,

24 CANTINEAU e DESMONTS, 1987). A mudança para o decúbito dorsal também promove elevação do débito cardíaco em cerca de 35% e da pressão da artéria pulmonar em 44%, como resultado da redistribuição do sangue das partes dependentes do corpo para a circulação geral. O consumo de oxigênio aumenta 11% e o shunt pulmonar eleva-se 18%, em conseqüência do fechamento precoce das vias aéreas (AMARAL e CHEIBUB, 1991). A manipulação das vísceras abdominais adjacentes ao sítio cirúrgico, pode, em alguns pacientes, provocar uma paresia diafragmática gerada pela inibição reflexa do nervo frênico. Tal fato pode comprometer a função pulmonar do paciente gerando atelectasia de bases pulmonares e, conseqüentemente, hipoxemia (DUREIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; CHIAVEGATO et al, 2000). Siafakas et al, (1999) mostraram que os procedimentos cirúrgicos abdominais afetam a musculatura respiratória por meio de diferentes mecanismos, tais como a perda da integridade muscular pela incisão cirúrgica, uso de bloqueadores neuromusculares durante a anestesia ou outros mecanismos indiretos - como a dor - favorecendo, dessa forma, uma diminuição importante na função dessa musculatura determinando volumes e capacidades pulmonares também diminuídos. Segundo Vassilakopoulos et al (2000) a dor é um importante fator que contribui para o desenvolvimento de disfunção muscular respiratória em cirurgia abdominal alta e que a analgesia sistêmica pode reverter parcialmente esta disfunção. 2.2.2.3 Complicações Gerais da Cirurgia Bariátrica As principais complicações que envolvem a cirurgia bariátrica estão relacionadas com o sistema gastrointestinal e cardiopulmonar, independente da abordagem cirúrgica.

25 A gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y-de-Roux é a cirurgia mais utilizada para o tratamento da obesidade severa, sendo considerada padrão ouro. Atualmente tem ocorrido uma tendência a realizá-la por meio de laparoscopia ao invés da laparotomia. Com a introdução da videolaparoscopia houve uma mudança no tipo e na freqüência das complicações cirúrgicas. Associa-se a essa abordagem cirúrgica alta incidência de obstrução intestinal precoce e tardia, hemorragia do trato gastrointestinal e estenose estomacal (PODNOS et al, 2003). Faria et al (2002), em estudo realizado com 160 pacientes submetidos a gastroplastia redutora em Y-de-Roux por laparotomia, encontrou uma incidência de complicações associadas ao procedimento cirúrgico de 26,9%. Essas complicações foram divididas em: imediatas: hematoma intraperitoneal, fístula da bolsa gástrica, embolia pulmonar, seroma, infecção do sítio cirúrgico, hipoxemia, atelectasia, insuficiência respiratória, flebite; e tardias: hérnia incisional, estenose e úlcera de boca anastomótica e colelitíase. 2.2.2.4 As Complicações Pulmonares O período pós-operatório é comumente associado com anormalidades da função pulmonar. Após cirurgias da cavidade abdominal alta, mudanças funcionais respiratórias acontecem invariavelmente, diferindo apenas no grau de comprometimento e de sua completa recuperação que pode levar dias ou semanas (CRAIG, 1981). Dentre as anormalidades são citados: um padrão respiratório restritivo com redução da capacidade inspiratória e da capacidade vital, e uma pequena, mas não menos importante diminuição na capacidade residual funcional. Os pacientes realizam respirações rápidas, com volume corrente muito pequeno, não conseguindo fazer inspirações profundas. A redução da

26 capacidade inspiratória limita a possibilidade do paciente tossir (CRAIG, 1981; BRESLIN, 1981). Do acima exposto, as complicações mais comuns são as atelectasias, as pneumonias, a hipoventilação, a hipóxia e a combinação de um ou mais desses problemas menos comuns, que resultam na insuficiência respiratória. Somando-se a disfunção da musculatura da parede abdominal, pela incisão, a posição supina, o desenvolvimento de ascite e outros fatores que contribuem para a redução ainda maior da capacidade residual funcional (CFR) (FERGUSON, 1999; SIAFAKAS et al, 1999).

27 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE ESTUDO Estudo prospectivo comparativo entre o pré e pós teste. 3.2 AMOSTRA A amostra de conveniência foi composta por 27 mulheres com obesidade severa grau II e III e que foram submetidos à gastroplastia redutora. O estudo teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Católica de Brasília (nº. 028/2004) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1). Inicialmente a amostra foi composta por 46 pacientes, dos quais foram excluídos os seguintes: 07 pacientes do sexo masculino. 05 que não foram capazes de completar os testes devido a presença de vômitos e dor no PO. 04 permaneceram na UTI por mais de 24 horas devido à instabilidade hemodinâmica. 01 com cirurgia ginecológica associada. 02 por adiamento da cirurgia. Os pacientes realizaram uma primeira avaliação fisioterapêutica da função pulmonar no pré-operatório, aproximadamente, 72 horas antes do procedimento cirúrgico na Clínica de Gastrocirurgia Brasília, no Centro Clínico Via Brasil, em Brasília DF. E a reavaliação, aproximadamente, 24 horas de pós-operatório nos diversos hospitais da cidade de Brasília onde foram realizadas as cirurgias, no período de julho a outubro de 2005. Nos dois

28 momentos de coleta, pré e pós-operatório, as pacientes foram acompanhadas constantemente por duas pesquisadoras. Nas primeiras 12 horas de PO, essas pacientes foram atendidas pelas equipes de fisioterapia dos diversos hospitais, as quais foram responsáveis pelo desmame da ventilação mecânica, extubação, e cuidados gerais, obedecendo à rotina de cada serviço. Somente após alta da UTI foram reavaliadas, pois nesse ambiente os testes propostos eram de difícil execução por comprometer a rotina da unidade e, além do mais, aguardávamos a completa estabilização do paciente. Todas as pacientes selecionadas atenderam os requisitos básicos para realização da gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y-de-Roux, conforme orienta o Consenso Latino-Americano de Obesidade (COUTINHO, 1999). Estes requisitos estão descritos a seguir: IMC 40 kg/m 2 ; IMC 35 kg/m 2 associado à comorbidades tais como: hipertensão arterial sistêmica (HAS), Diabete Mellitus (DM), dificuldades de locomoção, apnéia do sono e/ou dislipidemias; ter, no mínimo, 5 anos de evolução da obesidade; e, comprovada falha nos métodos convencionais de tratamento da obesidade. 3.2.1 Critérios de exclusão Foram excluídos os pacientes com pelo menos uma das condições abaixo: Sexo masculino; Idade superior a 60 anos;

29 Que não tenham sido avaliados no pré-operatório; Instabilidade hemodinâmica no PO; Permanência na UTI por mais de 24 horas; Outra cirurgia associada; Doença pulmonar prévia diagnosticada; e, Incapacitados de realizarem os testes propostos. 3.3 PARÂMETROS DE FUNÇÃO PULMONAR Capacidade vital (CV) Volume minuto (VE) Volume corrente (Vt) Freqüência respiratória (fr) Saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ) Pressão inspiratória máxima (Pimax) Pressão expiratória máxima (Pemax) 3.3.1 Fase Pré-Operatória: Com o objetivo de estabelecer as condições clínicas gerais das pacientes, foi realizada uma avaliação, por meio de anamnese e exame físico, com base na ficha de avaliação apresentada no anexo 2, onde constaram informações tais como: idade, sexo, grau de escolaridade, estado civil, patologias associadas, risco cirúrgico, grau de dispnéia, hábitos de