UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA - UCB Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física

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1 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA - UCB Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física MANOVACUOMETRIA E VENTILOMETRIA DE MULHERES OBESAS NO PRÉ-OPERATÓRIO DE GASTROPLASTIA REDUTORA Flavia Perassa de Faria Cardoso Orientador: Prof. Dr. Oscar Francisco Sanchez Osella BRASÍLIA 2005

2 ii Flavia Perassa de Faria Cardoso MANOVACUOMETRIA E VENTILOMETRIA DE MULHERES OBESAS NO PRÉ-OPERATÓRIO DE GASTROPLASTIA REDUTORA Dissertação submetida ao Programa de Pós- Graduação Stricto Sensu em Educação Física da Universidade Católica de Brasília para a obtenção do Grau de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Oscar Francisco Sanchez Osella Brasília 2005

3 iii TERMO DE APROVAÇÃO Dissertação defendida e aprovada como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre no Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física, defendida e aprovada em 16 de maio de 2005, pela banca examinadora constituída por: Prof. Dr. Oscar Francisco Sanchez Osella Orientador Prof. Dr. Demóstenes Moreira Profa. Dra. Renata Cláudia Zanchet Brasília UCB

4 iv Ao meu grande amor e amigo, ajudante, colaborador, estatístico, economista e só meu, Celo. A você, todas as minhas economias, meu carinho e amor.

5 v Ao meu orientador, Dr. Oscar Osella, que soube ter a percepção dos momentos difíceis e conseguiu conduzir nosso trabalho com muita paciência e serenidade. Ao Dr. Orlando Pereira Faria, pelo exemplo de dedicação ao paciente. Aos meus pais e irmãos, que, mesmo distantes, continuam me apoiando e foram fundamentais no meu crescimento profissional. À minha irmã e amiga Maria do Horto, que sobreviveu. Aos demais profissionais e amigos que participaram de forma direta ou indireta do meu trabalho.

6 vi SUMÁRIO LISTA DE TABELAS...ix LISTA DE FIGURAS...x LISTA DE QUADROS...xi SIGLAS E ABREVIATURAS...xii RESUMO...xiv ABSTRACT...xv 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO GERAL JUSTIFICATIVA RELEVÂNCIA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA OBESIDADE Epidemiologia Classificação da obesidade Etiologia Fatores endógenos Fatores exógenos A obesidade no Brasil Tipos de obesidade Região inferior ou do quadril Região central ou abdominal DOENÇAS ASSOCIADAS À OBESIDADE A FUNÇÃO RESPIRATÓRIA NO OBESO...19

7 vii A musculatura respiratória Alterações da função respiratória TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE A anestesia O ato cirúrgico Pós-operatório Complicações respiratórias pós-operatórias AVALIAÇÃO DO PACIENTE OBESO Métodos antropométricos de avaliação da composição corporal Índice de Massa Corporal Razão cintura/quadril Circunferência da cintura Parâmetros de avaliação da função respiratória Pressões respiratórias máximas Pressão inspiratória máxima Pressão expiratória máxima Volumes e capacidades pulmonares Avaliação no pré-operatório METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO AMOSTRA Critérios de exclusão PROCEDIMENTOS Considerações sobre os valores previstos INSTRUMENTOS UTILIZADOS...53

8 viii 3.5 TRATAMENTO ESTATÍSTICO RESULTADOS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS CAPACIDADE VITAL VOLUME CORRENTE RELAÇÃO Vt / CV DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...70 ANEXO ANEXO

9 ix LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Classificação da obesidade dos adultos, segundo o índice de massa corpórea (IMC) e o risco de comorbidades....7 Tabela 2 - Risco de doenças crônico-degenerativas em relação ao índice de massa corporal e circunferência do abdome...35 Tabela 3 Valores de referência da Pimax e Pemax na população brasileira Tabela 4 Descrição da amostra (n = 33)...56 Tabela 5 Característica da amostra: estado civil; atividade econômica; sedentarismo e etilismo Tabela 6 Prevalência de doenças, sinais e sintomas associados à obesidade...57 Tabela 7 Parâmetros avaliados....57

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Fatores etiológicos da obesidade: endógenos e exógenos....8 Figura 2 Padrão de distribuição do tecido adiposo...15 Figura 3 Volumes e capacidades pulmonares...42 Figura 4 Relação Vt e CV em indivíduos não obesos Figura 5 - Gráfico das pressões inspiratória máximas encontradas...58 Figura 6 - Gráfico das pressões expiratórias máximas encontradas...59 Figura 7 Gráfico comparativo das capacidades vitais: encontrada vs prevista Figura 8 - Gráfico comparativo das médias dos Vt (mínimo e máximo) previstos vs o Vt encontrado Figura 9 - Relação Vt e CV encontrada na amostra...62 Figura 10 Efeito da obesidade no comportamento da CV em mulheres obesas...62 Figura 11 Gráfico comparativo da relação Vt / CV em pessoas não obesas e obesas...66 Figura 12 Comparação da CV de não obesos com a amostra de mulheres obesas....67

11 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Indicações para a mensuração das pressões respiratórias máximas Quadro 2 Relação do comprometimento respiratório com a diminuição da CV...45

12 xii SIGLAS E ABREVIATURAS bpm - Batimentos por minuto cmh 2 O - Centímetros de água CPT - Capacidade pulmonar total CRF - Capacidade residual funcional CV - Capacidade vital CV lenta - Capacidade vital lenta CVF - Capacidade vital forçada DM - Diabete Mellitus EUA - Estados Unidos da América FC - Freqüência cardíaca fr - Freqüência respiratória HAS - Hipertensão arterial sistêmica IMC - Índice de massa corporal ipm - Incursões por minuto kg/m² - Quilograma por metro quadrado mmhg - milímetros de mercúrio OMS - Organização Mundial da Saúde PA - Pressão arterial Pemax - Pressão expiratória máxima Pimax - Pressão inspiratória máxima Prs - Pressão de retração elástica do sistema respiratório RC/Q - Razão cintura quadril SAS - Síndrome da apnéia do sono

13 xiii SpO 2 - Saturação periférica de oxigênio VM - Volume minuto VR - Volume residual VRE - Volume de reserva expiratório VRI - Volume de reserva inspiratório Vt - Volume corrente

14 RESUMO Este trabalho traz os resultados da manovacuometria e da ventilometria de mulheres obesas com indicação para gastroplastia redutora. Para maior fundamentação, inicialmente faz-se uma apresentação da epidemiologia e etiologia da obesidade; dos seus tipos e formas de classificação; e como está inserida no mundo e no Brasil. Ademais, são também citadas as principais doenças associadas, dando ênfase na função respiratória. Posteriormente, são listadas as várias formas de tratamento atualmente empregadas, com especial atenção à cirurgia bariátrica, em sua fase pré-operatória. Antes da demonstração dos resultados do estudo transversal descritivo, são apresentadas as técnicas de avaliação e a metodologia empregada. Os resultados são apresentados de forma descritiva e analítica, dando especial ênfase à força muscular respiratória, à capacidade vital e ao volume corrente. Verifica-se, nos resultados, que as mulheres obesas apresentam diferenças significativas na capacidade vital e no volume corrente, enquanto a força muscular mostra-se inalterada. A discussão tem como base a comparação entre os resultados obtidos e os dados existentes na literatura sobre pessoas não obesas. Ainda na discussão dos resultados, foi possível propor novos índices de estimação dos volumes pulmonares para essa população. Este estudo aponta a necessidade e a importância da implementação de um programa profilático de fisioterapia respiratória durante o pré-operatório de cirurgias bariátricas.

15 ABSTRACT This work presents the results of the evaluation of the respiratory function of obese women eligible to bariatric surgery. For a better groundwork, it is initially presented an introduction about obesity epidemiology and etiology, its different kinds and patterns of classification and how its inserted worldwide and in Brazil. The main associated pathologies are also mentioned, emphasizing the respiratory function. Afterward several treatment forms currently applied are rolled, with special attention to bariatric surgery, since the pre-operating phase until the most common pos-operating respiratory complications. Before showing the results of the research, it's described the evaluation techniques and the applied methodology. The results are presented in descriptive and analytic ways, with special emphasis on muscular respiratory strength and pulmonary volumes. The discussion is based on the comparison between the achieved results and existing bibliographical data about no obese individuals. It can be verified that obese women present significant differences in their vital capacity and tidal volume, while muscular strength remains unaltered. It was also possible to propose new indicators to appraise pulmonary values to that population. The author finishes her study proposing the pre-operating physiotherapeutic preparation of that patients and the consolidation of the physiotherapist presence in the bariatric surgery multidisciplinary team.

16 1 1 INTRODUÇÃO Atualmente, a obesidade apresenta-se como um dos principais problemas de saúde pública, proporcionando, nos últimos anos, um aumento acentuado de sua incidência. Tem sido considerada uma das grandes epidemias do século XX (HALPERN, 1999). Dessa forma, há a necessidade de que haja uma intervenção multidisciplinar adequada, com o propósito de minimizar os fatores de riscos associados à obesidade, tais como: hipertensão arterial sistêmica, diabete e dislipidemia, entre tantas outras doenças freqüentemente associadas ao excesso de tecido adiposo (DÂMASO, 2003). A população mundial tem apresentado um aumento das prevalências de obesidade e de doenças respiratórias. Por isso, os efeitos da obesidade, bem como as alterações que ela promove, devem ser conhecidos e estratificados para uma avaliação detalhada do relacionamento dessa doença com as complicações provenientes da disfunção respiratória (RASSLAN et al, 2004). Collins et al, 1995, acreditam que a obesidade gera restrição pulmonar devido à diminuição da excursão diafragmática, provocada pelo aumento da adiposidade abdominal ou pelo excesso de peso na parede torácica, levando a uma redução dos volumes pulmonares. Entretanto, embora muitos estudos tenham sido realizados, ainda existem controvérsias sobre esta restrição e qual seria o possível mecanismo responsável pela mesma (DOMINGOS- BENÍCIO et al, 2004). É necessário, portanto, identificar um parâmetro de avaliação da obesidade capaz de predizer estas repercussões, caso haja. Estudos comprovam que a diminuição da capacidade residual funcional (CRF) é um dos fatores determinantes em complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgias do abdome superior. Imediatamente após a cirurgia, há uma diminuição de 40 a 50% dos

17 2 volumes e capacidades pulmonares, em relação aos seus valores pré-operatórios (CRAIG, 1981; SILVA, GUEDES e RIBEIRO, 2003; MELO et al, 2005). Portanto, o sistema respiratório deve ser preparado adequadamente, antes do processo cirúrgico. Esse preparo traduz-se, entre outras abordagens, no fortalecimento da musculatura respiratória e na aprendizagem dos exercícios respiratórios. Quanto mais altos os valores das pressões respiratórias máximas (inspiratória e expiratória) e dos volumes pulmonares verificados no pré-operatório, menor a probabilidade do aumento na incidência de complicações no pós-operatório. Isso ocorre devido à menor probabilidade de atelectasias em pessoas capazes de gerarem grandes volumes pulmonares e de realizarem tosse efetiva (PEREIRA et al, 1996). Mensurar a força dos músculos respiratórios possibilita o diagnóstico precoce de sua fraqueza, permitindo seu tratamento. Essa verificação, que é rápida, não-invasiva e pode ser realizada à beira do leito, deverá fazer parte da avaliação pré-operatória da fisioterapia (KARVONEN et al, 1994; SOUZA, 2002). A mensuração das pressões máximas geradas durante uma inspiração profunda e uma expiração forçada fornece dados úteis para avaliação funcional dos músculos respiratórios (CAMELO, FILHO e MANÇO, 1985; FIZ et al, 1992; BLACK e HYATT, 1969). O esforço empreendido pelos músculos inspiratórios determina, em grande parte, o fluxo máximo a ser atingido a cada inspiração (AZEREDO, 1996; EMMERICK, 2001). Os músculos respiratórios, além de serem o motor do sistema pulmonar, são estabilizadores do tórax e abdome. A ventilação dos pulmões é desempenhada por esses músculos, mas o principal ainda é o diafragma. Os demais músculos são recrutados quando grandes níveis de ventilação são requeridos, como durante o exercício, ou em doenças pulmonares restritivas ou obstrutivas (SILVA, GUEDES e RIBEIRO, 2003).

18 3 Diante do exposto, e com a finalidade de avaliar os indivíduos obesos que serão submetidos à cirurgia redutora do conteúdo gástrico, faz-se necessário saber como são os volumes e capacidades pulmonares destes indivíduos para, se necessário, implementar um programa profilático de fisioterapia respiratória.

19 4 1.1 OBJETIVO GERAL Avaliar a força muscular respiratória, a capacidade vital e o volume corrente em mulheres com obesidade severa no pré-operatório de gastroplastia redutora. 1.2 JUSTIFICATIVA Apesar do reconhecido benefício do tratamento fisioterápico no pré-operatório de cirurgias eletivas de grande porte, não foram encontrados na literatura estudos que apresentem dados estatísticos relativos à força muscular respiratória, à capacidade vital e ao volume corrente de pacientes com indicação para a gastroplastia redutora. 1.3 RELEVÂNCIA Esta pesquisa buscou determinar a força muscular respiratória, a capacidade vital e o volume corrente de pacientes com indicação para a gastroplastia redutora. A determinação desses volumes pulmonares e da força muscular respiratória pode contribuir para prever o risco de complicações pós-operatórias e para, consequentemente, estabelecer a necessidade de um tratamento fisioterápico prévio à cirurgia, para minimizar esse risco.

20 5 2 PESQUISA BIBLIOGRÁFICA 2.1 OBESIDADE Epidemiologia A obesidade é provavelmente o mais antigo distúrbio metabólico, havendo alguns relatos da sua ocorrência em múmias egípcias e em esculturas gregas (FRANCISCHI et al, 2000). Por séculos, foi considerada como uma condição desejável e relacionada diretamente com a riqueza. Após muitos anos, médicos e companhias seguradoras conseguiram dados suficientes sobre as conseqüências da obesidade e iniciaram estudos não mais considerando a obesidade como uma condição, mas sim como uma doença (IRIGARAY, LEMCHEN e PITREZ, 2003). É uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo anormal ou excessivo de tecido adiposo no organismo (PI-SUNYER, 1993). Esse excesso de gordura corpórea acumula-se de tal forma que a saúde do indivíduo pode ser adversamente prejudicada (OMS, 2004). Quando muito acentuada, a obesidade leva a uma importante redução na expectativa e na qualidade de vida dos indivíduos, além de contribuir para o sedentarismo e isolamento social (AMARAL e CHEIBUB, 1991; HALPERN, 1999). É um desequilíbrio causado pela ingestão calórica em excesso e pelo gasto energético reduzido, durante um período considerável. A incidência de sobrepeso e obesidade vem crescendo rapidamente nas últimas décadas, em todo o mundo, e os custos com suas complicações atingem cifras de bilhões de dólares (SEGAL e FANDIÑO, 2002; OMS, 2004).

21 6 Estima-se que de 2 a 8% dos gastos mundiais em tratamentos de saúde sejam destinados ao tratamento da obesidade e das doenças associadas (FANDIÑO et at, 2004; OMS, 2004). Acredita-se que os custos estimados para o tratamento de obesos, nos Estados Unidos da América (EUA), sejam maiores do que 100 bilhões de dólares por ano (McGINNIS e FOEGE, 1993). Por não ser uma doença singular, e sim um grupo heterogêneo de condições com múltiplas causas, a obesidade é um importante fator de risco para o desenvolvimento de disfunções orgânicas responsáveis pelo aumento do índice de morbidade e mortalidade (GIBSON, 2000). Há mais de 300 mil óbitos por ano nos EUA, o que coloca a obesidade como a segunda causa de morte neste país (FOLGATO, 2003). No Reino Unido, a obesidade é, na atualidade, uma doença com proporções epidêmicas, sendo que metade das mulheres e dois terços dos homens estão com sobrepeso ou são obesos (CAMPBELL, 2003). A Organização Mundial de Saúde (OMS) apontou a obesidade como uma epidemia, localizando-a no topo de uma lista dos 10 mais importantes fatores de risco para a saúde humana. Portanto, já é considerada um grande problema de saúde pública em todos os países desenvolvidos, onde chega a atingir 10% da população. Nos Estados Unidos, em 2000, 20% da população era obesa, e acreditava-se que mais de um terço dessa estava acima do peso desejável (CAMPBELL, 2003; FANDIÑO et at, 2004; OMS, 2004) Classificação da obesidade A OMS estabelece como obeso o indivíduo que apresenta um índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 30 kg/m 2. O IMC é o resultado do cálculo do peso, em quilogramas, dividido pelo quadrado da estatura, em metros (kg/m 2 ) (DÂMASO, 2003; OMS, 2004).

22 7 A classificação da obesidade baseia-se no IMC e no risco de comorbidades e está apresentada na tabela 1, conforme recomendação da OMS. Tabela 1 - Classificação da obesidade dos adultos, segundo o índice de massa corpórea (IMC) e o risco de comorbidades. CLASSIFICAÇÃO IMC (kg/m 2 ) Risco de comorbidades Abaixo do peso < 18,50 BAIXO (risco aumentado de outros problemas clínicos). Variação normal 18,50 24,99 MÉDIO Sobrepeso: 25,00 Pré-obeso 25,00 29,99 AUMENTADO Obeso classe I 30,00 34,99 MODERADO Obeso classe II 35,00 39,99 ALTO Obeso classe III 40,00 MUITO ALTO Fonte: Organização Mundial da Saúde, 2004, p Etiologia A etiologia da obesidade ainda está sendo explorada por diversos estudos, não sendo fácil sua identificação e/ou caracterização (DÂMASO, 2003). De fato, o seu desenvolvimento possui múltiplas causas, sendo o resultado de complexas interações entre fatores genéticos, psicológicos, socioeconômicos, culturais e ambientais. No início dos estudos, acreditava-se que a causa da obesidade era o desequilíbrio do sistema endócrino. Depois, considerou-se que a obesidade era provocada pela ingestão inadequada de alimentos, e não pela disfunção de uma ou mais glândulas endócrinas. Porém, a tendência secular do aumento da obesidade parece apontar como principais causas a redução na prática de atividade física e o aumento do sedentarismo (PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA, 2003; DÂMASO, 2003).

23 8 Entretanto, a etiologia da obesidade não se resume apenas, ou exclusivamente, à ingestão excessiva de alimentos e à inatividade física. Ela pode, sim, ser causada por múltiplos e complexos fatores (DÂMASO, 2003). Assim, por apresentar uma etiologia multifatorial, a obesidade pode ser classificada em dois grandes contextos: 1. exógeno: que representa 95% dos casos e tem sua influência pelos fatores externos, comportamentais (dietéticos e/ou ambientais) e de estilo de vida; 2. endógeno: que traduz os 5% restantes dos casos de obesidade e está relacionado aos fatores genéticos, metabólicos, endócrinos e neuropsicológicos. Os grupos de fatores etiológicos da obesidade estão esquematizados na figura 1. Figura 1 - Fatores etiológicos da obesidade: endógenos e exógenos. Fonte: DÂMASO, 2003; p.05.

24 Fatores endógenos a) Genéticos Apesar de não estar totalmente esclarecido, as pesquisas realizadas nas últimas décadas sugerem a baixa probabilidade de que apenas um gene seja o responsável pela herança genética da obesidade. Acredita-se que fatores poligênicos e multifatoriais estejam envolvidos (DIONNE e TREMBLAY, 2003). Dados empíricos sugerem haver a incidência de 7% de filhos obesos quando os pais possuem peso normal, 40% quando somente um progenitor é obeso, e de 80% quando ambos os pais são obesos (DÂMASO, 2003). b) Endócrinos Os casos de obesidade com componente endócrino não são tão freqüentes. O sistema endócrino tem um papel relevante na manutenção da obesidade, bem como participação ativa na regulação hormonal do controle de peso. Logo, este sistema reproduz, em excesso de adiposidade, o estilo de vida dos indivíduos, como o consumo aumentado de alimentos e a inatividade física (DÂMASO, 2003). c) Psicogênicos Esses fatores também estão sendo discutidos atualmente. O diagnóstico é dado por uma anamnese, a qual detectou alterações comuns no comportamento alimentar, como síndrome da ingestão noturna e síndrome da compulsão alimentar. Essa superalimentação pode ocorrer como um mecanismo compensatório para afastar a depressão e a agressividade, entre outras causas que podem provocar sentimentos desconfortantes (NUNES et at, 2001).

25 10 d) Medicamentosos Alguns medicamentos usados no controle de outras doenças podem provocar um aumento no apetite, com subseqüente aumento da ingestão alimentar e do desenvolvimento da obesidade. Dentre eles pode-se citar: os corticosteróides, hormônios sexuais, esteróides anabolizantes, antidepressivos e outros (MANCINI e HALPERN, 2002). e) Neurológicos São um grupo raro de doenças que podem desencadear a obesidade, a partir do comprometimento dos centros da fome e da saciedade como, por exemplo, os tumores hipotalâmicos e hipofisários (DÂMASO, 2003). f) Metabólicos A redução da taxa metabólica basal, que é a quantidade mínima de energia necessária para a manutenção das funções fisiológicas do organismo em repouso, é uma das mais freqüentes causas de obesidade. Alguns fatores relacionados diretamente a essa taxa influenciam no risco de desenvolvimento da obesidade, são eles: quantidade de massa magra, temperatura corporal, depressão, idade e área corporal, entre outras (DÂMASO, 2003; BOUCHARD, 2003). O tecido adiposo não é mais considerado apenas uma estrutura de sustentação e proteção. O artigo de revisão de Barroso, Abreu e Francischetti (2002) concluiu que este tecido possui uma intensa atividade metabólica e endócrina.

26 Fatores exógenos a) Alimentação A ingestão alimentar excessiva é um fator de altíssima relevância, podendo ser de forma consciente ou de caráter compulsivo. A quantidade e a qualidade dos alimentos ingeridos e a freqüência com que um indivíduo se alimenta são aspectos importantes no equilíbrio dessa ingestão (DÂMASO, 2003). A alimentação está no foco das discussões a respeito da obesidade, que tiveram início a partir da revolução alimentar, quando comidas mais saudáveis começaram a ser trocadas por alimentação rápida e rica em gorduras e carboidratos (fast-foods). Isso ocorreu devido à mudança no estilo de vida das pessoas, que possuem menos tempo para realizarem suas refeições de forma adequada e balanceada (BOUCHARD, 2003; DÂMASO, 2003). b) Estresse Fatores estressantes estão diretamente relacionados à obesidade. Os motivos que desencadeiam o estresse são variados (tensão nervosa crônica, frustrações emocionais, superproteção, etc.), mas no obeso a conseqüência, muitas das vezes, é o aumento do peso corporal (NUNES et at, 2001). c) Atividade física Existe uma relação inversa entre atividade física e adiposidade. Logo, quanto mais ativo for o indivíduo, menores são suas chances de desenvolver obesidade. A prevalência dos casos de sobrepeso e obesidade vem crescendo mundialmente, o que está ocorrendo proporcionalmente com a diminuição progressiva da energia gasta em atividades profissionais

27 12 e de vida diária (WEINSIER, et al, 1998; JEBB e MOORE, 1999; GUTIÉRREZ-FISAC, 2002; BOUCHARD, 2003). Com a evolução tecnológica, algumas atitudes sedentárias foram sendo incorporadas ao dia-a-dia das pessoas, como assistir à televisão e operar computadores, entre outras. Essas atitudes reduziram as atividades físicas cotidianas, as quais normalmente não são compensadas durante as horas de lazer. Segundo Bouchard (2003), as atividades físicas podem ter até aumentado, mas não foram suficientes para equilibrar as alterações decorrentes da urbanização e da automação. Por meio de atividade física regular, são possíveis a manutenção e o controle do peso corporal, proporcionando ao indivíduo com excesso de peso uma melhor qualidade de vida e a diminuição de alguns fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas degenerativas (BOUCHARD, 2003; CAMPBELL, 2003). Alguns autores enfatizam o fato de que a diferença na prevalência da obesidade em diferentes grupos populacionais está muito mais relacionada aos chamados fatores ambientais, em especial à dieta e à atividade física. Esses fatores, ao interagirem com fatores genéticos, podem explicar o acúmulo excessivo de gordura corporal em grandes proporções da população mundial (WHO, 1998; GRUNDY, 1998; BOUCHARD, 2003) A obesidade no Brasil Como já comentado anteriormente, a obesidade está sendo considerada uma epidemia mundial e no Brasil não poderia ser diferente. As mudanças demográficas, socioeconômicas e epidemiológicas, ao longo do tempo, permitiram que ocorresse a denominada transição nos padrões nutricionais (ocidentalização), com a redução progressiva da desnutrição e o aumento da obesidade. Isso pode ser observado paralelamente à mudança econômica ocorrida entre as

28 13 décadas de 1960 e 1990 (WHO, 1998; FRANCISCHI et al, 2000; FRANCISCHI, PEREIRA e LANCHA, 2001; PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA, 2003; CRUZ et at, 2004). A Organização Mundial da Saúde já reconhece a obesidade como uma doença que atinge adultos e crianças nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. É uma questão de saúde pública, uma vez que as suas conseqüências para a saúde são muitas e variam do risco aumentado de morte prematura a graves doenças não letais, mas debilitantes, que afetam diretamente a qualidade de vida das pessoas obesas. A obesidade é um dos principais fatores de risco para doenças prevalentes na sociedade moderna como a dislipidemia, hipertensão arterial, diabete Mellitus (DM) e síndrome da apnéia do sono (SAS). É um problema que atinge todas as idades e classes socioculturais e projeta um futuro preocupante, com a sobrecarga do sistema público de saúde devido às doenças decorrentes dessa doença. A obesidade causa, por ano, cerca de 80 mil mortes no país (FRANCISCHI et al, 2000; PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA, 2003; OMS, 2004). Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde, enquanto nos Estados Unidos, em duas décadas, as crianças e adolescentes apresentaram um aumento na obesidade em 66%, no Brasil, este índice subiu 240%. Dados divulgados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (1999) apontam que 80% da população adulta é sedentária. O Ministério da Saúde aponta que existem aproximadamente 70 milhões de brasileiros acima do peso e 32% dos adultos apresentam algum grau de sobrepeso (IMC 25 kg/m 2 ), sendo que destes, 8% têm obesidade (IMC 30 kg/m 2 ) (RICARDO e ARAÚJO, 2002; FOLGATO, 2003; DOMINGOS-BENÍCIO et at, 2004). Os estudos de Monteiro, em 1998 e 1999, mostram um quadro complexo da velocidade de crescimento da obesidade no Brasil nos últimos 20 anos. Houve aumento na prevalência do excesso de peso mais em homens do que em mulheres; mais nas áreas rurais do que urbanas; e nas classes mais pobres (MONTEIRO, 1998; MONTEIRO e CONDE, 1999).

29 14 O estudo de Abrantes, Lamounier e Colosimo (2003) concluiu que a prevalência tanto de sobrepeso quanto de obesidade, na população brasileira, é maior no sexo feminino, atingindo índices preocupantes. Verificou-se, também, que mais da metade das mulheres das regiões Nordeste e Sudeste do Brasil, com idades entre 40 e 70 anos, apresentou sobrepeso (IMC 25 kg/m 2 ) Tipos de obesidade Segundo as recomendações do Instituto Nacional do Coração Pulmão e Sangue dos EUA (1998), encontram-se sob risco aumentado de doenças cardiovasculares todos os indivíduos adultos com IMC 25kg/m 2. A ocorrência de complicações advindas da obesidade depende não apenas do excesso de peso corporal, como também do tipo de distribuição dessa gordura no corpo. Dependendo da localização da concentração do tecido adiposo, o risco de algumas doenças relacionadas à obesidade pode variar significativamente (GRUNDY, 1998; WAJCHENBERG, 2000; BARROSO, ABREU e FRANCISCHETTI, 2002). Portanto, outro parâmetro básico e necessário na avaliação do paciente obeso relaciona-se à diferenciação de dois padrões distintos de obesidade (HONG, 1998; DIRETRIZES, 2002), apresentados a seguir Região inferior ou do quadril Neste padrão, o excesso de gordura está mais localizado na região dos quadris, glúteos e coxas. Este tipo de obesidade é também conhecido como ginóide, em forma de pêra, inferior, periférica ou glúteo-femoral (figura 2). É mais freqüente nas mulheres (GRUNDY, 1998; MANCINI, 2002).

30 15 As doenças mais comumente correlacionadas a este padrão de distribuição de gordura corporal são as complicações vasculares periféricas e os problemas ortopédicos e estéticos (MANCINI, 2002) Região central ou abdominal Neste caso, o padrão de distribuição do tecido adiposo ocorre predominantemente na região abdominal ou no tronco. É também conhecido como andróide, em forma de maçã, superior, central ou abdominal (figura 2). É mais freqüente no sexo masculino (MANCINI, 2002). Figura 2 Padrão de distribuição do tecido adiposo. Fonte: A obesidade andróide apresenta maior prevalência de complicações cardiovasculares e metabólicas, como diabete Mellitus, dislipidemias e hipertensão arterial, quando comparada com a obesidade ginóide (MANCINI, 2002; AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003).

31 16 Em decorrência dessas manifestações, essa forma de obesidade está relacionada a um maior risco cardiovascular, e a sua identificação caracteriza o paciente como de alto risco (HAN et al, 1995). A presença de tecido adiposo intra-abdominal é um fator de risco para distúrbios metabólicos e representa uma ameaça à expectativa de vida (GRUNDY, 1998; BARROSO, ABREU e FRANCISCHETTI, 2002). É determinada pela relação entre as circunferências da cintura e do quadril, que será detalhada posteriormente. Como conseqüência direta do tipo de distribuição da obesidade, encontra-se maior dificuldade no acesso às vias aéreas e ventilação em indivíduos com obesidade andróide, quando comparados com obesos ginóides (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003). Ainda com relação à deposição adiposa abdominal, a ventilação da base dos pulmões é reduzida, especialmente nos que apresentam menores valores de volume de reserva expiratório (VRE) (RASSLAN et al, 2004). Além desses dois padrões de distribuição do tecido adiposo (andróide e ginóide), existe ainda uma forma de classificar o tecido adiposo da região abdominal, em visceral e subcutâneo. Atualmente, a quantificação desses depósitos é possível pelos avanços na área da pesquisa destinada à avaliação da composição corporal. O emprego de tomografia computadorizada e de ressonância nuclear magnética são exemplos desses avanços (WAJCHENBERG, 2000). No entanto, devido ao alto custo e à falta de acesso a esses aparelhos, as mensurações antropométricas continuam sendo empregadas, sobretudo nos meios científico e acadêmico (DÂMASO e BERNARDES, 2003). No estudo de Carneiro et al (2003), todos os subgrupos de indivíduos obesos (IMC 30 kg/m 2 ) e com concentração de gordura na região abdominal apresentaram uma maior prevalência de hipertensão arterial, em relação àqueles com sobrepeso.

32 DOENÇAS ASSOCIADAS À OBESIDADE O excesso de peso está associado a doenças crônico-degenerativas como, por exemplo, hipertensão arterial sistêmica (KRAUSS, et al, 2000); dislipidemia e diabete mellitus (GRUNDY, 1998); doença pulmonar obstrutiva crônica; doença da vesícula biliar (PI- SUNYER, 1993); apnéia do sono; e algumas formas de câncer. Valores elevados no índice de massa corporal têm sido associados à alta taxa de morbimortalidade (RICARDO e ARAÚJO, 2002; CAMPBELL, 2003). Segundo o estudo realizado na cidade de Framingham, a obesidade é um fator determinante na chamada síndrome metabólica: hipertensão arterial, dislipidemias e intolerância à glicose (WILSON, 2002). Nesse estudo, foi investigada a relação entre o IMC e o risco de desenvolver doenças cardiovasculares. Foram pesquisados indivíduos, observados ao longo de um período de 44 anos. Os resultados destacam que o sobrepeso apresenta um alto risco para hipertensão arterial e, em menor proporção, colesterol alto e diabete (BARROSO, ABREU e FRANCISCHETTI, 2002). De acordo com o Consenso Latino Americano de Obesidade, cerca de 200 mil pessoas morrem, por ano, devido a doenças associadas ao excesso de peso (COUTINHO, 1999). A obesidade está relacionada a algumas das mais prevalentes doenças na sociedade moderna. O maior risco é para o desenvolvimento de Diabete Mellitus (DM). Quando o índice de massa corporal está acima de 35 kg/m 2, o risco de desenvolver DM aumenta em 93 vezes nas mulheres e 42 vezes nos homens (JUNG, 1997). Esse mesmo pesquisador afirma que a circunferência da cintura maior que 100 cm pode, isoladamente, elevar o risco de desenvolver DM em até 3,5 vezes.

33 18 Carneiro et al (2003) comprovaram que a prevalência de diabete tipo 2 ou anormalidade na tolerância à glicose elevou-se com o aumento do IMC de forma menos evidente que a prevalência de hipertensão. A hipertensão arterial sistêmica (HAS), de leve a moderada, ocorre em 50 a 60% dos obesos, e hipertensão grave, em 5 a 10%. No estudo de Framingham, 70% dos homens e 61% das mulheres apresentaram hipertensão associada ao excesso de peso corpóreo (GUS et al, 1998; BARROSO, ABREU e FRANCISCHETTI, 2002). Com o aumento progressivo do peso corporal, o sistema vascular precisa aumentar em tamanho. A razão para que a pressão arterial se eleve seria a necessidade de maior força para impulsionar o sangue através de um sistema vascular de maior extensão, em que a resistência vascular sistêmica parece se correlacionar com o ganho de peso (DUSTAN, 1985; AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003; CARNEIRO et al, 2003). Alguns autores relatam que para cada aumento de 10% na gordura corporal existe um aumento na pressão arterial sistólica (PAS) de aproximadamente 6 mmhg e na diastólica (PAD) de 4 mmhg (JUNG, 1997; GUS et al, 1998; FRANCISCHI, 2000). Em um estudo recente, com mais de mil indivíduos, pesquisadores de Fortaleza, no Ceará, relataram a forte associação entre o excesso de peso e a pressão arterial, sendo essa relação independente de sexo, idade, renda familiar, escolaridade e ocupação. A prevalência de hipertensão arterial foi 59% maior entre os indivíduos com sobrepeso e 149% entre os obesos, quando comparados com indivíduos de peso normal (FEIJÃO et al, 2005). A obesidade pode ainda estar associada com apnéia do sono e com síndrome da hipoventilação, que seriam responsáveis pela redução dos volumes pulmonares, causando hipoxemia e hipercapnia (LOPATA e ONAL, 1982). A prevalência da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAS), em uma população de adultos jovens norte-americanos, foi estimada entre 2 a 4% (YOUNG et al, 1993). Essa

34 19 prevalência é, provavelmente, muito mais alta entre os indivíduos obesos e hipertensos, visto que a obesidade é o fator de risco mais importante para a sua presença, e a hipertensão uma de suas conseqüências. Entre os portadores de SAS, cerca de 70% são obesos (LAABAN et al, 1998; PEPPARD et al, 2000; DIXON, SCHACHTER e O`BRIEN, 2003). Essa síndrome é caracterizada por paradas respiratórias recorrentes durante o sono, em decorrência da obstrução das vias aéreas superiores. Essa obstrução, por sua vez, é conseqüência do relaxamento natural da musculatura. O evento respiratório só termina com o micro-despertar, que restabelece a patência da via aérea colapsada, permitindo que o indivíduo volte a respirar. Isso ocorre inúmeras vezes ao longo da noite, promovendo um sono fragmentado, não reparador, com conseqüente sonolência diurna (YOUNG et al, 1993). Há uma série de disfunções pulmonares em indivíduos obesos, como, por exemplo, a chamada síndrome de Pickwick, ou síndrome da hipoventilação, caracterizada por sonolência diurna e redução da ventilação pulmonar. Conforme o indivíduo se torna mais obeso, ocorre sobrecarga na musculatura respiratória, a qual acaba sofrendo alterações (FRANCISCHI et al, 2000; DIXON, SCHACHTER e O`BRIEN, 2003; EMMERICH, 2004). Além das alterações funcionais, os pacientes obesos podem apresentar alterações importantes na mecânica ventilatória. 2.3 A FUNÇÃO RESPIRATÓRIA NO OBESO A musculatura respiratória Os músculos respiratórios são o braço motor do sistema pulmonar, além de serem estabilizadores do tórax e do abdome. A respiração é desempenhada principalmente pelo diafragma. Os demais músculos contribuem pouco durante a respiração de repouso, mas são

35 20 recrutados quando grandes níveis de ventilação são requeridos, como durante exercícios, ou em doenças pulmonares restritivas ou obstrutivas (SILVA, GUEDES e RIBEIRO, 2003). Os músculos expiratórios não são usualmente ativados durante a respiração de repouso, por ser uma função passiva. Ocorrem exceções somente quando são necessários grandes níveis de esforço ventilatório. Outro emprego ativo dessa musculatura ocorre durante manobras explosivas, como a tosse, o espirro ou o vômito. Uma adequada performance, tanto dos músculos inspiratórios quanto dos expiratórios, depende da integridade do centro respiratório, dos neurônios motores espinhais, da inervação periférica e de suas ligações neuromusculares (SILVA, GUEDES e RIBEIRO, 2003) Alterações da função respiratória A obesidade impõe profundas alterações no sistema respiratório e na demanda metabólica. Indivíduos obesos apresentam consumo de oxigênio (O 2 ) e produção de dióxido de carbono aumentados, tanto em repouso quanto durante o exercício físico. Isso ocorre devido ao elevado gasto energético necessário para suprir sua grande massa corporal (LINS, BARBOSA e BRODSKY, 1999; LAGHI e TOBIN, 2003; EMMERICH, 2004). A taxa metabólica basal, por ser calculada com base na superfície corpórea, é geralmente normal (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003). Entretanto, ao se comparar um obeso com uma pessoa não obesa de mesma estatura, verificar-se-á que o primeiro possui uma demanda metabólica maior (BOUCHARD, 2003). O trabalho muscular respiratório consome aproximadamente 1 a 3% do total de O 2 no organismo, porém, em indivíduos obesos, com IMC > 40kg/m 2, esse consumo chega a 16% (LAGHI e TOBIN, 2003; KRESS et al, 1999).

36 21 As alterações na função respiratória mais freqüentemente encontradas na obesidade são de dois tipos: as proporcionais à obesidade (redução do volume de reserva expiratório - VRE - e aumento da capacidade de difusão dos gases); e as exclusivas da obesidade grau III (redução da capacidade vital e da capacidade pulmonar total - CPT). A redução do VRE, na obesidade, é devida a: alterações na mecânica da parede do tórax; diminuição da complacência respiratória total; diminuição do volume pulmonar; e sua relação com a capacidade pulmonar total. No entanto, essa redução não é uniforme entre indivíduos com IMC semelhantes (SURATT et al, 1984; RUBINSTEIN et al, 1990; SAHEBJAMI e GARTSIDE, 1996; LAZARUS et al, 1998; EICHENBERGER et al, 2002; DIXON, SCHACHTER e O`BRIEN, 2003; UNGER-STERNBERG et al, 2005). A obesidade pode afetar o tórax e o diafragma, determinando alterações da função respiratória, mesmo quando o indivíduo não apresenta doenças pulmonares, devido ao aumento do esforço respiratório para a manutenção da capacidade do sistema de transporte de gases. A obesidade pode determinar também a hipertrofia dos músculos do abdome e assim comprometer a função respiratória dependente da ação diafragmática (NAIMARK e CHERNIACK, 1960; SHARP, 1964). Nos estados de obesidade (IMC > 30 kg/m 2 ) sem pneumopatias associadas, há a redução da complacência causada pela deposição de tecido adiposo subcutâneo, pela desvantagem mecânica dos músculos respiratórios, pelo aumento do volume sangüíneo pulmonar e pelo possível aprisionamento de ar (BARRETO, 2002; LAGHI e TOBIN, 2003). A complacência respiratória total está diminuída no obeso, devido ao comprometimento torácico e pulmonar, sendo o componente torácico o mais importante. A redução da complacência da parede torácica é atribuída à gordura localizada ao redor das costelas e do tórax. Além disso, admite-se que o aumento do volume sangüíneo pulmonar é

37 22 responsável pela diminuição da complacência pulmonar (LUCE, 1980; PELOSI et al, 1997; EICHENBERGER et al, 2002; BARRETO, 2002). A obesidade gera restrição pulmonar. Isso ocorre devido à diminuição da excursão diafragmática, provocada pelo aumento da adiposidade abdominal ou do peso da caixa torácica, o que leva à redução dos volumes pulmonares (COLLINS et al, 1995; PEREIRA, 2002; CANOY et al, 2004; UNGER-STERNBERG et al, 2005). Entretanto, embora muitos estudos tenham sido realizados, ainda há controvérsias sobre essa restrição e sobre qual seria o mecanismo responsável por ela. A CV é definida como o máximo volume de ar expirado a partir do ponto de inspiração máxima (JARDIM et al, 1996). Sua redução é uma anormalidade bastante evidente em pacientes com fraqueza de músculos respiratórios ou com alterações de mecânica pulmonar que levem à sobrecarga desses músculos (GIBSON, WHITELAW e SIAFAKAS, 2002; LAGHI e TOBIN, 2003). Segundo Barreto (2002), as alterações da função respiratória mais encontradas na obesidade severa são a redução da capacidade vital (CV) e da capacidade pulmonar total. Mais recentemente, Canoy et al (2004) observaram a diminuição da capacidade respiratória nos indivíduos com maior concentração de gordura no abdome.

38 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE É consenso que, à medida que a sociedade se desenvolve tecnicamente, está ocorrendo a redução da prática de atividade física, o que proporciona um menor gasto energético diário e, conseqüentemente, um maior índice de incidência de obesidade. A presença da obesidade severa está associada à piora na qualidade e na expectativa de vida; à alta prevalência de morbimortalidade; e à grande probabilidade de fracasso de tratamentos menos invasivos (GRUNDY, 1998; FANDIÑO et al, 2004; O CONNELL, 2004). A obesidade é aceita como uma condição de vida limitante. A cirurgia é uma das formas de solucionar esse problema, porém não deve ser abordada como a primeira opção, em face dos riscos inerentes a qualquer intervenção invasiva. Os pacientes obesos são freqüentemente encaminhados para a cirurgia bariátrica (ou seja, de redução gástrica) seguindo-se critérios de avaliação adequados para tal procedimento. Geralmente, essa intervenção ocorre somente após falha de outras modalidades terapêuticas, como dieta, atividade física e farmacoterapia (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003; LABIB, 2003; FANDIÑO et al, 2004). Em 1991, na Conferência Geral sobre os métodos de perda e controle de peso do National Institutes of Health, nos EUA, a cirurgia bariátrica foi considerada o tratamento de escolha para pacientes com obesidade grau III ou clinicamente severa. Portanto, a cirurgia bariátrica está sendo considerada a única forma eficaz, a longo prazo, de tratamento da obesidade grave (IRIGARAY, LEMCHEN e PITREZ, 2003). A avaliação clínica do paciente obeso não deve ser diferente da realizada em indivíduos cronicamente doentes. Segundo o Consenso Latino Americano de Obesidade (1999), são candidatos ao tratamento cirúrgico os pacientes com IMC > 40 Kg/m 2 ; ou com IMC > 35 Kg/m 2 associado a outras doenças, tais como: HAS, dislipidemia, DM, SAS entre

39 24 outras (LABIB, 2003; FANDIÑO et al, 2004). Essa indicação também requer um tempo mínimo de cinco anos de evolução da obesidade e, obrigatoriamente, de um histórico de falha em tratamentos convencionais realizados por profissionais especializados (ASBS, 1998; COUTINHO, 1999; IRIGARAY, LEMCHEN e PITREZ, 2003; O CONNELL, 2004). De acordo com a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica (American Society for Bariatric Surgery - ASBS), foram realizadas, nos EUA, 47 mil cirurgias bariátricas, no ano de Em 2002, foram 63 mil e estimava-se um total de 98 mil para o ano de 2003 (MITKA, 2003). Esse tipo de cirurgia surgiu na Europa, na década de 1960, com o objetivo de restrição alimentar. Atualmente, o padrão ouro em cirurgia bariátrica é a gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y-de-Roux (GARRIDO, 2000; CAMBI, MICHEL e MARCHESINI, 2003; O CONNELL, 2004), por apresentar alto índice de sucesso e baixo risco. A cirurgia bariátrica não só provoca eficaz perda do peso excessivo, como também pode reduzir ou mesmo erradicar as comorbidades associadas à obesidade severa. Segal e Fandiño (2002) reforçam a importância e a necessidade do acompanhamento de uma equipe multidisciplinar em todas as fases do tratamento (pré e pós-operatório), na tentativa de otimizar os resultados encontrados e buscar fatores preditivos de sucesso mais confiáveis A anestesia Devido à grande procura pela gastroplastia redutora, ressurgiu o interesse no estudo do manuseio anestésico de pacientes obesos (BRAGA, SILVA e CREMONESI, 1999; LINS, BARBOSA e BRODSKY, 1999; OLIVEIRA et al, 2002).

40 25 A anestesia é fator presente em todas as cirurgias de redução do conteúdo gástrico. Os efeitos colaterais mais comuns são a depressão respiratória e as alterações do sistema digestivo (AKAMINE e CAPONE, 1998). Os agentes anestésicos podem ter diversos efeitos prejudiciais à função pulmonar, entre eles: diminuição na capacidade residual funcional (CRF), elevação das cúpulas diafragmáticas, prejuízo na função mucociliar e piora da relação ventilação/perfusão. Os estudos de Auler et al, em 2000 e 2002, a respeito de pacientes obesos mórbidos anestesiados demonstraram que o principal responsável pela baixa complacência respiratória poderia ser o componente pulmonar, uma vez que a complacência torácica está pouco afetada nesses pacientes, em comparação com os indivíduos normais. Há ainda a pressão intraabdominal que, por estar aumentada nos indivíduos obesos, pode desempenhar um papel importante na diminuição da complacência e no aumento da resistência pulmonar (AULER 2000, AULER et al, 2002). Esse achado reforça a teoria do deslocamento cranial do diafragma durante a anestesia, o que diminui a CRF, a complacência pulmonar e, conseqüentemente, a complacência ventilatória total (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003). Nessas condições, o trabalho respiratório pode se intensificar ainda mais com o aumento do IMC. Segundo Pelosi et al (1998), observa-se uma relação linear inversa entre o IMC e a capacidade residual funcional, devido à maior probabilidade de formação de atelectasia. Após cinco minutos de indução anestésica, pode-se observar a formação de atelectasias nas porções dependentes dos pulmões, conforme já documentado por tomografia computadorizada (BRISMAR et al, 1985). Depois do ato anestésico, o fluxo mucociliar fica prejudicado por um período de dois a seis dias. Por esse motivo, uma das complicações pulmonares relacionadas à anestesia geral é o acúmulo de muco nos pulmões, o que também

41 26 pode colaborar para a formação de áreas de atelectasia, criando condições propícias ao desenvolvimento de infecções respiratórias (RUBIN et al, 1990). Eichenberger et al (2002) realizaram um estudo utilizando tomografia computadorizada para avaliar a quantidade de atelectasia presente antes e após a cirurgia e verificaram que os pacientes obesos, mesmo antes da indução anestésica, já mostravam atelectasias nas bases pulmonares. Após cirurgia abdominal alta, há alterações da função pulmonar, com redução da Capacidade Residual Funcional (CRF), Capacidade Vital Forçada (CVF) e pressão parcial de oxigênio. Essas alterações são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequada decorrente do monótono padrão respiratório com respiração superficial sem suspiros, durante o ato anestésico (STOCK et al, 1985; WARNER, 2000; OVEREND et al, 2001; UNGER- STERNBERG et al, 2005) O ato cirúrgico Como anteriormente citado, a obesidade pode desencadear uma série de distúrbios fisiopatológicos (cardiovasculares, respiratórios, metabólicos e endócrinos). Esses podem comprometer o resultado peri e pós-operatório da cirurgia bariátrica (BRAGA, SILVA e CREMONESI, 1999; OLIVEIRA et al, 2002; UNGER-STERNBERG et al, 2005). Vários estudos apresentam evidências de que a manipulação da cavidade abdominal, ao provocar trauma direto na musculatura, leva à diminuição dos volumes e das capacidades pulmonares, o que pode resultar em complicações, tais como a hipoxemia e a atelectasia (CRAIG, 1981; CHIAVEGATO et al, 2000; VASSILAKOPOULOS et al, 2000). A posição em que o paciente permanece durante a cirurgia, decúbito dorsal, é fator determinante para a redução da capacidade pulmonar, por causar um decréscimo de 20% na

42 27 capacidade vital forçada (CVF) (ALLEN, HUNT e GREEN, 1985). Essa diminuição da capacidade vital (CV) pode ser considerada um parâmetro sensível e preditivo de complicações pulmonares no pós-operatório (DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987). Essa queda é significantemente maior nos pacientes obesos (PASCHOAL e PEREIRA, 2000). Visando minimizar esse efeito, procura-se utilizar discreta elevação do tórax durante a cirurgia. As cirurgias abdominais, como a bariátrica, interferem diretamente com a mecânica pulmonar. Essas alterações, no pós-operatório, equivalem a um padrão respiratório do tipo restritivo (CRAIG, 1981; ALI et al, 1974; DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987). Assim, pode-se observar a redução do volume corrente (Vt), da capacidade vital, da força muscular respiratória (Pimax e Pemax) e da pressão arterial de oxigênio. Entretanto, verificase um aumento da freqüência respiratória (fr) como uma forma de manter a ventilação minuto dentro da normalidade (MELO et al, 2005). Segundo Pelosi et al (1999), o decréscimo da oxigenação está associado com a diminuição dos volumes pulmonares, sugerindo a presença de significante colapso pulmonar nos pacientes obesos e de propensão a desenvolver complicações pulmonares no pós-operatório. A diminuição da CV no pós-operatório, que ocorre nas cirurgias abdominais altas, parece ser um parâmetro sensível e preditivo de complicações pulmonares. Observa-se queda da CV, situando-se seu valor entre 37 e 53% dos valores pré-operatórios (ALI et al, 1974; DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987). Portanto, para evitar a incidência de complicações no pós-operatório, é recomendável produzir o máximo aumento possível dos volumes e capacidades pulmonares na fase préoperatória, para o quê se sugere uma abordagem fisioterápica prévia (WARNER, 2000; MELO et al, 2005; UNGER-STERNBERG et al, 2005).

43 28 Siafakas et al (1999) afirmam que os procedimentos cirúrgicos abdominais podem afetar a musculatura respiratória por meio de diferentes mecanismos, como perda da integridade da musculatura respiratória pela incisão cirúrgica e uso de bloqueadores neuromusculares durante a anestesia (compromete a contração dos músculos ventilatórios). Outro ponto importante é a ação nas estruturas neurais, ocasionada pelos sedativos, que também impede uma adequada performance dos músculos ventilatórios Pós-operatório Tanto a anestesia, especialmente a geral, quanto o ato cirúrgico podem provocar efeitos deletérios na função pulmonar que, geralmente, são bem tolerados pelo paciente hígido (RAMOS et al, 2003). Entretanto, as complicações pulmonares estão entre as maiores causas de morbi-mortalidade após cirurgia abdominal alta (FORD et al, 1993; COLLINS et al, 1995; PASCHOAL e PEREIRA, 2000; VASSILAKOPOULOS et al, 2000; OVEREND et al, 2001). O ponto mais baixo da CV, no pós-operatório da maioria dos procedimentos cirúrgicos, ocorre no primeiro dia. Após cirurgias de andar superior do abdome, o retorno aos valores pré-operatórios ocorre em um período de 7 a 10 dias (ALI et al, 1974). Alguns estudos compararam as pressões inspiratória e expiratória máximas, que refletem a força da musculatura respiratória, antes e após a cirurgia, e constataram a redução dos valores em todos os pacientes (SIAKAFAS et al, 1999; FORD et al, 1993; ROVINA et al, 1996; SAHEBJAMI, 1998). Em decorrência disso, diversas complicações podem surgir no pós-operatório de cirurgias abdominais altas, como a diminuição dos volumes pulmonares que afeta as trocas gasosas e desequilibra a relação ventilação/perfusão, o que também pode ocasionar

44 29 atelectasias nas bases pulmonares e ineficácia da tosse (DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; VASSILAKOPOULOS et al, 2000). Há uma outra questão importante. Os obesos, de modo semelhante ao que ocorre em eutróficos, perdem cerca de 20% de sua CVF ao assumirem a posição deitada. Isso tem sérias implicações clínicas, especialmente se associadas a alterações pulmonares prévias, exigindo especial atenção para aqueles obesos que permanecem restritos ao leito por longos períodos de tempo (DOMINGOS-BENÍCIO et al, 2004). Durante o pós-operatório, a fisioterapia respiratória realiza padrões ventilatórios, treinamento da tosse, exercícios calistênicos, deambulação precoce, uso de incentivador respiratório, manobras para higiene brônquica e ventilação não-invasiva (caso necessário). Essas técnicas são bastante utilizadas na prevenção e no tratamento de complicações pulmonares. Em estudos publicados sobre o tema, Celli et al (1984) afirmaram que a espirometria de incentivo, a respiração com pressão positiva intermitente e os exercícios de inspiração profunda são igualmente efetivos na prevenção de problemas pulmonares pós-operatórios. A espirometria de incentivo é geralmente preferida, pela facilidade de utilização e baixo custo (THOMAS e McINTOSH, 1994; CELLI et al, 1984; WARNER, 2000). O tratamento fisioterápico respiratório tem vários efeitos benéficos nos pós-operatório, diminuindo áreas de atelectasias e mantendo a capacidade residual funcional em valores normais. Desse modo, previne-se a hipoxemia e possíveis complicações, como a reintubação (LINDNER, LOTZ e AHNEFELD, 1987). Stock et al (1985) reafirmam a hipótese de que a supervisão do fisioterapeuta parece ser mais importante do que o tipo de terapia aplicada. A partir das informações apresentadas, torna-se evidente a importância da execução de um tratamento profilático durante o pré-operatório, para que se diminua a probabilidade de ocorrência de complicações e, conseqüentemente, de morbi-mortalidade. A continuidade

45 30 dessa terapêutica no pós-operatório é primordial para a manutenção e/ou restauração da integridade respiratória. Dessa forma, a atuação do fisioterapeuta, por meio de técnicas de higiene brônquica; reeducação e treinamento muscular; e reexpansão pulmonar, pode proporcionar uma melhor e mais rápida recuperação, após a cirurgia (THOMAS e McINTOSH, 1994; WARNER, 2000; SOUZA et al, 2002; SILVA, GUEDES e RIBEIRO, 2003; MELO et al, 2005) Complicações respiratórias pós-operatórias Diversas complicações podem surgir no pós-operatório, em decorrência do procedimento cirúrgico, como diminuição dos volumes pulmonares, sendo que a diminuição da CRF afeta as trocas gasosas, desequilibrando a relação ventilação/perfusão, podendo também ocasionar atelectasias, especialmente nas bases pulmonares e, ainda, ineficácia da tosse (SILVA, GUEDES e RIBEIRO, 2003). Os indivíduos obesos, por já possuírem volumes pulmonares reduzidos no pré-operatório, tendem a apresentar maior incidência de complicações pulmonares no pós-operatórias. A prevalência dessas complicações em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta pode chegar a 80% (STEIN e CASSARA, 1970; DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; ROUKEMA, CAROL e PRINS, 1988; HALL et al, 1991; THOMAS e McINTOSH, 1994; FERGUSON, 1999). Esse índice refere-se a todos os indivíduos da população e é considerado alto. A situação dos obesos pode ser ainda mais grave, posto que Hall, em 1991, observou que o IMC maior ou igual a 25 kg/m 2 estava associado à maior incidência de complicações pulmonares pós-operatórias. As complicações pulmonares pós-operatórias são freqüentes. O que promove essas alterações, entre outros fatores, é a proximidade da incisão cirúrgica com o diafragma.

46 31 Portanto, cirurgias realizadas acima da cicatriz umbilical apresentam maior incidência de complicações pulmonares (CRAIG, 1981; DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; VASSILAKOPOULOS et al, 2000; FILARDO, FARESIN e FERNANDES, 2002). As complicações pulmonares após laparotomia ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes. A perda da função da musculatura da parede abdominal e a posição supina reduzem a capacidade da função do diafragma, contribuindo para a redução da CRF. A pressão trans-diafragmática diminui no primeiro dia do pós-operatório e não retorna ao normal antes de uma semana (FERGUSON, 1999). Filardo, Faresin e Fernandes (2002) concluíram que a presença de complicações pulmonares pós-operatórias constitui um fator de risco para mortalidade em cirurgias do abdome superior, pois, em seu estudo, o grupo que apresentou complicação pulmonar no pósoperatório também apresentou maior prevalência de mortalidade (p < 0,00001). Ainda nesse grupo, o tempo de internação no pós-operatório e na unidade de terapia intensiva foi maior. No estudo de Eichenberger et al (2002), verificou-se que, 24 horas após a extubação, os pacientes obesos ainda apresentavam atelectasia nas bases pulmonares. Roukema, Carol e Prins (1988) demonstraram, em um estudo prospectivo e randomizado aplicado em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, que a fisioterapia respiratória, no pré e pós-operatório, diminui a incidência de complicações pulmonares pósoperatórias. As medidas fisioterápicas utilizadas para reduzir o risco de COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS no período pós-operatório devem ser iniciadas antes mesmo do ato cirúrgico (SOUZA et al, 2002; SAAD et al, 2003). Outros fatores de risco para o desenvolvimento de complicações pulmonares no pósoperatórias podem ser citados, como a presença de sonda nasogástrica, alteração das funções cognitivas, ausência de fisioterapia profilática, aumento do tempo de internação hospitalar e comorbidades pré-existentes associadas à obesidade (SAAD e ZAMBONI, 2001).

47 AVALIAÇÃO DO PACIENTE OBESO Métodos antropométricos de avaliação da composição corporal São diversos os métodos antropométricos de avaliação da composição corporal, dos quais foram selecionados os mais aceitos e difundidos na comunidade científica: o índice de massa corporal, a razão cintura/quadril e a circunferência da cintura Índice de Massa Corporal A altura e o peso corporal refletem, respectivamente, medidas de natureza linear e de volume. Essas duas variáveis antropométricas, cujas medidas são simples e fidedignas, têm sido classicamente utilizadas na caracterização morfológica do indivíduo (RICARDO e ARAÚJO, 2002). Em 1998, a OMS propôs a classificação do peso corporal baseada no cálculo do índice de massa corpórea (IMC ou BMI, de body mass index), que é o peso (em quilogramas - kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros - m). O IMC tem cálculo simples e rápido, apresentando boa correlação com a adiposidade corporal (WHO, 1998; BOUCHARD e BLAIR, 1999; MANCINI, 2002; DÂMASO, 2003). Portanto, a OMS afirma que a antropometria é o método mais útil, por ser não-invasivo, de baixo custo e facilmente aplicável, além de ter boa aceitação como método para identificar e classificar as pessoas obesas (BOUCHARD e BLAIR, 1999). Por esses motivos é a técnica mais utilizada em estudos epidemiológicos. A antropometria é uma importante ferramenta para efetuar comparações entre populações internacionais, para monitorar alterações por um determinado período e para

48 33 estudar modificações associadas ao estilo de vida e à implementação de novas políticas de saúde pública (BOUCHARD e BLAIR, 1999; DÂMASO, 2003). Além do IMC, existem outros índices antropométricos que podem ser usados na mensuração da composição corporal, a fim de classificar o tipo de distribuição de gordura corporal Razão cintura/quadril O cálculo da relação cintura/quadril (RC/Q), definida pela divisão do maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca pelo perímetro dos quadris ao nível dos trocânteres femorais (MANCINI, 2002), é o método antropométrico mais amplamente utilizado para mensurar a distribuição regional de tecido adiposo. Essa técnica identifica o grau de adiposidade intra-abdominal, uma vez que pode estabelecer o tipo de obesidade que o indivíduo apresenta: central ou periférica (GRIJALBA, 2001; WAJCHENBERG, 2000). A RC/Q é um parâmetro recomendado pelo Consenso Latino-Americano de Obesidade (1999) para avaliação da distribuição de gordura. A localização do tecido adiposo na região abdominal predispõe o indivíduo a problemas cardiovasculares, como comentado anteriormente. Esse risco para o desenvolvimento de alterações metabólicas encontra-se aumentado para a razão cintura/quadril maior que 0,85 nas mulheres, e maior que 0,90 nos homens (WAJCHENBERG, 2000; FRANCISCHI et al, 2000; GRIJALBA, 2001; MANCINI, 2002; DÂMASO e BERNARDES, 2003; CARNEIRO et al, 2003). De acordo com Collins (1995), seria esperado um comportamento inversamente proporcional entre RC/Q e os volumes pulmonares, tendo em vista que uma RC/Q alta caracteriza a distribuição de gordura na região abdominal, o que produz maior resistência na parede do tórax e, conseqüentemente, redução da complacência e dos volumes pulmonares

49 34 (DOMINGOS-BENÍCIO et al, 2004). Segundo Lazarus (1997), após um estudo longitudinal com 507 indivíduos, há uma relação inversamente proporcional entre a CV e a RC/Q Circunferência da cintura A caracterização de alguns pacientes - forma de pêra ou maçã - pode não ser tão óbvia e a forma mais precisa de se diferenciar é a medida da circunferência abdominal. Pela mensuração apenas da circunferência da cintura tem sido possível determinar a extensão da obesidade abdominal e, conseqüentemente, das alterações envolvidas (WAJCHENBERG, 2000). Medindo-se a circunferência do abdome à altura da cicatriz umbilical, em ortostase e ao final da expiração, pode-se diagnosticar a obesidade abdominal. Uma circunferência abdominal > 94cm nos homens e > 80cm nas mulheres foi identificada como marcadora de risco aumentado para complicações metabólicas. Valores acima de 88 e 102cm, para mulheres e homens, respectivamente, identificam alto risco de HAS, DM, dislipidemia e doenças cardiovasculares (GRIJALBA, 2001; HAN et al, 1995; LABIB, 2003). O risco para doenças crônico-degenerativas baseado na circunferência da cintura e sua relação com o IMC, está apresentado na tabela 2 (HAN et al, 1995; DIRETRIZES, 2002; DÂMASO e BERNARDES, 2003) Parâmetros de avaliação da função respiratória A monitorização da função pulmonar é utilizada para determinar a gravidade, as conseqüências funcionais e o progresso de diversas disfunções pulmonares. Avaliações das

50 35 pressões respiratórias máximas e da CV são recursos freqüentemente utilizados para esse fim (GIBSON, WHITELAW e SIAFAKAS, 2002). Tabela 2 - Risco de doenças crônico-degenerativas em relação ao índice de massa corporal e circunferência do abdome. IMC (kg/m 2 ) Homens > 94 cm Mulheres > 80 cm Circunferência abdominal (CA) Homens > 102 cm Mulheres > 88 cm 25 29,9 Aumentado Alto 30 34,9 Alto Muito alto 35 39,9 Muito alto Muito alto 40 Extremamente alto Extremamente alto Fonte: DÂMASO e BERNARDES, 2003; p Legenda: IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal Pressões respiratórias máximas A adaptação funcional dos músculos envolvidos na ventilação também pode ser acompanhada através da medida das pressões respiratórias máximas (CAMELO, FILHO e MANÇO, 1985). A mensuração dessas pressões representa um procedimento de utilidade para a avaliação funcional dos músculos respiratórios (BLACK e HYATT, 1969; KARVONEN et al, 1994; SYABBALO, 1998). Sua indicação é apresentada no quadro 1. Vários estudos procuraram padronizar o método de medida das pressões inspiratória e expiratória máximas; elas podem ser realizadas ao nível do volume residual e capacidade pulmonar total, respectivamente, onde são obtidos os maiores valores (ROVINA et al, 1996). O manovacuômetro (manômetro aneróide capaz de medir pressões negativas e positivas) é o instrumento clássico para medir, ao nível da boca, as pressões respiratórias

51 36 estáticas máximas - pressão inspiratória máxima (Pimax) e pressão expiratória máxima (Pemax). Os instrumentos utilizados para as provas funcionais pulmonares devem permitir mensurações na faixa de ± 300 cmh 2 O (SOUZA, 2002). Para tanto, encaixa-se uma peça bucal na extremidade proximal do manovacuômetro e solicita-se ao indivíduo que realize esforços expiratórios ou inspiratórios máximos (NEDER et al, 1999; SOUZA, 2002). Quadro 1 Indicações para a mensuração das pressões respiratórias máximas. Diagnóstico diferencial de dispnéia ou de distúrbio restritivo sem causa aparente. Avaliação de resposta à fisioterapia e à reabilitação respiratória. Confirmação da disfunção dos músculos ventilatórios em determinados estados mórbidos: Miopatias, distrofias musculares, esclerose múltipla, etc. Paralisia diafragmática (lesão do nervo frênico, infecções intratorácicas, de causa ignorada, entre outras). Doenças que cursam com atrofia cerebelar; entre muitas outras doenças. Avaliação pré-operatória da função dos músculos respiratórios Doenças respiratórias que afetam a função pulmonar. Obesidade acentuada. Deformidades torácicas. Doenças endócrinas (hipo e hipertiroidismo) corticoterapia entre outras doenças. Avaliação da possibilidade de desmame da ventilação mecânica. Adaptado de: SOUZA R.B. Pressões respiratórias estáticas máximas. J Pneumol 2002; 28: p.163. O exame pode ser realizado a qualquer hora do dia ou da noite (AGUILAR et al, 1996). Segundo Fiz et al (1992), considerando-se indivíduos saudáveis, pode-se medir primeiro a Pimax e depois a Pemax, ou vice-versa: a ordem em que são feitas as mensurações não altera os resultados. Em adultos, valores normais para este parâmetro podem ser encontrados nas publicações de Black e Hyatt (1969) e Harik-Khan et al (1998). Entretanto, o estudo de Neder

52 37 et al (1999) é mais especifico, ao trazer resultados extraídos da população brasileira, conforme apresentado na tabela 3. A postura adotada para a realização dos testes pode influenciar nos resultados, logo recomenda-se que mensurações, seriadas num dado indivíduo, sejam feitas sempre na mesma posição (KOULOURIS et al, 1988). Além disso, o nariz deve ser ocluído por um clipe nasal (NEDER et al, 1999; BLACK e HYATT, 1969; KOULOURIS et al, 1988; FIZ et al, 1992; FIZ et al, 1990). Tabela 3 Valores de referência da Pimax e Pemax na população brasileira. MULHERES HOMENS IDADE Pimax Pemax VVM Pimax Pemax VVM (anos) (cmh 2 O) (cmh 2 O) (litros) (cmh 2 O) (cmh 2 O) (litros) ,6 ± 13,1 114,1 ± 14,8 125,5 ± 13,3 129,3 ± 17,6 147,3 ± 11,0 166,9 ± 20, ,5 ± 10,1 100,6 ± 12,1 123,6 ± 11,2 136,1 ± 22,0 140,3 ± 21,7 170,2 ± 29, ,0 ± 9,1 85,4 ± 13,6 115,5 ± 8,4 115,8 ± 87,0 126,3 ± 18,0 151,2 ± 34, ,3 ± 9,5 83,0 ± 6,2 105,9 ± 20,8 118,1 ± 17,6 114,7 ± 6,9 132,4 ± 27, ,3 ± 5,5 75,6 ± 10,7 95,7 ± 19,3 100,0 ± 10,6 111,2 ± 10,9 138,8 ± 22, ,7 ± 3,9 69,6 ± 6,7 93,5 ± 18,9 92,8 ± 72,8 111,5 ± 21,0 108,0 ± 25,6 Fonte: NEDER et al, As mensurações das pressões respiratórias máximas são testes volitivos, isto é, dependem da compreensão e da colaboração dos indivíduos para a sua realização (SOUZA, 2002). Segundo Rochester e Braun (1985), os indivíduos aprendem melhor quando instruídos a realizarem seus esforços iniciais com vigor suficiente para deslocar a agulha do manovacuômetro. O técnico deve ensinar e demonstrar os procedimentos do exame aos indivíduos a serem testados e observar cuidadosamente a ocorrência de vazamentos. O

53 38 avaliador também tem papel importante no incentivo verbal, para que o paciente reproduza esforços realmente máximos (SOUZA, 2002). Depois de asseguradas a compreensão das manobras e a colaboração do indivíduo, os valores de Pimax e de Pemax dependem não apenas da força dos músculos respiratórios, mas também do volume pulmonar em que foram feitas as mensurações e do correspondente valor da pressão de retração elástica do sistema respiratório (Prs), que resulta da soma algébrica das pressões de retração elástica dos pulmões e da caixa torácica (SOUZA, 2002; WEST, 2002). Como o teste é cansativo, geralmente proporciona-se ao indivíduo, entre cada duas manobras, um intervalo de repouso que varia de 30 segundos até vários minutos (ROCHESTER e BRAUN, 1985). A maioria dos autores utiliza intervalos em torno de um minuto, para indivíduos sadios (NEDER et al, 1999; KOULOURIS et al, 1988; FIZ et al, 1992). Quando o volume de ar contido nos pulmões é a capacidade residual funcional (CRF), a Prs é nula, ou seja, o sistema respiratório se encontra em posição de equilíbrio, não tendendo nem a expandir-se, nem a retrair-se. Para volumes pulmonares acima da CRF (como é o caso da CPT), a Prs é positiva, ou seja, o sistema tende a retrair-se, produzindo expiração. Para volumes pulmonares abaixo da CRF (como é o caso do volume de reserva - VR), a Prs é negativa, isto é, o sistema tende a expandir-se, produzindo inspiração (SOUZA, 2002). Assim, quando se mede a Pemax, o valor obtido é, na verdade, a soma da pressão dos músculos expiratórios com a Prs, sendo ambas positivas; da mesma forma, quando se mede a Pimax, o valor obtido é a soma da pressão dos músculos inspiratórios com a Prs, sendo ambas negativas (SOUZA, 2002; WEST, 2002). Nos esforços expiratórios máximos, a insuflação passiva das bochechas amortece a pressão produzida pelos músculos expiratórios e, portanto, tende a diminuir o valor medido de Pemax. Por outro lado, quando as bochechas insufladas se contraem vigorosamente, geram

54 39 uma pressão expiratória elevada, que superestima o valor da pressão produzida pelos músculos expiratórios do tórax e abdome (SOUZA, 2002). A presença de um pequeno orifício no instrumento de mensuração serve para compensar as possíveis pressões geradas por ação da musculatura da face e da orofaringe, sem afetar significativamente as pressões produzidas pelos músculos da caixa torácica com a glote aberta, pois a magnitude da fuga não é suficiente para alterar, durante o curto período em que as medições são realizadas, o volume da caixa torácica ou a configuração de seus músculos (SUPINSKI, 1999). Alguns estudos sugerem que orifício de fuga muito pequenos podem exercer sobre os valores das pressões respiratórias máximas o mesmo efeito que a ausência de orifício; e que, ao serem comparados estudos nos quais foram feitas medidas de Pemax e de Pimax, deverão ser levadas em conta as possíveis diferenças de dimensões entre os orifícios de fuga (SUPINSKI, 1999; SOUZA, 2002) Pressão inspiratória máxima A Pimax costuma ser medida a partir da posição de expiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é o volume residual (VR), contudo, pode ser medida a partir do final de uma expiração calma, quando o volume de gás contido nos pulmões é a capacidade residual funcional (SOUZA, 2002). Para aferir tal medida, primeiramente solicita-se ao indivíduo expirar até alcançar seu volume residual. Imediatamente após, pede-se que ele realize um esforço inspiratório máximo contra a via aérea ocluída (manobra de Müller) através de um bucal. A posição alcançada ao fim do esforço inspiratório máximo deve ser mantida durante um breve momento que, segundo diferentes autores, deve durar pelo menos um segundo (BLACK e HYATT, 1969; FIZ et al, 1992; NEDER et al, 1999; SOUZA, 2002).

55 40 A maioria dos autores anota a pressão absoluta mais elevada (mais negativa) gerada em qualquer momento de cada manobra, lendo-se diretamente no visor do manômetro (BLACK e HYATT, 1969; NEDER et al, 1999). Hoje, sabe-se que o aprendizado exerce um efeito nítido sobre os resultados alcançados (SOUZA, 2002), assim, atualmente, a tendência é recomendar que: a) seja de cinco o número máximo de manobras; b) sejam obtidas três manobras aceitáveis (sem vazamentos e com duração de pelo menos dois segundos); c) de cada manobra, seja anotada a pressão mais elevada (mais negativa) alcançada após o primeiro segundo; e d) haja, entre as manobras aceitáveis, pelo menos duas manobras reprodutíveis (com valores que não difiram entre si por mais de 10% do valor mais elevado (HARIK- KHAN et al, 1998). O valor da Pimax é habitualmente expresso em centímetros de água (cmh 2 O), sendo precedido de sinal negativo Pressão expiratória máxima A Pemax é geralmente medida a partir da posição de inspiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é a capacidade pulmonar total (CPT), mas também pode ser medida a partir do final de uma inspiração calma (SOUZA, 2002). Aplicam-se as observações feitas para a mensuração da Pimax. A única diferença é que, para a mensuração da Pemax, o indivíduo primeiramente inspira até alcançar sua capacidade pulmonar total e, em seguida, efetua um esforço expiratório máximo contra a via aérea ocluída (manobra de Valsalva) (SOUZA, 2002).

56 41 As mensurações de Pimax e de Pemax são testes rápidos e não-invasivos da função dos músculos ventilatórios, podendo inclusive ser realizadas à beira do leito, com dispositivos portáteis. A medida da Pimax ainda é o teste mais utilizado para avaliar a força dos músculos inspiratórios, e a medida da Pemax é o único teste amplamente disponível para a avaliação da força dos músculos expiratórios (SYABBALO, 1998). Diversos autores mediram as pressões respiratórias máximas em pessoas saudáveis pertencentes a diferentes faixas etárias e publicaram seus achados sob forma de tabelas ou equações de regressão para o cálculo dos valores de referência, tais como Neder et al, 1999; Black e Hyatt, 1969; e Harik-Khan et al, Black e Hyatt (1969) são os valores de referência mais citados. Estes autores mediram a Pimax e Pemax em 60 homens com idades entre 20 e 80 anos, e em 60 mulheres com idades entre 20 e 86 anos (10 em cada faixa de 10 anos). Os testes eram realizados na posição sentada, com o nariz ocluído por um clipe. Os esforços respiratórios máximos eram sustentados durante pelo menos 1 segundo, anotando-se o valor mais elevado Volumes e capacidades pulmonares Segundo Barreto (2002), o comportamento mecânico do pulmão é baseado nas suas propriedades elásticas e em seu volume. A mensuração desses volumes pulmonares oferece dados essenciais para a caracterização do estado fisiopatológico proveniente de processos pulmonares e/ou ventilatórios. Os volumes pulmonares que podem ser medidos por meio de ventilometria são o volume minuto (VM), o volume corrente (Vt) e a capacidade vital (CV). Os demais volumes (volume residual, capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional, entre outros) necessitam de equipamentos específicos (BARRETO, 2002).

57 42 O VM é o volume total de ar inspirado e expirado durante exato um minuto com o paciente em repouso. Esse volume fornece uma estimativa grosseira a respeito da ventilação. No entanto, esse parâmetro associado com outras mensurações (Vt, CV, Pimax e Pemax) pode auxiliar na avaliação da eficiência da ventilação adequada (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Baseado no VM, consegue-se calcular o volume corrente, dividindo-o pela freqüência respiratória encontrada durante a verificação (Vt = VM / fr). Portanto, o Vt é o volume de ar inspirado e expirado espontaneamente em cada ciclo respiratório (respiração normal, de repouso). A faixa dos valores normais para o Vt é de 5 a 8ml/kg (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). A capacidade de ar que pode ser inspirada além do volume corrente é o volume de reserva inspiratório (VRI), enquanto que o máximo de volume expirado após uma expiração normal é o volume de reserva expiratório (VRE) (JARDIM et al, 1996). A figura 3 ilustra o exposto. Figura 3 Volumes e capacidades pulmonares. Adaptado: ory%20system.htm

58 43 De acordo com Barreto (2002) a CV corresponde à cerca de 80% da capacidade pulmonar total (CPT), o volume corrente representa 10% da CPT, o VRI à 45 a 50% da CPT e o VRE de 15 a 20% da CPT. Logo, o Vt e a CV correspondem, respectivamente, a, aproximadamente, 10% e 80% da CPT. O Vt está contido na CV. Portanto, em indivíduos normais, o Vt corresponderia a aproximadamente 12,5% da CV. Considerando-se um indivíduo normal com CV de 70ml/kg e bom Vt de 8ml/kg, esse índice atingiria 11,43%, conforme representado na figura 4. Figura 4 Relação Vt e CV em indivíduos não obesos. 80ml/Kg 70ml/Kg 70 60ml/Kg 50ml/Kg 40ml/Kg Capacidade Vital Volume Corrente 30ml/Kg 20ml/Kg 10ml/Kg 0ml/Kg 8 11,43% não obesos A capacidade vital (CV) é medida partindo-se de uma inspiração máxima para uma expiração completa. Ela é a soma dos volumes de reserva inspiratório, corrente e de reserva expiratório (WEST, 2002). A manobra da CV representa uma mensuração conjunta da função integrada dos músculos inspiratórios e expiratórios em relação à complacência pulmonar e da

59 44 parede do tórax. Os valores normais para a CV são de 65 a 75ml/kg. Valores inferiores a 65ml/kg de peso ideal indicam um processo restritivo generalizado, o qual pode ser decorrente de baixos volumes pulmonares, fraqueza muscular e doenças do parênquima pulmonar (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). O quadro 2 apresenta a relação entre os sintomas respiratórios desencadeados pela diminuição da capacidade vital, bem como o tratamento proposto para cada nível de alteração. Charlebois e Wilmoth (2004) sugerem que seja utilizado o peso ideal para calcular, inicialmente, o volume corrente dos pacientes que serão submetidos à cirurgia bariátrica e, posteriormente, ajustar o volume com base nas pressões intrapulmonares geradas. Eles afirmam que a escolha do peso real dos obesos para calcular o Vt, em substituição ao peso ideal, pode promover danos resultantes da possível hiperdistensão alveolar. Para se medir esses volumes, há necessidade de colaboração do paciente. São todas medidas simples de serem realizadas e podem ser executadas à beira do leito Avaliação no pré-operatório Quando anormalidades da função pulmonar são detectadas no pré-operatório, os doentes podem ser tratados de forma mais intensa, reduzindo-se ou anulando-se o risco do desenvolvimento de complicações no pós-operatório (PEREIRA, 2002; SAAD et al, 2003). De acordo com Stein e Cassara (1970), o tratamento pré-operatório com broncodilatadores e antibióticos, associado à interrupção do tabagismo e à intervenção fisioterápica respiratória, reduziu a prevalência de complicações pulmonares de 60% nos pacientes controle para 22% nos pacientes tratados.

60 45 Quadro 2 Relação do comprometimento respiratório com a diminuição da CV. FISIOPATOLOGIA RESPIRATÓRIA CAPACIDADE VITAL NORMAL INTERVENÇÃO PROPOSTA 65 ml/kg TOSSE INEFICAZ ACÚMULO DE SECREÇÃO INSPIRAÇÃO PROFUNDA COMPROMETIDA ATELECTASIA e INÍCIO DA HIPOXEMIA INSPIRAÇÃO PROFUNDA AUSENTE PRESENÇA DE ATELECTASIA 45 ml/kg FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA 30 ml/kg 25 ml/kg 20 ml/kg 15 ml/kg ESPIROMETRIA DE INCENTIVO VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA INTUBAÇÃO TRAQUEAL ELETIVA INTUBAÇÃO HIPOVENTILAÇÃO 10 ml/kg HIPERCAPNIA 5 ml/kg Adaptado de: SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 7ª ed, p.564. VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA TOTAL Ramos et al (2003) afirmam que o prévio conhecimento das condições clínicas do paciente e o adequado preparo pré-operatório nas cirurgias eletivas deverão proporcionar melhores resultados no pós-operatório e a redução dos custos provenientes das complicações, relacionados a: maior tempo de internação, emprego de ventilação mecânica prolongada, etc. Os pacientes devem ser devidamente avaliados, pois aqueles com risco potencial são os que apresentam os seguintes fatores (PEREIRA et al, 1996; BIANCO, 2001): a) idade avançada (maior de 65 anos); b) obesidade (IMC 30 kg/m 2 );

61 46 c) tabagismo: associa-se com incidência 4x maior de complicações pulmonares pósoperatórias; d) portadores de doença pulmonar intrínseca: doença pulmonar obstrutiva crônica, asma ativa, fibrose, hipertensão pulmonar e infecção pulmonar ativa; e e) condições gerais do paciente: estado nutricional, insuficiência cardíaca congestiva, doenças sistêmicas ativas, alterações do estado mental e da função neuromuscular e deformidades da caixa torácica. As complicações que podem ocorrer incluem: atelectasias, hipoxemia, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, pneumonia, infecção do sítio cirúrgico, entre outras (BIANCO, 2001; ABBOUD, 2001). Os resultados do estudo realizado por Pereira et al (1996) evidenciaram, também, que a associação de complicações pulmonares pós-operatórias com outras doenças clínicas não pulmonares, como DM, HAS ou cardiopatia, foi significante. Entretanto seu estudo não incluía obesos severos. Já Torrington e Henderson (1988) puderam observar forte relação entre obesidade severa e a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias. Há poucos estudos que avaliaram a força muscular respiratória, através da manovacuometria, em obesos, bem como a ventilometria. Podemos citar, como exemplo, o estudo de Kelly et al, 1988, que teve sua amostra composta de um grupo de 38 mulheres com média de IMC de 41 kg/m 2 que, entretanto, não excluiu fumantes. Já o estudo de Collins et al, 1995, pesquisou 42 indivíduos do sexo masculino, dos quais somente 14 eram obesos. Ademais, o referido estudo não excluiu fumantes ou ex-fumantes. Weiner et al (1998), estudou 21 indivíduos obesos com média de IMC de 41,5 kg/m 2, de ambos os sexos excluindo quem possuía doença pulmonar diagnosticada previamente pela espirometria. No estudo de Sahebjami e Gartside, em 1996, foram avaliados 63 pacientes de ambos os sexos com média

62 47 de IMC abaixo de 40 kg/m 2, as pressões inspiratórias e expiratórias máximas foram medidas em 32 dos 63 pacientes da amostra e sem excluir os fumantes e ex-fumantes. O estudo de Domingos-Benício et al 2004, realizado no Brasil, contou com a participação de 46 indivíduos, sendo que somente 10 pessoas (6 homens e 4 mulheres) apresentavam obesidade acima de 35 kg/m 2. Um estudo publicado recentemente por Paisani, Chiavegato e Faresin, em 2005, selecionou um grupo de 21 pacientes (3 homens e 18 mulheres), o qual incluía fumantes e não fumantes. Rasslan et al (2004) avaliou a função pulmonar em indivíduos com obesidade graus I e II, comparando obesos e não obesos. Foram avaliadas, entre outros indivíduos, 24 mulheres obesas com IMC de 34,3 kg/m 2.

63 48 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE ESTUDO Foi realizado um estudo transversal descritivo. 3.2 AMOSTRA A amostra foi composta por mulheres adultas com obesidade graus II e III que estavam no pré-operatório de gastroplastia redutora. As pacientes foram avaliadas na Clínica de Gastrocirurgia Brasília, no Centro Clínico Via Brasil, em Brasília DF, e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para a participação na pesquisa (ANEXO 1). O período de coleta dos dados deu-se entre novembro de 2004 e março de As pacientes selecionadas, todas já indicadas para gastroplastia redutora, atenderam aos seguintes requisitos (COUTINHO, 1999): IMC 40 kg/m 2 ; IMC 35 kg/m 2 associado a comorbidade tais como: HAS, DM, dificuldades de locomoção, apnéia do sono e/ou dislipidemias; ter no mínimo 5 anos de evolução da obesidade; e comprovada falha nos métodos convencionais de tratamento da obesidade Critérios de exclusão Foram excluídos os pacientes com pelo menos uma das condições abaixo: sexo masculino; idade superior a 60 anos;

64 49 fumantes; com doença pulmonar prévia diagnosticada; e incapacitados de realizarem os testes propostos. 3.3 PROCEDIMENTOS Primeiramente, foram colhidos do prontuário médico: nome, idade, sexo, estado civil, endereço, telefone, profissão, doenças associadas, altura, pressão arterial e data prevista para a cirurgia. Após, foi realizada uma avaliação, com base na ficha apresentada no Anexo 2, durante a qual foram colhidas informações a respeito de grau de dispnéia, hábitos de vida (tabagismo, etilismo e atividade física), peso, saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ), freqüência cardíaca (FC), circunferência do quadril (CQ), circunferência da cintura (CA), capacidade vital (CV), volume minuto (VM), freqüência respiratória (fr), pressão inspiratória máxima (Pimax) e pressão expiratória máxima (Pemax). O peso foi verificado por meio do emprego de uma balança Filizola digital, devidamente aferida. A SpO 2 foi registrada por meio da utilização de um oxímetro de dedo (marca NONIN Onyx), devidamente ajustado, que também permitiu a aferição da freqüência cardíaca (FC). A circunferência da cintura foi medida no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ântero-superior, utilizando-se uma fita métrica, com precisão de milímetros. A medida da circunferência do quadril foi feita na altura dos trocânteres, com a paciente em pé, como sugerido por Andrade, Clemente e Gomes (2004) e Rasslan et al (2004), utilizando-se a mesma fita métrica.

65 50 Após a anamnese, as pacientes foram submetidas aos testes propriamente ditos. Para tal, as pacientes permaneciam sentadas em uma cadeira confortável, com apoio nas costas e nos pés, com as mãos mantidas em repouso sobre as coxas (BLACK e HYATT, 1969; FIZ et al, 1992; KOULOURIS, 1988; NEDER et al, 1999) e com o clipe nasal ajustado. O avaliador era responsável por evitar qualquer tipo de vazamento, otimizando o ajuste do bocal nos lábios do paciente (FIORE et al, 2004), quando necessário. Para que o efeito da repetição mantivesse a confiabilidade dos dados, todos os testes foram previamente ensinados e orientados, individualmente, a fim de evitar a influência do fator ensino-aprendizagem, o qual pode produzir viés nas mensurações, conforme sugerido por Souza (2002); Rasslan et al, (2004) e Fiore et al, (2004). Após cada procedimento, era concedido à paciente um breve descanso, de aproximadamente um minuto (KOULOURIS et al, 1988; NEDER et al, 1999; e FIZ et al, 1992). Para o registro da capacidade vital e do volume minuto, foi ensinado e demonstrado o procedimento para a execução da ventilometria. Especificamente para a coleta da CV, utilizou-se a técnica de medida da CV lenta. Solicitava-se à paciente que inspirasse profundamente e que expirasse de forma lenta pelo bucal do ventilômetro. Esse procedimento foi executado pelo menos 3 vezes, sempre com um clipe nasal, após o qual era anotado o maior valor encontrado (SOUZA, 2002; RASSLAN et al, 2004). Depois da coleta da CV, realizou-se a aferição do volume minuto. Para tanto, solicitava-se à paciente que ficasse à vontade e respirasse pelo bucal. Após atendidas essas condições, aguardou-se o melhor momento para iniciar-se a contagem da fr, que foi acompanhada durante um minuto. Definiu-se como melhor momento quando a paciente já havia se habituado com o bucal e o clipe nasal (CHIAVEGATO et al, 2000). Nesse procedimento, um pesquisador acompanhava a freqüência respiratória, por meio da

66 51 observação no mostrador do ventilômetro, enquanto o outro pesquisador acompanhava a contagem do tempo, utilizando um cronômetro. Os valores do VM e da fr foram posteriormente utilizados para se calcular o valor do volume corrente (Vt = VM/fR). Finalmente, foi realizada a manovacuometria, para a aferição das pressões respiratórias máximas (Pimax e Pemax), a exemplo de Black e Hyatt (1969). Para tal, foi utilizado um manovacuômetro analógico com intervalo de ± 300 cmh 2 O (Marca SUPORTE), conectado ao paciente por meio de um bucal (BLACK e HYATT, 1969; KOULOURIS et al, 1988; FIZ et al, 1992; NEDER et al, 1999; FIORE et al, 2004). A pressão inspiratória máxima (Pimax) foi medida próxima do volume residual. A paciente era orientada a realizar uma expiração máxima (até alcançar seu volume residual). Após ajustada a peça bucal, a paciente foi autorizada a realizar uma inspiração, com o máximo de força (Manobra de Muller). Foram consideradas como válidas apenas as pressões máximas sustentadas por pelo menos dois segundos. Para análise estatística, só foi considerado o maior valor de cada paciente; caso esse fosse o último, ele não poderia exceder 10% a medida do segundo maior valor. Nos casos em que isso ocorreu, foi considerado o segundo maior valor (FIORE et al, 2004). A Pemax foi medida próxima à capacidade pulmonar total, logo após uma inspiração máxima contra a via aérea ocluída (Manobra de Valsalva). Para tanto, foi solicitado à paciente inspirar profundamente e, em seguida, soltar todo o ar, com força, através do bucal. Foram consideradas como válidas somente as pressões máximas sustentadas por pelo menos dois segundos. O valor de pressão mais alto foi anotado para posterior análise, e o critério para sua escolha seguiu o mesmo padrão adotado para a Pimax (CAMELO, FILHO e MANÇO, 1985).

67 Considerações sobre os valores previstos A respeito das pressões respiratórias máximas, os valores previstos na população não obesa, de acordo com Neder et al (1999), são apresentados por faixas etárias. Portanto, visando-se possibilitar a análise da distribuição, foi necessário normalizar os parâmetros para valores de Z. Isso permitiu que, após a comparação de cada indivíduo em relação à distribuição normal de pessoas não obesas de sua faixa etária, fosse estudada, de forma conjunta, a distribuição dos obesos em relação às pessoas não obesas. Para a análise do Vt e da CV, foi utilizado como referência o valor do peso ideal para as mulheres. O peso ideal para mulheres foi calculado com base na fórmula a seguir (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000; AULER, 2002; AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003): Peso ideal kg = altura cm 105 A partir do valor de peso obtido, foi possível estabelecer a capacidade vital mínima prevista (CVmin), multiplicando-se o peso ideal, em quilogramas, por 65 ml/kg. Esse parâmetro é aceito como o valor mínimo para a faixa normal da capacidade vital. Utilizandose o índice de 75ml/kg é possível calcular o valor máximo previsto para a capacidade vital, tomando-se com base a mesma fórmula (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000; FIORE et al, 2004; EMMERICH, 2004). Em relação ao volume corrente (Vt), comparou-se o Vt encontrado com o Vt mínimo previsto (Vtmin), calculado a partir da multiplicação do peso ideal, em quilogramas, por 5 ml/kg. Da mesma forma é possível calcular-se o Vt máximo previsto (Vtmax), alterando-se o índice para 8ml/kg (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000; AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003). Esses índices são aceitos como referências para os valores mínimo e

68 53 máximo da faixa normal do volume corrente para a população em geral (VIEIRA, SILVA e GARCIA, 2002; BENSEÑOR e AULER, 2004). Os índices utilizados para a CV (65 ml/kg) e para o Vt (5 a 8 ml/kg) foram relacionados com o peso real e, posteriormente, com o peso ideal da amostra. 3.4 INSTRUMENTOS UTILIZADOS ficha de avaliação; cronômetro; manovacuômetro (Marca SUPORTE ± 300 cmh 2 O); oxímetro de pulso (NONIN Onyx); ventilômetro de Wright (FERRARIS Medical Limited); balança digital Filizola; fita métrica plástica; clipe nasal; esfigmomanômetro; traquéias e bocais. Os equipamentos passaram por processo de desinfecção e/ou limpeza profunda antes e após cada uso.

69 TRATAMENTO ESTATÍSTICO Os dados foram analisados no programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão Os resultados descritivos dos dados coletados foram apresentados como média, desvio padrão, percentual e valores mínimos e máximos. Para a comparação entre os valores obtidos nas coletas e os previstos na literatura, foi empregado o teste t de Student pareado. Para a comparação das pressões máximas encontradas na amostra com as previstas na literatura, os dados foram normalizados em Z (valores de desvio-padrão), devido à existência de estratificação etária na tabela referente à população em geral. Considerou-se como significativo um valor de p bi-caudal < 0,05.

70 55 4 RESULTADOS Do grupo inicial de 46 indivíduos avaliados, foram excluídos os seguintes: 07 do sexo masculino; 03 tabagistas; 01 que não concluiu a avaliação; 01 com mais de 60 anos e que não conseguia compreender adequadamente a realização dos testes propostos; e 01 com doença pulmonar prévia e com diagnóstico inicial de obesidade grau III e um cisto ovariano. Este último paciente merece ser mencionado devido ao grande comprometimento que apresentava. É uma mulher jovem com peso de 175kg, altura de 178cm e IMC de 55,2kg/m 2. A circunferência do quadril foi de 1,55cm e do abdome de 1,71cm. O risco cirúrgico dessa paciente era alto, possuía apnéia do sono e uma espirometria com obstrução, além da SpO 2 de 90%. Foi diagnosticado durante os exames pré-operatórios um cisto de ovário. Suspeitava-se de um tumor com ± 4kg, porém no pós-operatório ficou confirmado o peso dessa massa tumoral em 17kg. Portanto, os valores espirométricos e as medidas de peso, IMC e circunferência da cintura perderam sua validade, por não serem determinados somente pela obesidade. Por tudo isso, essa paciente não fez parte da amostra. Portanto, a amostra estudada foi composta por 33 mulheres obesas com idade de 35,67 ± 9,47 anos; peso corporal de 112,97 ± 12,45kg; altura de 161,42 ± 6,55cm; IMC de 43,32 ± 3,75kg/m 2 ; circunferência abdominal e do quadril com 124,21 ± 9,33cm e 135,33 ± 10,45cm respectivamente; e a razão entre a cintura e o quadril de 0,92 ± 0,07 (tabela 4). O IMC mínimo foi de 36,4 kg/m 2, o que classifica todos os indivíduos pesquisados como obesos Classe II ou III (IMC 35 kg/m 2 ).

71 56 Tabela 4 Descrição da amostra (n = 33). Parâmetros Média Desvio padrão Mínimo Máximo Idade (anos) 35,67 9, Peso (kg) 112,97 12, Altura (cm) 161,42 6, IMC (kg/m 2 ) 43,32 3,75 36,4 51,5 CA (cm) 124,21 9, CQ (cm) 135,33 10, RC/Q 0,92 0,07 0,77 1,09 Legenda: IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; CQ: circunferência do quadril; RC/Q: razão cintura/quadril. As características das pessoas estudadas quanto a estado civil, atividade econômica, sedentarismo e consumo de álcool são descritas na tabela 5. Tabela 5 Característica da amostra: estado civil; atividade econômica; sedentarismo e etilismo. Nº de indivíduos (n = 33) Porcentagem (%) Casada 17 51,5 Estado civil: Solteira 13 39,3 Divorciada 03 9 Etilismo presente 07 21,2 Sedentarismo presente 28 84,8 Economicamente ativas 27 81,8 A prevalência de doenças, sinais e sintomas possivelmente associados ao excesso de peso que foram encontrados na amostra está descrita na tabela 6. A tabela 7 apresenta os dados detalhados referentes à hemodinâmica (PAS: 129 ± 12,33mmHg; PAD: 85 ± 9,88mmHg e FC: 87,82 ± 9,06bpm) e aos parâmetros respiratórios (fr de 16,36 ± 3,46ipm, SpO 2 96,33 ± 1,55%, Vt de 689,62 ± 207,29ml, VM de 10992,42 ± 2828,6 litros, CV de 3730 ± 665,4ml, Pimax de 93,94 ± 27,09cmH 2 O e Pemax de 107,58 ± 23,82cmH 2 O).

72 57 Tabela 6 Prevalência de doenças, sinais e sintomas associados à obesidade. Patologias encontradas Nº de indivíduos (n = 33) Porcentagem (%) DM 04 12,1 HAS SAS 07 21,2 Hipercolesterolemia 07 21,2 Edema nos Membros Inferiores 16 48,5 Artropatia (joelho, tornozelo e lombar) Refluxo gastroesofágico Dispnéia (aos médios esforços) 26 78,7 Cefaléia Ansiedade 26 78,7 Depressão 11 33,3 Legenda: DM: Diabete Mellitus ; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica; SAS: Síndrome da Apnéia do Sono. Tabela 7 Parâmetros avaliados. Parâmetros avaliados Média Desvio padrão Mínimo Máximo PAS (mmhg) , PAD (mmhg) 85 9, FC (bpm) 87,82 9, SpO 2 (%) 96,33 1, fr (ipm) 16,36 3, CV (ml) , VM (l) 10992, , Vt (ml) 689,62 207,29 431, ,33 Pimax (cmh 2 O) 93,94 27, Pemax (cmh 2 O) 107,58 23, Legenda: PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: freqüência cardíaca; SpO 2 : saturação periférica de oxigênio; CV: capacidade vital; VM: volume minuto; fr: freqüência respiratória; Vt: volume corrente; Pimax: pressão inspiratória máxima, e Pemax: pressão expiratória máxima.

73 PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS Nenhum dos testes para avaliação das pressões inspiratória e expiratória máximas foi capaz de apresentar diferença estatisticamente significativa entre os grupos (obesas e não obesas). Os resultados são apresentados nos gráficos das figuras 4 e 5. Os gráficos comparam as distribuições das pressões máximas encontradas com as previstas, sendo que o valor 0 (zero), no eixo y, representa a média das pressões previstas. Cada unidade do eixo y significa um (01) desvio-padrão. Figura 5 - Gráfico das pressões inspiratória máximas encontradas. 1,5 1,0,5 0,0 95% CI Pimax (Z) -,5-1,0 Pimax encontrada

74 59 Figura 6 - Gráfico das pressões expiratórias máximas encontradas. 2,0 1,5 1,0,5 95% CI Pemax (Z) 0,0 -,5 Pemax encontrada 4.2 CAPACIDADE VITAL A CV encontrada foi de 3730 ± 665,4ml, o que corresponde a 66,31 ± 10,43ml/kg de peso ideal. Das 33 mulheres estudadas, 13 (39,4%) apresentaram índices abaixo dos 65ml/kg de peso ideal considerado como o valor mínimo, abaixo do qual os pacientes podem desenvolver complicações diversas, como tosse ineficaz, acúmulo de secreção, inspiração profunda comprometida e atelectasia, entre outras (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). A faixa normal para o cálculo da CV prevista é de 65 a 75ml/kg. Portanto, considera-se 70ml/kg como índice médio previsto. A partir desse índice, verificou-se que a CV da amostra apresentou média 219,69ml abaixo da média CV prevista, sendo essa diferença estatisticamente significante, com p = 0,039. A figura 6 apresenta o gráfico comparativo das médias das capacidades vital encontrada e prevista.

75 60 Foi encontrada relação positiva, estatisticamente significante, entre o peso ideal e a capacidade vital (r = 0,506), com p = 0,003. Figura 7 Gráfico comparativo das capacidades vitais: encontrada vs prevista ml (95% CI) N = 33 CV encontrada 33 CV prevista 4.3 VOLUME CORRENTE O Vt encontrado foi de 689,62 ± 207,29ml, o que corresponde a 12,36 ± 3,86ml/kg de peso ideal e a 6,09 ± 2,05ml/kg de peso real. Das 33 mulheres obesas estudadas, nenhuma apresentou Vt abaixo do mínimo previsto para a população em geral (5ml/kg de peso ideal), e a média do Vt encontrado apresentou valor acima do máximo previsto (8ml/kg de peso ideal). A média do volume corrente mínimo previsto (5ml/kg de peso ideal) foi de 259,56 ± 35,23ml e a do máximo (8ml/kg de peso ideal), 415,29 ± 56,38ml. A média do Vt encontrado

76 61 é, portanto, 64% maior que a média do Vtmax previsto e essa diferença é estatisticamente significativa (p < 0,05). A figura 8 apresenta o gráfico comparativo. Figura 8 - Gráfico comparativo das médias dos Vt (mínimo e máximo) previstos vs o Vt encontrado. Vt (min e máx) calculados com peso ideal 800ml 689,62 600ml 400ml 259,56 415,29 Vtmin previsto Vtmax previsto Vt encontrado 200ml 0ml 4.4 RELAÇÃO Vt / CV A CV encontrada corresponde a 66,31 ± 10,43ml/kg de peso ideal. O Vt encontrado corresponde a 12,36 ± 3,86ml/kg. Portanto a relação entre Vt e CV, calculada com base nos dados da amostra, corresponde a 18,7%, conforme ilustrado na figura 9.

77 62 Figura 9 - Relação Vt e CV encontrada na amostra 70ml/Kg 66,31 60ml/Kg 50ml/Kg 40ml/Kg 30ml/Kg Capacidade Vital Volume Corrente 20ml/Kg 10ml/Kg 0ml/Kg 12,36 18,7% obesas A figura 10 apresenta de forma pictorial o aumento encontrado do volume corrente e a perda dos volumes de reserva (inspiratório e expiratório) resultante da diminuição da capacidade vital. Figura 10 Efeito da obesidade no comportamento da CV em mulheres obesas.

78 63 5 DISCUSSÃO Esperava-se que os indivíduos com obesidade severa apresentassem restrição pulmonar devido ao excesso de gordura, o qual provocaria uma diminuição na excursão diafragmática e redução dos volumes pulmonares, quando comparados com os valores previstos para pessoas não obesas (NAIMARK e CHERNIACK, 1960; LUCE, 1980; SURATT et al, 1984; COLLINS et al, 1995; JUNG, 1997; BARRETO, 2002; EICHENBERGER et al, 2002; LAGHI e TOBIN, 2003; EMMERICH, 2004; CANOY et al, 2004; PAISANI, CHIAVEGATO e FARESIN, 2005). Força muscular Suspeitava-se que a excursão do diafragma estivesse muito prejudicada nessas pacientes, devido ao aumento da pressão abdominal causada pelo excesso de gordura nessa região. Porém, os resultados deste estudo mostraram que a força da musculatura respiratória das mulheres obesas é semelhante à das não obesas, tomando-se como referência a tabela sugerida por Neder et al (1999) (ver tabela 3). Nenhum dos testes para avaliação das pressões inspiratória e expiratória máximas foi capaz de apresentar diferença estatisticamente significativa entre o grupo das obesas e o grupo de não obesas do estudo de Neder et al (1999), que é referência para a população brasileira. É possível que as pacientes do estudo tenham desenvolvido adaptações contra a sobrecarga imposta pela obesidade, promovendo um efeito de treinamento dos músculos respiratórios e, dessa forma, não apresentando alterações significantes na força muscular respiratória. Capacidade Vital

79 64 Embora vários estudos tenham demonstrado que o peso corporal pode afetar a função pulmonar, ainda existe muito questionamento na literatura científica a respeito desses dados, principalmente quando se referem à obesidade grau III, onde a capacidade vital estaria diretamente comprometida em função do IMC elevado (SURATT et al, 1984; SAHEBJAMI e GARTSIDE, 1996; GIBSON, WHITELAW e SIAFAKAS, 2002; BARRETO, 2002; EICHENBERGER et al, 2002; LAGHI e TOBIN, 2003). Rasslan et al (2004) afirmam haver relação inversa entre o grau de obesidade e a capacidade vital. Nesta pesquisa, entretanto, não foi possível estabelecer uma relação estatisticamente significante entre CV e IMC, diferentemente do encontrado por Lazarus, Sparrow e Weiss (1997) e Lazarus et al (1998). Das 13 mulheres (39,4%) com CV abaixo do mínimo esperado (calculado com 65ml/kg de peso ideal), somente uma apresentava obesidade grau II, enquanto as demais possuíam obesidade grau III. Esse resultado sugere que o último grupo possui uma maior probabilidade de hipoventilação, principalmente nas bases pulmonares, devido aos baixos volumes alcançados, resultantes da débil excursão diafragmática. Foi encontrada relação positiva, estatisticamente significante, entre o peso ideal e a capacidade vital. Como o mesmo não ocorreu com o peso real, sugere-se estimar a capacidade vital de mulheres obesas, utilizando-se o índice de 66,31 ± 10,43ml/kg de peso ideal. Verificou-se que a CV da amostra apresentou média 219,69ml abaixo da média da CV prevista, sendo essa diferença estatisticamente significativa, com p = 0,039. A capacidade vital corresponde a cerca de 80% da capacidade pulmonar total (CPT) (BARRETO, 2002), portanto sua redução acarreta importante restrição do volume pulmonar. Essa restrição costuma levar ao acúmulo de secreção nas vias aéreas, favorecendo o surgimento de áreas de atelectasia, principalmente nas bases pulmonares, o que pode se tornar um fator preditivo para a ocorrência de infecções (DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS,

80 ; CHIAVEGATO et al, 2000; EICHENBERGER et al, 2002; PAISANI, CHIAVEGATO e FARESIN, 2005). Diante do exposto, e em face do resultado encontrado, é possível inferir que as mulheres estudadas apresentam tendência à redução do volume pulmonar e suas conseqüências, como o colapso alveolar, hipoxemia, acúmulo de secreção, tosse ineficaz e inspiração profunda prejudicada. Volume Corrente O valor do índice de Vt encontrado foi de 12,36 ± 3,86 ml/kg de peso ideal, quando o esperado para indivíduos não obesos é de 5 a 8ml/kg. Esse resultado, estatisticamente significante (p < 0,05), é compatível com o estudo de Benseñor e Auler (2004). Esses pesquisadores realizaram estudo sobre o suporte ventilatório durante anestesia geral, o qual incluía um grupo de pacientes obesos com IMC 40kg/m 2. Os autores encontraram valores de Vt 4,2 ml/kg de peso real ou 11,51ml/kg de peso ideal. Ao final do estudo, sugerem que seja utilizado o peso ideal como referência para o cálculo do Vt, ou seja, 11,51ml/kg. Esses dados são semelhantes ao encontrado no presente estudo que, apesar de ter incluído 5 mulheres com IMC entre 36,4 e 40kg/m 2, apontou para valores médios de 6,09ml/kg de peso real e 12,36ml/kg de peso ideal. Charlebois e Wilmoth (2004) sugerem que seja utilizado o peso ideal para calcular, inicialmente, o volume corrente dos pacientes que serão submetidos à cirurgia bariátrica e, posteriormente, ajustado o volume com base nas pressões intrapulmonares geradas. Esses autores afirmam que a escolha do peso real dos obesos para calcular o Vt, em substituição ao peso ideal, pode promover danos resultantes da possível hiperdistensão alveolar. Com base na relação existente entre peso ideal e a CV, comentada anteriormente, e em concordância com

81 66 os autores citados, sugere-se a utilização do peso ideal também para estimar o volume corrente. O Vt e a CV correspondem, respectivamente, a aproximadamente 10% e 80% da CPT. O Vt está contido na CV. Portanto, em indivíduos normais, o Vt corresponderia a 12,5% da CV. Considerando-se um indivíduo normal com CV de 70ml/kg e bom Vt de 8ml/kg, esse índice atingiria 11,43%. Nas mulheres obesas do estudo, esse volume está aumentado em relação ao normal, representando 18,7% da CV. Portanto, a relação Vt / CV é 63% maior nas mulheres obesas. Com esse Vt aumentado em relação à CV, que, por sua vez, é baixa, pode-se sugerir que os demais volumes que compõem a CV estejam reduzidos (VRI e VRE) (figura 8). Isso é corroborado pelos estudos de Suratt et al (1984); Kelly et al (1988); Sahebjami e Gartside (1996); e Rasslan et al (2004), que confirmaram a presença de redução do volume de reserva expiratório (VRE) em pessoas obesas, quando comparadas com indivíduos normais. As figuras 11 e 12 ilustram as alterações citadas acima. Figura 11 Gráfico comparativo da relação Vt / CV em pessoas não obesas e obesas. 80ml/Kg 70ml/Kg 60ml/Kg 70 66,31 50ml/Kg 40ml/Kg 30ml/Kg Capacidade Vital Volume Corrente 20ml/Kg 10ml/Kg 0ml/Kg 8 11,43% não obesos 12,36 18,7% obesas

82 67 Figura 12 Comparação da CV de não obesos com a amostra de mulheres obesas. Essas alterações são, provavelmente, decorrentes da redução da complacência pulmonar total, proveniente do excesso de tecido adiposo na região e da restrição imposta pelo aumento da pressão intra-abdominal, o que dificulta a adequada excursão diafragmática. Segundo Kelly et al (1988), Domingos-Benício et al (2004), e Eichenberger et al (2002), esse efeito da pressão do conteúdo abdominal, somado às alterações do tórax, compromete ainda mais o VRE e favorece a diminuição da ventilação nas bases pulmonares. Pelosi et al (1999) sugerem a presença de um decréscimo na oxigenação proveniente da diminuição dos volumes pulmonares e da ocorrência de colapso pulmonar em pacientes obesos. Segundo Stock et al (1985) e Laghi e Tobin (2003), a diminuição da complacência pulmonar e dos volumes pulmonares em obesos promoveria o aumento do trabalho elástico do pulmão. Para tentar compensar a carga imposta ao sistema respiratório, os pacientes aumentariam a fr e manteriam uma respiração superficial. Porém, isso não foi observado no presente estudo. Encontrou-se uma fr de 16,36 ± 3,46ipm, portanto dentro da normalidade (12 a 20 ipm), contradizendo aqueles autores. Além disso, encontramos um aumento do volume corrente, justificando-se a manutenção da