TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS/ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA AVALIAÇÃO DO CÂNCER DE MAMA

TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS/ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA AVALIAÇÃO DO CÂNCER DE MAMA Silva, JM 1 ; Marques, MA 2 ; Moraes, EC 3 ; Melo, HJF 4. 1 Centro Universitário São Camilo/ Curso de Biomedicina, Avenida Nazaré, 1501 São Paulo, SP, Brasil. E-mail: juliana.biomed@outlook.com 2 Universidade do Vale do Paraíba/Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Avenida Shishima Hifumi, 2911 São José dos Campos, SP, Brasil. E-mail: miller_marques_1993@hotmail.com 3 Hospital Bandeirantes/ Medicina Nuclear, Rua Barão de Iguape, 209 São Paulo, SP, Brasil/ E-mail: bebethcampos@hotmail.com 4 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo/ Diretoria dos Cursos Superiores de Tecnologia, Rua Santa Isabel, 305 São Paulo, SP, Brasil/ E-mail: homerorm@gmail.com Resumo - O câncer de mama é considerado a primeira causa de morte em mulheres no mundo e caracteriza-se por um conjunto de disfunções histo-celulares que levam a proliferação anormal de células mamárias. Não existem métodos preventivos para neoplasias de mama, restando apenas métodos de rastreamento e diagnóstico precoce, sendo a mamografia considerada padrão ouro para esta finalidade. Contudo, a complementação da avaliação de lesões malignas da mama deve ser realizada por outros métodos de diagnóstico por imagem e biópsia. Métodos que unam duas ou mais modalidades de imagem aumentam as expectativas por exames cada vez mais sensíveis e específicos para a caracterização do tumor primário, determinação de acometimento de sítio metastático, avaliação de resposta terapêutica, reestadiamento e seguimento da doença. O PET/RM é uma modalidade de imagem médica que tem demonstrado grande aplicabilidade na avaliação de lesões neoplásicas em geral, bem como as da mama, devido ao elevado contraste de tecidos moles proporcionado pela RM, unido aos dados metabólicos e funcionais da PET. Palavras-chave: PET/RM, PET/MRI, Tomografia por Emissão de Pósitrons, Ressonância Magnética, Câncer de Mama. Área do Conhecimento: Imaginologia. Introdução O câncer de mama é a quinta maior causa de morte por câncer em geral e o mais comum entre mulheres no mundo todo, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (2012), ocorrendo cerca de 1,38 milhões de novos casos e 458.000 mortes por neoplasias de mama a cada ano mundialmente, segundo a mesma organização. No Brasil, foram estimados 57.120 novos casos de câncer de mama em 2014, o qual representa a primeira causa de morte por câncer na população feminina brasileira, com 12,10 óbitos a cada 100.000 mulheres (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2014). Não existe nenhum método que previna neoplasias da mama, restando apenas o diagnóstico precoce como determinante para um melhor prognóstico da doença (HARRIS et al., 2010, p.87). Portanto é necessário o rastreamento de indivíduos que estão sob fatores considerados de risco para o desenvolvimento de neoplasias de mama, antes mesmo que estes apresentem qualquer sinal ou sintoma. (BREASTCANCER.ORG, 2015). Atualmente existem diversas técnicas consolidadas para a detecção e avaliação do câncer de mama, dentre elas incluem-se o diagnóstico por imagem, como a mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética e os diversos tipos de biópsia, como a biópsia por agulha fina, agulha grossa ou mamotomia. A mamografia é o método mais utilizado no rastreamento do câncer de mama devido a facilidade de acesso, rapidez e capacidade de detecção de mudanças no tecido mamário precedendo até dois anos do aparecimento dos sintomas (RADIOLOGICAL SOCIETY OF NORTH AMERICA, 2015). Apesar de sua relevância na detecção precoce de nódulos mamários, a mamografia ainda apresenta um índice de resultados falso positivos que varia de 5 a 15%, de acordo com dados da Radiological Society of North America (2015), podendo aumentar significantemente de acordo com a idade e densidade das mamas. Sendo assim, apesar de ser considerado padrão ouro no rastreamento de neoplasias de mama (ANDOLINA; LILLÉ, 2011, p.315), os estudos mamográficos têm suas limitações, sendo válidas complementações com exames adicionais que auxiliam no diagnóstico, estadiamento e avaliação de resposta ao tratamento. 1

Ao longo das últimas décadas, a aplicação de tais técnicas, principalmente a mamografia, no rastreamento e diagnóstico do câncer de mama tem causado efeitos positivos no controle da doença mundialmente. Contudo, a fusão de imagens obtidas por meio de tecnologias distintas, conhecidas como técnicas hibridas ou hibridizadas, seja por aquisição em aparelhos que acoplam dois sistemas de diagnóstico por imagem ou através de softwares, proporciona uma melhor compreensão de processos fisiológicos e patológicos, que podem ser utilizados para um diagnóstico preciso e na determinação da dimensão da doença, além de exercer um importante papel no monitoramento e alvo terapêutico (JADVAR; COLLETTI, 2014). A tomografia por emissão de pósitrons/ ressonância magnética (PET/RM) é uma modalidade recente de imagem médica que tem demonstrado grande aplicabilidade na avaliação de lesões neoplásicas e inflamatórias, incluindo as da mama. A possível aplicação do PET/RM no seguimento de lesões malignas da mama deve-se, principalmente, ao elevado contraste de tecidos moles proporcionado pela ressonância magnética (RM), unido aos dados metabólicos e funcionais da tomografia por emissão de pósitrons (PET, do inglês Positron Emission Tomography) (TABOURET- VIAUD et al., 2015). Sendo assim, as tecnologias hibridizadas aumentam as expectativas de realização de exames cada vez mais específicos para a caracterização de tumor primário, acometimento de sítio metastático regional ou a distância, avaliação de resposta terapêutica, reestadiamento e seguimento de doença, que contribuam para a tomada de decisão médica e melhor avaliação do órgão e/ou condição em estudo. O presente estudo visa discutir a utilização da modalidade de diagnóstico por imagem PET-RM na avaliação de neoplasias da mama. Metodologia Foi realizada uma revisão da literatura utilizando livros e artigos científicos das bases de dados Pubmed, MEDLINE e portais de pesquisa SciELO e LILACS no período de 08 de dezembro de 2014 a 30 de agosto de 2016. Os descritores utilizados foram PET/MRI, PET/CT, breast cancer" e nuclear medicine. A pesquisa foi limitada aos idiomas português e inglês. Resultados A partir dos descritores supracitados realizou-se uma extensa revisão de literatura na base de dados Pubmed, dos anos 2000 a 2016, pela qual foram obtidos o número de artigos científicos relacionados na Tabela 1.a. Sendo assim, no período estudado, nota-se um aumento gradativo de estudos direcionados à aplicação do PET-RM na avaliação do câncer de mama, como demonstrado na Tabela 1.b, o que representa aproximadamente 4% dos estudos em PET-RM publicados atualmente. Tabela 1- Número de trabalhos publicados na base de dados Pubmed. (A) A Tabela 2 apresenta a evolução de estudos clínicos voltados à avaliação de lesões neoplásicas da mama por PET/RM. Tabela 2 Estudos clínicos publicados na literatura que avaliam a aplicação do PET/RM Descritor Nº de Trabalhos PET/MRI 742 (B) Descritor Nº de Trabalhos PET/MRI x Breast Cancer 30 PET/CT X Breast Cancer 916 Nuclear Medicine x Breast Cancer 10818 em pacientes com câncer de mama. Breast Cancer 313918 PET/CT 15491 Nuclear Medicine 296534 2

Artigo Pacientes Idade Breve Conclusão Drzezga et al, 2012 Quick et al, 2013 Pace et al, 2013 Vargas et al, 2013 Taneja et al, 2014 Kong et al, 2014 Jeong et al, 2014 Grueneisen et al, 2015 Grueneisen et al, 2015 Schaarschmidt et al, 2015 Botsikas et al, 2015 Sawicki et al, 2016 Discussão 32 (3) 61 ± 11 80 (3) 54.7 36 49 ± 9 221 (36) 59.7 36 50.12 ± 10.07 42 51.8 ± 10.8 12 55.3 ± 9.04 49 56 ± 12 24 57 ± 13 61 (10) 57.6 60 47.4 ± 11.2 21 59.4 ± 11.5 A eficácia na detecção de lesões suspeitas hipermetabólicas em pacientes oncológicos do PET/RM é comparável a do PET/CT. A correção de atenuação com sequências DIXON tem boa performance. A administração de radiofármacos específicos e sequências de imagens dedicadas aprimorarão esta modalidade. PET/RM é equivalente ao PET/CT para detecção qualitativa de lesões, apesar de diferenças significantes na quantificação da captação do radiofármaco que podem estar relacionadas a fatores metodológicos e biológicos. Ainda são necessários mais estudos clínicos avaliando a correlação dos dados obtidos por PET/RM com os histológicos para a determinação do impacto desta tecnologia no manejo do paciente comparado ao PET/CT. FDG- 18 F PET/RM demonstrou ser uma modalidade de imagem completa e aplicável para o estadiamento inicial de pacientes com câncer de mama. PET/RM com bobina dedicada para as mamas pode oferecer uma acurácia diagnóstica para carcinomas ductais invasivos de tamanhos menores que 1cm. Há uma boa correlação entre os dados de SUV do PET/CT e PET/RM, mostrando uma boa reprodutibilidade do PET/RM para avaliação qualitativa de lesões hipermetabólicas e correlação anatômica por meio de imagens Dixon. PET/RM não proporciona vantagens diagnósticas para estadiamento loco-regional em comparação à RM. A associação do PET à RM proporcionou um aumento na determinação da extensão do tumor comparadas ao PET/CT. PET/RM tem grande aplicabilidade diagnóstica para o reestadiamento de neoplasias ginecológicas comparável ao PET/CT, com significante redução na exposição a radiação. Comprova-se a alta qualidade de detecção de lesões e correlação anatômica dos focos com captação de FDG para as imagens de RM. O PET/RM e a RM mostram-se complementares. Esta associação substituiria a necessidade de biópsia pré ressecção linfonodal. FDG- 18 F PET/RM demonstrou melhor performance diagnóstica comparado ao FDG- 18 F PET/CT, MRI e CT. A obtenção de imagens da mama para avaliação de possíveis lesões neoplásicas é considerada uma das áreas mais promissoras para a aplicação do PET-RM (TABOURET-VIAUD, 2015). A elevada performance diagnóstica do PET-RM para detecção e avaliação loco-regional de tumores primários da mama já era discutida antes mesmo do primeiro sistema de PET-RM se tornar 3

disponível comercialmente (TABOURET-VIAUD, 2015). Isso deve-se a predição da aplicabilidade da fusão de imagens obtidas por tais metodologias através de softwares que tornaram a hibridização de imagens, adquiridas por equipamentos distintos, possível (BUCHBENDER et al., 2012). A adição de dados metabólicos, proporcionados pelo PET, aos de RM eleva a especificidade para a detecção de lesões mamárias malignas de 53% para 97% (BUCHBENDER et al., 2012). Figura 1 Projeção da evolução do uso e aplicação do PET-RM na prática clínica em 2020 por meio da previsão de volume relativo de scans (eixo das ordenadas) ao longo dos anos (eixo das abcissas). Fonte: Philips Healthcare, 2012 (Modificado). A captação de 18 Flúor -Fluorodeoxiglicose (FDG- 18 F) tem sido demonstrada como um importante fator prognóstico para pacientes com câncer de mama, sendo a elevação do SUV indicativa de piora no prognóstico e relacionada a outros fatores como diminuição da sobrevida, tumores de grau elevado, relapso tumoral e negatividade para receptores hormonais (GALLOWITSCH et al., 2003). Entretanto, devido a sensibilidade limitada do componente PET, quando utilizado o FDG- 18 F como radiotraçador, o PET-RM apresenta algumas limitações na detecção de tumores de menores dimensões anatômicas, favorecendo achados falso-negativos devido a inespecificidade do radiotraçador (JADVAR; COLLETTI, 2014 e GAETA et al., 2013). A detecção de metástases linfonodais por PET-RM é ainda limitada devido a resultados falsopositivos e falso-negativos (TANEJA et al., 2014). Micrometástases não apresentam captação significante de FDG- 18 F, minimizando os benefícios do PET-RM com FDG- 18 F para a detecção de metástases loco-regionais (BUCHBENDER et al., 2012). Sendo assim, a utilização do PET-RM na determinação de acometimento linfonodal assemelha-se a do PET-CT, prevenindo dissecções de linfonodos axilares desnecessárias e triagem de pacientes que necessitem de dissecção, no caso de identificação de nódulos axilares (LAVAYSSIÈRE; CABÉE; FILMONT, 2009). Contudo, para a detecção de metástases a distância, ou sítios extra linfonodais, o PET-RM é tão preciso quanto o PET-CT, o qual demonstra excelente acurácia e impacto direto no manejo clínico do paciente. O potencial do PET-RM em estimar resposta terapêutica é elevado com o uso de técnicas de RM funcional, como o DWI, que demonstra sensibilidade a resposta inicial (do primeiro ao secundo ciclo de quimioterapia) de pacientes submetidos a tratamento neoadjuvante, o que não é visto em modalidades de imagem convencionais (GAETA et al., 2013). O PET-RM é visto como uma modalidade de peso com potencial para a avaliação de recorrência e terapêutica em pacientes com câncer de mama (GAETA et al., 2013). O PET-RM é também considerado um método eficiente na detecção de metástases cerebrais, hepáticas e medulares (GAETA et al., 2013). Portanto, o PET-RM colabora com informações de caráter anatômico, fisiológico e metabólico para um melhor manejo de pacientes oncológicos, sendo uma tecnologia inovadora que ainda está em desenvolvimento e já demonstra sua grande aplicabilidade clínica e científica. Apesar do custo elevado dos aparelhos disponíveis atualmente, os benefícios proporcionados aos pacientes são compensáveis, pois a diminuição da morbidade de pacientes oncológicos faz com que estes tenham uma vida produtiva mais longa, estendendo tais benefícios à sociedade em geral. Espera-se ainda, com o avanço e personalização da medicina, que o desenvolvimento de novos radiofármacos torne o exame ainda mais sensível e específico para diversas doenças, incluindo as neoplasias da mama (LEBRON, GREENSPAN e PANDIT-TASKAR, 2015). Em casos não esclarecidos por exames mais comumente utilizados na avaliações de lesões mamárias, imagens metabólicas com FDG- 18 F podem ser utilizadas para melhor avaliação da lesão, sendo consideradas altamente específicas, com acurácia de 97% (SCHEIDHAUER; WALTER; SEEMANN, 2004). A PET-CT utilizando FDG- 18 F, tem um papel importante na determinação dos estádios metastáticos e linfonodais do câncer de mama, na predição de resposta terapêutica de 4

pacientes submetidos a terapia neoadjuvante, na distinção de cicatrizes e processos neoplásicos e na avaliação de recorrência do tumor (SCHEIDHAUER; WALTER; SEEMANN, 2004). A sinergia dos dados clínicos obtidos por PET e RM vem sendo demonstrada para algumas indicações, como estadiamento loco-regional, plano e avaliação terapêutica, avaliação de metástases e recorrência tumoral, apesar da necessidade de mais estudos que comprovem a eficácia do PET-RM para o câncer de mama (YANKEELOV, 2012). Os avanços recorrentes em modalidades de diagnóstico por imagem mostram a tendência da hibridização de técnicas consagradas na tentativa de agregar valor diagnóstico e melhorar a qualidade dos exames de imagem atuais. Esta tendência iniciou-se no PET-CT e mostra-se presente em modalidades mais recentes como o PET-RM. Com a ascensão do uso de imagens hibridas no seguimento clínico, no futuro, estas e outras técnicas hibridas farão parte da prática clínica e, portanto, o valor agregado a tais exames tende a ser reduzido. Conclusão O câncer de mama é uma doença complexa que pode apresentar características variáveis que influenciam diretamente no diagnóstico, tratamento e seguimento da doença. O PET-RM é uma modalidade de imagem médica recente, porém com resultados clínicos iniciais animadores, e mostrase uma técnica que possivelmente acrescentará informações de suma importância para uma avaliação eficiente de pacientes com neoplasias de mama. Contudo, ainda são necessários estudos em uma coorte maior que comprovem os resultados obtidos até o momento. As perspectivas da aplicação e uso do PET-RM mostram uma grande ascensão desta modalidade, principalmente no estadiamento de neoplasias de mama com sensibilidade e especificidade que variam de 77 a 100% e 90 a 100%, respectivamente. Referências ANDOLINA, Valerie; LILLÉ, Shelly. Mammographic Imaging: A Practical Guide. 3. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Health, 2011. p.315. BOTSIKAS, Diomidis et al. Clinical utility of 18F-FDG-PET/MR for preoperative breast cancer staging. Eur Radiol, [s.l.], p.543-552, 17 out. 2015. Springer Science + Business Media. BREASTCANCER.ORG. What is Breast Cancer. 2015 BUCHBENDER, C. et al. Oncologic PET/MRI, Part 1: Tumors of the Brain, Head and Neck, Chest, Abdomen, and Pelvis.Journal Of Nuclear Medicine, [s.l.], v. 53, n. 6, p.928-938, 11 maio 2012. DRZEZGA, A. et al. First Clinical Experience with Integrated Whole-Body PET/MR: Comparison to PET/CT in Patients with Oncologic Diagnoses. Journal Of Nuclear Medicine,[s.l.], v. 53, n. 6, p.845-855, 25 abr. 2012. Society of Nuclear Medicine. GAETA, C M et al. Recurrent and metastatic breast cancer PET, PET-CT, PET/MRI: FDG and new biomarkers. Q J Nucl Med Mol Imaging. Cleveland, v.57, p.352-366, dez. 2013. GALLOWITSCH, Hans-jürgen et al. F-18 Fluorodeoxyglucose Positron-Emission Tomography in the Diagnosis of Tumor Recurrence and Metastases in the Follow-Up of Patients With Breast Carcinoma. Investigative Radiology, [s.l.], v. 38, n. 5, p.250-256, maio 2003. GRUENEISEN, Johannes et al. Oncological whole-body staging in integrated (18)F-FDG PET/MR: Value of different MR sequences for simultaneous PET and MR reading. Eur J Radiol, [s.l.], v. 7, n. 84, p.1285-1292, abr. 2015. GRUENEISEN, Johannes et al. Positron Emission Tomography/Magnetic Resonance Imaging for Local Tumor Staging in Patients With Primary Breast Cancer. Investigative Radiology, [s.l.], v. 50, n. 8, p.505-513, ago. 2015. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). HARRIS, Jay R. et al. Diseases of the Breast. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2010. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Org.). Estimativa 2014. Rio de Janeiro: Inca, 2014. JADVAR, Hossein; COLLETTI, Patrick M.. Competitive advantage of PET/MRI. European Journal Of Radiology, [s.l.], v. 83, n. 1, p.84-94, jan. 2014. Elsevier BV. DOI: 10.1016/j.ejrad.2013.05.028. 5

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