Unimed SJC Mais de Santos Dumont Hospital 100 mil clientes Mais de 3 Hospitais Próprios Unidade Avançada Santos Dumont Hospital Litoral Norte 700 Médicos Cooperados Unidade Hospital Dia
3 Centros de Especialidades Médicas disponibilizando consultas em mais de 16 especialidades (São José dos Campos, Jacareí e Ubatuba). Laboratório Analítico 1 e 6 Unidades de Coleta Nais (Nucleo de Atenção Integral a Saúde) SOS Unimed 24h com UTI móvel Abrangência cobertura em 43 cidades (Vale do Paraíba, Litoral Norte e região de Campos do Jordão)
UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS REESTRUTURAÇÃO DOS PARÂMETROS DE REMUNERAÇÃO ASSISTENCIAL
Escopo: Resumo: O trabalho demonstra de forma objetiva os resultados obtidos com a reestruturação da forma de pagamento de alguns prestadores da cooperativa, dentre cooperados e rede credenciada. Introdução: Com o avanço das tecnologias e o crescente custo assistencial, implantamos novos modelos de remuneração, tendo como premissas a sustentabilidade do negócio; a garantia de acesso à uma assistência de qualidade; e o pagamento justo pelos serviços prestados. Objetivo: Analisar a base de dados, identificando oportunidades de alterar o formato do pagamento, desvinculando a contratação do tradicional modelo fee for service. Metodologia: Utilizamos o modelo gráfico preconizado pelo IHI Institute for Healthcare Improvement onde comparamos os resultados obtidos antes e após a implementação das ações, aferindo a mediana pré e pós a reestruturação da forma de pagamento, para medição dos resultados.
EMPACOTAMENTO DOS EXAMES AUTOGERADOS FASE DE DIAGNÓSTICO: Mapeamento da produção 2015 /2016; Alta frequência de exames autogerados; Indicações com ampla possibilidade de enquadramento em protocolos técnicos; Excesso de solicitações de extensão de credenciamento junto à Unimed SJC; Distorções muito acentuadas na produção de um grupo muito restrito de cooperados. FASE DE NEGOCIAÇÃO: Estudo do perfil do grupo alvo; Definição de valores dos pacotes de SADT (frequência x expostos x retornos); Negociação individual com os médicos do grupo alvo; Implantação e parametrizações de pagamento e controle em sistema. 1 GRÁFICO EMPACOTAMENTO DE EXAMES AUTOGERADOS Fonte: Produção Médica
EMPACOTAMENTO DAS CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS FASE DE DIAGNÓSTICO: Mapeamento da produção 2015 /2016; Necessidade de vinculação da remuneração à qualidade assistencial / SLA (Requisitos do Selo de Certificação Unimed SJC + Prazo de atendimento de acordo com a RN 259); Necessidade de previsibilidade do faturamento mensal (em curva ascendente); Possibilidade de grande crescimento da produção (devido às salas cirúrgicas ainda inativas). FASE DE NEGOCIAÇÃO: Definição de valor fixo mensal; Contratação desse pacote vinculado à flutuação da carteira de clientes + nº de cooperados na especialidade + SLA (atendimento prazo RN 259). Desfecho: ocorreu abertura de CC extra, porém com manutenção do Custo Assistencial mensal. 2 GRÁFICO EMPACOTAMENTO DE CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS Fonte: Produção Prestadores
DIÁRIAS GLOBAIS / RETAGUARDA CLÍNICA FASE DE DIAGNÓSTICO: Mapeamento da produção dos prestadores mais utilizados para retaguarda clínica em SJC e Jacareí custo médio do período 2015/2016; Identificado motivos distintos: prestador A apresentava alto custo devido à permanência média (pouca receptividade às ações da Auditoria Médica) e prestador B alta taxa administrativa praticada sobre mat/med (Simpro / Brasíndice PF + 23%); Necessidade de maior oferta de leitos, especialmente para os períodos sazonais (crescimento da demanda na virada Outono / Inverno); Necessidade de prospecção de prestador qualificado, disposto a evoluir na contratação de diárias globais ou semiglobais. FASE DE NEGOCIAÇÃO: Identificação de prestador qualificado tecnicamente, disposto a implementar novas formas de remuneração, com foco na gestão de custos; Negociação e contratação, com as novas parametrizações difundidas entre a equipe e parametrizadas em sistema; Revisão do escopo da busca de leitos pela Central de Vagas, priorizando a internação clínica nos leitos globais contratados. 3 GRÁFICO CONTRATAÇÃO DE LEITO FIXO PARA INTERNAÇÕES CLINICAS Fonte: Produção Prestadores
REVISÃO DA REDE / URGÊNCIA ORTOPÉDICA FASE DE DIAGNÓSTICO: Mapeamento da produção 2014/2015; Alto índice de reconsultas em P.Socorro; Triangulação Urgência x Consulta Eletiva x Urgência; Elevado custo global em P.Socorro com solicitações de serviços (RX + curativos + medicações + imobilizações); Sub utilização do P.Socorro Ortopédico próprio (alto custo de plantões 24 horas). FASE DE NEGOCIAÇÃO: Revisão do modelo de negociação com o prestador, implantando a remuneração por pacote fixo mensal; A negociação não foi aceita, prevalecendo a rescisão contratual; Negociação com outro prestador, com pacote fixo por atendimento (perde o interesse em agregar serviços à consulta); Queda imediata de atendimentos (média de 38% de redução), que persistiu ao longo do ano controle; Estruturação da comunicação com o cliente interno e externo, visando mitigar insatisfação e riscos de demanda devido à substituição da rede prestadora. 4 GRÁFICO SUBSTITUIÇÃO DE PRONTO ATENDIMENTO ORTOPÉDICO Fonte: Produção Prestadores
CONCLUSÃO 1 Fee for Service CONCLUSÃO 3 Cooperados X Cooperados PJ CONCLUSÃO 2 Rede Prestadora Ganha x Ganha CONCLUSÃO 4 Sustentabilidade Econômica CONCLUSÃO 5 AIS Cuidado Integrado
CONCLUSÃO O modelo Fee For Service, onde quanto melhor para o prestador pior para a operadora, precisa ser constantemente revisto. O recurso financeiro é finito, cada vez mais escasso, e pagar melhor conforme a entrega e qualidade do prestador, direciona o foco para a busca contínua pela excelência dos serviços prestados. Obviamente, essa reinvenção das formas de remuneração deve ter como premissas a garantia de acesso ao cliente, a qualidade assistencial, e a justa remuneração pelos serviços prestados. Cuidamos primariamente da saúde de nossos clientes, portanto não podemos ousar contê-lo em detrimento da adequada assistência ao paciente. Cada operadora tem uma característica única de rede prestadora, de recursos disponíveis e de oferta de serviços, de perfil etário e epidemiológico de clientes e, portanto, não existe uma fórmula mágica de padrões a serem implantados, assim como certamente não existirão negociações fáceis. Mudar um conceito instalado há décadas é um exercício que requer muita disposição das partes, um estudo prévio bastante adequado e, por fim, revisões constantes. Acreditamos que, se existe bom direcionamento, certamente ele consiste na análise detalhada do seu custo assistencial. Essa análise que trará as respostas e identificará as oportunidades onde o gestor deve concentrar seus esforços, com o mapeamento das frentes que realmente agregarão valor e resultado para clientes, prestadores e operadora. É o vetor para qualquer planejamento tático, operacional e estratégico Os exemplos trazidos nesse trabalho são resultados consolidados de ações que foram planejadas, de longas discussões com a rede prestadora e, principalmente, de mudanças no conceito de remuneração que perdurava, em alguns casos, há mais de 40 anos. Isso nos dá a certeza que sempre temos espaço para pensar e fazer diferente! Loucura é querer resultados diferentes fazendo tudo exatamente igual. Albert Einstein
Autores: Dr. André Luiz Steiner Stellet ¹ Sra. Andréa C.Marquese Natale ² ¹ Superintendente de Promoção e Assistência à Saúde na Unimed São José dos Campos, Graduação em Medicina, MBA em Gestão Hospitalar e Planos de Saúde, email andre.stellet@unimedsjc.coop.br ² Gerente de Regulação e Serviços de Saúde na Unimed São José dos Campos, Graduação em Direito, MBA em Gestão de Negócios da Saúde, email andrea.natale@unimedsjc.coop.br