PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (SCA) 1
Infarto com supradesnivelamento de ST e Angina instável 2 3
1 - OBJETIVO Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnóstica e terapêutica das SCA nos vários níveis de atendimento do Hospital Sírio-Libanês. Organizar de forma lógica e rápida ações a serem empregadas em portadores de SCA. Priorizar o emprego das melhores evidências da literatura atual, visando segurança, efetividade e praticidade. Estabelecer orientações durante a internação e na alta hospitalar que visem ajudar nas decisões clínicas. 2 - APLICAÇÃO Este documento aplica-se a Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês. 3 - DeSCRIÇão A síndrome coronária aguda (SCA) envolve um largo espectro de condições clínicas que incluem desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforços, a angina instável até o infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instável e o infarto do miocárdio são as síndromes caracterizadas por pior prognóstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de óbito. A doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos da América cerca de 4 a 5 milhões de pessoas procuram os serviços de saúde com quadro sugestivo de isquemia miocárdica. Deste total 2 milhões recebem confirmação do diagnóstico. Cerca de 1,5 milhão apresentam infarto agudo do miocárdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital 3.1 - Metodologia Tópicos foram distribuídos entre vários especialistas no assunto (ver apresentação). Referências bibliográficas foram sugeridas após pesquisa pelo MEDLINE. Durante reunião de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento, Unidade Coronariana e Unidade de Terapia intensiva foram feitas discussões e apresentações de sugestões. Foi realizada a elaboração de uma proposta de protocolo que vai ser discutida com o corpo clínico. Elaboração de texto final após a reunião: A - medidas iniciais na emergência e subsequentes; B - estratégia de reperfusão e critérios para indicação e contra-indicação de fibrinolíticos. 3.2 - INtrodução No início da metade do século passado, a incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) cresceu em proporções tão alarmantes que passou a constituir a principal causa de mortalidade intra-hospitalar nas estatísticas dos países industrializados. Nesses primórdios, a terapia, que consistia em repouso ao leito, analgesia e sedação, tinha pequeno impacto na evolução clínica dos pacientes acometidos. No início da década de 60, o reconhecimento da morte súbita (mortalidade precoce relacionada às arritmias ventriculares primárias fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) levou ao desenvolvimento do conceito das unidades coronárias (1,2) idealizando-se a necessidade de monitorização cardíaca contínua nas primeiras 24 horas de evento com o objetivo do tratamento precoce através da utilização de cardiodesfibriladores e drogas anti-arrítmicas potentes. Antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do IAM no curto prazo (primeiros 30 dias) era cerca de 30%. Com o advento das unidadescoronárias e tratamento precoce das arritmias malignas primárias além do emprego dos β-bloqueadores este índice caiu pela metade (ao redor de 15%). Ao final da década de 60, a insuficiência ventricular esquerda secundária à necrose de grandes porções do miocárdio passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no período intra-hospitalar. Esta constatação motivou o desenvolvimento de estratégias terapêuticas que promoveriam a limitação do dano miocárdico, o que de fato aconteceu, no início da década de 80, com o advento da terapia fibrinolítica e reperfusão mecânica em conjunto com a utilização de terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenções ocasionaram diminuição na mortalidade do IAM para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evolução (era da reperfusão). A) Reconhecimento do IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST/BRE novo (IAMSST) O início da estratégia de abordagem dos pacientes admitidos com IAMSST constitui no adequado reconhecimento e triagem dos casos de dor torácica com rápida admissão à sala de Emergência, repouso ao leito e realização de ECG de 12 derivações num prazo não superior a 10 minutos. Nesse período, a realização de uma anamnese e exame físico dirigidos para a queixa referida devem ser realizados pelo médico emergencista. O diagnóstico eletrocardiográfico consiste na presença de supradesnivelamento 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivações contíguas (supra de ST > 2 mm de V1 a V3) ou reconhecimento de Bloqueio de Ramo Esquerdo novo. Em caso de indisponibilidade de ECG prévio do paciente e na vigência de quadro clínico compatível, os critérios eletrocardiográficos definidos por Sgarbossa e cols (3) podem ser empregados para auxílio diagnóstico: supradesnivelamento de segmento ST a 1 mm em concordância com o QRS; infradesnivelamento de segmento ST a 1 mm em V1, V2 e V3; supradesnivelamento de segmento ST a 5 mm em discordância com o QRS. Abaixo segue um organograma das ações preconizadas no atendimento de paciente com IAMSST. 4 5
organograma das ações preconizadas no atendimento de paciente com IAMSST utilizar dose de ataque. Entretanto, quando se indica estratégia invasiva imediata, pode-se aguardar a definição de anatomia e não necessidade de tratamento cirúrgico para 1. Reconhecimento pelo serviço de triagem Supradesnível de ST ou BRE novo início do clopidogrel. Monitorização cardíaca contínua: à beira de leito, para detecção e terapia precoces Dor torácica 2. Repouso no leito 3. Anamnese e EF dirigidos 4. Realização de ECG ( máx 10 minutos) Início da Terapia Adjuvante e Eleição da Estratégia de Reperfusão de arritmias primárias; monitorização eletrocardiográfica contínua (na derivação com maior supradesnivelamento do segmento ST). A frequência do controle de pressão arterial depende da gravidade da doença. Controle a cada hora até obter estabilidade, a partir daí a cada 4h. Obtenção de acesso venoso periférico, para coleta de exames laboratoriais e administração medicamentosa. Deve-se dar preferência ao membro superior esquerdo. Analgesia e sedação: diminui a intensidade da dor (que gera ansiedade e amplifica a resposta A1) Medidas Gerais, Subsequentes e Terapia Adjuvante Após o diagnóstico clínico e eletrocardiográfico, recomenda-se: Repouso: por até 24h nos pacientes estáveis hemodinamicamente e sem precordialgia. Jejum: no mínimo de 4h em presença de dor para a realização de exames, para reduzir o risco de aspiração pelos vômitos. Após este prazo, prescrever dieta líquida e no dia seguinte dieta laxativa. Oxigenoterapia: deve ser realizada através da administração de catéter nasal com fluxo de 3 L/ min nas primeiras 3-6 horas e depois caso saturação < 90% ou durante episódio de dor. A administração de oxigênio é baseada em estudos experimentais que sugerem redução de infarto com essa terapia. Entretanto, não existem evidências definitivas de benefício na redução da morbimortalidade, a menos que haja hipoxemia. Terapia antiagregante: administrar o ácido acetil-salicíco (AAS) na dose de 200 mg por via oral, previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos salicilatos ou na presença de sangramentos ativos quando da admissão hospitalar. Deve ser utilizado antes mesmo da realização do eletrocardiograma quando da suspeita de coronariopatia aguda. O uso precoce do AAS reduz o risco de morte em 23% ( quando utilizado de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinolítico). O derivado tienopiridínico - clopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/d, precedida de dose de ataque de 300 mg, sempre por via oral. Pacientes com idade superior a 75 anos não devem autonômica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o consumo miocárdico de oxigênio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg cada 5 minutos por via intravenosa até o alívio da dor (dose máxima de 25 a 30 mg) ou evidência de toxicidade (hipotensão, depressão respiratória ou vômitos frequentes). Raramente doses altas são necessárias. Hipotensão pode ocorrer em pacientes hipovolêmicos. Pode ser útil também na redução dos sinais e sintomas de hipertensão venocapilar pulmonar em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar Atropina 0,5-1,0 mg. Na ocorrência de depressão respiratória utilizar Naloxona 0,1-0,2 mg. O uso rotineiro de ansiolíticos não é recomendado. Quando necessário utilizar Diazepan na dose de 5-10 mg 8/8h por 24-48h. Nitratos: são medicamentos que promovem vasodilatação arterial e principalmente venosa, diminuem a pré e pós-carga ventricular, trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio. Não devem ser utilizados de rotina visto que não diminuem mortalidade e sim morbidade. São utilizados para alívio de dor isquêmica, congestão pulmonar e diminuição pressórica. Logo após o primeiro ECG, nos casos em que houver dor torácica isquêmica, deve ser administrado nitrato SL (dinitrato de isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que não haja contra-indicações ( infarto de ventrículo direito, uso de sildenafil ou derivados nas últimas 24h, hipotensão arterial). Após 5/10 min do uso do nitrato, deve ser realizado novo ECG para avaliar resolução ou manutenção do supradesnível do ST (afastar espasmo). 6 7
B) Estratégia de Reperfusão e Critérios para Indicação e Contra-indicação de Fibrinolíticos Uma vez feito o diagnóstico de IAMSST é de suma importância a eleição de adequada estratégia de reperfusão visando a obtenção de fluxo efetivo no território da artéria acometida. A escolha da terapia de reperfusão depende da disponibilidade e experiência de cada centro com a estratégia a ser desempenhada. No HSL recomendamos a realização de angioplastia primária como primeira abordagem, esta decisão deva ser realizada no serviço de Pronto Atendimento (4), objetivando a diminuição do tempo de isquemia. Como justificativas para a adoção desta estratégia salientamos que a angioplastia primária: 1. Implica maior índice de patência e fluxo da artéria relacionada ao infarto (> 90% em 90 min frente 70% da média da terapia fibrinolítica) acarretando menor comprometimento da função miocárdica; 2. Redução de mortalidade em condições específicas como no choque cardiogênico; 3. Menor índice de complicações imediatas relacionadas à técnica de reperfusão (menor taxa de AVC hemorrágico particularmente em pacientes com mais que 65 anos de idade); 4. Menor taxa de complicações tardias (reinfarto, reoclusão, ruptura ventricular, internações decorrentes de disfunção ventricular); 5. Definição precoce da anatomia coronária; 6. Menor período de permanência hospitalar com redução do custo global do tratamento. Cabe salientar também que a angioplastia primária constituirá a única terapia de reperfusão possível nos casos onde houver contra-indicação à administração de fibrinolíticos. Abaixo seguem as condições que constituem contra-indicações absolutas e relativas (tabelas 1 e 2) à adoção de terapia fibrinolítica. Serão elegíveis para reperfusão imediata todos os pacientes que se apresentarem ao Pronto Atendimento com dor torácica ou sintomas equivalentes de isquemia miocárdica (dispneia, síncope) e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do início do evento 12 horas. Tabela 1 - Contra-indicações Absolutas ao Uso de Fibrinolíticos Episódio pregresso de hemorragia intra-craniana (em qualquer época da vida). AVC isquêmico < 3 meses (exceto os casos com menos de 3h); Neoplasia Intracraniana conhecida; Suspeita diagnóstica de dissecção aguda de aorta; Sangramento interno ativo (exceto menstruação). Redução da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia) Hipertensão acentuada à apresentação (PA >180x110 mmhg) e não controlada; Histórico de HAS acentuada; Patologias de SNC não descritas nas contra-indicações absolutas, assim como outros antecedentes cérebro-vasculares; Uso corrente de terapia anticoagulante (INR maior ou igual a 2-3) ou conhecida diátese hemorrágica; Trauma recente, incluindo trauma cranioencefálico (em 2 a 4 semanas) ou procedimentos de RCP prolongados (> 10 min); Procedimentos cirúrgicos de grande porte dentro das 3 últimas semanas; Punções de vasos sanguíneos não passíveis de compressão; Sangramentos internos dentro das últimas 2 a 4 semanas; Gestação; Úlcera péptica ativa; Em caso de uso de estreptoquinase: prévia exposição (em período compreendido após os primeiros 5 dias até 2 anos) ou manifestação alérgica ao fibrinolítico em uso anterior. Dessa forma, sintetizamos no fluxograma abaixo o conjunto de estratégias envolvidas na abordagem do paciente com IAM e supradesnível de segmento ST / BRE novo. conjunto de estratégias envolvidas na abordagem do paciente com IAM e supradesnível de segmento ST / BRE SIM Dor torácica com supra-st ou BRE novo Medidas iniciais Instituição da terapia adjuvante ΔT de dor a 12h? NÃO Em determinadas situações a indicação de terapia de reperfusão pode ultrapassar esse limite temporal às custas de potencial benefício. Tais situações compreendem: A presença de isquemia miocárdica recorrente; Apresentação em choque cardiogênico (particularmente em pacientes com histórico de infarto do miocárdio prévio e idade inferior a 75 anos). Para a indicação de angioplastia primária deve ser observado os tempos de Porta-Sala de Hemodinâmica < 60 minutos e Porta-Balão < 90 minutos e para a indicação de fibrinolítico porta-agulha < 30 minutos. 8 9 Fibrinólise (2ª opção) META Δt porta-balão 90 minutos Reperfusão SIM NÃO * Na presença de instabilidade hemodinâmica dá-se preferência à realização de ATC primária. ATC Primária (1ª opção) META Δt porta-agulha 30 minutos Manutenção de terapia adjuvante Admissão em unidade coronária ATC Resgate SIM Instabilidade elétrica? Isquemia recorrente? Choque cardiogênico?* NÃO
Tipos de Fibrinolíticos e Modos de Utilização 1. Alteplase: Deverá ser administrada EV na forma acelerada : 15 mg EV em bolus 0,75 mg/kg - máximo de 50 mg em 30 minutos 0,50 mg/kg máximo de 35 mg em 60 minutos Todo paciente deverá ter sido medicado com AAS 200 mg Deverá ocorrer infusão concomitante de Heparina não-fracionada endovenosa na seguinte dosagem: 60 U/kg em bolus máximo de 4000 UI, seguida por infusão contínua e endovenosa de 12 U/kg/hora, máximo de 1000 U/hora, por 24 horas. O objetivo é manter o tempo de tromboplastina parcial ativada entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referência) Poderá ser usado, novamente, em caso de recorrência do supradesnivelamento do segmento ST. 2. Tenecteplase: Poderá ter seu uso sugerido ao médico do paciente, em situações de IAM com supradesnivelamento do segmento ST, em ambiente extra-hospitalar, onde o socorro está sendo prestado por médico plantonista do HSL. Administração em bolus endovenoso único, em 5 a 10 segundos, com dose ajustada pelo peso do paciente: < 60 kg: 30 mg 60 69 kg: 35 mg 70 79 kg: 40 mg 80 89 kg: 45 mg > ou = 90 kg: 50 mg Todo paciente deverá ter sido medicado com AAS 200mg. Deverá ocorrer infusão concomitante de Enoxaparina na dose de 30 mg em bolus endovenoso, seguido pela administração de 1 mg/kg subcutânea a cada 12 horas, por 24-48h. Para indivíduos com idade superior a 75 anos deve-se administrar heparina não fracionada IV, devido a chance aumentada de sangramento no SNC. 3. Estreptoquinase Dose total de infusão de 1.500.000 UI IV, diluída em 100 ml de solução fisiológica 0,9%, sendo 200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30 a 60 minutos. Caso ocorram efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infusão temporiariamente. O seu uso está restrito aos pacientes com idade superior a 75 anos. Contra-indicação ao uso de estreptoquinase ocorre em pacientes com reação alérgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos após o uso de estreptoquinase. Os fibrinolíticos não-específicos, como a estreptoquinase, têm ação anticoagulante por mais de 24h, tornando desnecessário o uso de heparina, a não ser que o risco de embolia sistêmica seja elevado. Por outro lado, a estreptoquinase pode exercer um efeito paradoxal pró-coagulante, levando alguns a defender o uso rotineiro da heparina nesta situação. 4- Principais efeitos indesejáveis dos fibrinolíticos - os fibrinolíticos estão associados com um pequeno, mas significativo excesso de 4 casos de AVC (principalmente hemorrágico) a cada mil pacientes tratados no primeiro dia de evolução; - pode ocorrer hipotensão arterial com estreptoquinase, devido ao seu efeito vasodilatador; - as complicações hemorrágicas em outros sítios que não o cerebral são relativamente comuns, embora na maioria dos casos seja de pequena monta; - mesmo com a estreptoquinase, a incidência de reações alérgicas é rara. Angioplastia Primária e de Resgate 1. Intervenção coronária percutânea como alternativa à trombólise (Angioplastia Primária): a) IAMSST ou BCRE novo com < 12 horas do início dos sintomas de isquemia ou > 12 horas se estes ainda persistirem. b) Pacientes que desenvolvem choque cardiogênico, dentro das 36 horas do IAM e que podem ser abordados de preferência em até 18 horas do início do choque. (pacientes preferentemente < 75 anos). c) Pacientes com contra-indicação ao uso de fibrinolíticos. OBS: É indicado o uso de inibidores da GPIIb/IIIa pré ou durante a angioplastia primária, devendo ter seu início de infusão na sala de hemodinâmica. 2. Intervenção coronária percutânea pós-trombólise sem critérios de sucesso a) Pacientes com objetiva recorrência de infarto ou isquemia (angioplastia de resgate ou alvamento). b) Choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica. c) Angina recorrente sem sinais objetivos de isquemia ou infarto. d) Angioplastia da artéria culpada em horas a dias (48 hs) pós trombólise com sucesso, em pacientes assintomáticos sem evidência clinica ou indutível de isquemia. OBS: Colher exames em até 24 hs da internação: colesterol total e frações, triglicérides e ácido úrico. 10 11
Tratamento Medicamentoso 1. AAS e outros antiplaquetários orais A aspirina inibe a agregação plaquetária através do bloqueio da formação do tromboxane A2. Esta inibição enzimática persiste por aproximadamente 7 dias pois as plaquetas não são capazes de regenerar a ciclo-oxigenase. As células endoteliais, porém, produzem esta enzima reduzindo a duração do efeito da aspirina sobre as plaquetas. Analisados conjuntamente, os dados de 145 estudos que fizeram parte do Antiplatelet Trialists Collaboration, com aproximadamente 70.000 pacientes de alto risco e 30.000 pacientes de baixo risco, demonstraram uma redução de 30% nos eventos vasculares de pacientes com infarto agudo não fatal com uso de AAS. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados ao trato gastrointestinal, os quais podem ser reduzidos através do uso de protetores gástricos, aspirinas tamponadas ou de ação entérica. Deve-se administrar aspirina a todos os pacientes, o mais precocemente possível, na chegada ao hospital. Manter o seu uso contínua e indefinidamente. Dose inicial: 200 mg macerados por via oral Dose de manutenção: 75 a 162 mg/dia por via oral em dose única após almoço a dose mais utilizada é de 100mg/d Contra-indicações absolutas: - Pacientes com hiper-sensibilidade à salicilatos - Hemorragia digestiva ativa Contra-indicações relativas: - Pacientes com gastrite ou úlcera gastroduodenal prévia, devendo seu uso ser cauteloso e associado a inibidor de bomba protônica. - Uso cauteloso em pacientes com discrasias sanguíneas ou com insuficiência hepática. OBS: Nos pacientes com indicação de tratamento cirúrgico o uso de aspirina e clopidogrel eleva o risco de sangramento pós-operatório. Nestes pacientes orientamos a suspensão destas medicações por 5 a 7 dias, previamente a data da cirurgia. 1.3 Ticlopidina É um antagonista do receptor da adenosina, cujo efeito inibitório sobre a agregação plaquetária ocorre de 24 a 48 horas após a sua administração, não sendo adequado o seu uso na fase aguda do infarto do miocárdio. 1.4 Prasugrel Novo tienopiridínico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes com síndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior ao clopidogrel em relação à meta principal de óbito cardiovascular, infarto ou AVC. Está indicado no IAM com supra submetido à angioplastia. Provavelmente substituirá o clopidogrel, mas aguarda-se a recomendação das Diretrizes Brasileiras. Dose de ataque: 60 mg via oral em dose única. Dose de manutenção: 10 mg/dia. 1.5. Ticagrelor Novo antiplaquetário que se mostrou superior ao clopidogrel. Dose de ataque: 180 mg via oral em dose única. Dose de manutenção: 90 mg 2 x dia. 2. Heparina 1.2 Clopidogrel É um anti-agregante plaquetário que atua como antagonista do receptor da adenosina. Possui ação semelhante a ticlopidina, mas apresenta menor incidência de efeitos colaterais (neutropenia reversível e púrpura trombocitopênica trombótica) e maior rapidez no início de sua atividade antiplaquetária, quando utilizado em dose de ataque. Deve ser utilizado como substituto à aspirina nos casos de reação de hipersensibilidade e nos pacientes submetidos à angioplastia primária com colocação de stent, associado ao uso de aspirina. Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primária, por via endovenosa, visando como meta terapêutica um TCa de 300 segundos. No caso de trombólise com t-pa, utilizar o seguinte esquema: Bolus inicial: 60 U/kg (máximo 4000 U) por via endovenosa; Dose de manutenção: inicial 12 U/kg/h (máximo 1000 U/h) por via endovenosa; Meta terapêutica: TTPa de 50 a 70 segundos - 1,5 a 2,0 vezes o controle laboratorial. Dose de ataque: 300 mg por via oral em dose única. Outras indicações incluem pacientes com alto risco de ocorrência de embolia sistêmica, como por exemplo: infarto agudo do miocárdio com grandes áreas discinéticas, fibrilação atrial, embolia prévia, Dose de manutenção: 75 mg/dia por via oral por 1 a 9 meses. trombo no ventrículo esquerdo. A heparina não fracionada pode também ser utilizada nos pacientes não submetidos a trombólise, e não tratados inicialmente com heparina, como terapêutica preventiva de trombose venosa profunda. 12 13
Dose: 7500 U por via subcutânea a cada 12 horas. Controle laboratorial: o ajuste do nível terapêutico deve se basear no controle de TTPa a cada 6 horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em níveis terapêuticos, o novo controle pode ser feito após 24 horas. Contagem do número de plaquetas, determinação da hemoglobina e hematócrito devem ser realizados diáriamente durante a terapia com heparina não fracionada. No caso de ocorrência de sangramento importante, a protamina pode ser utilizada na dose de 1 mg para cada 100 U de heparina, para reversão do efeito anticoagulante. 2.2 Heparina de Baixo Peso Molecular Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primária, por via endovenosa, visando como meta terapêutica um TCa de 300 segundos. No caso de trombólise com t-pa, utilizar o seguinte esquema: Apresenta perfil farmacológico mais estável, meia-vida mais longa e dispensa controle de TTPA por causa de sua ação preferencial sobre o fator Xa, tendo efeito mais previsível e sustentado. As evidências científicas para que a HPBM pudesse ser utilizada no IAM com supradesnível derivam do EXTRACT-TIMI 25 que comparou os dois tipos de heparina em mais de 20.000 pacientes. Dose: - A enoxaparina deve ser utilizada na dose 1 mg/kg SC a cada 12/12h, precedida de 30 mg EV em bolus. - Nos pacientes com mais de 75 anos não se deve realizar dose de ataque; a dose de manutenção será de 0,75 mg/kg 12/12h. - Em pacientes com clearance menor que 30, não se faz a dose de ataque e a manutenção será de 1 mg/kg 1x/d. 3. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa atuam inibindo a agregação plaquetária através do bloqueio dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa presentes na superfície das plaquetas e que se encontram ativados com maior afinidade pelo fibrinogênio e por outras proteínas de ligação no momento do infarto agudo do miocárdio. A terapia combinada de fibrinolítico em dose reduzida com inibidor da glicoproteína IIb/IIIA, em pequenos estudos iniciais, aparentemente seria útil no sentido de aumentar a patência da artéria relacionada ao IAM. Entretanto, estes compostos foram testados em dois grandes estudos, o GUSTO V e o ASSENT-3, que tiveram como meta principal desfechos clínicos, inclusive óbito, e não demonstraram nenhum benefício. Assim, não existe indicação para a utilização de inibidor IIb/IIIa como adjuvante a tratamento fibrinolítico. Por outro lado, publicações recentes sugerem que o inibidor IIb/IIIa é útil como medicação adjuvante em pacientes com IAM submetidos a ICP primária. Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa estão indicados no IAMSST como adjuvantes na angioplastia primária, estando sua indicação a critério do médico assistente e do hemodinamicista. No Brasil existem dois inibidores disponíveis, o Abciximab e o Tirofiban. Recomenda-se o uso nas seguintes doses: Abciximab (Reopro) Dose de ataque: 0,25 mg/kg em bolus por via endovenosa Manutenção: 0,125 μg/kg durante 12 horas por via endovenosa Tirofiban Dose de ataque: 10 μg/kg em 30 minutos por via endovenosa Manutenção: 0,15 μg/kg/min por 24 horas 4. Fondaparinux Fondaparinux é um inibidor sintético e específico do fator X ativado (Xa). A atividade antitrombótica de fondaparinux é o resultado da inibição seletiva do Fator Xa mediada pela antitrombina III (ATIII). Através da ligação seletiva à ATIII, fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a neutralização fisiológica do Fator Xa pela ATIII. A neutralização do Fator Xa interrompe a cascata da coagulação sangüínea e assim inibe a formação de trombina e o desenvolvimento do trombo. O OASIS 6 é um estudo duplamente cego, aleatório, internacional para avaliação da eficácia e segurança do fondaparinux em doentes com IAM. O OASIS 6 avaliou 12.092 doentes em 447 locais espalhados por 41 países. Os doentes foram aleatorizados para receberem injeções subcutâneas de 2,5 mg de fondaparinux uma vez por dia durante um período de até 8 dias (6.036 doentes) ou tratamento normalizado (heparina não fracionada ou placebo, 6.056 doentes). A aleatorização estava dependente de existir ou não uma indicação de heparina não fracionada, com base na avaliação do investigador. Todos os doentes foram acompanhados por um período mínimo de 90 dias e por um período máximo de 180 dias. A grande maioria dos doentes recebeu também um medicamento ou foi alvo de um procedimento de medicação para ajudar a abrir uma artéria cardíaca bloqueada. O objetivo primário do estudo foi o de avaliar se o fondaparinux é superior ao tratamento normalizado (heparina não fracionada ou placebo) na prevenção de morte ou de infarto do miocárdio (IM) recorrente até ao dia 30 em doentes com STEMI. O perfil de segurança do fondaparinux em comparação com tratamento normalizado foi avaliado em termos de hemorragias graves até ao dia 9. 14 15
Os objetivos secundários incluíram a avaliação de se o fondaparinux tem um efeito benéfico em comparação com o tratamento normalizado na prevenção de morte e de IM recorrente até ao dia 9 e se este pode ser mantido até ao dia 90 e 180, assim como a avaliação de se o fondaparinux era superior ao tratamento normalizado na prevenção de morte, IM recorrente e isquemia refratária em todos os pontos temporais. Hemorragias menores e graves assim como efeitos adversos foram incluídos nos pontos finais de segurança secundários. Intervalo PR > 0,24 seg BAV 2º ou 3º grau DPOC grave História de asma Doença vascular periférica grave contra-indicação relativa Diabetes Mellitus contra-indicação relativa O estudo atingiu o objetivo primário (morte ou reinfarto em 30 dias) de forma significativa. Porém, pacientes submetidos a ICP primária não obtiveram benefício com fondaparinux e apresentaram aumento do risco de trombose de cateter. 5. Nitratos Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa atuam inibindo a agregação plaquetária através do bloqueio dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa presentes na superfície das plaquetas e que se encontram ativados com maior afinidade pelo fibrinogênio e por outras proteínas de ligação no momento do infarto agudo do miocárdio. Recomenda-se o uso nas primeiras 24/48h de evolução do IAMSST, na presença de isquemia recorrente, ICC ou hipertensão. A dose inicial é de 5-10 µcg/min devendo-se aumentar progressivamente até a obtenção dos resultados, aparecimento de efeitos colaterais, objetivandose redução de 10% PAS em normotensos ou 30% em hipertensos. Na fase aguda de IAMSST como coadjuvante a trombólise ou angioplastia quando não há evidência de reperfusão com o objetivo de redução da área de infarto e melhora funcional de área lesada. Contra indicações: uso de sildenafil ou análogos nas ultimas 24 h; suspeita de infarto de VD; estenose aortica grave. 5.1 Betabloqueadores O uso de ß bloqueadores é baseado em evidências de redução de mortalidade de 10 a 15% na era pré-trombolítica, posteriormente confirmados na era pós trombolítica com redução de mortalidade em ate 40%. Está indicada a sua introdução precocemente após IAM independente de trombólise ou angioplastia concomitante. Principalmente quando há isquemia recorrente, ocorrência de taquiarritmias (FA alta resposta ventricular), disfunção moderada de VE (sinais de congestão e sem evidências de baixo débito). Posologia e formas de administração: O beta-bloqueador oral deve ser iniciado de forma rotineira em pacientes sem contra-indicações e mantido indefinidamente, iniciando-se o tratamento com o paciente estável, em doses pequenas que devem ser aumentadas de maneira gradual. Em pacientes com disfunção ventricular esquerda, iniciar após 48h de evolução. Naqueles sem disfunção, iniciar imediatamente. O beta-bloqueador IV deve ser feito de acordo com cada caso. Essa formulação deve ser restrita a pacientes estáveis, sem evidência de disfunção ventricular esquerda, com dor isquêmica persistente e/ou taquicardia não compensatória. Seu uso foi testado no estudo COMMIT/CCS2, que demonstrou definitivamente que essa droga deve ser realizada somente pacientes KILLIP I. O objetivo do tratamento é atingir uma frequência cardíaca de = 55-60 Atenolol 5-10 mg EV seguido por 50 100 mg VO/dia. Metoprolol 15 mg EV (3 doses 5 mg a cada 2 min de intervalo) seguido por 50 mg VO 2x dia até 100 mg VO 2x dia. Esmolol 1 mg/kg em bolus s/n seguido de 50-200 µcg/kg quando houver duvida quanto a possibilidade de uso de ß bloqueador devido a meia vida curta (8 a 10 min). 6. Bloqueadores de enzima de conversão Os benefícios dos inibidores da ECA foram demonstrados em uma série de estudos clínicos randomizados que analisaram em conjunto mais de 100.000 pacientes. A maioria iniciou o tratamento entre 3 e 6 dias do IAM e mantiveram por 2 a 4 anos. O número de vidas salvas para cada 1000 pacientes tratados variou de 40 a 76. Devem ser utilizados nas primeiras 24h do IAMSST na ausência de hipotensão (PAS < 100mmHg) ou outra contra indicação a uso de IECA. As indicações incluem: FE < 40% ou ICC clínica pós IAM. Pacientes pós IAM com função VE nl ou disfunção leve. Contra-indicação: Hipotensão (PAS < 90 mmhg). Estenose renal bilateral. Alergia prévia. Insuficiência renal não dialitica (contra indicação relativa). Contra Indicação Posologia e formas de administração: As doses devem ser crescentes a cada administração até atingir dose máxima ou PAS < 100 mmhg, FC < 60 bpm sendo a via oral preferencial. Deve-se dar prioridade ao uso de IECA em relação aos nitratos na PAS < 100 mmhg ausência de isquemia persistente Disfunção grave de VE Captopril 6,25 mg (dose inicial) 25 a 50 mg VO 8/8 hs Hipoperfusão periférica Enalapril 2,5 mg (dose inicial) 10 a 20 mg VO 12/12 hs Lisinopril 2,5 mg (dose inicial) 5 a 10 mg VO /dia 16 17
7- Antagonista da aldosterona Em relação ao bloqueio específico da aldosterona, o estudo EPHESUS demonstrou que este bloqueio, em pacientes com fração de ejeção < 40% e quadro clínico de insuficiência cardíaca e/ ou diabetes, leva a diminuições significativas nas incidências de óbito (inclusive morte súbita) e necessidade de re-hospitalização. Muito importante: os benefícios tornam-se evidentes já a partir do 1º mês de seguimento. O bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente em pacientes com disfunção ventricular esquerda (FE < 40%) e sintomas de ICC ou diabetes, na ausência de disfunção renal (creatinina < 2,5 mg/dl em homens e < 2 mg/dl em mulheres) e/ou hipercalemia (K > 5 meq/l). Salientamos que um novo ECG deve ser realizado quando houver suspeita de recorrência de isquemia ou instabilidade clínica e/ou hemodinâmica. 2. Ecodopplercardiograma Recomenda-se a realização de ecodopplercardiograma no primeiro dia de internação e no dia da alta para o quarto (a critério médico). Repetir o ECO a qualquer momento na suspeita de complicação mecânica ou instabilidade clínica e/ou hemodinâmica. 3. Marcadores bioquimicos Colher CK-MB massa na chegada ao hospital e a cada 8 horas nas primeiras 24h. A partir daí, diariamente até normalização. Colher troponina na chegada. 8. Bloqueadores de cálcio Não apresentam indicação em fase aguda de IAM pela ausência de evidências em diminuição de mortalidade e pelos efeitos deletérios de dihidroperidinas de ação curta. Uso de verapamil ou diltiazen pode estar indicado em pacientes com angina pós IAM em que o uso de ß bloqueadores seja ineficiente outra contra-indicado, ou para tratamento de isquemia persistente ou fibrilação atrial de alta resposta na ausência de ICC, disfunção de VE ou presença de bloqueio atrioventricular. 9. Hipolipemiantes Não existem critérios estabelecidos até o momento para uso em fase aguda de IAM. Porém, seu uso deve ser iniciado o mais precocemente possível, com meta a longo prazo de se alcançar 70 mg/dl de colesterol LDL. Devido a redução de eventos coronarianos em prevenção primária em pacientes com ICO crônica, redução dos níveis de lipoproteínas aterogênicas, atenuação do precesso inflamatório coronariano, modulação da trombogênese e trombólise, melhora da disfunção endotelial e diminuição da lesões de isquemia/ reperfusão, recomenda-se o uso em pacientes com LDL >130. Posologia e forma de administração: Atorvastatina: 10-80 mg Pravastatina: 10-40 mg Sinvastatina: 10-80 mg EXAMES 1. Eletrocardiograma 4. Outros exames laboratoriais Colher na chegada ao hospital hemograma, coagulograma, NA/K, U/C, glicemia e Radiografia do tórax. Colher com 12 horas de jejum colesterol total e frações, triglicérides e ácido úrico. G. Estratificação de Risco 1. ALTO RISCO Choque cardiogênico Insuficiência cardíaca Arritmia grave persistente IAM anterior extenso IAM ínfero-latero-dorsal + VD Aparecimento ou agravamento de sopro 2. RISCO DE NOVOS EVENTOS Quantidade de músculo em risco de isquemia residual Disfunção ventricular O primeiro ECG deve ser feito no PA imediatamente após a chegada (no máximo 10 minutos) Trombose cavitária ou potencial de trombose cavitária com suspeita de IAM (supra de ST 1 mm em 2 ou mais derivações correlacionadas). O segundo ECG deve ser feito após administração de nitratos e após terapia de reperfusão (trombólise ou Arritmia ventricular grave angioplastia primária). A partir de então deve ser realizado um ECG diário até a alta para o quarto. Aparecimento ou agravamento de sopro 18 19
3.3 - Referência Bibliografica Lown, B., Fakhro, A.M., Hood, W.B. and Thorn, G.W. JAMA 1967,199:188-98 Sgarbossa, E.B., et al. J Am Coll Cardiol 1998,31:105 DANAMI-2 Investigators. NEJM 2003,349:733-42 Weaver, W.D., et al. JAMA 1997,27:2093-8 Hochman, J.S., et al. SHOCK registry investigators. Circulation 1995,91:873-81 Hochman, J.S., et al. N Eng J Med 1999,341:625-34 Serrano CV., Timerman, A, Stefanini E. Manual de Cardiologia da SOCESP, Editora Atheneu 2008, 2ª. Edição. ACC/AHA Guidelines for the Manegement of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2004, 110(9):82 ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography,JACC 1999,33:1756-817 Tratamento Atual das Síndromes Coronarianas Agudas, Revista da SOCESP Julho/Agosto de 2001(11) No. 4 Acute Coronary Syndromes (Acute myocardial Infarction). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000.102(Suppl I): I-172-I-203 III Diretrizes Brasileira sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosesclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia,Arq. Bras. de Cardiol 2001,77(Supl III) ACC/AHA 2008 Statement on Performance Measurement and Reperfusion Therapy. A Report of the ACC/AHA Task Force on Performance Measures (Work Group to Address the Challenges of Performance Measurement and Reperfusion Therapy) Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al, for the ExTRACT - TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488. COMMIT/CCS-2: Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al, for the CLARITY - TIMI 28 investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189 Autores: Ana Maria Betim, Eduardo Dante Bariani Perez, Leonardo Vieira da Rosa, Marcelo Cantarelli, Pedro Seferian Junior, Silvia Pinella,Vera Maria Cury Salemi Consultores: Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhões Vieira Nunes, Danielle Gualandro, Edson Stefanini, Fábio B. Jatene, Fábio Sândoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem, Leonardo Vieira da Rosa, Luiz Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo Nunes, Pedro Lemos, Roberto Kalil Filho, Sérgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi 20 21
infarto sem supradesnivelamento de ST 22 23
3.1 - Metodologia 1 - OBJETIVO Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnóstica e terapêutica das SCA nos vários níveis de atendimento do Hospital Sírio-Libanês. Organizar de forma lógica e rápida ações a serem empregadas em portadores de SCA. Priorizar o emprego das melhores evidências da literatura atual, visando segurança, efetividade e praticidade. Estabelecer orientações durante a internação e na alta hospitalar que visem ajudar nas decisões clínicas. 2 - APLICAÇÃO Pacientes com angina instável/ infarto sem supradesnivelamento de ST 3 - DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO A síndrome coronária aguda (SCA) envolve um largo espectro de condições clínicas que inclui desde a isquemia silenciosa, passando pela anginas aos esforços, a angina instável até o infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instável e o infarto do miocárdio são as síndromes caracterizadas por pior prognóstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de óbito. A doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos da América cerca de 4 a 5 milhões de pessoas procuram os serviços de saúde com quadro sugestivo de isquemia miocárdica. Deste total 2 milhões recebem confirmação do diagnóstico. Cerca de 1,5 milhão apresentam infarto agudo do miocárdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital. Tópicos foram distribuídos entre vários especialistas no assunto (ver apresentação). Referências bibliográficas foram sugeridas após pesquisa pelo MEDLINE. Durante reunião de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento, Unidade Crítica Cardiológica, Unidade de Terapia intensiva e especialistas do Centro de Cardiologia foram feitas discussões e apresentações de sugestões. Realizado a elaboração de uma proposta de protocolo que foi discutida com o corpo clínico. Elaboração de texto final após a reunião. 3.2 - Angina instável/infarto sem supradesnivelamento de ST 3.2.1 - Diagnóstico e Estratificação de Risco Síndrome isquêmica aguda sem supra do segmento ST engloba pacientes com angina instável (AI) ou com infarto agudo do miocárdio sem supra do ST (IAMSST). Ela é caracterizada por uma desproporção abrupta entre a oferta e a demanda de 02 pelo miocárdio. Está geralmente associada a ruptura de placa aterosclerótica coronária acompanhada de estreitamento da artéria coronária devido a um trombo não oclusivo e também a risco aumentado de morte cardíaca. A AI e o IAMSST são condições clínicas muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia podem provocar lesão miocárdica e a presença de marcadores de lesão na corrente sanguínea. Contudo, a apresentação clínica de pacientes portadores desta síndrome frequentemente se sobrepõem com a daqueles que não apresentam doença aguda coronária. Desta forma, a abordagem inicial adequada e o diagnóstico eficiente são importantes na condução ótima do caso. A avaliação inicial deve ser usada para providenciar informações com relação ao diagnóstico e prognóstico e deve responder a duas questões básicas: a) Qual a probabilidade dos sinais e sintomas representarem uma Síndrome Coronária Aguda secundária à doença arterial coronária obstrutiva? b) Qual a probabilidade de um resultado adverso? Estas determinações devem ser feitas em todos os pacientes com desconforto torácico e deve ser baseada na tabela I. A história clínica, o exame físico, o ECG e os marcadores bioquímicos de lesão miocárdica realizados em pacientes com SCA no momento da admissão podem ajudar a estimar o risco de morte e eventos cardíacos não fatais. 24 25
TABELA I - Estratificação de risco Características Alto Moderado Baixo 3.2.2 - Manuseio do Paciente Pacientes com suspeita de SCA devem ser mantidos em Unidade de Pronto Atendimento até a confirmação do diagnóstico. História Dor precordial Exame físico ECG Idade 75 anos; diabetes Dor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas Prolongada (> 20 min.), em repouso Edema pulmonar; piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral; B3, hipotensão; bradicardia e taquicardia Infradesnível do segmento ST 0,5 mm (associado ou não a episódio anginoso); alteração dinâmica do ST; bloqueio completo de ramo novo ou presumidamente novo; taquicardia ventricular sustentada Idade 70-75 anos; IAM prévio; doença vascular periférica; cirurgia de revascularização miocárdica; uso prévio de AAS (última semana) Prolongada (> 20 min.), em repouso, mas com alívio espontâneo ou nitrato Inversão da onda T > 2 mm; ondas Q patológicas Sintomas novos de angina classe III ou VI da CCS nas últimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (> 20 min.) Normal ou inalterado durante o episódio de dor A. Medidas gerais Repouso ECG 12 derivações Radiografia de tórax Aspirina (200 mg) macerada exceto se houver contra-indicação Sedação leve se necessária Diazepam 5 a 10 mg Analgesia (se necessária) - Morfina solução decimal 1 a 3 mg EV Oximetria: Manter com O2 através cateter nasal de 3 L/min nas primeiras 3 horas e depois caso saturação < 90% ou durante episódio de dor Acesso venoso periférico Monitorização cardíaca contínua Afastar situações com consumo elevado de O2 e diferencial de IAM Exames laboratoriais: Na, K, U, C, glicemia, hemograma, CKMB, troponina, TP, TTPA B. Conduta nos pacientes de baixo risco Marcadores bioquímicos de dano miocárdio Acentuadamente elevados ( 0,6 ng/ml)* Elevados discretamente (0,1-0,5 ng/ml)* Normais (0-0,05 ng/ml) Marcadores bioquímicos de dano miocárdico acentuadamente elevados: acima do percentil 99. Elevação discreta: acima do nível de detecção e inferior ao percentil 99. Entretanto, a tabela I não abrange todos os pacientes que apresentam angina instável ou infarto sem supra do ST. Antman et al. (2000) desenvolveram um escore de risco que varia de 0 a 7, baseado na idade acima de 65 anos, doença arterial coronária documentada, mais que três fatores de risco coronário, infra desnível do ST, mais que 2 eventos anginosos dentro das últimas 24 horas, uso de aspirina nos últimos 7 dias e marcadores de isquemia séricos elevados. A medida que o escore aumenta, maiores são as taxas de morte, infarto (re-infarto) e isquemia recorrente, necessitando de revascularização miocárdica. Este escore de risco deve ser usado como informação complementar a tabela acima, principalmente quando o paciente é classificado de baixo risco. Observação e tratamento no Pronto Atendimento ECGs seriados de 3 em 3h até 9h do inicio do quadro ou a qualquer momento em caso de recorrência dos sintomas Colher CKMB-troponina na admissão e após 9hs do início da dor Considerar enoxaparina em pacientes com vários fatores de risco 3.2.2 - Manuseio do Paciente A estratificação pode ser realizada com o teste ergométrico (TE) desde que o paciente tenha condição de andar na esteira e que não haja alterações eletrocardiográficas, medicamentosas ou metabólicas de base que possam prejudicar a avaliação do TE: bloqueio de ramo esquerdo; ritmo de marcapasso; fibrilação atrial ou outras arritmias; uso de betabloqueadores, digitálicos ou bloqueadores dos canáis de cálcio; distúrbios metabólicos (hipopotassemia ou hiperpotassemia); cicatriz de infarto; 26 27
sobrecarga de VE; estenose aórtica; insuficiência cardíaca congestiva; hipertensão arterial sistêmica grave. Na impossibilidade da realização do TE, o paciente deve ser submetido ainda no Pronto Atendimento ao Ecocardiograma de Estresse (ECOESTRESSE) ou cintilografia miocárdica de perfusão ou angiotomografia coronária, a depender da condição clínica e indicação do médico responsável. No caso da pesquisa resultar positiva, o paciente deve ser internado na Unidade Coronariana. No caso da pesquisa ser considerada negativa, o paciente deve ser encaminhado para acompanhamento ambulatorial com o especialista. Na impossibilidade da realização da estratificação não invasiva no Pronto Atendimento, o paciente deve ser internado na Unidade de internação. 3.2.4 Conduta nos Pacientes de Risco Intermediário e Alto Pacientes com SCA classificados neste grupo devem ser admitidos na Unidade Coronariana para acompanhamento e monitorização. Antiplaquetário Oral 1a - Aspirina A Aspirina bloqueia a formação de tromboxane A2 (substância vasoconstritora e protrombótica), interferindo no metabolismo do ácido aracdônico e inibindo a formação da ciclooxigenase 1, enzima fundamental ao processo de agregação plaquetária. Analisados conjuntamente, os dados de 4 estudos clínicos controlados envolvendo mais de 2000 pacientes com angina instável demonstram uma redução do desfecho combinado de óbito e/ou infarto não fatal de 11,8% (controle) para 6,9% (aspirina). uma menor incidência de eventos adversos graves e maior rapidez na sua atividade (principalmente quando se utiliza dose de ataque de 300 a 600 mg). O uso de clopidogrel está indicado como substituto à aspirina caso haja intolerância ou reação de hipersensibilidade. Pacientes hospitalizados com perspectiva de abordagem não invasiva, aqueles que foram submetidos a angioplastia e aqueles que, após a estratificação invasiva, foi optado por tratamento clínico, devem receber clopidogrel por 1 a 9 meses, em associação a aspirina. É importante salientar que pacientes em uso de clopidogrel associado à aspirina, quando submetidos a cirurgia para revascularização do miocárdio, apresentam aumento significativo de sangramento pós-operátorio. Tal dado justifica a orientação de se suspender seu uso por 5 a 7 dias antes da data da cirurgia. Portanto, pacientes de alto risco devem receber o clopidogrel preferencialmente após o conhecimento da anatomia coronariana. A dose recomendada de clopidogrel é de 300 mg no primeiro dia seguido por 75 mg ao dia a seguir. O Prasugrel é um novo tienopiridínico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes com síndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior ao clopidogrel em relação à meta principal de óbito cardiovascular, infarto ou AVC. Dose de ataque: 60 mg via oral em dose única Dose de manutenção: 10 mg/dia O Ticagrelor é um outro novo antiplaquetário que se mostrou superior ao clopidogrel, e pode ser usado no paciente submetido à intervenção percutânea. Dose de ataque: 180 mg via oral em dose única Dose de manutenção: 90 mg 2x dia Aguardamos as novas recomendações das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de a serem publicadas até o final de 2013. Os efeitos colaterais mais freqüentes são relacionados ao trato gastrointestinal (TGI). Embora em algumas séries até 40% dos pacientes se queixem de náuseas, vômitos ou dispepsia, a frequência de sangramento de TGI é inferior a 5% ao ano. A aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, o mais precocemente possível, e continuada indefinidamente. A dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral no momento da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/dia, em dose única após o almoço. 1b - Derivados tienopiridínicos A ticlopidina e o clopidogrel são antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo difosfato de adenosina. Seus efeitos na ativação plaquetária são reversíveis mas demandam alguns dias para se manifestar por completo. O clopidogrel é a droga de escolha desta classe de medicações devido a Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa Os receptores da glicoproteína IIb/IIIa são abundantes na superfície plaquetária. Quando as plaquetas são ativadas, este receptor aumenta sua afinidade pelo fibrinogênio e outras proteínas de ligação, resultando na agregação plaquetária. Existem dois inibidores da glicoproteína IIb/IIIa disponíveis no mercado brasileiro, Abciximab e Tirofiban. O uso de Tirofiban está indicado no paciente classificado como de alto risco, devendo ser iniciada sua utilização imediatamente após a estratificação do risco, juntamente com a heparina, e continuada por 48 horas. Caso o paciente seja submetido a angioplastia coronária, com ou sem stent, o bloqueador IIb/IIIa deve ser mantido até 12 a 24 horas após a angioplastia. A dose recomendada do Tirofiban é de 0,4 μg/kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manutenção de0,1 μg/kg/min. 28 29
Caso haja indicação cirúrgica, e a revascularização do miocárdio for agendada ainda dentro das 48 horas de infusão, o medicamento deve ser suspenso 8 horas antes do procedimento. Eventualmente, a introdução do inibidor de glicoproteína IIb/IIIa deve ser realizada na sala de hemodinâmica, a critério do médico assistente e do hemodinamicista após a avaliação da anatomia coronária e escolha pelo tratamento percutâneo. Nesta situação, recomenda-se utilizar o Abciximab, na dose de 0,25 mg/kg em bolus, seguida de uma administração de 0,125 μg/kg durante 12 a 24h, ou o Tirofiban, na dose de 10 μg/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 μg/kg/min por 24h. Tabela II - Normograma de ajuste de heparina Bolus inicial: 60-70 U/Kg (máximo 5.000). infusão inicial: 12-15 UI/Kg/hora (máximo 1.000 U/h). Meta da terapêutica: TTPa de 50-70 segundos (1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial) TTPa (segundos) < 36 Bolus Repetir bolus conforme descrito Suspensão da infusão da heparina 0 min Alteração na velocidade da infusão +1 ml/h Repetição do TTPa 6h Heparinas Nos pacientes de alto risco deve ser utilizada a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou a heparina não fracionada, juntamente com o bloqueador IIb/IIIa. Uma vez optado por um tipo de heparina, esta deve ser mantida durante toda a duração do tratamento, se possível, visando reduzir o risco de sangramento. 36-49 50-70 71-80 81-100 101-130 >130 0 0 0 0 0 0 0 min 0 min 0 min 30 min 60 min 90 min +1 ml/h 0 (não mudar) -2 ml/h -4 ml/h -6 ml/h -12 ml/h 6h próxima manhã próxima manhã 6h 6h 6h A heparina não fracionada deve ser administrada da seguinte forma (Tabela II): a) Bolus inicial: 60 U/kg (máximo 5.000 U). b) Infusão inicial: 12 UI/kg/hora (máximo 1000 U/hora). c) Meta da terapêutica: TTPa de 50-70 segundos = 1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial, com tempo mínimo de 48 horas. O ajuste da dose de heparina para níveis terapêuticos, deve se basear no controle de TTPa a cada 6 horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em níveis terapêuticos, o novo controle pode ser feito após 24 horas. (ver normograma) No caso de mudança no quadro clínico (isquemia recorrente, sangramento, hipertensão), o TTPa deve ser medido prontamente e a dose ajustada se necessário. Dosagem do número de plaquetas, hemoglobina e hematócrito são recomendados diariamente durante a terapia com heparina não fracionada. O efeito anticoagulante da heparina desaparece algumas horas após a suspensão do fármaco. Hemorragias brandas secundárias à heparina costumam ser controladas sem que seja necessária a administração de um antagonista. Todavia, quando necessário utiliza-se a protamina, na dose de 1 mg para cada 100 U de heparina que foram administradas ao paciente. A enoxaparina deve ser administrada na dose de 1 mg/kg de peso subcutânea a cada 12h. Não é necessário o controle de TTPa em pacientes recebendo HBPM. A administração de HBPM deve ser cuidadosa em pacientes com condições de alto risco de sangramento, como: obesidade, insuficiência hepática, distúrbio hemorrágico adquirido ou congênito, alterações secundárias da hemostasia, história de úlcera péptica ou de doença gastrintestinal angiodisplásica, acidente vascular cerebral isquêmico recente, hipertensão arterial grave não controlada, retinopatia diabética, neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica recentes e insuficiência renal. Nestes casos, recomenda-se a dosagem do anti-fator Xa (valores de anti-fator Xa entre 0,6 a 1,0 U/ml) ou o uso de heparina não fracionada. Em pacientes com idade maior que 75 anos, recomenda-se a enoxaparina 0,75mg/kg subcutânea cada 12hs e dosagem do anti-xa. Betabloqueadores Os betabloqueadores são fundamentais na terapia anti-isquêmica pois diminuem o consumo de oxigênio miocárdico (inotrópicos e cronotrópicos negativos). Além disso, são medicamentos que controlam a pressão arterial. Os betabloqueadores devem ser administrados na forma venosa em indivíduos com dor anginosa persistente, especialmente com hipertensão e taquicardia. Nos demais pacientes o betabloqueador deve ser iniciado por via oral nas primeiras 24 horas da admissão, para manter a freqüência cardíaca entre 55-60 bpm. As contra-indicações ao uso dos betabloqueadores são: BAV de primeiro grau grave (> 0,24 s, BAV de segundo ou terceiro graus na ausência de um marca passo funcionante, bradicardia grave (FC < 50 bpm), hipotensão (PAS < 90 mmhg), edema agudo de pulmão, sinais de disfunção ventricular e asma. Em portadores de DPOC pode se tentar uma dose baixa de uma droga de ação curta β1 seletiva. Os betabloqueadores padronizados para o uso estão expostos na Tabela III. Tabela III - Betabloqueadores padronizados, dose e via de administração Atenolol Metroprolol Propanolol Carvedilol Betabloqueador VO: 50-200 mg VO: 3,125 a 100 mg/dia Dose diária usual EV: 5-15 mg VO: 50-200 mg (dose iniciada 15 min. após a dose EV) EV: 1 a 3 mg EV até 0,15 mg/kg VO: 40-160 mg Esmolol Ataque: 0,5 mg/kg em 1 minuto No paciente de risco intermediário, recomenda-se o uso da heparina de baixo peso molecular. Manutenção: 50-300 µg/kg/min 30 31
Bloqueadores dos canais de cálcio Os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) não são medicamentos de primeira escolha no tratamento das SCA já que a evidência disponível ao seu uso é predominantemente para controle dos sintomas e não para mudança da história natural da doença (redução do infarto e morte). Entretanto, podem ser usados para controlar sintomas relacionados à isquemia persistente em pacientes que já estejam em uso de betabloqueadores e nitratos, naqueles que apresentem intolerância a esses medicamentos ou nos casos de angina variante. Os BCC também podem ser usados em casos de angina instável recorrente e HAS e com a finalidade de reduzir a freqüência cardíaca em portadores de arritmias supra-ventriculares. A Nifedipina de curta duração não deve ser usada na ausência de betabloqueadores. O Diltiazem e o Verapamil devem ser evitados em indivíduos com congestão pulmonar, disfunção ventricular esquerda grave e distúrbios de condução. Os BCC que reduzem a frequência cardíaca (Diltiazem e Verapamil) são uma alternativa para os indivíduos que não podem receber betabloqueadores. Os bloqueadores dos canais de cálcio padronizados estão expostos na Tabela IV. Tabela IV - Bloqueadores de canais de cálcio, dose e via de administração Tabela V - Inibidores da enzima de conversão, dose e via de administração Inibidores da enzima de conversão Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Nitratos 25-100 mg 5-40 mg 5-40 mg 2,5-10 mg Dose diária usual Indivíduos que apresentem dor sugestiva de isquemia miocárdica deverão receber nitratos. A nitroglicerina endovenosa pode ser usada nos pacientes com angina instável de risco moderado e alto e nos indivíduos com IAM, preferencialmente nos que apresentem sinais de isquemia miocárdica, congestão pulmonar, infarto de parede anterior extenso ou hipertensão. As principais contra-indicações ao seu uso são: infarto de ventrículo direito, pressão arterial sistólica < 90 mmhg ou bradicardia grave (FC < 50 bpm), uso de sildenafil nas últimas 24 horas. O uso de nitratos deverá ser descontinuado ou reduzido caso haja hipotensão persistente ou intolerância ao seu uso. Betabloqueador Dose diária usual Os nitratos padronizados estão expostos na Tabela VI. Amlodipina Diltiazem Verapamil Nifedipina Inibidores da enzima de conversão (IECA) VO: 2,5-10 mg EV: 20 mg em 2 min, seguidos de infusão contínua de 5 a 15 mg/h VO: 90-360mg EV: 5-10 mg VO: 120-480 mg VO: 30-90 mg Os IECA reduzem a mortalidade em pacientes com IAM com disfunção ventricular esquerda sistólica sintomáticos ou assintomáticos e em pacientes com doença arterial coronária sem disfunção ventricular. Portanto, devemos introduzir IECA em pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática (FE < 40%) ou sintomática, diabetes mellitus ou hipertensão arterial. As contra-indicações ao seu uso são: história de intolerância, alergia ou hipercalemia. Na presença de intolerância a IECA podem ser usados bloqueadores do receptor da angiotensina. Tabela VI - Inibidores da enzima de conversão, dose e via de administração Dinitrato de isossorbida Nitroglicerina Nitratos Mononitrato de isossorbida Propatilnitrato SL: 2,5-5 mg VO: 10 mg (4x / dia) Dose usual EV: 5-200 mg/min ou quando haja queda da PAS > 20 mmhg; ou PAS < 100 mmhg ou FC > 10% do basal Transdérmica: 5-10 mg/dia VO: 40-80 mg/dia SL: 10 mg VO: 10 mg (4x / dia) Os IECA padronizados estão expostos na Tabela V. 32 33
Hipolipemiantes As vastatinas estão indicadas para os indivíduos portadores de angina instável de alto risco e IAM independente do nível de colesterol. Para pacientes com LDL alto, a dose deve ser ajustada para manter o LDL abaixo de 100 mg/dl ou 70 mg/dl (a critério do médico do paciente). Os hipolipemiantes padronizados estão expostos na Tabela VII. Atorvastatina Pravastatina Sinvastatina Estatinas 3.2.5 Investigação Eletrocardiograma 10-80 mg 10-40 mg 10-80 mg Dose usual Um primeiro traçado deve ser obtido dentro de 10 minutos da admissão de todo paciente com suspeita de SCA. Deve-se realizar um traçado no paciente sintomático e um segundo traçado (cerca de 30 minutos) após o desaparecimento ou alívio dos sintomas, a critério do médico. Quando disponível, deve-se comparar o traçado atual com traçados antigos. No caso do primeiro ECG já ser considerado diagnóstico (presença de infradesnivelamento de ST > 1,00 mm ou inversão de onda T > 1,00 mm, em duas derivações contíguas), realizar novo ECG após 6 e 12 horas da admissão e, a partir daí, diariamente. No caso do primeiro ECG não ser considerado diagnóstico, o traçado deve ser repetido a cada 3 horas nas primeiras 12 horas e, posteriormente, um traçado diário. Radiografia de tórax Sempre solicitar uma radiografia de tórax na admissão do paciente. Exames de rotina 3a - Marcadores bioquímicos de lesão miocárdia A troponina I deve ser dosada na admissão e, se considerada normal, repetida após 6 e 12 horas. Caso o último episódio de dor torácica tenha ocorrido há mais de 12 horas da determinação da troponina inicial e na ausência de algum outro indício de suspeita, uma segunda amostra pode ser omitida. O valor de corte para a elevação de troponina deve ser baseado no percentil 99 dos níveis obtidos entre controles saudáveis. A troponina não é útil na determinação de episódios isquêmicos recorrentes porque permanece elevada na circulação por aproximadamente 10-14 dias. A CKMB massa deve ser dosada na admissão e repetida após 6 e 12 horas. Nos casos em que haja elevação da CKMB, caracterizando um infarto do miocárdio, deve-se realizar dosagem seriada deste marcador de 8 em 8 horas até o pico e, então, a cada 12 horas até a sua normalização. Dosagens adicionais devem ser realizadas sempre que houver suspeita de um novo quadro isquêmico. 3b - Exames de rotina Solicitar na chegada do paciente: sódio, potássio, glicemia, hemograma, coagulograma, uréia e creatinina. Após a internação solicitar colesterol e frações, triglicérides e ácido úrico. Ecocardiograma bidimensional Deve ser realizado na chegada do paciente à emergência, para fornecer informações quanto à função ventricular e ajudar no diagnóstico diferencial da dor torácica com estenose aórtica, pericardite e dissecção de aorta. Lembrar que alterações de contração segmentar podem ser evidenciadas durante um episódio de dor e a função ventricular pode se normalizar após a resolução do episódio isquêmico. Estudo hemodinâmico A cineangiocoronariografia é ainda o único exame capaz de determinar a presença e a extensão da doença coronária, a identificação da lesão culpada pelo evento agudo e as funções regional e global do VE, trazendo informações importantes para o prognóstico e para a decisão terapêutica visando um tratamento intervencionista por angioplastia ou cirurgia de revascularização. Em pacientes com angina instável e IAM sem supra, a cinecoronariografia exibe doença significativa uniarterial em 38%, multiarterial em 44 a 59% e em tronco de coronária esquerda de 4 a 8%, denotando-se assim a importância de sua indicação, devendo esta ser mais precoce em pacientes de alto risco. A cineangiocoronariografia está indicada em: Pacientes de alto risco: a) Naqueles que estabilizam após o tratamento clínico inicial, ela deve ser realizada preferencialmente dentro das primeiras 48 horas (estratégia invasiva). b) Naqueles que não estabilizam após a abordagem inicial com terapia agressiva, apresentando isquemia recorrente e refratária ou instabilidade hemodinâmica ou elétrica, ela deve ser realizada de emergência. c) Balão Intraórtico deve ser considerado na instabilidade hemodinâmica ou refratariedade como adjuvante do tratamento intervencionista. 34 35
Pacientes de risco intermediário: a) A cineangiocoronariografia poderá ser realizada dentro do período de internação, a critério do médico responsável. b) Em pacientes com antecedentes de angioplastia coronária a menos de 6 meses ou revascularização miocárdica prévia, a coronariografia deve ser preferencialmente realizada dentro das primeiras 48 horas (estratégia invasiva), exceto se não haja elegibilidade destes para novas intervenções (intensa ou extensa co-morbidade ou recusa do paciente). c) Pode ser realizada a estratificação não invasiva com ecocardiograma com estresse ou cintilografia miocárdica com estresse farmacológico ou físico em pacientes estáveis. 3.2.6 referência bibliográfica ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007 50 : 652-726 ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for theclinical Application of Echocardiography). J. Am. Coll. Cardiol., Sep 2003; 42 : 954-970 Appropriateness Criteria for Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging* A Report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, AmericanSociety of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol Vol. 48, No. 7, 2006 Role of cardiac computed tomography and magnetic resonance imaging in the evaluation of acute chest pain in the emergency department. J Nucl Cardiol 2004;11:470-81. Multi-biomarker approach to acute coronary syndrome. Seino Y, Ogawa A, Yamashita T, Fujita N, Ogata K.Nippon Rinsho. 2006 Apr;64(4):691-9. Review. Japanese. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007) Arq. Bras. Cardiol. 2007;89(4): e 89-e131. Autores: André Moreira Bento, Fernando Ganem, João Clima, Marcelo Cantarelli, Paulo Ferreira Leite, Raul Dias dos Santos, Silvia Ayub. Consultores: Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhões Vieira Nunes, Danielle Gualandro, Edson Stefanini, Fábio B. Jatene, Fábio Sândoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem, Leonardo Vieira da Rosa, Luiz Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo Nunes, Pedro Lemos, Roberto Kalil Filho, Sérgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi. 36 37
Anotações 38 39