INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTO DO RONCO E APNÉIA

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTO DO RONCO E APNÉIA REGINA KAORI NAKANO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia Ortopress - FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO POUSO ALEGRE, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientadora: Mestre Ana Maria da Silva Pouso Alegre, 2011 1

EPÍGRAFE O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis. (José de Alencar) 2

DEDICATÓRIA Dedico esta monografia a meus pais, Rosa e Toyoji que sempre me incentivaram a buscar o conhecimento e o saber e que por inúmeras vezes deixaram de realizar seus sonhos para realizar os meus. Dedicaram a vida toda para que eu pudesse alcançar as minhas vitórias sem ao menos se queixarem ou esmorecerem e que fizeram de mim o que sou hoje. 3

AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por tudo na minha vida. Agradeço ao meus amigos, Ana Paula, Marcos, Carlos Magno, Brena e Fernanda pelo carinho e amizade, além da ajuda que me proporcionaram para que esta caminhada se tornasse mais amena. Agradeço ao meu esposo, Júlio César, pela paciência e pela compreensão e pela minha ausência durante todos desses anos. Agradeço a todos os funcionários da Ortopress que sempre me ajudaram e acolheram com muito carinho e paciência. Agradeço a todos os pacientes que confiaram em meu trabalho. Agradeço aos professores que estiveram sempre dispostos a me ajudar nesta jornada e em especial à professora, mestra, Ana Maria, coordenadora deste curso que possibilitou a realização de mais um sonho. Obrigada 4

SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUCÃO... 01 2 PROPOSIÇÃO... 05 3 REVISÃO DE LITERATURA... 06 4 DISCUSSÃO... 62 5 CONCLUSÃO... 65 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 67 5

RESUMO A síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) é considerada uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com consequências ameaçadoras sobre o potencial de vida quando não tratado, é o distúrbio caracterizado por pausas repetidas na respiração durante o sono, resultantes da obstrução total ou parcial das vias aéreas superiores. A SAHOS é uma condição complexa e multifatorial. A polissonografia (PSG) é um exame considerado padrão-ouro para sua identificação. Os sinais e sintomas mais comuns são: ronco, sono não restaurador, paradas respiratórias durante o sono, insônia, sonolência diurna, fadiga e falta de concentração. O objetivo desta revisão foi abordar várias alternativas de tratamento cirúrgicas e não-cirúrgicas para a SAHOS. Palavra-chave: ronco, apnéia, obstrução, síndrome da apnéia obstrutiva do sono. 6

ABSTRACT Obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome (SAHOS) is considered a chronic, gradual, incapacitant illness, with threatening consequences on the life potential when not treated, is the riot characterized for pauses repeated in the breath during sleep, resultants of the total or partial blockage of the superior airways. The SAHOS is a complex and multifactorial condition. The polyssonography (PSG) is considered standard-gold method for this condition. The most common signals and symptoms include snoring, unrefreshing sleep, recurrent wakenings from sleep, insomnia, excessive daytime sleepiness, daytime fatigue and impaired concentration. The objective of this revision was to approach some surgical and not-surgical alternatives of treatment for the SAHOS. Keywords: snoring, apnea, obstructive, obstructive sleep apnea. 7

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTO DO RONCO E APNÉIA REGINA KAORI NAKANO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia Ortopress - FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO POUSO ALEGRE, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Pouso Alegre, 2011 8

1 INTRODUÇÃO O reconhecimento dos distúrbios do sono tem aumentado a cada ano no Brasil e no mundo. Manifestações como o ronco, considerados meros incômodos vem adquirindo grande interesse científico no que diz respeito à qualidade de vida e seu impacto social, pois é um distúrbio que traz sérias consequências físicas para o paciente sendo associado a várias outras patologias, como: hipertensão arterial, acidente cardiovascular cerebral, infarto do miocárdio, disfunção eréctil e até a acidentes de trânsito, devido à sonolência excessiva, frequentemente não diagnosticada o que requer alto grau de conhecimento da patologia para um diagnóstico clínico, principalmente pelo cardiologista (CINTRA et al., 2006). O sono é essencial para que haja homeostasia, e por meio do qual, todo o organismo, incluindo o sistema nervoso central, pode ser renovado (ITO et al., 2005). O distúrbio do sono vem sendo estudado desde os primórdios da humanidade quando surgiu o interesse pelo sono e sonhos que foram objetos privilegiados de atenção das civilizações antigas, dos relatos bíblicos, dos filósofos gregos e dos poetas. Hipócrates (460-377 a.c.) foi um dos primeiros a associar o sono e saúde em seu comentário: o sono e a sua ausência, quando em excesso, são ruins. Aristóteles (384-322 a.c.) atribuiu a regulação do sono a vapores produzidos pela digestão. O primeiro relato de um caso de apnéia do sono data de 300 a.c. e refere-se à Dionisius, governante de Heracleia, extremamente obeso, que para evitar a ocorrência de pausas respiratórias, 9

seus médicos introduziam agulhadas na região abdominal (DEMENT et al., 2005). Os métodos para o diagnóstico utilizado no estudo dos distúrbios do sono vão desde uma avaliação subjetiva, através de questionários específicos, aos registros actigráficos ou polissonográficos diurnos e noturnos (TOGEIRO E SMITH, 2005). Até pouco tempo atrás, o ronco era visto apenas como um incômodo social, sem grande importância médica, porém através da identificação da Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS), o ronco passou a ser visto como uma patologia por estar associada à SAHOS. Segundo Balbani e Formigoni, em 1999, a Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono é caracterizada por múltiplos episódios de interrupção do fluxo de ar durante o sono com uma duração mínima de 10 segundos, quase sempre acompanhada da redução da saturação de oxihemoglobina, em casos de eventos prolongados Cintra et al., 2008 relatam ocorrência de hipercapnia e, de acordo com Silveira, em 2001, é uma patologia das vias aéreas superiores que podem alterar as funções cardiovasculares e respiratórias crônicas e progressivas, podendo levar a acidentes de trabalho e até a morte. A SAHOS pode ser dividida em três grupos: 1) obstrutiva, onde ocorre a obstrução da orofaringe e está associada ao ronco; 2) central, que por uma disfunção do Sistema Nervoso Central o esforço respiratório não é iniciado; 3) mista, onde ocorre alternância entre a obstrutiva e central (GODOLFIM, 2002). 10

O Ronco é uma característica praticamente exclusiva da espécie humana, já que quase a totalidade dos animais exceto o homem dorme em decúbito ventral ou lateral, o que impede que a queda da mandíbula em direção posterior. Uma vez que os primatas adotaram o decúbito dorsal para dormir, adquiriram a inédita capacidade de roncar. O ronco é um ruído predominantemente inspiratório produzido pela vibração das partes moles do nariz e propaga-se pela faringe, laringe e parede toráxica até alcançar o diafragma (LUGARESI et al., 1989). O estudo polissonográfico realizado em laboratório do sono constitui-se no principal método de diagnóstico para distúrbios respiratórios do sono, pois sem uma avaliação adequada pelo especialista do sono poderemos estar subtratando esses pacientes (GODOLFIM, 2002). Vários procedimentos terapêuticos podem ser realizados para o tratamento da Apnéia Obstrutiva do Sono e redução do ruído do ronco, sendo divididos em não cirúrgicos: fisioterapia muscular para aumento do tônus residual do genioglosso, digástrico e infra e supra-hioídeos, recuperação da dimensão vertical com próteses ou aumento da pressão externa por compressão do ar nas vias aérea superiores através do uso de CPAPs (Continuous Positive Airway Pressure) e avanço mandibular com aparelhos intra-orais de reposicionamento mandibular temporário durante o sono e cirúrgicos: uvulopalatofaringoplastia, uvuloplastia, amigdalecgtomia, uvulopalatoplastia convencional e a laser, avanço mandibular cirúrgico e colocação de pilares palatinos na região de palato mole (MARTINHO et al., 2004). 11

Uma vez que a etiologia da SAHOS é reconhecidamente multifatorial, a atuação de equipe muitidisciplinar no seu diagnóstico e planejamento terapêutico resultará em condutas mais eficazes para seu tratamento proporcionando ao paciente melhor qualidade de vida. 12

2 PROPOSIÇÃO O propósito deste trabalho foi revisar a literatura sobre a importância do tratamento em pacientes portadores da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono e o Ronco, bem como relatar a melhora da qualidade de vida desses pacientes. 13

3 REVISÃO DE LITERATURA Balbani e Formigoni, em 1999, relataram em seu trabalho que a SAHOS é caracterizada por múltiplos episódios de interrupção do fluxo de ar durante o sono com duração mínima de 10 segundos, geralmente acompanhada da redução de oxihemoglobina. A real incidência da SAHOS ainda é desconhecida. Sabe-se que há uma prevalência pelo sexo masculino, porém em mulheres a ocorrência se dá no climatério, sugerindo uma influência hormonal em sua fisiopatologia. A faixa etária varia entre 40 e 50 anos de idade e a obesidade é o principal fator de risco da síndrome. Observa-se também que o fator genético pode contribuir para o desenvolvimento da síndrome, explicando desta forma a ocorrência da SAOS em vários membros da família. A principal alteração na SAHOS é o colabamento das vias aéreas superiores durante o sono, com consequente hipoxemia e hipercapnia devido esforço respiratório para reversão desse quadro o que leva à fragmentação do sono acarretando num período de hiperventilação. O sono retorna e o colabamento das vias aéreas também e com isso o há reinício do ciclo podendo repetir centenas de vezes durante a noite. Por esse motivo pacientes com SAHOS frequentemente queixam-se de sonolência excessiva diurna ou sensação de que o sono não foi repousante, apresentando quadros de depressão, alterações de personalidade, prejuízo nas funções cognitivas, atenção, memória, aprendizado e ainda estão sujeitos a acidentes de trânsito. A SAHOS possui características anatômicas e fisiológicas como deposição de gordura na região cervical, hipoplasia de maxila ou mandíbula, macroglossia, hipertrofia de 14

tonsilas palatinas e tonsilas faríngeas, e volume aumentado das secreções respiratórias. O diagnóstico da SAHOS pode ser feito através de: a) um minucioso exame clínico das queixas relatadas pelos pacientes e seus familiares; b) polissonografia que é tida como padrão-ouro e é realizada em laboratórios de sono. A partir desse exame é identificada a gravidade da SAHOS bem como outros distúrbios respiratórios do sono; c) manobra de Müller que verifica o colabamento em cada nível; d) fibrolaringoscopia onde classifica o colabamento das vias aéreas; e) cefalometria que analisam as anomalias anatômicas. O tratamento da SAHOS divide-se em comportamental, clínico e cirúrgico e a escolha varia de acordo com sua gravidade. O ronco é uma afecção altamente prevalente na população, podendo estar associado à apnéia e ocorre através de ruídos respiratórios durante o sono, podendo se originar em qualquer ponto da via aérea que não tenha arcabouço rígido, desde as coanas até a epiglote. Sua etiologia encontra-se associada ou isolada devido à: 1) hipotonia da musculatura do palato, língua e faringe, incapazes de se manterem rígidas durante o ato inspiratório do ciclo respiratório; 2) efeito de massa exercido pelas tonsilas palatinas, tonsilas faríngeas, cistos, tumores, língua, etc., comprometendo a passagem de ar pela via aérea; 3) comprimento excessivo do palato mole e úvula com redução ântero-posterior da via aérea fazendo com que produzam vibrações durante a respiração; 4) sequelas de amigdalectomia, com sinéquias entre os pilares amigdalianos posteriores e a parede posterior da orofaringe. Seu tratamento segue as mesmas orientações do tratamento da SAHOS. 15

Reimão e Joo, em 2000 tiveram como objetivo fornecer dados relevantes quanto à mortalidade relacionada à SAHOS através de dados atuais embasados em pesquisas populacionais e laboratoriais. Os fatores coadjuvantes na mortalidade: obesidade, hipertensão arterial sistêmica, doenças cardiopulmonares, acidente vascular encefálico, álcool e acidentes de tráfego. A suspeita da SAHOS é levantada em estudo epidemiológico, geralmente baseado na sintomatologia, incluído ronco, sonolência excessiva diurna e relato de pausas respiratórias durante o sono. A faixa etária e gênero são fatores relevantes na SAHOS, uma vez que 82% a 95% dos acometidos são homens de meia idade (1,9% entre 30 a 60 anos de idade). O diagnóstico diferencial, bem como sua classificação se dá através de exames de polissonografia realizados em centros especializados de estudo do distúrbio do sono, em salas com temperatura constante e atenuação de sons. Dentre os tratamentos cirúrgicos: uvulopalatofaringoplastia, cirurgia de avanço mandibular e maxilar. Uso de aparelhos de CPAP e aparelhos intraorais. Albertini e Siqueira, em 2001, tiveram como objetivo demonstrar o papel da ortodontia em relação ao tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Neste estudo relataram tratamento com aparelho intra oral em um paciente dolicofacial, apresentando um semblante triste do gênero masculino, 36 anos de idade, com 1,77 m de altura e 85 kg de peso o qual procurou tratamento com queixa de ronco e sonolência diurna séria, acidente automobilístico, despertares noturnos, boca seca, pesadelos e sensação de sufocamento, sendo diagnosticadas através de exames de polissonografia, monitoramento de exames de eletroencefalografia, eletrooculograma, 16

eletromiografia, termistor naso-bucal, movimentos toraco-abdominais, movimento corpóreo, movimento das pernas e oximetria. Neste caso foi empregado tratamento ortodôntico, na qual foram utilizados dois aparelhos removíveis, uma superior e outro inferior adaptados adequadamente com o objetivo de protrair a mandíbula, reposicionar adequadamente a língua e aumentar o espaço respiratório orofaríngeo. Após o uso do aparelho por dois meses, o paciente relatou melhora, e um ano após de utilização do aparelho, os roncos diminuíram em 70% e valores dos índices de apnéia/hipopnéia passaram a valores considerados normais assim como o grau de saturação da oxihemoglobina durante o sono evitando desta forma complicações decorrentes da hipoxemia noturna secundária aos episódios de apnéia e consequentemente melhora na qualidade de vida. Figura 1: Fotografia Intra Oral frontal do Aparelho (Albertini e Siqueira, 2001) Figura 2: Fotografia Intra Oral lateral do Aparelho (Albertini e Siqueira, 2001) 17

Figura 3: Fotografia Intra Oral Lateral do Aparelho (Albertini e Siqueira, 2001) Figura 4: Fotografia Intra Oral do Arco Figura 5: Fotografia Intra Oral do Arco Superior (Albertini e Siqueira, 2001) Inferior (Albertini e Siqueira, 2001) Silveira, em 2001, teve como objetivo esclarecer a respeito do processo patológico da apnéia obstrutiva do sono, seus sintomas e implicações na saúde, como também os aspectos sociais e econômicos, abordando os possíveis tratamentos e evidenciando o retroposicionamento mandibular temporário (noturno) por um dispositivo intrabucal (Apnout), por ser este, um tratamento conservador, e aplicável pelo cirurgião dentista para redução deste problema. Esse aparelho de reposicionamento mandibular do corpo duplo que utiliza duas contenções vestibulares de Silveira, unidas por duas molas em forma de S feitas de plástico ativável (PET) que permitem flexibilidade, pequenos movimentos de lateralidade, protrusão, retrusão e abertura que servem para acomodação muscular do paciente durante o sono. Esse aparelho 18

é contra-indicado em pacientes com grande perda dentária, crepitações da ATM e significado desconforto muscular. Reporta que medidas comportamentais devem ser aplicadas: manter horário regular de sono; emagrecimento (para o obeso); evitar sedativos, inclusive analgésicos com relaxantes musculares; evitar álcool 3 horas antes de dormir; evitar alimentarse excessivamente à noite; evitar decúbito dorsal (barriga para cima). Esse aparelho se bem aplicado e confeccionado reduz parcial ou totalmente o ronco e a apnéia obstrutiva do sono. Figura 6: Fotografia Intra Oral do Aparelho Apnout (Silveira, 2001) O objetivo de Sarver, em 2001 foi mostrar a importância da ortodontia pré cirúrgica ao idealizar a posição dos dentes em relação às bases ósseas antes da correção ortognática da displasia esquelética, assim como a cirurgia ortognática na apnéia obstrutiva do sono tem como objetivo, unicamente, melhorar a saturação por oxigênio dos pacientes. Os movimentos cirúrgicos nos pacientes com SAOS de longe excede aqueles normalmente vistos na prática comum da Ortodontia. Um avanço maxilar de 10 mm nem sempre é observado na população normal ortognática, enquanto para a população com SAOS é bastante comum. A magnitude do avanço mandibular e do mento é 19

afetada pela quantidade de avanço maxilar. Os pacientes têm idade média diferente, ausência de mais dentes e problemas periodontais, sendo de suma importância a coordenação com cirurgiões, periodontistas e clínicos reabilitadores para um tratamento bem sucedido. O procedimento ortognático depende do tipo de classificação da SAOS do paciente, sendo os mais comuns avanços mandibulares (AM) ou avanços maxilo-mandibular (AMM). Este estudo foi ilustrado com um caso de avanço maxilar (AM) de uma mulher de 45 anos com problema de SAOS moderada e através de polissonografia revelou 77 eventos de apnéia, 28 dos quais obstrutivos. A paciente apresentava deficiência mandibular, classe II sendo esteticamente camuflada com implante de mento, o qual foi recomendado a considerar um avanço inferior cirúrgico e remoção do implante e avanço do mento por osteotomia da borda inferior para avançar o tubérculo geni. A cefalometria final mostrou que as vias aéreas posteriores da paciente aumentou de 4 mm pré-cirúrgico para 12 mm póscirúrgico. Foi estudado também um caso de avanço maxilo-mandibular de um homem de 30 anos que apresentava apnéia do sono severa, com deficiência visível da mandíbula. Realizou-se plano de tratamento ortodôntico com intuito de descompensar as arcadas superiores e inferiores para realização de cirurgia ortognática de avanço maxilo-mandibular, onde consistiu de um avanço mandibular de 1 cm, 8 mm de avanço maxilar e 1cm de avanço do mento. O tratamento ortodôntico pós cirúrgico foi finalizado depois de 8 meses e o aumento radical das vias aérea foi cefalometricamente evidente. Durso e Spalding, em 2001, demonstraram a importância do cirurgião dentista no tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono por meio de 20

dispositivos intrabucais ou por meio de cirurgia maxilofacial. Porém, o cirurgião dentista não deve assumir o papel principal, sendo esta uma condição médica. O paciente deve ser avaliado pelo médico que realizará exame clínico, um estudo aprimorado para correto diagnóstico e plano de tratamento. O diagnóstico definitivo da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono é feito através de exames de polissonografia realizadas em um laboratório do sono. A terapia com dispositivos intrabucais deve ser utilizada somente através de uma prescrição ou solicitação de um especialista em desordens do sono. Figura 7: Organograma Abordagem do paciente com Distúrbio do Sono. AIO: Aparelho Intra Oral; Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono; CPAP: Continuous Positive Airway Pressure (Livro: A Odontologia na Medicina Do Sono, 2010). 21

Dibbern et al., em 2002, relataram através de seu estudo que o ronco afeta 5% a 50% da população tornando desta forma um problema médico e social importante. O tratamento pode ser com medidas comportamentais, CPAP e cirúrgico. Neste trabalho, através estudo retrospectivo clínico, tiveram como objetivo avaliar os resultados pós-operatórios de 26 pacientes (15 do gênero masculino e 11 do feminino) do ambulatório de otorrinolaringologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP com idade entre 25 e 64 anos no período de janeiro de 1998 a março de 2000, que foram submetidos à radiofrequência em palato mole e úvula, com diagnóstico de Ronco e Apnéia Leve Obstrutiva do Sono diagnosticados por meio de polissonografia. Como resultado pós-operatório, através da Escala de Epworth de Sonolência, obteve-se melhora no percentual das complicações dos sintomas relacionados ao ronco e sonolência diurna. A análise estatística foi pelo Mann Whytney Test tendo como resultado: 16 pacientes com melhora subjetiva do ronco acima de 70% após a cirurgia: 26 pacientes mostraram redução significativa por intermédio das Escalas, com mínimas complicações. Concluíram que a radiofrequência (uso de calor para diminuição de volume do palato mole) é um método seguro e eficaz no tratamento do Ronco e Apnéia Leve do Sono. 22

Figura 8: Radiofrequência de palato mole ( Fonte: Livro - A Odontologia e a Medicina do Sono, 2010). Goldofim, em 2002, relatou em seu trabalho que o ronco e a síndrome da apnéia/hipopnéia obstrutiva do sono têm sido estudados no Brasil e no mundo atualmente. Relatou que os dispositivos deveriam produzir avanço gradual da mandíbula possibilitando a desobstrução das vias aéreas, porém esses aparelhos possuem limitações importantes no tratamento da apnéia, não devendo ser usados em pacientes com acentuada dessaturação de oxigênio sanguíneo ou com apnéia severa e que a polissonografia é realmente indispensável, pois é ele que determina a severidade da apnéia, por meio do índice de apnéia/hipopnéia que é o fator principal na decisão de que tratamento adotar, bem como fazer o diagnóstico diferencial entre a Apnéia Obstrutiva e Central, Síndrome Respiratório das Vias Aéreas Superiores (SRVAS), pois ela é determinada por vários fatores, entre eles, a morfologia e as funções do aparelho estomatognático. Qualquer alteração anatômica seja ela, patológica ou não, que concorra para a redução do espaço aéreo pode causar ou agravar um quadro de apnéia obstrutiva. O aparelho apresentado neste estudo foi o 23

PLG (Posicionador Luiz Godolfim) que é composto por duas placas acrílicas encapsuladas cobrindo os dentes superiores e inferiores no seu terço oclusal, que se conectam através das pistas indiretas e do conjunto de arcos dorsais e tubos telescópicos que possibilitam a mobilidade mandibular e a titulação do aparelho. O espaço da língua é liberado permitindo assim que se coloque o mais anteriorizada possível. Neste aparelho as pistas foram colocadas sobre a oclusal das placas e o conjunto de arcos dorsais e tubos telescópicos no lado vestíbulo bucais. Com o uso do aparelho PLG obteve-se resultado satisfatório, reduzindo os sintomas pertinentes ao ronco e apnéia do sono sendo um aparelho confortável e tolerável pelo paciente. O aparelho apresenta características desejáveis para o tratamento do ronco e da apnéia: produz redução do ronco e apnéia, é seguro e não causa danos ao paciente, possibilita avanço progressivo da mandíbula, não interfere com a posição anterior da língua, estabiliza a mandíbula, não permitindo seu deslocamento durante o sono, fácil execução laboratorial, baixo custo e apresenta boa retenção permitindo movimento mandibular. Figura 9: Foto do Aparelho Intra Oral PLG (Godolfim, 2002) 24

Young et al., em 2004, analisaram resultados de recentes estudos epidemiológicos de certa população sobre fatores de risco para a SAOS em adultos. Foram avaliadas características demográficas como gênero, idade, assim como os fatores de risco a obesidade mórbida e tabagismo o que acarreta inflamação das vias respiratórias e doenças relacionadas ao tabagismo, diferenças hormonais, ingestão de álcool, congestão nasal, rinite alérgica, infecção aguda do trato respiratório superior ou anatomia, tem sido associada ao ronco e Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) em ambos os experimentos e estudos epidemiológicos. A AOS é elevada em pacientes com hipertensão arterial, acidente vásculo cerebral e ataques sistêmicos transitórios. Os resultados sugerem que o tratamento para a AOS quando diagnosticados melhoraram o resultado e o potencial de reabilitação em paciente com acidente vásculo cerebral. Dados mostraram menos sobrevida em pacientes femininos com AOS, sugerindo um diagnóstico tardio do curso da doença não podendo ser tratadas agressivamente. O risco da AOS aumenta com a duração da menopausa que não fazem uso de terapia hormonal. Sua prevalência aumenta de acordo com a idade e sua associação com hipertensão, sonolência e disfunção cognitiva em pacientes mais velhos são condições distintas do que em indivíduos de meia idade. A redução do índice de massa corpórea e pequenas intervenções cirúrgicas têm mostrado redução da AOS. Concluíram por esse estudo que através de uma investigação minuciosa da sintomatologia relatada pelos pacientes e por seus familiares, os médicos apresentam grande possibilidade de chegar ao diagnóstico da AOS. 25

O objetivo de Figueiredo et al., em 2004, foi determinar o impacto do CPAP nasal (Continuous Positive Airway Pression) sobre as características, frequência e a intensidade dos sintomas nasofaríngeos em pacientes com SAOS moderada a grave. Foram estudados 35 pacientes adultos com idade de 54±10 anos, sendo 28 homens e 7 mulheres atendidos no Laboratório do Sono do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos realizaram exames de polissonografia completo e uma nova polissonografia foi realizada para titulação da pressão do CPAP, assim como sessão de fisioterapia respiratória para adaptação com o mesmo. Antes do uso do aparelho foi aplicado um questionário referente à presença e quantificação de sintomas nasofaríngeos como exemplo: coriza, espirros, prurido, ressecamento, obstrução, sangramento nasal, ressecamento da garganta. Foi também determinada a sonolência subjetiva através da escala de sonolência de Epworth por meio de um questionário padronizado. Os pacientes estudados foram visitados após uma semana, um mês e depois de três meses. O resultado encontrado neste estudo antes do uso do CPAP foi que o índice de apnéia e hipopnéia foi de 50 ± 25 eventos por hora de sono, variando entre 24 a 112 eventos por hora. O nível de sonolência subjetiva, determinada pela escala de Epworth foi de 15 ± 6. Dentre os 35 pacientes estudados, 26 (74%) referiram a presença de pelo menos um sintoma nasofaríngeo antes do início do tratamento com CPAP, sendo o sintoma mais frequente a obstrução nasal em 18 pacientes (51%). Os demais sintomas foram ressecamento de garganta (16 pacientes), ressecamento nasal (10 pacientes), espirros (9 pacientes), prurido nasal (7 pacientes), coriza e sangramento nasal 26

(6 pacientes) e apenas 9 relataram não terem sintoma nenhum. Após uso do CPAP por 5,7±1,9 horas por noite com pressão de 9,7±1,5 cm H2O (variando entre 5 e 13 cm H2O) avaliados 13±21 meses após o início do tratamento. Dos 9 pacientes inicialmente sem sintomas nasofaríngeos, apenas 2 pacientes desenvolveram 2 ou mais sintomas e 4 pacientes desenvolveram 1 sintoma. O sintoma mais comum foi ressecamento nasal, coriza, ressecamento de garganta e obstrução nasal. Sangramento foi observado em apenas um paciente. De maneira geral a intensidade e evolução dos sintomas nasofaríngeos foram reduzidos, porém mesmo com redução na intensidade dos sintomas observou-se aparecimento de pelo menos um novo sintoma nasofaríngeo após o uso de CPAP, ou seja, ressecamento nasal (10 pré e 14 pós CPAP). Figura 10: Ilustração do funcionamento do aparelho CPAP onde o ar é empurrado do gerador do fluxo através da tubulação e da máscara. O ar passa através do nariz e garganta com ligeira pressão mantendo a via aérea superior aberta. A baixa pressão de ar não interfere com a respiração (Fonte: www.resmed.com). 27

Figura 11: Fotos do Kit CPAP RemStar Plus+máscara+ Umidificador (www.cidadesaopaulo.olx.com.br, 2010) Figura 12: Fotos do aparelho CPAP (Fonte: www.ohiohealth.com, 2010) O objetivo principal de Di Francesco et al., em 2004, neste estudo foi comparar os resultados dos questionários sobre qualidade de vida em crianças com aumento de volume das tonsilas antes e após a realização de adenoamigdalectomia. Para tal estudo foram entrevistados 36 pais ou responsáveis de pacientes com idades variando entre 2 e 15 anos (média de 6,58 anos), sendo 14 do gênero feminino e 22 do masculino, que se submeteram à adenoamigdalectomia, com tonsila faríngea ocupando mais que 75% da rinofaringe (baseado nos achados radiográficos de cavum), associada ao aumento das tonsilas palatinas (grau II ou mais) e ao distúrbio do sono. 28

Crianças com malformações craniofaciais e distúrbios neurológicos foram excluídas, assim como aquelas com indicação cirúrgica somente devido a quadro de amigdalites de repetição. Este questionário foi feito 2 meses antes da intervenção e um mês após a cirurgia. Concluíram que o aumento de volume das tonsilas palatinas e faríngeas e a apnéia obstrutiva do sono pioram a qualidade de vida das crianças, principalmente pelo sofrimento físico e distúrbios do sono. Após a cirurgia, observa-se grande melhora na qualidade de vida dos pacientes. Ramos e Furquim, em 2004, relataram através de revisão de literatura que com o uso do aparelho apresentado neste estudo, splint para avanço mandibular (confeccionado em acrílico com fio 0,9 Dentaurum contornando por palatina dos incisivos aos molares, seguindo o contorno por vestibular até a face mésio-lingual dos caninos no arco inferior e pontos de solda), os sintomas da apnéia obstrutiva do sono e o índice apnéia-hipopnéia podem ser reduzidos para níveis aceitáveis em alguns pacientes, pois este aparelho induz um avanço mandibular suficiente para que haja impedimento da apnéia, porém não a ponto de causar desconforto ao paciente. Figura 13: Foto do Aparelho Intra Oral Splint (Fonte: Ramos e Furquim, 2004) 29

Figura 14: Foto do Aparelho Intra Oral Splint Figura 15: Foto do Aparelho Intra Oral Splint lateral direita lateral esquerda (Fonte: Ramos e Furquim, 2004) (Fonte: Ramos e Furquim, 2004) Ito et al., em 2004, tiveram como objetivo avaliar os efeitos do Aparelho Anti Ronco (AAR ) no tratamento de SAHOS severa durante um ano de acompanhamento e descrever o mecanismo de ação. O aparelho AAR é composto de duas placas miorrelaxantes independentes (superior e inferior) confeccionadas com resina termopolimerizável adaptadas sobre duas bases metálicas para PPR modificadas (Cromo-Cobalto), que são articuladas através de elásticos intermaxilares Classe II adaptados bilateralmente. Suas principais propriedades são: 1) confeccionada através da posição de isotonia muscular (relação cêntrica-rc e relação de oclusão cêntrica-roc); 2) respeita o espaço funcional livre; 3) é fisiológico e dinâmico; 4) possui curva oclusal funcional individualizada. O mecanismo de ação dinâmico do AAR atua em concordância com a musculatura do Sistema Estomatognático e é dependente da posição de isotonia muscular (RC e ROC). Ocorre anteriorização de forma dinâmica em relação à parte superior devido à Curva Oclusal Funcional individualizada e à ação dos elásticos intermaxilares, os quais atuam em sinergismo com os músculos pterigoídeos laterais de ambos os lados. Foi feito um relato de caso clínico com uso do aparelho intra oral em paciente do gênero 30

masculino, 68 anos de idade com IMC= 35,49 kg/m², 99 kg e medindo 1,67 m. Foram realizadas 3 polissonografias (PSG) noturnas (Polígrafo Digital EMSA). A primeira PSG (Baseline), sem o AAR, revelou SAHOS severa Índice de Apnéia/Hipopnéia (IAH) de 53 eventos/hora associado a roncos moderados e intensos noturnos num período de 1 ano de tratamento com o AAR. Durante os exames com PSG verificou-se melhora significativa no IAH que foi reduzido para 28 eventos/hora comparado com o primeiro exame. Na terceira PSG com o uso do aparelho, o paciente exibiu melhora com IAH=22 eventos/hora. Concluíram através desse relato que em casos de SAHOS leve e roncopatia primária o tratamento com AIO é considerado o de primeira escolha. Em casos de SAHOS moderada e severa os AIOs podem ser utilizadas desde que outras modalidades terapêuticas tenham sido recusadas, como por exemplo uso do aparelho CPAP. Figura 16: Foto do Aparelho Intra Oral AAR (Fonte: Ito et al., 2004) O objetivo de Martinho et al., em 2004 foi mostrar que o tratamento cirúrgico otorrinolaringológico é uma opção de tratamento para SAHOS e quais procedimentos foram realizados e suas indicações. Foi um estudo clínico retrospectivo de 223 pacientes, sendo 36% do gênero feminino e 64% do 31

masculino com idade média entre 14 a 75 anos e índice de massa corpórea de 29±5 kg/m², atendidos no ambulatório de Otorrinolaringologia da UNIFESP, no período de março a dezembro de 2001, onde os pacientes apresentavam polissonografias basal e foram submetidos à anamnese e exames físicos otorrinolaringológico. A indicação terapêutica foi dividida em cirúrgica e não cirúrgica. Quase metade dos pacientes avaliados recebeu indicação de algum tipo de procedimento cirúrgico, num total de 168 procedimentos, o qual foi indicado dependendo de sua gravidade. As mais indicadas em pacientes com SAHOS leve a moderada foram a uvulopalatofaringoplastia e a radiofrequência e o avanço maxilo-mandibular em pacientes com SAHOS severa. A amigdalectomia e as cirurgias da cavidade nasal não variaram quanto à gravidade da SAHOS. Concluíram que o tratamento cirúrgico otorrinolaringológico era uma opção de tratamento para pacientes com SAHOS e teve intuito curativo ou coadjuvante a outras terapias, melhorando a adaptação ao CPAP. Os procedimentos cirúrgicos foram indicados de forma criteriosa baseado na gravidade da doença e nas alterações anatômicas das vias aéreas superiores e do esqueleto facial. Figura 17: Esquema representativo da Uvulopalatofaringoplastia (Fonte: Livro - A Odontologia e a Medicina do Sono, 2010). 32

Figura 17: Ilustração de tratamento com Radiofrequência (Fonte: www.dentofacial.com.br - 2010) O objetivo de Von-Zuben e Fabbro, em 2004, neste trabalho foi demonstrar a importância no diagnóstico de bruxismo durante o sono por meio de técnicas mais atuais e mais precisas, como a polissonografia, abordando não só um diagnóstico correto, mas também para um futuro entendimento da fisiopatologia do bruxismo do sono, bem como opções de controle e tratamento mais eficientes para os pacientes. Figura 18: Foto ilustrativa de exame de polissonografia (www.hospitalespanhol.com.br - 2010) 33

Poyares et al., em 2005, relataram casos de comportamento violento durante o sono. A incidência de comportamento violento durante o sono não é muito conhecida. Um estudo epidemiológico mostra que cerca de 2% da população geral apresentava comportamento violento dormindo e eram predominantemente homens. Os autores descrevem aspectos clínicos e médico-legais envolvidos na investigação do comportamento violento. O comportamento violento se refere a ferimentos auto-infligidos ou infligidos a um terceiro durante o sono. Ocorre muito frequentemente, seguindo um despertar parcial no contexto de um transtorno de despertar (parassonia). Os transtornos do sono predominantes diagnosticados são: transtorno de comportamento REM e sonambulismo. O comportamento violento poderia ser precipitado pelo estresse, uso de álcool e drogas, privação do sono ou febre. Neste trabalho foram citados dois casos clínicos onde um apresentava quadro de sonambulismo desde os 6 anos com agravamento quando em estado de estresse e melhora em épocas mais tranquilas. Outro caso reportado neste trabalho foi de um paciente que nos últimos 5 anos apresentava comportamento anormal durante o sono com emissão de voz ou gargalhadas e até sentenças completas, movimentos irregulares durante o sono que acarretavam em hematomas em sua companheira. Todos foram avaliados através de polissonografia onde se constatou distúrbio comportamental no sono REM. Através deste estudo observamos que violência geralmente ocorre em pacientes com parassonias anteriores e varia em frequência e tempo de ocorrência, alertando a educação médica sobre a necessidade de diagnosticar e tratar as parassonias a fim de reduzir casos de agressão durante o sono. 34

Campos et al., em 2005, tiveram como objetivo avaliar a prevalência das queixas de distúrbio do sono entre as mulheres na pós-menopausa tanto subjetiva quanto objetivamente através de registro polissonográfico. Para tal estudo foram selecionadas 33 mulheres entre 50 e 65 anos que apresentavam no mínimo um ano de amenorréia e níveis de FHS iguais ou superiores a 30m UI/mL sem nenhum tipo de tratamento prévio, porém apresentavam exames laboratoriais normais, dentro dos parâmetros para a população estudada, que procuraram atendimento ambulatorial de Climatério da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Foram excluídas deste estudo pacientes que apresentavam diabetes melito descompensado, infarto do miocárdio, moléstias tromboembólicas, hipertensão arterial grave, assim como aquelas que apresentavam eco endometrial superior a 5 mm à avaliação de ultrassonografia e ou teste do progestagênio positivo ou câncer de endométrio assim como pacientes com hiperplasia atípica de mama prévia ou diagnóstico de câncer de mama e as com IMC maior ou igual a 30kg/m² e com uso de medicamentos psicotrópicos durante 3 semanas anteriores ao recrutamento. Todas foram submetidas à rotina propedêutica adotada no Setor de Climatério onde inclui anamnese, exames físicos e ginecológicos completos e exames subsidiários específicos, além da polissonografia durante uma noite inteira. Como resultados tiveram 61% de insônia subjetiva e 83% na polissonografia. A queixa de apnéia foi registrada em 23% e na polissonografia 27%. A prevalência subjetiva de movimentos periódicos de pernas foi de 45% e a objetiva foi de 27%. Concluíram através deste estudo que houve alta 35

prevalência de distúrbios do sono na pós-menopausa, em especial de insônia, apnéia e de movimentos periódicos das pernas. Nesta fase da vida, ocorre piora da qualidade do sono, constituindo importante problema de saúde pública, logo os distúrbios do sono devem ser bem avaliados, tratados e acompanhados. Bittencourt et al., em 2005, descreveram que a sonolência é uma função biológica, definida como probabilidade aumentada para dormir. Já a sonolência excessiva (SE), ou hipersonia refere-se a uma propensão aumentada ao sono com uma compulsão subjetiva para dormir, tirar cochilos involuntários e ataques de sono, quando o sono é inapropriado. As principais causas de sonolência excessiva são a privação crônica de sono (sono insuficiente), a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS), a narcolepsia, a Síndrome das Pernas Inquietas/Movimentos Periódicos de Membros (SPI/MPM), Distúrbios do Ritmo Circadiano, uso de drogas e medicações e a hipersonia idiopática. As principais consequências são prejuízo no desempenho dos estudos, no trabalho, nas relações familiares e sociais, alterações neuropsicológicas e cognitivas e risco aumentado de acidentes. O tratamento da sonolência excessiva deve estar voltado para as causas específicas. Na privação voluntária do sono, aumentar o tempo de sono e higiene do sono, o uso de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) na Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono, exercícios e agentes dopaminérgicos na Síndrome das Pernas Inquietas/Movimentos Periódicos de Membros, fototerapia e melatonina nos Distúrbios do Ritmo Circadiano, retirada 36

de drogas que causam sonolência excessiva e uso de estimulantes de vigília são as opções. Togeiro et al., em 2005, tiveram como objetivo descrever métodos diagnósticos para investigação dos distúrbios dos sono através de avaliação subjetiva com uso de questionários específicos que são na maioria internacionais e pouco validados para língua portuguesa levando assim a erros de interpretação e seus aspectos culturais podem influenciar na especificidade e sensibilidade desses métodos, a actigrafia que é uma técnica de avaliação do ciclo sono-vigília o qual permite o registro da atividade motora através dos movimentos dos membros num período de 24 horas sendo utilizado em pacientes que não toleram dormir em laboratórios como por exemplo crianças pequenas, insones e idosos, a polissonografia é considerado um exame padrão-ouro sendo realizado em um laboratório do sono onde se avalia o tempo total de sono, tempo de vigília, tempo total de registro, eficiência do sono, latência para o início do sono, latência do sono REM e para os demais estágios do sono, duração e as proporções dos estágios do tempo total de sono, total de IAH/hora de sono, valores de saturação e dessaturação de oxihemoglobina, número total e o índice dos movimentos periódicos de membros inferiores por hora de sono, número total e índice de micro despertares por hora de sono e ritmo e freqüência cardíaca, bem como a avaliação da qualidade do sono, e teste múltiplo de latência do sono, assim como avaliação da qualidade do sono, hipersonolência, transtornos respiratórios durante o sono e ritmo sono-vigília. 37

Figura 19: Ilustração do posicionamento-padrão dos eletrodos colocados sobre o escalpo para obtenção da eletroencefalografia (à esquerda). Para tal estudo dos registros simultâneos de múltiplos parâmetros fisiológicos durante o sono, empregando se a polissonografia (à direita) Fonte: Livro - A Odontologia na Medicina do Sono. Maurer et al., (2005), tiveram como objetivo demonstrar a segurança e a eficácia de um implante introduzido no palato mole que promoveria a redução do ronco primário crônico. A terapêutica teve como finalidade principal minimizar a duração e intensidade do ronco em níveis toleráveis. Para tal foram estudados 15 pacientes saudáveis com ronco primário crônico devido à vibração palatina diagnosticada através de exame clínico, endoscopia e polissonografia, no período de outubro de 2001 a maio de 2002 sendo acompanhados após 3 meses do procedimento. A idade média dos pacientes era de 42 anos, com IMC de 26 kg/m², a média de circunferência do pescoço era de 38 cm. O palato mole teve um comprimento médio de 31 mm. Havia uma história de ronco crônico a mais de 7,5 anos. Após a desinfecção da mucosa e sob anestesia local foram implantados sem complicações, permanentemente, três filamentos cilíndricos de poliéster no palato mole de 18 mm de comprimento e com diâmetro externo de 1,5 mm. Foram administrados por via intravenosas de cefalozine 2g e antibiótico profilático continuado por 5 dias, a cefuroxina 500mg. Após 90 dias de acompanhamento observou-se 38

diminuição do ronco. Exames de polissonografia não mostraram qualquer deterioração do sono ou respiração. Voz, deglutição e paladar estavam inalterados. Concluíram através desse trabalho que o dispositivo Anti-Ronco, ou seja, os implantes palatinos que nada mais são do que segmentos de filamentos trançados de poliéster destinados à implantação permanente no palato mole é uma nova ferramenta cirúrgica que oferece um procedimento simples e minimamente invasivo, demonstrando ser seguro e eficaz com boa aceitação por parte dos pacientes. Figura 20: Foto do Pilar Palatino Figura 21: Local dos Implantes Palatinos (Fonte Metzger, A., 2003) (Fonte: American Dental Sleep Medicine, 1999) Chehuen Neto et al., 2005, tiveram como objetivo relatar o resultado da análise de 26 pacientes do gênero masculino portadores de Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS), submetidos à terapêutica cirúrgica segundo a Fase I de Stanford no Hospital Monte Sinai, na cidade de Juiz de Fora - MG. Nesta análise foi observado que a metade dos pacientes apresentava índice de apnéia-hipopnéia moderado e IMC acima de 25. Os principais sintomas apresentados no pré-operatório foram que 100% dos 39

pacientes roncavam e tinham sonolência diurna com elevada incidência de alteração na personalidade (84,61%), os despertar frequentes e preguiçosos estavam presentes em 19 dos 26 pacientes caracterizando-se um sono não restaurador. Quando se analisou os antecedentes pessoais notou-se frequentemente aumento da pressão arterial (53,84%) devido à vasoconstricção gerado pela liberação de aminas vasoativas quando houve hipoxemia. Todos os pacientes consideraram o ronco como grande problema tanto no trabalho quanto na vida pessoal. Neste estudo devido ao entrosamento da equipe cirúrgica houve uma considerável queda do tempo cirúrgico, ou seja, de 4 horas para 2 horas e 20 minutos. Somente foram encaminhados para o Centro de Terapia Intensiva (CTI) os pacientes com alta gravidade, não houve complicações pós-cirúrgicas significativas nos 26 casos operados. A conclusão deste estudo foi que a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono é um distúrbio incapacitante nos casos graves, podendo ser tratada convenientemente com cirurgia em casos selecionados. O objetivo de Mekhitarian Neto et al., em 2005, foi mostrar através de estudo clínico retrospectivo, que as alterações estruturais da cavidade nasal, como desvio do septo do nariz e a hipertrofia dos cornetos inferiores são altamente incidentes em pacientes com síndrome da apnéia e hipopnéia do sono e devem ser abordados associados aos procedimentos específicos da síndrome. Para tal estudo foram avaliados 200 pacientes entre 22 a 66 anos, sendo 196 homens e 4 mulheres que foram atendidos no ambulatório de otorrinolaringologia do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos e Unidade Paulista de Otorrinolaringologia, todos com controle polissonográfico, exame físico, 40

otorrinolaringológico, endoscópico e o tratamento cirúrgico com procedimentos nasais e faríngeos. Nesse estudo todos passaram por algum tipo de procedimento cirúrgico faríngeo, seja ele, uvulopalatofaringoplastia ou uvuloplastia, e no nariz: 176 realizaram septoplastias com turbinectomia parcial (88%) e 24 turbinectomias isoladas (12%), com resultados considerados satisfatórios. Nesse trabalho concluíram que as alterações estruturais da cavidade nasal têm alta incidência nos pacientes com SAHOS. Ito et al., em 2005, apresentaram uma revisão de literatura que teve como objetivo descrever os diversos tipos de tratamento cirúrgicos e não cirúrgicos para SAHOS e SRVAS com ênfase em aparelhos de avanço mandibular e, em particular, no mecanismo dinâmico de ação do aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). Esse aparelho possui mecanismo de ação dinâmico que atua considerando a fisiologia neuromuscular do sistema estomatognático e o sono do paciente, permitindo que a mandíbula realize todos os movimentos fisiológicos e suas combinações durante o sono. Esse mecanismo depende da ação de elásticos intermaxilares atuando em sinergismo e sincronia com os músculos da mastigação (pterigóideos laterais de ambos os lados a partir da posição de isotonia muscular). Essas placas miorrelaxantes são articuladas por intermédio de elástico intermaxilares, em vetor de classe II, adaptados bilateralmente em grampos específicos próximo aos caninos superior e molares inferiores. Confeccionado em articulador semi-ajustável em máxima intercuspidação central obtida por ajuste oclusal. A contra indicação desse aparelho é para pacientes com desordens de natureza clínico-odontológica, disfunção do sistema estomatognático em condição aguda ou subaguda e 41

pacientes não cooperadores e/ou desmotivados. O aparelho anti-ronco permite anteriorização mandibular dinâmica, posteriorização mandibular dinâmica e movimentos de lateralidade. Além desse dispositivo existem outros tipos de tratamento para SAHOS e SRVAS, ou seja, os tratamentos cirúrgicos (traqueostomia, cirurgia nasal, uvulopalatoplastia e uvulopalatofaringoplastia, cirurgia ortognática, osteotomia mandibular com avanço do genioglosso, canalização da língua) além das terapias combinadas, uso de CPAP com aparelhos intrabucais. A terapia com os aparelhos intrabucais requer controle polissonográfico e reavaliações médicas e odontológicas, periódicas. Concluíram que a escolha do tipo de tratamento dependerá do diagnóstico diferencial avaliada por um especialista em Medicina do Sono, associado ao exame polissonográfico. A interação do dentista à equipe visa tratamento conservador e o profissional deve adquirir conhecimentos sobre diagnóstico diferencial, indicação terapêutica, princípios de ação que devam nortear a indicação do aparelho intrabucal, estratégias de tratamento e fisiopatologia desses transtornos. O objetivo de Borges e Paschoal, em 2005, foi apresentar um estudo descritivo retrospectivo da influência da polissonografia, do índice de massa corpórea, da cefalometria e da manobra de Müller (exame que localiza a área de colabamento da via aérea superior) sobre 60 pacientes de ambos os gêneros, na faixa etária entre 19 a 70 anos portadores de distúrbios ventilatórios obstrutivos do sono, que procuraram atendimento no Centro Campinas de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço num período de 3 anos de 1998 à 2001. Os pacientes foram examinados segundo 42

protocolo padronizado e as decisões quanto à primeira conduta terapêutica resultaram de discussão conjunta multidisciplinar sistemática. Foram excluídos pacientes que apresentavam deformidades craniofaciais ou eram portadores de doenças rinossinusais e/ou de faringe, tais como tumores, pólipos e cistos. Os pacientes foram divididos em 4 grupos, segundo classificação em roncopatia, SAHOS leve, SAHOS moderado e SAHOS grave diagnosticados através de polissonografia, e divididos ainda em 2 subgrupos: aqueles com necessidades de tratamento cirúrgico e não cirúrgico. Esse trabalho teve como resultado para tratamento não cirúrgico 19 pacientes com distúrbios segundo o distúrbio ventilatório em; cinco pacientes com roncopatia, sete com SAHOS leve, 2 com SAHOS moderada e 5 com SAHOS grave, sendo o tratamento mais indicado para pacientes com roncopatia mudanças comportamentais (60%) e para pacientes com SAHOS leve aparelhos intraorais (57,14%). Aqueles pacientes que apresentaram SAHOS moderada foram indicados tratamento com aparelhos intraorais e tratamento medicamentoso. Em casos de SAHOS grave foram indicados CPAP (40%). O grupo com indicação cirúrgica constou de 41 pacientes, sendo a uvulectomia a cirurgia mais indicada para pacientes com roncopatia e a uvulopalatofaringoplastia indicada para pacientes considerados com SAHOS leve, moderada e grave. Em relação ao Índice de Massa Corpórea < que 27,3, o tratamento não cirúrgico mais indicado foi o Aparelho Intra Oral e mudança de comportamento foi o tratamento indicado para aqueles com MIC 27,3. A UPFP foi o procedimento cirúrgico mais indicado nos pacientes com IMC < ou que 27,3. Em relação às medidas cefalométricas, indicou-se como tratamento não cirúrgico, mudança de comportamento quando 43