Apnéia obstrutiva do sono. Autores Lia Rita Azeredo Bittencourt 1 Publicação: Mai-2006 Revisão: Mai-2007

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1 Apnéia obstrutiva do sono Autores Lia Rita Azeredo Bittencourt 1 Publicação: Mai-2006 Revisão: Mai Quais são os distúrbios respiratórios relacionados ao sono? Segundo a atual Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, publicada em 2005, as síndromes respiratórias relacionadas ao sono são assim categorizadas: 1. Síndromes da apnéia central do sono Apnéia central do sono primária Apnéia central do sono causada pelo padrão de respiração de Cheyne-Stokes Apnéia central do sono causada pela respiração periódica da alta altitude Apnéia central do sono causada por condições médicas que não Cheyne-Stokes Apnéia central do sono causada por drogas ou substâncias Apnéia do sono primária da infância (do recém-nascido) 2. Síndromes da apnéia obstrutiva do sono Apnéia obstrutiva do sono do adulto Apnéia obstrutiva do sono pediátrica 3. Síndromes da hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono Hipoventilação alveolar não-obstrutiva relacionada ao sono idiopática Síndrome da hipoventilação alveolar central congênita 4. Síndromes da hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono causadas por condições médicas Síndromes da hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono causadas doenças do parênquima e vasculatura pulmonar Síndromes da hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono causadas por obstrução das vias aéreas inferiores Síndromes da hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono causadas por doenças neuromusculares e da caixa torácica 5. Outros distúrbios respiratórios relacionados ao sono Apnéia do sono/distúrbios respiratórios relacionados ao sono inespecíficos 2 - Qual a definição de síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? SAOS é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono. Manifesta-se como redução (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. Ocorre dessaturação da oxi-hemoglobina e, em casos de eventos prolongados, hipercapnia. Os eventos são freqüentemente finalizados por despertares. Acredita-se que sintomas diurnos, como sonolência excessiva, estejam relacionados à fragmentação do sono (despertares freqüentes) e possivelmente também à hipoxemia recorrente. 3 - A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é muito freqüente? A prevalência da SAOS varia de acordo com a população estudada. Nos Estados Unidos é de 4% em homens e 2% em mulheres, entre indivíduos de 30 a 60 anos. No Brasil não temos estudos epidemiológicos utilizando dados de polissonografia e sim com questionários abordando queixas de sono. Estima-se que, acima de 40 anos, 24% das mulheres e 36% dos homens refiram ronco. 1 Profa. Adjunta de Medicina e Biologia do Sono da UNIFESP Escola Paulista de Medicina; Presidente da Sociedade Brasileira do Sono; Coordenadora Clínica do Instituto do Sono.

2 4 - Qual a fisiopatogenia da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? A permeabilidade da via aérea superior é mantida pelas estruturas ósseas e cartilaginosas que revestem a nasofaringe e orofaringe, associada á ação dos músculos esqueléticos locais. Fisiologicamente, durante o sono há relaxamento do tônus muscular dessa região, no entanto, a via aérea ainda permanece suficientemente pérvia. Nos portadores da SAOS, em função do excesso de tecido mole e/ou relaxamento excessivo da musculatura local, ocorre, durante o sono, acentuada redução do calibre da via aérea provocando obstrução parcial ou total ao fluxo de ar, desencadeando os episódios de hipopnéia ou apnéia. Tal evento promove a superficialização do sono ou mesmo o despertar do paciente, de tal maneira que os músculos da nasofaringe voltam a contrair e permitem o restabelecimento da permeabilidade da via aérea e o indivíduo volta a dormir. O portador da SAOS apresenta diversos episódios de apnéia/hipopnéia durante a noite, consequentemente há fragmentação do sono, que perde a sua capacidade restauradora. 5 - Quais são os fatores de risco para a ocorrência da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? São considerados fatores de risco bem estabelecidos para a ocorrência da SAOS: Obesidade: é o fator de risco mais bem documentado. A prevalência da SAOS aumenta progressivamente com o aumento do índice de massa corpórea (IMC). Uma outra medida associada a obesidade e que apresenta relação direta com a ocorrência da SAOS é a circunferência do pescoço. Há estudo longitudinal mostrando que ganho de peso na ordem de 10% é acompanhado do aumento em seis vezes do risco de desenvolver a SAOS. No entanto, é importante salientar que o fato do paciente não ser obeso não permite a exclusão do diagnóstico da SAOS. Anormalidades crânio-faciais: exemplos mais comuns são as alterações de tamanho e posição da mandíbula e maxila. Anormalidades do tecido mole da nasofaringe e/ou da orofaringe: são causas mais comuns da SAOS em crianças. Como exemplo temos as hipertrofias de amígdalas e de adenóide e os estreitamentos da cavidade nasal. Outros fatores potencialmente de risco para SAOS são: tabagismo, hereditariedade e congestão nasal. Além disso, há fatores que agravam a SAOS, como o uso de drogas sedativas e o álcool. 6 - Como se suspeita de que um paciente tenha síndrome da apnéia/hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS)? Os sinais e sintomas mais comuns da SAHOS são o ronco, a sonolência excessiva e pausas respiratórias durante o sono observadas pelo companheiro(a). Prejuízo das funções cognitivas, tais como, concentração, atenção e memória e de função executiva são observados. Alterações de humor, tais como irritabilidade, depressão e ansiedade são encontradas. Vários estudos tentam, atualmente, a partir de questionários e medidas de exame físico, predizer o diagnóstico da SAHOS. Dentre essas variáveis destacam-se, como de maior valor preditivo, a circunferência do pescoço, o índice de massa corpórea, história de hipertensão arterial sistêmica, história de ronco e relato do companheiro de quarto sobre apnéias durante o sono. 7 - Quais as diferenças na síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) da criança e do adulto? Na criança os fatores predisponentes são hipertrofia adenoamigdaliana, malformações craniofaciais e doenças neuromusculares, enquanto, no adulto, obesidade, sexo masculino e fatores como uso de álcool e substâncias sedativas favorecem a um maior colapso da faringe. O quadro clínico na criança se apresenta como déficit de crescimento e de aprendizado, enquanto no adulto predominam sonolência excessiva, déficits cognitivos e alterações de humor. 8 - Todo paciente que ronca tem a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? O ronco é um dos sinais característicos da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Assim, o médico ao deparar com o paciente que ronca deve ter sempre a preocupação de afastar ou

3 confirmar tal diagnóstico, em função das graves conseqüências dessa entidade. No entanto, a presença de ronco isoladamente não significa que o indivíduo seja portador da SAOS, é a combinação dos sinais e sintomas (ronco, sonolência diurna excessiva, episódios recorrentes de apnéia, fadiga excessiva, redução da libido, déficit de atenção, entre outros) que apontará ou não para o diagnóstico de SAOS. A polissonografia é o exame padrão ouro para definir o diagnóstico de SAOS, no entanto, não são todos os pacientes que roncam que devem ser submetidos a esse teste diagnóstico. Há estudos que mostram que em cerca de 80% dos pacientes que roncam e que não têm outras características para SAOS o exame polissonográfico é normal. Assim, o simples fato de roncar não é, isoladamente, uma indicação para a realização de polissonografia. No entanto, em função dos fatores de risco para o ronco primário (sem SAOS associada) serem praticamente os mesmos para SAOS, pode considerar que os pacientes que roncam regularmente provavelmente apresentam risco aumentado para o desenvolvimento da SAOS. Assim, o acompanhamento e a possível correção dos fatores de risco (exemplo: obesidade) deve ser tentada. 9 - Como avaliar a sonolência excessiva diurna? A sonolência excessiva diurna é um sintoma fundamental para o diagnóstico da SAOS, sendo também importante para a avaliação da sua gravidade. Assim, a sua documentação deve ser uma prioridade na avaliação do paciente. Uma forma de aferir a presença da sonolência diurna excessiva é através da Escala de Sonolência de Epworth, que consiste em um questionário simples e de fácil aplicabilidade, que o paciente deve responder. Veja na tabela 1 essa escala: Tabela 1. Escala de Sonolência de Epworth Assinalar as resposta que mais se enquadram no seu caso Nunca dormiria Pouca possibilidade de dormir É possível que dormisse Grande possibilidade de dormir Sentado lendo Assistindo TV Sentado em um lugar público (teatro, reunião, sala de espera). Como passageiro de carro, ter ou ônibus andando 1 hora sem parar. Descansando deitado à tarde, quando as circunstâncias permitem. Sentado conversando com alguém Sentado tranquilamente após o almoço (sem ter ingerido álcool). Dirigindo veiculo, quando para momentaneamente no trânsito. Uma pontuação > 12 indica a presença de sonolência diurna excessiva Quais dados do exame físico devem ser explorados no paciente com suspeita da SAOS? Com exceção do peso, o exame físico é frequentemente normal no paciente com SAOS. Na avaliação dos pacientes com suspeita desse diagnóstico o médico deve avaliar os sinais que indicam risco aumentado para a presença de SAOS: peso (IMC > 30), circunferência do pescoço (as chances de SAOS são significativamente maiores em indivíduos com circunferência maior que 44,5 cm), alterações crânio-faciais e alterações na nasofaringe e orofaringe. A avaliação da pressão arterial é muito importante, visto que aproximadamente 50% dos pacientes com SAOS têm hipertensão arterial, mais proeminente na parte da manhã.

4 11 - Como se avalia a gravidade da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? A SAOS é considerada leve quando sonolência ou episódios de sono involuntários ocorrem durante atividades que requerem pouca atenção, como assistir televisão, ler ou andar de veículo como passageiro. Nesse grau de doença, os sintomas produzem discreta alteração da função social ou ocupacional. Na polissonografia, o índice de apnéia e hipopnéia (IAH) é maior que 5 e menor ou igual a 15. Quando a SAOS é moderada, a sonolência ou os episódios involuntários do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenção, como assistir a eventos socioculturais. Os sintomas produzem moderada alteração na função social ou ocupacional. O IAH é maior que 15 e menor ou igual a 30. Na SAOS acentuada, a sonolência ou os episódios de sono involuntários ocorrem durante atividades que requerem maior atenção, como comer, conversar, andar ou dirigir. Os sintomas provocam marcada alteração na função social ou ocupacional. O IAH é maior que Quais as conseqüências da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? Atualmente já se pode afirmar que a SAOS é um fator de risco independente para hipertensão arterial sistêmica. A SAOS pode contribuir para a instalação e progressão de outras doenças cardiovasculares como arritmias, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca e acidente vascular encefálico. Sonolência excessiva, associada aos défictis cognitivos (atenção, memória e função executiva), é responsável por acidentes automobilísticos, de trabalho e diminuição da capacidade profissional Quais os critérios diagnósticos da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? Os critérios diagnósticos da SAOS incluem: sonolência excessiva inexplicada por outros fatores e/ou; dois ou mais dos seguintes sintomas e sinais, não explicados por outras condições: o asfixia ou respiração difícil durante o sono, o despertares noturnos recorrentes, o sensação de sono não restaurador, o fadiga diurna, o dificuldade de concentração e monitoração durante a noite inteira, demonstrando cinco ou mais apnéias e/ou hipopnéias e/ou despertares relacionados a esforços respiratórios, por hora de sono O que é a polissonografia? Polissonografia é o exame padrão ouro para o diagnóstico da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS). Convencionalmente o exame é realizado em um laboratório do sono, onde o paciente irá dormir e terá o seu sono monitorado. As variáveis fisiológicas mensuradas durante o exame incluem: Estágios do sono; Esforço respiratório; Fluxo de ar pela via aérea; Saturação arterial de oxigênio; Ritmo e freqüência cardíaca; Posição corporal; Movimentos dos membros. O diagnóstico da SAOS é considerado em adultos sintomáticos quando do registro de mais de cinco eventos de apnéia/hipopnéia por hora. Em adultos assintomáticos o diagnóstico é sugerido quando a ocorrência de eventos de apnéia/hipopnéia for maior do que 15 por hora Como se definem os eventos respiratórios anormais durante o sono? Os eventos respiratórios anormais durante o sono são assim caracterizados no exame polissonográfico:

5 Hipopnéia/apnéia obstrutivas 1. Redução evidente de 50% ou mais da amplitude de uma medida de ventilação pulmonar validada durante o sono a partir de um valor basal (hipopnéia) ou a sua completa cessação (apnéia). A medida ventilatória pode ser realizada com pneumotacógrafo (mais acurado), indutância respiratória ou sensores nasais de pressão. O uso de termistores oronasais tem sido substituído pelos dispositivos supracitados devido a sua baixa acurácia. A condição basal é definida como a amplitude média da respiração estável nos dois minutos que precedem ao início do evento ou a amplitude média das três respirações mais amplas nos dois minutos precedentes. 2. Evidente redução da amplitude ventilatória, obtida através de uma medida validada, que ocorre durante o sono, não alcançando os critérios acima citados, porém associada a dessaturação da oxi-hemoglobina > 3% ou a um despertar. 3. Duração igual ou superior a dez segundos. São critérios necessários para caracterização desses eventos os itens 1 ou 2, mais o item 3. Despertares relacionados a esforços respiratórios (DRER) São definidos como aumento progressivo da pressão esofágica (mais negativa) sem redução apreciável do fluxo aéreo, que termina por uma súbita alteração de pressão para um nível menos negativo e um despertar. Deve ter duração igual ou superior a 10 segundos. Esses eventos, na ausência de apnéias e hipopnéias, são observados na síndrome da resistência aumentada da via aérea superior É necessário sempre realizar polissonografia para o diagnóstico de síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? O estudo polissonográfico de noite inteira e realizado no laboratório do sono sob supervisão técnica continua, sendo o principal método diagnóstico para os distúrbios respiratórios do sono. Em situações muito específicas podem ser utilizados métodos simplificados de registro: pacientes com forte suspeita de SAOS grave, quando a polissonografia clássica não esteja disponível, quando o paciente não pode realizá-la no laboratório do sono ou quando o paciente já se encontra em tratamento. Nessas situações a polissonografia deve ser feita assim que possível Quais são os parâmetros mínimos recomendados para o registro da polissonografia na síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? A polissonografia é baseada no registro simultâneo de algumas variáveis fisiológicas durante uma noite de sono espontâneo. Os parâmetros mínimos necessários são: eletroencefalograma (EEG); eletrooculograma (EOG); eletromiograma (EMG) de região mentoniana/submentoniana; eletrocardiograma (ECG); fluxo aéreo (nasal e oral); esforço respiratório (torácico e abdominal), saturação de oxi-hemoglobina. Registros de decúbito corporal, de movimentos de pernas e de som traqueal são recomendáveis A polissonografia pode ser feita de dia ou dividida em duas partes para avaliar o diagnóstico e o tratamento em uma só noite? Exame de noite inteira com registro parcial ( split-night ), realizando numa mesma noite o diagnóstico e a titulação do tratamento, tem suas limitações, mas pode ser usado quando há suspeita de que o grau da doença é acentuado e o tratamento deve ser instituído prontamente. Considerando que sono REM predomina na segunda metade da noite, os eventos respiratórios relacionados a esse estágio do sono não são identificados quando se faz o registro parcial. A polissonografia diurna não tem sido recomendada com base nas evidências atuais Existem outros tipos de exames mais simples para realizar o diagnóstico da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? Os testes de registro visam simplificar o diagnóstico, já que a polissonografia clássica é cara, requer tempo, material e pessoal altamente qualificado. As limitações devem-se ao fato de não se abordarem outros distúrbios do sono e à impossibilidade de intervenção durante o exame. Suas indicações já foram citadas quando a realização da polissonografia clássica não é possível. Atualmente são aceitos os registros até nível III de resolução (abaixo descritos).

6 Considerando a diversidade dos sistemas polissonográficos disponíveis na atualidade, uma classificação foi proposta de acordo com seus respectivos níveis de resolução: Nível I (polissonografia padrão) Parâmetros: mínimo de sete canais, incluindo eletroencefalograma (EEG), eletrooculograma (EOG), eletromiografia (EMG) submentoniana, eletrocardiograma (ECG), fluxo aéreo oronasal, movimento respiratório e saturação da oxi-hemoglobina. A posição do corpo pode ser documentada ou objetivamente medida. EMG de pernas é opcional. A supervisão é constante e intervenções são possíveis. Nível II (polissonografia portátil) Parâmetros: mínimo de sete canais, incluindo EEG, EOG, EMG submentoniana, ECG (ou registro de freqüência cardíaca), fluxo aéreo oronasal, movimento respiratório, saturação da oxi-hemoglobina. A posição do corpo pode ser documentada ou objetivamente medida. EMG de pernas é opcional. A supervisão e intervenções não são possíveis. Nível III (sistema portátil modificado para diagnóstico da SAOS) Parâmetros: mínimo de quatro canais, incluindo ventilação (pelo menos dois canais para movimentos respiratórios, ou movimento respiratório e fluxo aéreo oronasal), ECG (ou registro de freqüência cardíaca), saturação da oxi-hemoglobina. A posição do corpo, EMG de pernas, supervisão e intervenções não são possíveis. Nível IV (registro contínuo de um ou dois parâmetros) Parâmetros: mínimo de um (saturação da oxi-hemoglobina por oximetria associada ou não a registro de freqüência cardíaca). A posição do corpo, EMG de pernas, supervisão e intervenções não são possíveis. Monitorização avançada nível IV Geralmente são aparelhos que registram a oximetria e mais um canal respiratório (fluxo aéreo, ronco) Quais são as orientações terapêuticas para um paciente com síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? O tratamento clínico deve incluir medidas comportamentais, como perda de peso, evitar o decúbito dorsal ao dormir, medidas de higiene do sono, retirada de medicamentos sedativos e álcool. Doenças otorrinológicas e o refluxo gastroesofágico, quando presentes, devem ser tratados. O tratamento medicamentoso das doenças como hipotireoidismo e acromegalia é útil na redução dos eventos respiratórios obstrutivos. A reposição combinada de estrogênio e progesterona no climatério tem mostrado melhorar o quadro clínico e polissonográfico de mulheres na menopausa com SAOS O que é CPAP (do inglês, continuous positive airway pressure)? O CPAP nasal consiste em um método não-invasivo de aplicação de pressão positiva contínua de ar na via aérea. O aparelho gera um fluxo aéreo contínuo que, através de um tubo flexível, alcança uma máscara nasal ou nasobucal que é ajustada à face por tiras fixadoras. A pressão indiretamente gerada nessa máscara é transmitida à via aérea do paciente e cria-se no seu interior um coxim pneumático que tende a deslocar o palato mole em direção a base da língua, e a dilatar a área de secção de toda a faringe O CPAP (continuous positive airway pressure) deve sempre ser indicado no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? Atualmente, o CPAP é a modalidade terapêutica de escolha para a SAOS. Ela deve sempre ser considerada, mas pacientes com SAOS moderada à grave são os mais indicados para o uso desse aparelho. Quanto mais limitado pela doença (grau de sonolência e prejuízo cognitivo), mais chance tem o paciente de usar adequadamente o CPAP.

7 23 - O que impede uma pessoa de usar o CPAP (continuous positive airway pressure)? Apesar de ser um tratamento extremamente eficaz, há falhas na adesão e na aceitação em longo prazo. As principais razões da baixa adesão são: pobre explanação ao usuário das vantagens terapêuticas em relação aos riscos da doença, adaptação deficiente da máscara facial, falta de acompanhamento clínico, problemas nasais e faríngeos, claustrofobia. Nessas situações medidas terapêuticas associadas são necessárias Quais as indicações na síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) de aparelhos tipo BIPAP/VPAP (bi-level positive airway pressure/ variable positive airway pressure)? Aparelhos com pressão positiva inspiratória e expiratória em dois níveis diferentes, BIPAP ou VPAP diferem do CPAP, pois permitem um ajuste independente das pressões inspiratória e expiratória. A indicação mais precisa é no caso de hipoventilação (primária, por obesidade, por doença pulmonar crônica obstrutiva ou por doenças neuromusculares), pois, a impedância mecânica no CPAP pode agravar o quadro. Também são indicados quando com o CPAP causa desconforto expiratório Os auto-cpap são melhores que o CPAP (continuous positive airway pressure)? Sob a denominação de auto-cpap encontram-se aparelhos com pressão auto-ajustável, ou seja, são elaborados para variarem a pressão positiva para mais ou para menos de acordo com a necessidade para manter a via aérea aberta. O benefício do seu uso em longo prazo em domicílio não tem sido comprovado. Apesar de manter uma pressão média menor nas vias aéreas, a redução do índice de apnéia e hipopnéia, a melhora da sonolência excessiva e a adesão do paciente ao tratamento são semelhantes às obtidas com o CPAP Quais as medidas para melhorar o uso do CPAP (continuous positive airway pressure)? Medidas terapêuticas para melhorar o uso de CPAP: humidificação; programas de educação ao usuário; tratamento da obstrução nasal: esteróides, adrenérgicos, solução salina, anticolinérgicos, neodocromil e cirurgias nasais; diferentes máscaras nasais e oronasais; uso de rampa pressórica O que são os aparelhos intra-orais? Os aparelhos intra-orais são dispositivos usados na cavidade oral durante o sono com o objetivo de aumentar o volume da via aérea superior por uma manobra mecânica. O mecanismo de ação basicamente se dá por tração da mandíbula e/ou da língua, da manutenção da boca fechada e do aumento do volume da via aérea superior Quando os aparelhos intra-orais devem ser indicados? As principais indicações dos aparelhos intra-orais são: pacientes com ronco primário; pacientes com resistência aumentada da via aérea e SAOS leve; casos de SAOS moderada ou grave quando houve intolerância ou recusa ao uso de CPAP; na contra-indicação cirúrgica; como terapia substitutiva de curta duração.

8 29 - Existem contra-indicações para os aparelhos intra-orais? Suas contra-indicações principais são para pacientes com apnéias predominantemente centrais, pacientes com condições dentais inapropriadas, como, por exemplo, doença periodontal ativa e disfunção temporomandibular (DTM) com sintomas significativos Quais os efeitos colaterais dos aparelhos intra-orais? Salivação excessiva, xerostomia, dor ou desconforto nos dentes de apoio, dor nos tecidos moles intrabucais, dor ou desconforto na musculatura mastigatória e nas estruturas da articulação temporomandibular (ATM) são relatos comuns nos curto e médio prazos. No longo prazo, as alterações de padrão oclusal são observadas Quando se deve pensar em procedimentos cirúrgicos para o tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? A cirurgia nasal é indicada nos pacientes com queixa de obstrução nasal ou com alteração anatômica acentuada (desvio de septo, hipertrofias de cornetos, hipertrofia adenoamigdaliana). Esses procedimentos podem aumentar a adesão ao CPAP, por diminuir a pressão positiva necessária para abolir os eventos respiratórios anormais. Nas crianças com SAOS, a adenoamigdalectomia tem resultados muitas vezes curativos Quais as cirurgias especializadas disponíveis para síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? Os procedimentos cirúrgicos especializados para a SAOS no adulto compreendem basicamente aqueles que modificam os tecidos moles da orofaringe (adeno-amigdalectomia, uvulopalatofaringoplastia, glossectomias) e aqueles que abordam o esqueleto facial (hióidopexia, mandibulectomia com reposicionamento do genioglosso e avanço maxilomandibular). A uvulopalatofaringoplastia apresenta resultados limitados. Uvulopalotofaringoplastia, associada ao avanço do músculo genioglosso e miotomia do osso hióide, tem resultados melhores nos pacientes com quadro leve. O avanço maxilo-mandibular apresenta taxas de sucesso maiores que as demais cirurgias. Está indicada na falha ou rejeição ao CPAP, bem como nos casos de insucesso de outros procedimentos cirúrgicos em pacientes com SAOS de grau moderado ou acentuado Existem remédios que tratam a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? O tratamento farmacológico específico não tem se mostrado eficaz, pois as drogas empregadas são estimulantes ventilatórios e antidepressivos que reduzem o sono REM, além de causarem efeitos adversos com a dose recomendada para tratar SAOS. Os estudos são limitados devido a avaliarem poucos pacientes, sem randomização, sem comparação com placebo e com CPAP e com curto prazo de acompanhamento. Atualmente alguns estudos com um estimulante central específico para a vigília, modafinil, têm demonstrado que esse medicamento pode ser útil como co-adjuvante ao CPAP no tratamento da sonolência diurna residual em pacientes com SAOS Como tratar a criança com síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)? A abordagem terapêutica na criança requer tratamento clínico para rinite, adenoamigdalectomia, controle de hábitos de sono, evitar sedativos, manter peso adequado e CPAP quando essas medidas anteriores não forem suficientes Leitura recomendada American Academy of Sleep Medicine. Evaluation of Positive Airway Pressure Treatment for Sleep Related Breathing Disorders in Adults. Sleep 2006; 29: American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea with Oral Appliances: An Update for Sleep 2006; 29:

9 American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for the Use of Continuous and Bilevel Positive Airway Pressure Devices to Treat Adult Patients With Sleep-Related Breathing Disorders. Sleep 2006; 29: American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Sleep 1994;17: Ayas NT, Patel SR, Malhotra A et al. Auto-titrating versus standard Continuous Positive Airway Pressure for the treatment of Obstructive Sleep Apnea: results of a meta-analysis..sleep 2004;27: Kushida CA; Littner MR; Morgenthaler T et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: An update for Sleep 2005;28: Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea. A population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: