TEXTO PARA DISCUSSÃO N 171 DESIGUALDADES SOCIAIS EM SAÚDE: EVIDÊNCIAS EMPÍRICAS SOBRE O CASO BRASILEIRO

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1 TEXTO PARA DISCUSSÃO N 171 DESIGUALDADES SOCIAIS EM SAÚDE: EVIDÊNCIAS EMPÍRAS SOBRE O CASO BRASILEIRO Kenya Valeria Micaela de Souza Noronha Mônica Viegas Andrade Junho de

2 Ficha caalográfica 33:614(81) N852d 2002 Noronha, Kenya V. M. S. Desigualdades sociais em saúde : evidências empíricas sobre o caso brasileiro / Kenya V. M. S. Noronha ; Mônica Viegas Andrade. - Belo Horizone: UFMG/Cedeplar, p. (Texo para discussão ; 171) 1. Economia da saúde Brasil Disparidades regionais. 2. Brasil Condições sociais. 3. Brasil Condições econômicas. I. Andrade, Mônica Viegas II. Universidade Federal de Minas Gerais. Cenro de Desenvolvimeno e Planejameno Regional. III. Tíulo. IV. Série. 2

3 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS FACULDADE DE CIÊNCIAS ECONÔMAS CENTRO DE DESENVOLVIMENTO E PLANEJAMENTO REGIONAL DESIGUALDADES SOCIAIS EM SAÚDE: EVIDÊNCIAS EMPÍRAS SOBRE O CASO BRASILEIRO Kenya Valeria Micaela de Souza Noronha Mônica Viegas Andrade CEDEPLAR/FACE/UFMG BELO HORIZONTE

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5 ÍNDE 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA BASE DE DADOS E METODOLOGIA METODOLOGIA DE CONSTRUÇÃO DO ÍNDE DE CONCENTRAÇÃO EM SAÚDE INTERPRETAÇÃO DO ÍNDE DE CONCENTRAÇÃO VARIÁVEIS DE MORBIDADE/SAÚDE VARIÁVEIS SOCIOECONÔMAS ANÁLISE DOS RESULTADOS CLASSIFAÇÃO SÓCIO ECONÔMA SEGUNDO A RENDA FAMILIAR PER CAPITA RESULTADOS GERAIS ANÁLISE POR REGIÃO CLASSIFAÇÃO SÓCIO ECONÔMA SEGUNDO ANOS DE ESCOLARIDADE AGENDA DE PESQUISA REFERÊNCIAS...34 TABELAS E GRÁFOS FIGURA 1. CURVA DE CONCENTRAÇÃO EM SAÚDE TABELA 1. VARIÁVEIS DE SAÚDE...20 TABELA 2. ÍNDES DE CONCENTRAÇÃO EM SAÚDE BRASIL...22 FIGURA 2. CURVAS DE CONCENTRAÇÃO EM SAÚDE BRASIL...23 FIGURA 3 CLASSIFAÇÃO DOS ESTADOS EM ORDEM DECRESCENTE SEGUNDO O (SAA=MB)...25 TABELA 3. ÍNDES DE CONCENTRAÇÃO PADRONIZADOS REGIÃO NORTE...26 TABELA 4. ÍNDES DE CONCENTRAÇÃO PADRONIZADOS REGIÃO NORDESTE...27 TABELA 5. ÍNDES DE CONCENTRAÇÃO PADRONIZADOS REGIÃO SUDESTE...27 TABELA 6. ÍNDES DE CONCENTRAÇÃO PADRONIZADOS REGIÃO SUL...28 TABELA 7. ÍNDES DE CONCENTRAÇÃO PADRONIZADOS REGIÃO CENTRO OESTE.28 TABELA 8. ÍNDES DE CONCENTRAÇÃO ANOS DE ESCOLARIDADE...29 FIGURA 4. CURVAS DE CONCENTRAÇÃO EM SAÚDE BRASIL

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7 RESUMO O objeivo desse arigo é mensurar a desigualdade social em saúde no Brasil, considerando as diferenças enre as unidades da federação. Para ano, esimamos o índice de concenração em saúde, que relaciona a proporção de saúde acumulada à proporção acumulada dos indivíduos ordenada segundo nível de renda. Esse rabalho em duas principais conribuições: primeiro, considera as diferenças no nível de saúde da população enre os esados da federação e segundo, esima a desigualdade social em saúde considerando odos os grupos sócio econômicos. As variáveis sócio econômicas uilizadas são anos de escolaridade formal e renda familiar per capia. Embora a maioria dos arigos na lieraura empírica esimem a desigualdade em saúde uilizando a moralidade como indicador de saúde, nesse arigo uilizamos medidas de morbidade. Essas medidas êm uma vanagem sobre as demais porque capam as diferenças na qualidade de vida dos indivíduos em vez de considerar somene a causa de more. O principal resulado desse rabalho foi consaar a exisência de desigualdade social no Brasil. Para quase odos os indicadores de saúde, os índices de concenração esimados revelaram desigualdade em saúde em favor dos grupos de ala renda. Esse resulado foi verificado em odos os esados. Apenas os esados da região nordese revelaram desigualdades sociais em saúde a favor dos pobres, quando usamos a renda familiar per capia como indicador sócio econômico. ABSTRACT The aim of his paper is o measure he socioeconomic healh inequaliy in Brazil considering he differences among he federal saes. We esimae he healh concenraion index. This work has wo main conribuions: firs, i considers he differences in he healh level of populaion among he federal saes and second, i measures he socioeconomic healh inequaliy considering all socioeconomic groups. The socioeconomic variables used are years of formal schooling and familiar income per capia. Even hough, he majoriy of papers in he lieraure esimae healh inequaliy using moraliy as healh indicaor, in his paper we use morbidiy measures. Morbidiy measures are advanageous because hey capure differences in he life qualiy of individuals in spie of only considering he cause of deah. The daa base used is PNAD (Pesquisa Nacional de Amosra Domiciliar), a Naional Household Survey accomplished by he Brazilian Insiue of Geography and Saisics (IBGE). The main findings of his work is o perceive he exisence of social healh inequaliy in Brazil. Almos all healh concenraion indexes esimaed showed a healh inequaliy favoring he higher income groups. This resul was robus for almos all healh indicaors excep when he crieria used was he proporion of individuals in he whole populaion ha presened chronic disease. This resul was verified in all regions excep he Norheasern region when we used familiar income per capia o classify social economic groups. 7

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9 1. INTRODUÇÃO As desigualdades em saúde, como sugerem diversos esudos empíricos são verificadas em praicamene quase odos os países 1. Enreano, nem oda a desigualdade em saúde mensurada pode ser caracerizada como iniqüidade em ermos de bem esar individual. O esado de saúde de um indivíduo depende de diversos faores. Podemos classificá-los em pelo menos rês grupos: faores associados às preferências dos indivíduos; faores exógenos aos indivíduos; faores associados às condições sócio econômicas. Os faores associados às preferências dizem respeio aos hábios e escolhas dos indivíduos. Por exemplo, dois indivíduos com a mesma condição sócio econômica e endo acesso às mesmas informações sobre os males que o fumo pode causar, podem realizar escolhas diferenciadas enre fumar e não fumar, o que pode significar esados de saúde diferenciados enre os indivíduos, resulando porano em desigualdade de saúde. A despeio da mensuração de desigualdade de saúde enre eses dois indivíduos, esa desigualdade não reflee desigualdade de bem esar, uma vez que o indivíduo fumane em a perda de bem esar resulane da aividade de fumar compensada pelo ganho de bem esar gerado pelo prazer em fumar. Os faores exógenos dizem respeio ao componene que independe das aiudes e das condições sócio econômicas. É o caso, por exemplo, de doenças genéicas, acidenes e faores associados ao ciclo de vida dos indivíduos. É razoável que um indivíduo de 60 anos enha um esado de saúde pior que um indivíduo de 25 anos, ou ainda, em alguns casos, é razoável supor uma desigualdade de saúde enre homens e mulheres. Ese ipo de desigualdade, enreano não se caraceriza como um diferencial de bem esar enre os indivíduos. O erceiro grupo diz respeio aos faores sócio econômicos. Exisem diversos mecanismos que podem explicar a relação enre nível de renda ou siuação sócio econômica e esado de saúde. Além disso, a causalidade desa relação não é única. Um grupo imporane de pesquisadores nesa área enfaiza, por exemplo, a relação enre produividade e saúde 2. Nesse caso podemos supor, por um lado, que rabalhadores mais saudáveis são mais produivos e, porano auferem níveis de renda mais elevados. Por ouro lado, podemos ambém imaginar que rabalhadores com níveis de renda mais elevados êm maior acesso a informações sobre saúde podendo opar por raameno prevenivo e nesse caso apresenar esados de saúde melhores. Um segundo aspeco que ambém relaciona renda à saúde, diz respeio às condições de rabalho e moradia: indivíduos de baixa renda freqüenemene esão exposos a rabalhos que apresenam alos riscos a sua saúde, além de possuírem habiações com piores condições de saneameno. Dessa forma, conrolando para os faores biológicos e para aqueles relacionados às preferências individuais, os indivíduos de classes sócio econômicas mais baixas êm maior chance de morrer e adoecer 3. 1 PEREIRA, 1995 e DOORSLAER e al, RIBERO, 1999 e GROSSMAN e BEHMAN, Essa chance é ainda mais acenuada quando a sociedade em que o indivíduo perence é marcada por profundas desigualdades sociais. De acordo com a hipóese de Wilkinson, indivíduos que vivem em uma sociedade mais desigual êm maior probabilidade de adoecer e de morrer em decorrência de alguma morbidade. Esa relação é diferene da relação enre nível de renda e nível de saúde. O que o auor propõe é que a desigualdade de renda pode ser uma boa aproximação de uma 9

10 Esse arigo em como objeivo medir as desigualdades em saúde consideradas não eqüiaivas, ou seja, provenienes de faores sócio econômicos. Em paricular, esamos ineressados em medir a desigualdade social em saúde no Brasil, considerando as diferenças exisenes enre os grupos sócio econômicos e enre os esados brasileiros. A esimação é realizada a parir dos dados da PNAD98 que fornece ano informações sócio econômicas como ambém informações sobre saúde. Para verificar a robusez dos resulados, esimamos a desigualdade social em saúde no Brasil considerando dois indicadores sócio econômicos (renda familiar per capia e anos de esudo) bem como rês medidas de saúde: esado de saúde auo avaliado, proporção de indivíduos com doença crônica e proporção de indivíduos que declararam er dificuldade para realizar algumas aividades físicas. O rabalho apresena rês resulados imporanes: em primeiro lugar deeca a exisência de desigualdade social em saúde no Brasil, sendo que esa desigualdade na maior pare das vezes se mosra favorável aos grupos sociais mais elevados. Desacamos Disrio Federal, Rio Grande do Sul e Minas Gerais como os esados que apresenam a maior desigualdade social em saúde a favor das camadas de ala renda. Em segundo lugar, os índices esimados foram basane sensíveis às medidas uilizadas, sendo ainda preliminar qualquer análise sobre a magniude da desigualdade no Brasil. Em erceiro lugar, denre as regiões do Brasil, chama aenção a região Nordese, onde praicamene não se evidencia desigualdade social em saúde Ese resulado surpreende, sobreudo endo em visa alguns rabalhos empíricos aneriores, que sugerem jusamene o conrário. Duas hipóeses podem esar relacionadas a ese resulado: por um lado, a maior proporção de pobres enre esas unidades da federação pode deerminar oporunidades de acesso aos serviços de saúde mais similares, e por ouro lado, como os níveis de renda deses esados são basane inferiores aos demais esados, as medidas de morbidade uilizadas nese rabalho podem não ser sensíveis para capar as diferenças de saúde neses esados. Quando uilizamos como indicador sócio econômico a variável anos de escolaridade, os índices de concenração esimados corroboraram os resulados enconrados para a renda. A desigualdade social em saúde mosrou-se favorável aos grupos com maior escolaridade independene do indicador de saúde. Disrio Federal e Minas Gerais maniveram-se como as unidades da federação que apresenaram os maiores índices de concenração. Mais uma vez os esados do nordese desacaram-se enre aqueles com a menor desigualdade social em saúde. Esse arigo esá dividido em quaro seções além desa. Na próxima seção faremos uma breve revisão acerca de pesquisas empíricas similares a que desenvolvemos nese rabalho. A erceira seção discue a meodologia e a base de dados uilizada. Na quara seção apresenamos os principais resulados. A úlima seção é a conclusão. medida das doenças sociais. Um exemplo mais óbvio desa relação seria que sociedades mais desiguais endem a apresenar maior nível de criminalidade e, porano maior moralidade precoce. Ver a respeio DEATON (1999). 10

11 2. REVISÃO DA LITERATURA A desigualdade em saúde em sido ema de invesigação de diversos rabalhos empíricos na lieraura econômica inernacional. Inicialmene, ese ema se consiuía em uma exensão dos modelos empíricos desenvolvidos por auores preocupados em mensurar a desigualdade de renda. A esreia relação enre renda e saúde, associada à imporância que a saúde vem ocupando no plano das políicas públicas, em ornado necessário o desenvolvimeno de rabalhos que busquem idenificar e mensurar a desigualdade em saúde enre os países e ao longo do empo. Como o esado de saúde dos indivíduos depende de uma conjugação de diferenes faores (comporamenais, exógenos aos indivíduos, sócio econômicos) grande pare da lieraura empírica desa área procura mensurar a desigualdade aravés de esudos que privilegiam a comparação enre economias diferenciadas ou ao longo do empo a fim de enar conrolar eses rês componenes. Os primeiros rabalhos desenvolvidos na lieraura inernacional uilizavam o mesmo insrumenal desenvolvido para mensurar a desigualdade de renda. Essa meodologia foi inicialmene empregada por LE GRAND (1987). O auor uilizou rês índices para medir a desigualdade em saúde enre 32 países desenvolvidos: o Coeficiene de Gini, a Diferença da Média Absolua e o Índice de Akinson. O problema com esses índices é que eles não fornecem uma medida da desigualdade social em saúde. Os resulados enconrados por LE GRAND (1987) apenas indicam o grau de desigualdade enre os países, mas não informam a qual classe de renda essa desigualdade favorece. O coeficiene de Gini, por exemplo, que relaciona a proporção acumulada da população ordenada pelo nível de saúde conra a proporção acumulada de saúde, não idenifica a exensão em que a desigualdade em saúde esá relacionada ao saus sócio econômico dos indivíduos. Nesse caso, uma mudança na disribuição de saúde da população que orne uma pessoa doene mais saudável e uma pessoa saudável mais doene, manendo-se consane o nível médio de saúde, acarrea uma redução no índice de desigualdade em saúde, independene do saus sócio econômico das pessoas envolvidas. Os desenvolvimenos recenes desa lieraura ocorreram principalmene a parir dos anos 90 depois dos rabalhos de WAGSTAFF e al (1991) e DOORSLAER e al (1997) que passaram a considerar a dimensão sócio econômica na consrução dos índices. Os principais índices que incorporam os faores sócio econômicos são: índice de concenração e o índice relaivo de desigualdade. Os resulados enconrados para a evidência empírica inernacional se mosram enreano, na maior pare das vezes, invarianes à medida escolhida sendo mais sensíveis às variáveis sócio econômicas e de saúde uilizadas (MANNOR e al, 1997). A medida de saúde mais uilizada para a consrução desses índices compreende uma variável de auo avaliação do esado de saúde. A dificuldade com ese ipo de variável decorre de dois problemas. Primeiro, por se caracerizar como uma medida exremamene subjeiva e que depende das informações que os indivíduos dispõem sobre seu esado de saúde. Indivíduos mais pobres podem er menos acesso aos serviços médicos e, porano desconhecer o seu verdadeiro esado de saúde. O segundo, por ser uma variável com resposa não dicoômica: em geral os indivíduos classificam a sua saúde em boa, muio boa, ruim, regular e muio ruim. Os resulados obidos com a consrução de 11

12 índices de concenração a parir desa variável, porano, esão exremamene condicionados ao cuoff esabelecido. Alguns auores êm proposo, para minimizar a arbirariedade na escolha do cuoff, a consrução de uma variável laene de saúde com disribuição lognormal 4. Com a consrução dessa variável laene passa a ser possível incorporar odas as caegorias de resposa e analisa-se a disribuição de freqüência associada a esas resposas. Os resulados mais recenes para a experiência inernacional uilizando essa meodologia aponam uma desigualdade em saúde em geral favorecendo os grupos de renda mais elevada. O inervalo de valores para eses índices esimados para os países desenvolvidos varia desde 0,03 para a Suíça, por exemplo, onde praicamene não exise desigualdade em saúde, aé valores enre 0,11 e 0,13 para o Reino Unido e Esado Unidos, que figuram enre os países com maior desigualdade. Ouro desenvolvimeno recene na lieraura inernacional em sido os esudos que procuram acompanhar os indivíduos em séries de empo longiudinais 5 O objeivo desses rabalhos é enar idenificar os faores comporamenais usualmene negligenciados em ouras abordagens e que podem ser deerminanes imporanes do esado de saúde dos indivíduos. Indivíduos de mesma idade e mesma condição sócio econômica, mas de coores diferenes, podem er esados de saúde diferenciados por erem sido exposos a ambienes, hábios de consumo e comporameno basane disinos. Nesse senido, a consrução de índices que acompanham os indivíduos por coore permie conrolar por faores de risco específicos de cada geração. Os resulados enconrados pelos auores mosram que a desigualdade enre os grupos, mensurada aravés de razões de chance, se reduz quando se conrolam para os faores de risco associados a gerações específicas. Infelizmene a exisência de bases de dados que permiam a realização deses rabalhos é muio escassa, sobreudo para países em desenvolvimeno. Os rabalhos exisenes para o caso brasileiro são ainda muio resrios. A maior pare dos rabalhos esima razões de chance enre grupos sócio econômicos, não exisindo ainda nenhuma enaiva de consruir índices de desigualdade para o Brasil, sobreudo considerando as unidades da federação como unidade de análise. Os principais rabalhos exisenes sugerem a exisência de uma desigualdade social em saúde favorável aos indivíduos com maior poder aquisiivo. TRAVASSOS e al (2000), uilizando como medida de saúde o esado de saúde auo avaliado e esimando a razão de chance para o primeiro e erceiro ercil da disribuição de renda das regiões nordese e sudese, mosram que há no país uma desigualdade social em saúde basane evidene em favor dos indivíduos perencenes aos grupos de renda mais elevada 6. A razão de chance enre o primeiro e erceiro ercil de renda no nordese era, em 1996/1997, igual a 3,07 e no sudese, 2,06. Isso significa que a probabilidade dos indivíduos perencenes ao primeiro ercil de renda reporar esado de saúde regular ou ruim no Nordese era 3,07 vezes maior que a probabilidade dos indivíduos perencenes ao opo da disribuição de renda. Ese indicador, enreano, ainda apresena-se limiado para mensurar a desigualdade enre grupos sociais uma vez que ignora os grupos sociais 4 WAGSTAFF e DOORSLAER, POWER, MATTHEWS e MANNOR, A base de dados uilizada foi a PPV 1996/97. 12

13 inermediários. Além disso, a análise só considera duas regiões do Brasil e como as disparidades regionais e enre as unidades da federação do Brasil são muio grandes eses índices podem ser ainda pouco sensíveis a esas diferenças. ALMEIDA e al (2000) apresenam dados sobre a expecaiva de vida ao nascer para diversos grupos sócio econômicos. Os auores mosram que enre os indivíduos do grupo de renda mais baixa, esse indicador era de apenas 51,7 anos, comparado com 73,5 anos enre aqueles dos grupos de renda mais ala. Em 1989, a axa de moralidade infanil variou enre 26,5 por mil para as famílias com renda mensal superior a um salário mínimo e que moravam em domicílios com condições de saneameno adequadas e 86,4 por mil para famílias cuja renda mensal era inferior a um salário mínimo e que não inham acesso a condições adequadas de saneameno. O problema em mensurar a desigualdade em saúde para diferenes grupos sócio econômicos uilizando esperança de vida e/ou axas de moralidade infanil decorre do fao desas variáveis não incorporarem nenhuma medida de morbidade, ou seja, sobre o esado de saúde dos indivíduos vivos, considerando apenas as diferenças decorrenes da moralidade. Dois grupos sócio econômicos podem apresenar a mesma esperança de vida, mas serem basane disinos na qualidade de vida dos indivíduos. Campino e al (2000) mesuraram a desigualdade social em saúde no Brasil a parir da consrução de índices de concenração. A base de dados uilizada foi a PPV Pesquisa sobre Padrão de Vida (1996/97), que conempla apenas as regiões sudese e nordese. As variáveis de saúde empregadas foram a proporção de indivíduos com doença crônica e a proporção de indivíduos que iveram algum problema de saúde nos úlimos 30 dias que anecederam a pesquisa. Os resulados enconrados sugerem a exisência da desigualdade social em saúde no Brasil a favor dos pobres quando o indicador de saúde uilizado foi doença crônica e a favor dos ricos, quando se uilizou a variável problema de saúde. Como a análise limiou-se às regiões nordese e sudese consideradas conjunamene, os índices de concenração esimados podem ser ainda basane sensíveis às diferenças exisenes enre as unidades da federação dessas regiões e do resane do país. Muio embora exisam alguns rabalhos no Brasil que já incorporam a dimensão sócio econômica como deerminane da desigualdade em saúde, como os acima ciados, a consrução do índice de concenração em saúde permie avaliar a dimensão da desigualdade social em saúde no Brasil levando em consideração as diferenças exisenes enre odos os grupos sócio econômicos. Nesse rabalho esimamos um índice de concenração para cada unidade da federação. Desse modo foi possível comparar a desigualdade em saúde enre os esados brasileiros capando ambém a heerogeneidade exisene nas diversas regiões. Oura conribuição imporane consisiu na uilização de diferenes medidas de saúde. Com isso enamos capar de uma forma mais abrangene o esado de saúde dos indivíduos e ao mesmo empo avaliar a robusez dos resulados. Ressale-se ainda a uilização de duas medidas para classificar os indivíduos por saus sócio econômico. A principal conribuição do rabalho foi diagnosicar a exisência de desigualdade em saúde no Brasil e, sobreudo mensurar as disparidades relaivas em saúde exisenes enre as Unidades da Federação. Os índices consruídos mosram em geral, uma desigualdade em favor das camadas mais ricas, independene da medida de nível sócio econômico uilizada. 13

14 3. BASE DE DADOS E METODOLOGIA A base de dados uilizada foi a Pesquisa Nacional de Amosra Domiciliar para o ano de 1998 (PNAD98), realizada pelo Insiuo Brasileiro de Geografia e Esaísica (IBGE). Essa pesquisa abrange odo erriório nacional exceo a área rural dos esados da região Nore do país. Foram pesquisados pessoas, unidades domiciliares e 793 municípios. A PNAD coném informações sobre as caracerísicas individuais como nível de escolaridade, rendimenos individual e familiar, idade, sexo, ocupação, enre ouras. Em 1998 o Suplemeno da PNAD conemplou o ema da saúde. Esse suplemeno coném informações acerca do acesso e uilização dos serviços de saúde, morbidade da população (esado de saúde) e gasos privados com bens e serviços de saúde. Nesse rabalho uilizamos variáveis sócio econômicas, demográficas e as variáveis referenes ao esado de saúde dos indivíduos. Os indicadores sócio econômicos uilizados foram anos formais de esudo e a renda mensal familiar per capia Meodologia de Consrução do Índice de Concenração em Saúde Exisem várias medidas de desigualdade em saúde, comumene uilizadas na lieraura, que incorporam os faores sócio econômicos. No enano, apenas duas medidas, o índice de concenração () e o índice relaivo de desigualdade (IRD), saisfazem a rês propriedades imporanes 7 : 1) consideram odos os grupos sociais; 2) consideram a disribuição desses grupos na população, e 3) refleem as desigualdades sociais relaivas, ou seja, variações proporcionais no esado de saúde de odos os grupos não aleram o valor do índice calculado 8. O índice relaivo de desigualdade é normalmene uilizado para dados agrupados, sendo obido a parir da regressão enre o esado de saúde relaivo do grupo sócio econômico e a posição desse grupo na sociedade. Esse índice mosra a diferença de saúde média relaiva enre os grupos sócio econômicos. WAGSTAFF e al (1991) e KAKWANI e al. (1997) mosram que há uma esreia relação enre ese índice e o índice de concenração. Nesse rabalho opamos por consruir apenas o índice de concenração em saúde em decorrência da facilidade de inerpreação e comparação dos resulados. Como o índice de desigualdade relaivo e o índice de concenração são equivalenes não é necessário consruir os dois índices. O Índice de concenração () é derivado da lieraura de disribuição de renda e fornece uma medida sinéica da exensão da desigualdade social em saúde. A consrução desse índice é basane similar à consrução do Coeficiene de Gini, exceo que nesse caso, os indivíduos são ordenados pelo 7 A razão de chance consiui-se em um erceiro índice de desigualdade que ambém reflee essa dimensão sócio econômica. Conudo, como ele esima a probabilidade de um indivíduo perencene ao grupo sócio econômico mais baixo reporar um deerminado esado de saúde, e compara essa probabilidade com a dos indivíduos perencenes aos grupos de renda mais elevada, ignora o que ocorre enre os grupos sociais inermediários. 8 A propriedade 3 ambém é denominada de invariância em relação à média. Uma discussão dealhada sobre os diversos índices e suas propriedades esá em MANNOR e al (1997) e WAGSTAFF e al (1991). 14

15 saus sócio econômico. Ele é obido a parir da relação enre a proporção acumulada da população ordenada de forma crescene pelo nível sócio econômico conra a proporção acumulada de indivíduos reporando um deerminado esado de saúde. A represenação gráfica desa relação consiui a curva de concenração em saúde, sendo o índice obido aravés da relação enre área sob a curva de concenração e a diagonal. A diagonal, como no caso da represenação da curva de Lorenz, represena perfeia igualdade enre os grupos. A curva represenada na FIG 1 ilusra essa relação. A proporção acumulada de saúde é calculada em relação à média de indivíduos doenes ou saudáveis na amosra e desse modo, ese índice compreende um índice de desigualdade relaiva. Vejamos a consrução do índice. Suponha que na economia exisam T grupos sócio econômicos. Denomine de C a soma acumulada de saúde aé o grupo sócio econômico. Desse modo, emos: C = 1 X T = 1 f x Onde: C = curva de concenração em saúde, ou seja, a quanidade de saúde acumulada aé o grupo ; f = proporção de indivíduos perencenes ao grupo sócio econômico, ou seja: f = n n sendo n igual ao número de indivíduos no grupo socioeconômico e n igual ao oal de indivíduos na amosra. 15

16 X = proporção de indivíduos no grupo sócio econômico com deerminado esado de saúde, iso é: X = H n onde H é igual ao número de indivíduos no grupo socioeconômico reporando um deerminado esado de saúde; X = f X, corresponde ao esado de saúde médio da população. Se a saúde for igualmene disribuída enre os indivíduos, a curva de concenração coincide com a diagonal e o índice de concenração é igual a zero. Se, por ouro lado, o criério de saúde uilizado esiver concenrado nos grupos sócio econômicos mais baixos (alos) a curva siua-se acima (abaixo) da diagonal. O índice de concenração é obido a parir da área enre a curva de concenração e a diagonal. Uilizando o méodo de aproximação linear, esimamos o índice de concenração da seguine forma: = p C +1 - p +1 C Onde: p = f, ou seja, p corresponde à proporção de indivíduos acumulada aé o grupo. Como esamos ineressados em mensurar a desigualdade na disribuição de saúde enre os grupos sócio econômicos e enre os esados, é imporane conrolar as diferenças nas disribuições de gênero e idade. A incidência de doenças enre os diferenes grupos de idade e de sexo é basane diferenciada. Porano, se a disribuição de homens e mulheres e dos grupos de idade enre as unidades federaivas e enre as classes econômicas forem diferenes, as desigualdades em saúde podem esar refleindo não apenas as condições sócio econômicas da população, mas ambém essa composição demográfica. Por essa razão, o índice de concenração foi padronizado por sexo e idade. Nesse arigo, uilizamos o méodo de padronização direa 9. Esse méodo consise basicamene em aplicar a uma disribuição eária e de gênero padrão o oal de indivíduos em um grupo de idade e sexo, com um deerminado esado de saúde e perencene a uma classe sócio econômica. Consideramos a esruura de idade e sexo do Brasil como a disribuição padrão e uilizamos 15 grupos eários 10. Para efeuarmos a padronização, obemos em primeiro lugar o número de indivíduos perencenes ao grupo sócio econômico e com um deerminado esado de saúde padronizado por sexo e idade (H * ): H * = is n n B is B H is Onde: n B is = número de indivíduos na população brasileira que em i anos de idade e gênero s. Com i =1, 2, 3,..., 15 grupos de idade e S = M, F (masculino e feminino). 9 Ver a respeio CARVALHO, SAWYER and RODRIGUES (1998) e KAKWANI e al (1997). 10 Os grupos eários foram: 0-1, 1-3, 3-5, 5-10, 10-15, 15-20, 20-25, 25-30, 30-35, 35-40, 40-50, 50-60, 60-70, e acima de 80 anos. 16

17 n B = oal de indivíduos na população brasileira. H is = número de indivíduos do sexo s, perencenes ao grupo sócio econômico e grupo de idade i, reporando um deerminado esado de saúde. * Uilizamos H para esimar a proporção padronizada de indivíduos perencenes ao grupo sócio * * econômico e reporando um deerminado esado de saúde, ou seja, uilizamos H para esimar X : X * = H n * A parir dessa proporção padronizada (X * ), esimamos a curva de concenração em saúde: C T * 1 = * = 1 X f x * O índice de concenração padronizado é obido a parir da área enre a curva de concenração padronizada e a diagonal. Novamene, uilizando o méodo de aproximação linear, esimamos o índice de concenração padronizado da seguine forma: Onde: * = p C* +1 - p +1 C* p = f, ou seja, p corresponde à proporção de indivíduos acumulada aé o grupo. Para analisar o grau de significância dos índices de concenração esimados, ou seja, para avaliar se o índice de concenração esimado é esaisicamene diferene de zero, calculamos a esaísica - Suden. Esa esaísica ambém foi calculada para avaliar se a desigualdade social em saúde é diferene enre os esados. A realização desse úlimo ese é imporane porque nos permie ordenar os esados segundo o grau de desigualdade social em saúde. Para a realização do ese esaísico, esimamos a variância do índice de concenração. Uilizamos a meodologia proposa por KAKWANI e al (1997), na qual a esimaiva da variância é dada por: Onde: * a q = = = Índice de Concenração Padronizado. µ (2 µ 1 R µ µ γ γ = 1 1 f γ * n Var * 1 2 ( ) = [ f a (1 n + ) + 2 q 1 q = 1 n = Número de grupos sócio econômicos. Se o indicador sócio econômico uilizado for a renda familiar per capia, n é igual a 10. Se for anos de escolaridade formal, n é igual a 6. f = Proporção de indivíduos perencenes ao grupo sócio econômico T. * ) 2 ] 17

18 µ = Taxa de morbidade do -ésimo grupo sócio econômico. Essa axa é igual ao número de indivíduos do grupo sócio econômico que declarou apresenar deerminado esado de saúde dividido pelo número oal de indivíduos naquele grupo sócio econômico. µ = Taxa de morbidade média. Essa axa é igual a µ = f R n µ = Classificação relaiva do -ésimo grupo sócio econômico. Indica a proporção cumulaiva da população aé a meade do grupo sócio econômico. R é dado por = 1 1 γ = 1 f γ f 3.2. Inerpreação do Índice de Concenração O índice de concenração pode assumir valores no inervalo [ 1, 1], sendo posiivo quando a curva esiver abaixo da diagonal e negaivo quando esiver acima. Quano mais próxima da diagonal esiver a curva de concenração, menor é a desigualdade social em saúde e, porano, menor é o índice. Enreano, um menor índice de concenração não necessariamene indica uma siuação de menor desigualdade social em saúde. Uma limiação dessa medida de desigualdade reside na possibilidade da curva de concenração em saúde cruzar a diagonal. Quando isso ocorre, um índice de concenração igual ou próximo de zero é erroneamene inerpreado como uma siuação de igualdade na disribuição de saúde. Esse resulado pode refleir uma desigualdade favorável às classes sociais mais pobres compensada pela desigualdade social em saúde favorável aos ricos e desfavorável à classe média. Para minimizar esse problema, é imporane analisar os resulados do índice de concenração junamene com as respecivas curvas de concenração. A inerpreação do índice depende do criério de saúde que esá sendo uilizado. Se esivermos, por exemplo, mensurando uma desigualdade em saúde considerando como criério para separar os indivíduos saudáveis dos indivíduos não saudáveis a variável saúde auo avaliada, um índice de concenração posiivo indica que os indivíduos com condição sócio econômica mais elevada esão sendo favorecidos e que, porano exise desigualdade em favor dos mais ricos. Se esivermos, por ouro lado, uilizando como criério a exisência de doença crônica e o índice calculado for ambém posiivo, esse resulado enreano reflee desigualdade em favor dos mais pobres, pois nesse caso a doença crônica esaria concenrada na população mais rica. 18

19 3.3. Variáveis de Morbidade/Saúde A consrução do índice de desigualdade depende das variáveis uilizadas como criério para mensurar a saúde dos indivíduos e das variáveis escolhidas para classificar os indivíduos em diferenes grupos sócio econômicos 11. As variáveis uilizadas para classificar os indivíduos como saudáveis e não saudáveis buscaram conemplar rês dimensões do esado de saúde dos indivíduos 12. A primeira é a dimensão clínica, onde a doença é definida como um desvio de uma norma fisiológica. Esse criério foi conemplado aravés da uilização da variável proporção de indivíduos com alguma doença crônica 13. A PNAD indaga sobre a exisência de doze ipos de doença crônica: doença de coluna, arrie ou reumaismo, câncer, diabees, bronquie ou asma, hiperensão, doença do coração, doença renal crônica, depressão, uberculose, endinie e cirrose. Classificamos como doenes aqueles indivíduos que declararam sofrer de pelo menos uma das doenças acima relacionadas. A segunda dimensão é a funcional, onde a doença é definida como a fala de habilidade ou dificuldade para desempenhar alguma arefa considerada habiual. A PNAD 1998 coném diversas quesões ainenes à realização de arefas habiuais. Os indivíduos que responderam que não conseguem realizar ou êm grande dificuldade para realizar pelo menos uma das arefas mencionadas no quesionário, foram considerados como indivíduos que apresenam problemas de mobilidade física. Uilizamos como indicador de morbidade a proporção de indivíduos que normalmene em dificuldade para realizar alguma arefa 14. A erceira é a dimensão subjeiva, onde o esado de saúde é definido a parir da auoavaliação. Os indivíduos classificaram o seu esado de saúde como: muio bom, bom, regular, ruim ou muio ruim. Uma dificuldade na uilização desa variável é que esa apresena múliplas caegorias de resposa. Uma forma de solucionar esse problema é raar essa variável como dicoômica. Para isso é necessário definir um core enre as caegorias de resposa. Fizemos dois exercícios: no primeiro caso, consideramos como saudáveis os indivíduos que declararam seu esado de saúde como muio bom e bom e não saudáveis os que avaliaram seu esado de saúde como regular, ruim e muio ruim; e no segundo caso consideramos como saudáveis apenas os indivíduos que classificaram o seu esado de saúde como muio bom. Ese ipo de core, enreano, é exremamene arbirário e pode gerar diferenes resulados dependendo do cuoff escolhido MANNOR e al (1997) mosram que a medida de desigualdade é basane sensível ao ipo de variável sócio econômica uilizada, a despeio da meodologia de consrução do indicador de desigualdade. 12 Essa divisão foi proposa por BLAXTER (1989). 13 A PNAD 98 conempla mais duas medidas de saúde que consideram essa dimensão: proporção de indivíduos acamados e proporção de indivíduos que iveram alguma resrição de aividades por moivo de saúde nas duas úlimas semanas que anecederam a pesquisa. Como o período de referência dessas duas medidas é muio curo, opamos não uilizá-las nesse rabalho. Quando esamos esimando a desigualdade social em saúde, esamos ineressados no esoque de saúde dos indivíduos, e não a presença de alguma doença ocorrida no curo prazo. 14 Pergunou-se aos indivíduos com idade superior a caorze anos se eles normalmene êm dificuldade para alimenar-se, omar banho ou ir ao banheiro; para correr, levanar objeos pesados, praicar espores ou realizar rabalhos pesados; para empurrar mesa ou realizar conseros domésicos, enre ouras. 15 Ver a respeio WAGSTAFF e DOORSLAER (1994). Nesse rabalho, os auores esimaram um índice de concenração em saúde para os Países Baixos, uilizando como indicador de saúde a variável saúde auo avaliada. Em vez de dicoomizar essa variável, os auores consruíram uma variável laene conínua represenando a saúde auo avaliada dos indivíduos. 19

20 O quadro abaixo apresena um resumo das variáveis de saúde uilizadas. O índice de concenração foi esimado para cada uma dessas medidas. TABELA 1. Variáveis de Saúde Dimensão Clínica Dimensão Funcional Dimensão Subjeiva Proporção de indivíduos com doença crônica Proporção de indivíduos que não conseguem realizar ou êm grande dificuldade para Proporção de indivíduos que avaliaram seu esado de saúde como muio bom realizar alguma arefa habiual Proporção de indivíduos que avaliaram seu esado de saúde como muio bom e bom 3.4. Variáveis Socioeconômicas As variáveis sócio econômicas empregadas foram anos formais de escolaridade e nível de renda familiar per capia. A variável anos formais de esudo foi dividida em 6 grupos de escolaridade de acordo com os anos de conclusão de grau: sem insrução e menos de um ano de escolaridade; de um a quaro anos de esudo; de cinco a oio anos; de nove a onze anos; de doze a quinze anos; mais de quinze anos formais de esudo. Quando uilizamos essa variável como indicador sócio econômico, consideramos apenas a população acima de 25 anos de idade. Ese core foi realizado para considerarmos somene a população que poencialmene poderia er concluído a sua vida escolar. Se de ouro modo ivéssemos considerado oda a população indivíduos mais jovens poderiam ser erroneamene classificados em grupos sócio econômicos inferiores. Com relação à renda mensal familiar per capia classificamos os indivíduos segundo decis de renda em cada unidade da federação. Do pono de visa da saúde o que impora é o padrão de vida dos indivíduos e não a renda auferida indireamene. A variável relevane para avaliar a posição sócio econômica dos indivíduos é a renda familiar per capia. Se ivéssemos escolhido renda individual, crianças e pessoas que vivem às cusas do rendimeno familiar esariam sendo consideradas como indivíduos sem nenhum rendimeno. Além disso, exisem vários benefícios em saúde que são comparilhados por oda família, ou seja, exisem economias de escala na saúde, como por exemplo, condições de habiação e saneameno. Mesmo do pono de visa do cuso da saúde, é possível admiir cusos decrescenes de escala. Um exemplo ípico é o cuso com planos de saúde, que em geral é decrescene com o número de dependenes na família. Opamos por consruir os índices uilizando dois criérios de classificação econômica para esar a robusez dos resulados enconrados. Apesar das relações enre saúde e posição social normalmene serem consisenes enre as diferenes medidas sócio econômicas uilizadas, a exensão 20

21 da desigualdade pode variar dependendo do indicador social 16. A variável de escolaridade foi incluída por ser uma medida do reorno esperado dos indivíduos. Exisem diversos rabalhos na lieraura empírica brasileira mosrando a relação enre anos de escolaridade e rendimenos auferidos. Além disso, como exisem problemas de declaração da renda, muias vezes a variável escolaridade pode ser uma melhor aproximação dos rendimenos dos indivíduos 17. Enreano, há que se ressalar a dificuldade de comparabilidade enre esas duas medidas, uma vez que quando consruímos o índice de desigualdade uilizando a renda familiar per capia como indicador de classificação sócio econômica, esamos considerando odo o universo da população, e no caso dos anos formais de esudo esamos considerando apenas a população acima de 25 anos. 4. ANÁLISE DOS RESULTADOS 4.1. Classificação Sócio Econômica Segundo a Renda Familiar Per Capia Resulados Gerais De um modo geral, as esimaivas dos índices de concenração sem padronização, considerando odo o Brasil, revelaram-se favoráveis aos indivíduos perencenes às camadas de renda mais elevada. Para quase odas as medidas de saúde uilizadas, os grupos de renda mais baixa apresenaram uma proporção maior de pessoas classificadas como doenes do que a fração desses grupos na população. Apenas quando uilizamos como indicador de saúde a variável doença crônica, o índice de concenração mosrou uma desigualdade social em saúde a favor dos pobres. Esse resulado pode esar relacionado a um viés nas resposas dos indivíduos de baixa renda. Em geral, como essas pessoas não êm facilidade de acesso aos serviços médicos, acabam endo pouca informação acerca do seu próprio esado de saúde 18. Em alguns casos, podem aé mesmo não conhecer as doenças que consam nas pergunas das pesquisas domiciliares. Como resulado, a proporção de indivíduos que declaram não apresenar alguma dessas doenças nesses grupos de renda é superesimada 19. Os resulados enconrados quando efeuamos a padronização por gênero e idade, evidenciaram ainda mais a desigualdade social em saúde em favor das camadas de renda mais elevada. Como exise um maior número de idosos enre os grupos com maior renda, o que pode ser 16 MANNOR e al (1997) mosram que a desigualdade social em saúde varia mais com o indicador sócio econômico uilizado do que com o méodo empregado para esimar a desigualdade. Os auores, ao comparar dois indicadores sociais - ocupação dos pais dos indivíduos ao nascer e nível educacional dos indivíduos enconraram uma desigualdade social em saúde mais acenuada quando o indicador sócio econômico uilizado era o nível educacional. Uma jusificaiva para esses resulados é que enquano o primeiro indicador fornece uma medida do padrão de vida das pessoas, o segundo esá associado ao capial culural, que pode esabelecer diferenças em esilos de vida e comporamenos que afeam direamene a saúde dos indivíduos. 17 Os indivíduos mais ricos endem a sub-declarar os rendimenos. 18 Segundo os dados da PNAD 98, os indivíduos perencenes aos grupos sócio econômicos mais baixos procuram menos os serviços de saúde. Além disso, quando a procura é realizada, cerca de 5% desses indivíduos não conseguiram receber o aendimeno de saúde. Nos grupos de renda mais ala, esse percenual foi igual a 1,54%. 19 É imporane ressalar que as informações sobre as caracerísicas de saúde na PNAD 98 foram em sua maioria fornecidas por oura pessoa moradora do domicílio. Apenas 36,08% dos informanes dessa pare corresponderam à própria pessoa. 21

22 consaado pela maior esperança de vida ao nascer enre esses indivíduos, provavelmene o número de pessoas doenes é maior nesas camadas sociais. Quando padronizamos, esamos impondo uma mesma disribuição eária e de gênero para cada esrao de renda e nesse senido o índice de concenração em saúde passa a capar apenas as desigualdades sociais em saúde. Desse modo, o aumeno no índice de concenração padronizado sugere que a desigualdade social em saúde no Brasil é ainda mais severa e desfavorável aos indivíduos pobres. Os dados apresenados na abela 1 referem-se aos índices de concenração esimados para o Brasil e seus respecivos níveis de significância. Conforme vimos na seção referene à meodologia, a inerpreação dos resulados depende do criério uilizado para mensurar o esado de saúde dos indivíduos. Se o índice de concenração é posiivo, a proporção de indivíduos com o esado de saúde considerado é mais elevada nas camadas de renda mais ala, e se é negaivo, implica que a proporção de indivíduos saudáveis ou de indivíduos doenes esá concenrada nos grupos de baixa renda. TABELA 2. Índices de Concenração em Saúde Brasil Variável de Saúde Padronizado Mobilidade Física -0,04-0,08** Doença Crônica 0,063 0,049*** Saúde Auo Avaliada (Muio boa e Boa) 0,013 0,015* Saúde Auo Avaliada (Muio boa) 0,068 0,074** *** Significaivo a 1%, ** Significaivo a 5%, * Significaivo a 10%. Fone: PNAD Pelos resulados apresenados na abela 1, verificamos que os índices de concenração padronizados foram em sua maioria significaivos a 5%. Para odos os criérios de saúde considerados, exceo presença de doença crônica, a desigualdade revelou-se favorável às classes de ala renda. A figura 2 mosra as curvas de concenração esimadas para o Brasil para cada medida de saúde uilizada. Como pode ser observado, nenhuma das curvas cruza a diagonal. A curva esimada para a proporção de indivíduos com problema de mobilidade física esá acima da diagonal, indicando uma desigualdade na disribuição dessa morbidade favorável aos grupos de renda mais elevada. Por ouro lado, a curva de concenração esimada para a presença de doença crônica esá abaixo da diagonal, indicando uma desigualdade na disribuição dessa doença favorável aos mais pobres. 22

23 FIGURA 2. Curvas de concenração em Saúde Brasil Indicador Socioeconômico: Renda 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Mobilidade/Renda 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Doença Crônica/Renda 1 0,8 0,6 0,4 0, ,2 0,4 0,6 0,8 1 c diagonal c diagonal 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Saúde auo avaliada igual a muio bom e bom/renda 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Saúde auo avaliada igual a muio bom/renda 1 0,8 0,6 0,4 0, ,2 0,4 0,6 0,8 1 c diagonal c diagonal Fone: PNAD98. Os valores dos índices de desigualdade mosraram-se basane sensíveis às medidas de saúde uilizadas. Essa ampla variação das esimaivas dos índices de concenração esá provavelmene associada às diferenças exisenes enre as medidas de saúde, o que orna incompaível a comparação dos valores enconrados para as diferenes medidas. A auo avaliação dos indivíduos sobre sua saúde e, de cero modo, o diagnósico sobre a exisência de doenças crônicas são medidas basane subjeivas pois dependem da própria avaliação que os indivíduos fazem sobre sua saúde. Os indivíduos das classes de renda mais baixa são menos capazes de relaar informações sobre o seu verdadeiro esado de saúde devido às diferenes oporunidades de acesso dessas camadas aos serviços médicos. Com isso, o número de pessoas que se declaram saudáveis nesas camadas de renda pode esar super esimado. Uilizar como medidas de saúde a proporção de indivíduos com problemas de mobilidade física em a vanagem dese ser um indicador de saúde mais objeivo. Essa medida enreano ambém apresena limiações, endo em visa que exisem diversas morbidades que não se raduzem em limiações físicas. Enre as unidades da federação, observamos resulados semelhanes aos verificados para o país como um odo. Na maior pare dos Esados, a desigualdade social em saúde revelou-se significaiva e favorável aos ricos. Apenas nos esados do nordese isso não foi verificado. Em primeiro lugar, os índices de concenração não foram significaivos na maioria dos esados dessa 23

24 região. Em segundo lugar, para os esados do nordese em que consaamos a exisência de desigualdade social em saúde, os índices foram favoráveis às camadas de renda mais baixa 20. Uma possível explicação para esse resulado decorre do fao desses esados apresenarem uma proporção muio elevada de indivíduos pobres. Desse modo, grande pare da população apresena as mesmas condições sócio econômicas, resulando em uma menor desigualdade na oporunidade de receber cuidado médico enre esses indivíduos 21. Além disso, algumas doenças que êm grande incidência nesses esados, se raduzem direamene em moralidade. Nesse senido, as medidas de saúde uilizadas nesse rabalho podem não ser sensíveis a essas morbidades. Observando os índices enconrados para as diferenes medidas de saúde uilizadas, alguns resulados nos parecem basane persisenes: enre os esados com maior desigualdade social em favor dos ricos desacam-se o Disrio Federal e o Rio Grande do Sul, enquano que o Rio de Janeiro sobressai como um dos esados com a menor desigualdade social 22. Para esabelecer uma classificação das unidades da federação, analisamos apenas o índice de concenração esimado a parir da proporção de indivíduos que avaliaram seu esado de saúde como muio bom 23. Além de ser a variável mais uilizada na lieraura empírica, esse indicador é imporane por proporcionar uma medida mais ampla do esado de saúde. Embora ese indicador enha uma conoação subjeiva, denre as medidas disponíveis, é a única capaz de considerar odos os ipos de morbidade. As curvas de concenração esimadas para os esados a parir da variável esado de saúde auo avaliado não cruzaram a diagonal, independene do cuoff esabelecido. Nesse senido, foi possível ordenar os esados segundo o grau de desigualdade a parir dessa variável. No diagrama abaixo apresenamos o ranking das unidades federaivas em relação ao grau da desigualdade social em saúde. Os esados foram ordenados de forma decrescene em relação ao índice de concenração. Quano maior o índice, mais ao opo desse diagrama esá siuado o esado. Os esados cujos índices de concenração não são esaisicamene diferenes enre si esão disposos na mesma linha do diagrama. Podemos idenificar quaro grupos de esados classificados segundo o nível de desigualdade social em saúde no país a favor dos ricos. O grupo de esados cujo nível de desigualdade foi mais elevado compreende apenas o Disrio Federal e o de menor desigualdade é composo por São Paulo e Rio de Janeiro. Apenas no Maranhão e Alagoas a desigualdade social em saúde favoreceu os grupos de baixa renda. Pelo diagrama, percebemos que o grau de desigualdade a favor dos pobres no 20 TRAVASSOS e al (2000), uilizando esimaivas da razão de chance para as regiões nordese e sudese com base na PPV de 1996/97, verificaram que a desigualdade social em saúde era mais elevada no nordese do que no sudese. Enquano na primeira região a razão de chance, uilizando como medida de saúde a proporção de indivíduos que avaliaram seu esado de saúde como regular ou ruim, enre o primeiro e erceiro ercil de renda foi igual a 3,07, no sudese esse índice foi igual a 2,06, ou seja, a chance de um indivíduo pobre reporar esado de saúde ruim no nordese foi rês vezes maior do que um rico e no sudese, duas vezes mais elevada. Esses resulados conrariam aqueles que esimamos para o nordese, muio embora grande pare dos índices de concenração não foi considerada esaisicamene significaiva. 21 Segundo ROCHA (2000), A proporção de indivíduos considerados pobres no nordese é em orno de 53%, conra 18% na região sul e 27% na região sudese. Nos esados do Maranhão e do Piauí essa proporção é ainda mais elevada, alcançando 59% da população. 22 Excluímos dessa análise os esados da região nore, pois a PNAD não considera a área rural desses esados, não sendo possível, porano compará-los com os esados das ouras regiões. 23 Uilizamos o cuoff muio bom porque a maior pare dos indivíduos ende a responder que seu esado de saúde é bom, e nesse senido, os índices consruídos considerando esse cuoff foram em sua maioria não significaivos esaisicamene. 24