DERMATITE ATÓPICA. Margarida Gonçalo, MD, PhD

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1 DERMATITE ATÓPICA Margarida Gonçalo, MD, PhD Assistente Hospitalar Sénior Serviço de Dermatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Professora Auxiliar de Dermatologia Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra 1

2 DERMATITE ATÓPICA Margarida Gonçalo, MD, PhD Assistente Hospitalar Sénior Serviço de Dermatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Professora Auxiliar de Dermatologia Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra Conflitos de interesse Advisory boards/lectures Novartis Abbvie Sanofie/Genzyme Dermatite atópica Definição e epidemiologia Fisiopatologia Manifestações clínicas Diagnóstico Impacto na Qualidade de Vida Optimização do tratamento Casos clínicos Questões 2

3 Dermatite atópica definição Dermatose inflamatória crónica, recidivante Prurido intenso Morfologia clínica e distribuição típicas mas variável com a idade História pessoal ou familiar de atopia 3

4 Dermatite atópica epidemiologia Doença frequente A mais frequente na população pediátrica 10-30% população infantil 2-10% adultos Relação com > income /industrialização Tendência crescente 2-3x nas últimas décadas EDEN Study Europa -Coimbra 2010/11 (A. Svensson et al. Br J Dermatol 2018) PT - 3.3% população > 18 anos: diagnóstico DA confirmado por médico DE - 9.4%; NL - 8.5%; SW - 7.2; IT - 4.2% Dermatite atópica epidemiologia Doença frequente A mais frequente na população pediátrica 10-30% população infantil 2-10% adultos Relação com > income /industrialização Tendência crescente 2-3x nas últimas décadas EDEN Study Europa - Coimbra 2010/11 (A. Svensson et al. Br J Dermatol 2018) PT - 3.3% população > 18 anos: diagnóstico DA confirmado por médico Alemanha: 9.4%; Holanda: 8.5%; Suécia: 7.2%; Itália - 4.2% 4

5 Dermatite atópica doença heterogénea Gravidade: formas frustes / moderadas / graves Idade início: precoce, tardia, senil Evolução: regressão vs persistência Co-morbilidades: d. atópicas, neuro-psiquiátricas, e Complicações: infecciosas, alergias de contacto, oftalmológicas,... Variantes étnicas eurocaucasiana, asiáticas, africana 40% 60% Bieber et al JACI

6 14% 10 % 13 % 60% 18 % Bieber et al JACI %?? DA severa >> IgE eritrodérmica 60% Bieber et al JACI

7 40% 14% 10 % 13 % Marcha atópica barreira epidérmica FLG 60% 18 % Bieber et al JACI 2017 Eczema atópico Alergia alimentar Asma Alérgica Rinite Alérgica Barnetson e Rogers BMJ, 2002:324:1376 7

8 2017 PASTURE study group Rural 5 países Europa Dd gravidez aos 6 A 1068 crianças 6.5% 4.8% 9.2% 79.5% 2017 PASTURE study group Rural 5 países Europa Dd gravidez aos 6 A 1068 crianças 6.5% 4.8% Alergia alimentar 9.2% 79.5% 8

9 2017 ASMA PASTURE study group Rural 5 países Europa Dd gravidez aos 6 A 1068 crianças Rinite alérgica 6.5% 4.8% Alergia alimentar 9.2% 79.5% Dermatite atópica Dermatites atópicas? 9

10 Dermatite atópica Patofisiologia BARREIRA CUTÂNEA Microbioma GENÉTICA ECZEMA Ambiente Resposta Imune Barreira epidérmica: física, química, neuro-imunológica Estrato H 2 O H 2 O H 2 O córneo H 2 O filagrina,loricrina ceramidas inib. proteases 10

11 Barreira epidérmica: física, química, neuro-imunológica Estrato H 2 O H 2 O H 2 O córneo H 2 O filagrina,loricrina ceramidas inib. proteases Xerose H2O Inflamação prurido IL-1,6,8,36 IL-31,33 TSLP Barreira epidérmica: física, química, neuro-imunológica Estrato córneo ph>>6 H 2 O H 2 O H 2 O Tight junctions IL-31 Penetração macromoléculas Terminações nervosas IL-31 11

12 Barreira epidérmica: física, química, neuro-imunológica Estrato córneo ph>>6 H 2 O H 2 O H 2 O AMP/TLR Cel dendríticas Cel linf inatas Tight junctions IL-31 ILC2 Terminações nervosas IL-31 FLG; SPINK5; TJ; Ceramidas TLR2 Alterações do Microbioma Staphylococcus aureus Maior aderência à pele na DA Pele normal >> pele lesada Surtos ± 100% Staph aureus Perda diversidade microbioma Malassezia furfur (face/pescoço) 12

13 FLG; SPINK5; TJ; Ceramidas TLR2 Alterações do Microbioma Staphylococcus aureus Maior aderência à pele na DA Pele normal >> pele lesada Surtos ± 100% Staph aureus Perda diversidade microbioma Malassezia furfur (face/pescoço) Antigénios SuperAg Toxinas Ceramidases Infecção Alergénios e irritantes ambientais Penetração facilitada FLG; SPINK5; TJ; Ceramidas ILC2 13

14 FLG; SPINK5; TJ; Ceramidas TSLP FcεRI IL-1/36 ILC2 IL-4 IL-13 FLG; SPINK5; TJ; Ceramidas TSLP IL-1/36 FcεRI H4 Th2 ILC2 IL-4 IL-13 14

15 INFLAMAÇÂO - ECZEMA FLG; SPINK5; TJ; Ceramidas FcεRI TSLP IL-1/36 H4 Th2 Th9 Th17 Th22 ILC2 IL-4 IL-13 Th1 Alergénios ambientais Marcha atópica FLG; SPINK5; TJ; Ceramidas >> IgE (80%) Eosinofilia TSLP IL-1/36 H4 FcεRI ILC2 IL-4 IL-13 IgE 15

16 Alergénios ambientais Marcha atópica FLG; SPINK5; TJ; Ceramidas >> IgE (80%) Eosinofilia Th17 Lesões crónicas persistentes Th22 Th17 Th22 TSLP FcεRI Th1 Th1 IL-1/36 H4 Auto- Alergénios ILC2 IL-4 IL-13 IgE Dermatite atópica Patofisiologia BARREIRA CUTÂNEA Microbioma GENÉTICA ECZEMA Ambiente Imunidade inata Resposta Imune IgE IL-4/13 Th2 Alergénios... Autoalergenos 16

17 FLG; SPINK5; TJ; Ceramidas IL-31 H4 Alergénios ambientais PRURIDO +++ QoL Sono Concentração/ aprendizagem Alt psiquiátricas Ambiente familiar ILC2 Terminações nervosas IL-31 17

18 Como tratar o prurido do eczema atópico? 1. Anti-histamínicos tópicos 2. Anti-histamínicos orais de ultima geração 3. Anti-histamínicos orais sedativos (1ª geração) 4. Tratar a inflamação com corticoides tópicos e emolientes 18

19 Alergénios ambientais FLG; SPINK5; TJ; Ceramidas Anti-H1 SEM EFICÁCIA IL-31 H4 Anti-IL-31 nemolizumab Terminações nervosas IL-31 ILC2 Manifestações clínicas 19

20 Dermatite atópica Dermatose inflamatória crónica, recidivante Morfologia clínica e distribuição típicas Prurido Atopia alergia alimentar, asma, rinite, esofagite eosinofilica Xerose, ictiose vulgar, keratose pilar Hiperlinearidade palmar/plantar, pregas cervicais anteriores Palidez centrofacial / pigmentação periocular Queratoconjuntivite, Keratoconus Intolerância à lã, solventes, sudação, baixa humidade Aumento da IgE e reacções imediatas Tendência infecções cutâneas virais, bacterianas ECZEMA DA infantil lactente > 2-3 meses Lesões mais inflamatórias e exsudativas Áreas convexas Poupa área da fralda 20

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23 DA infância adolescência Lesões menos inflamatórias Liquenificadas e escoriadas Flexuras, reg poplíteas Punhos, tornozelos Pálpebras, lábios Pescoço 23

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27 DA adulto DA senil Formas mais extensas e persistentes Face e pescoço (M furfur) Área genital Liquenificação ++ Neurodermatite PRURIGO CRÓNICO de Besnier Escoriações 27

28 Genital 28

29 Dermatite atópica - Dermatose inflamatória crónica, recidivante Morfologia clínica e distribuição típicas Prurido Atopia alergia alimentar, asma, rinite, esofagite eosinofilica Xerose Ictiose vulgar Xerose, ictiose vulgar, keratose pilar Hiperlinearidade palmar/plantar, pregas cervicais anteriores Palidez centrofacial / pigmentação periocular Queratoconjuntivite, Keratoconus Intolerância à lã, solventes, sudação, baixa humidade Aumento da IgE e reacções imediatas Tendência infecções cutâneas virais, bacterianas Keratose pilar 29

30 Vitiligo Eczematides acromiantes Pitiríase alba Hiperlinearidade palmar Dermatite plantar juvenil 30

31 Queratoconjuntivite Keratoconus Prega Dennie Morgan DA Complicações Infecções cutâneas Bacterianas (Staph aureus) Virusais Moluscos contagiosos Herpes virus Eczema herpeticum Coxsackie virus Fúngicas Dermatites de contacto Irritativas (ecz mãos) Alérgicas medicamentos tópicos perfumes, conservantes, Urticárias de contacto Aeroalergénios Oftalmológicas Queratoconjuntivites Catratas subcapsular ant/post Keratoconus Descolamento da retina 31

32 DA complicações infecciosas Impétigo vulgar DA Herpes simples virus Febre Hepatite Keratite SNC Aciclovir Eczema herpeticum 32

33 Eczema herpeticum DA Eczema herpeticum Mutações filagrina >> IgE Alt imunidade. (IDO) 33

34 DA Moluscos contagiosos (poxvirus) Eczema moluscatum DA Dermatites de contacto DC irritativas detergentes champoos Intolerância a cosméticos Profissionais DC Alérgicas Urticária de contacto 34

35 DA Dermatites de contacto DC irritativas detergentes champoos DC Alérgicas Urticária de contacto DCI às caneleiras de futebol DA Dermatites de contacto DC irritativas DC Alérgicas (HS retardada) Níquel e metais Perfumes/conservantes Medicamentos tópicos Mãos, face, axilas Não resposta ao tratamento Testes Urticária de contacto Testes epicutâneos ou patch tests 35

36 DCA ao níquel DA + Dermatite de contacto alérgica Toalhitas de limpeza 36

37 DA Dermatites de contacto DC irritativas DC Alérgicas Urticária de contacto Latex Alimentos Raras situação em que se justificam testes imediatos /prick na DA DA Diagnóstico M AJ O R Prurido Dermatose inflamatória crónica ou recidivante Morfologia clínica e distribuição típicas Antecedentes pessoais ou familiares de atopia Critérios Hanifin e Rajka, major 37

38 DA Diagnóstico M AJ O R Prurido Dermatose inflamatória crónica ou recidivante Morfologia clínica e distribuição típicas Antecedentes pessoais ou familiares de atopia Xerose Ictiose vulgar, keratose pilar, hiperlinearidade palmar Idade início precoce Tendência a eczema mãos/pés Eczema mamilo Queilite Prega Dennie Morgan Palidez/eritema facial Pitiríase alba Pregas cervicais anterioes Acentuação peri-folicular Critérios Hanifin e Rajka, major + 3 minor Queratoconjuntivite, recorrente Keratoconus Catarata subcapsular anterior Olheiras - Escurecimento Periocular Intolerância à lã e solventes Prurido com sudação Alergia alimentar Aumento da IgE sérica Reacções imediatas (Tipo I) Tendência infecções, alt imunidade celular DA - Diagnóstico UK Working party Criteria Williams et al, 1994/

39 DA Diagnóstico é clínico Escalas de gravidade EASI eczema area scoring index SCORAD Scoring atopic eczema POEM patient-oriented eczema measure Exames complementares > IgE sérica 80% das DA Eosinofilia IgE específica?? Prick tests Testes intolerância alimentar DA Diagnóstico diferencial Eczema seborreico Eczemas de contacto Ecz numular/desidrótico Fotossensibilidade Psoríase Dermatomiosite/ LE Dermatite herpetiforme/d celíaca Exantemas medicamentosos Escabiose Tinhas, impétigo Micose fungoide/linfoma cut cel T Histiocitose de Cel Langerhans Acrodermatite enteropática (Zn) Wiskott-Aldrich Síndrome de Hiper-IgE Síndrome de Netherton 39

40 DA Diagnóstico diferencial Ecz seborreico Início mais precoce Sem prurido DA Diagnóstico diferencial Eczema contacto 40

41 DA Diagnóstico diferencial Sarcoptose Micoses cutâneas DA Co-morbilidades Atópicas Alergia alimentar Asma alérgica Rinite alérgica Conjuntivite alérgica Esofagite eosinofílica Patologia psiquiátrica Depressão e ansiedade Tendência suicídio Patologia oftalmológica Queratoconjuntivites Cataratas subcapsular ant/post Keratoconus Descolamento da retina Síndrome metabólica (DA adulto) 41

42 DA Perda da qualidade de vida Prurido redução sono, sono não reparador Hiperactividade e défice de atenção Défice de aprendizagem e progressão estudos Vida de famíla e relação Actividades desportivas e de lazer Actividade profissional DCI/DCA; absentismo/presenteismo Custo dos tratamentos (emolientes, ) DA Perda da qualidade de vida Prurido / sono!! Capacidade de concentração e aprendizagem Prejuízo progressão estudos Vida de famíla e relação Actividades desportivas e de lazer Actividade profissional DCI/DCA; absentismo/presenteismo Custo dos tratamentos (emolientes, ) QoL >diabetes 42

43 DA tratamento NÃO HÁ CURA evolução natural Controlo dos surtos Objectivos Manutenção / prevenção surtos marcha atópica Tratamentos prolongados (formas graves/persistentes) Dermatite atópica Tratamento 1º BARREIRA CUTÂNEA Microbioma 3º GENÉTICA ECZEMA Ambiente 2º R. Imune Inflamação Prurido 43

44 Tratamento: Protecção/regeneração da barreira Evitar agressões ambientais 1. Banho rápido, água pouco quente - syndets, lavantes suaves, não alcalinos - com antisépticos (nos surtos) 2º.... Reparar a barreira epidérmica - EMOLIENTES Diário dias alternados Surtos : bleach bath permanganato de potássio 1: Tratamento: Protecção/regeneração da barreira Evitar agressões ambientais 1. Banho rápido, água pouco quente - syndets, lavantes suaves, não alcalinos - com antisépticos (nos surtos) 2º. Ambiente pouco quente e húmido 3º. Desportos com transpiração/piscinas com cuidado 4º. Vestuário sem lã em contacto directo com pele 5º. Evitar irritantes e alergénios (animais/ pets permitidos) 6º... Reparar a barreira epidérmica - EMOLIENTES Dietas Exc. se comprovada alergia alimentar Pouco efeito no eczema ovo, leite, soja, trigo... amendoim, nuts 44

45 Tratamento: Protecção/regeneração da barreira Evitar agressões ambientais 1. Banho rápido, água pouco quente - syndets, lavantes suaves, não alcalinos - com antisépticos (nos surtos) 2º. Ambiente pouco quente e húmido 3º. Desportos piscinas / transpiração com cuidado 4ª. Evitar irritantes e alergénios (animais/ pets permitidos) 5º. Vestuário sem lã em contacto directo com pele... Reparar a barreira epidérmica - EMOLIENTES Educação Doente e familiares Tratamento EMOLIENTES EMOLIENTES oclusivos (vaselina) Humectantes glicerol, sorbitol ureia, ác. latico Misturas lipidicas Ceramidas, AGL colesterol H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H H 2 O 2 O H 2 0 H 2 O H H 2 O 2 O H 2 0 H 2 O H 2 O 45

46 Tratamento EMOLIENTES Adapatado a cada doente Qual o Actividade doença e estação ano melhor? Localização e grau de xerose Com maior componente de gordura ou emulsão água/óleo Com lipídeos fisiológicos?? Emolientes sem lanolina, perfumes, extratos vegetais,... Os emolientes com ureia/ácido láctico ardor nas crianças/escoriações Uso regular melhor no fim do banho...2x/dia Tratamento EMOLIENTES Melhoram função barreira epidérmica (penetração alergenos/colonização bacteriana) Reduzem produção TSLP pelos KCs marcha atópica SanoY et al, Clin Exp Imunol 2013 Prevenção primária 46

47 Tratamento - Controlo da inflamação e prurido Os emolientes reduzem inflamação Tratamento médico Tópico: corticosteroides, TCI (inibidores calcineurina), crisaborole Fototerapia: UVB, UVA1... Sistémico clássico: CY, AZA, MTX, MFM Novos fármacos sistémicos: Dupilumab, Tofacitinib, nemolizumab... DA - Escala Terapêutica Emolientes Corticoides tópicos Inibidores da calcineurina de acção tópica Fototerapia - UVB/UVA1 Imunossupressores (Ciclosporina, AZA,MTX, MFM) Biológicos/novas moléculas Dupilumab, tofacitinib 47

48 DA - Escala Terapêutica Emolientes Corticoides tópicos Inibidores da calcineurina tópicos Fototerapia - UVB/UVA1 Imunossupressores (Ciclosporina, AZA,MTX, MFM) Biológicos/novas moléculas Dupilumab, tofacitinib Corticoides orais Tratamento corticosteroides tópicos? 1. Na DA são preferíveis loções e cremes de corticoides 2. O propionato de clobetasol (Dermovate ) é o mais indicado para a face e pregas 3. A criança é mais suceptível a efeitos adversos sistémicos 4. Os corticoides devem usar-se no máximo 7 dias e suspender logo de seguida 48

49 Tratamento corticosteroides tópicos Potência Veículo Tipo e localização lesões Extensão lesões Idade doente Biodisponibilidade efeitos sistémicos Corticosteróides tópicos Muito Fraca Potência Hidrocortisona Fraca/Média Potência Aceponato Metilprednisolona Butirato de Clobetasona Dexametasona fosfato Desonido Dipropionato Alclometasona Média/Alta Potência Furoato de Mometasona Propionato de Fluticasona Butirato de Hidrocortisona Probutato de Hidrocortisona Valerato de Betametasona Valerianato Diflucortolona Acetonido de Fluocinolona Alta / Muito Alta potência Halometasona Dipropionato betametasona (+PG) Propionato de Clobetasol 49

50 Corticosteróides tópicos Muito Fraca Potência Hidrocortisona Fraca/Média Potência Aceponato Metilprednisolona Butirato de Clobetasona Dexametasona fosfato Desonido Dipropionato Alclometasona Média/Alta Potência Furoato de Mometasona Propionato de Fluticasona Butirato de Hidrocortisona Probutato de Hidrocortisona Valerato de Betametasona Valerianato Diflucortolona Acetonido de Fluocinolona Alta / Muito Alta potência Halometasona Dipropionato betametasona (+PG) Propionato de Clobetasol Melhor biodisponibilidade crianças Tratamento corticosteroides tópicos Lesões exsudativas Pregas Áreas pilosas Cremes loções Lesões liquenificadas Áreas + secas Pomadas 50

51 Tratamento corticosteroides tópicos Lesões papulosas Lesões liquenificadas CS Pregas FACE CS Baixa potência Palmas, plantas pernas punhos tornozelos Alta potência Tratamento corticosteroides tópicos Outros aspectos práticos da utilização Usar 1x/dia ( 2x/dia) preferencialmente após banho e antes emoliente Usar diariamente dias até resolução +... dias Reduzir lentamente o mesmo a 2x o nº de dias de tto contínuo Evitar usar 1 dia ou 2 e parar recidiva e prolonga utilização Tratamento de manutenção/prevenção das crises 1x/semana Efeito rápido e duradouro 51

52 Tratamento corticosteroides tópicos Efeitos adversos locais Face: acne/rosácea Pregas estrias Atrofia cutânea Facilitação de infecções Atraso reparação barreira epidérmica,... DCA Efeitos adversos sistémicos Cushing-like; insuficiência SR Corticofobia! Tratamento inibidores da calcineurina Tacrolimus 0.03% e 1% - Protopic pomada Pimecrolimus Elidel creme 1 a 2x/dia RCM > 2anos Vantagens Menos efeitos adversos locais Não danificam barreira epidérmica Sem efeitos sistémicos Desvantagens Efeito mais lento e menos inetnso que os corticoides Ardor inicial nas lesões Incompatibilidade com álcool Preço? Tratamento da crise TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 52

53 Tratamento inibidores da calcineurina Tacrolimus 0.03% e 1% - Protopic pomada Pimecrolimus Elidel creme 1 a 2x/dia RCM > 2anos Vantagens Menos efeitos adversos locais Não danificam barreira epidérmica Sem efeitos sistémicos Desvantagens Efeito mais lento e menos inetnso que os corticoides Ardor inicial nas lesões Incompatibilidade com álcool Preço? Tratamento da crise TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO Tratamento inibidores da calcineurina Indicações Tacrolimus 0.03% e 1% - Protopic pomada DA moderada a grave Pimecrolimus Elidel creme DA ligeira a moderada Áreas específicas: face, pescoço, pregas, genitais Doentes com recidivas frequentes TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO intercrise 1 a 2x/sem 53

54 Tratamento Terapêutica combinada TCS+TCI Tratamento - Controlo da inflamação e prurido Fototerapia hospitalar (Home phototherapy) Helioterapia UVB 311 nm 3x/sem 6 semanas Eficácia variável Ttos combinados UVA1 Doses médias/altas 54

55 Tratamento - Controlo da inflamação e prurido Fármacos imunossupressores sistémicos Corticoides orais a evitar Tratamento - Controlo da inflamação e prurido Fármacos imunossupressores sistémicos Corticoides orais a evitar Ciclosporina oral 3-5 mg/kg/dia 1 ano (único aprovado na DA)... Controlo TA, função renal Resposta rápida mas incompleta Terapêutica combinada rebound à suspensão 55

56 Tratamento - Controlo da inflamação e prurido Fármacos imunossupressores sistémicos Corticoides orais a evitar Ciclosporina oral: 3-5 mg/kg/dia 1 ano (único aprovado na DA)... Control HTA, função renal Resposta rápida mas incompleta Terapêutica combinada rebound à suspensão Metotrexato: mg /semana Azatioprina: 1-2 mg/kg/dia Micofenolato de mofetil: 1-2 g/dia Resposta lenta e incompleta segurança... 56

57 Antisépticos/antibacterianos Colonização por Staph aureus é constante surtos Banhos/Pachos com antisépticos Triclosan, permanganato de potássio, hipoclorito de sódio Antibióticos tópicos (resistência e sensibilização) ácido fusídico, mupirocina (local e intra-nasal) Antibióticos orais (infecção) Antisépticos/antibacterianos Colonização por Staph aureus é constante surtos Banhos/Pachos com antisépticos Triclosan, permanganato de potássio, hipoclorito de sódio Antibióticos tópicos (resistência e sensibilização) ácido fusídico, mupirocina (local e intra-nasal) Antibióticos orais (infecção) Modificação activa do microbioma!!! 57

58 Tratamentos Futuro Dupilumab Anti-IL-4/IL-13 R Aprovado pela EMA (2017) DA moderada /severa >18anos 600mg s.c. dose carga 300mg s.c. cada 2 semanas Tratamento Barreira epidérmica Medidas gerais EMOLIENTES Controlo da inflamação e prurido Corticosteroides tópicos Inibidores calcineurina Antissépticos/AB Fototerpia UVB/UVA1 Controlo da inflamação Sistémicos clássicos: CY, AZA, MTX, MFM FUTURO Dupilumab. Prevenção?? 58

59 Caso clínico 1a Sx Fem 6 anos Eczema desde o 1º ano de vida Asma alérgica Irmã DA transitória + asma Eczema face, flexuras, mãos RECIDIVANTE PRURIDO +++ COMO TRATAR? 1. Anti-histamínicos anti-h1 sedativos (hidroxizina) + Elidel creme 2. Antibióticos orais e dipropionato de betametasona creme e proibir a frequência da piscina 3. Imunoterapia específica, corticosteroides orais e tacrolimus tópico 4. Emolientes, pomada de aceponato de metilprednisolona e mupirocina tópica/nasal 59

60 Caso clínico o meu tratamento Pálpebras e lábios: Pomada de hidrocortisona (7 dias) a desmamar com vaselina esterilizada Emoliente durante o dia Mãos e outras áreas com vesículas/crostas melicéricas Pomada de aceponato de metilprednisolona ou furoato de mometasona (10 dias seguidos + 15 alternados) Banho/pachos com antiséptico (permanganato de potássio) Pomada de ácido fusídico + mupirocina nasal (recidivas) Manter piscina hidratar antes e depois Evitar excesso de banhos Caso clínico o meu tratamento Pálpebras e lábios: Pomada de hidrocortisona (7 dias) a desmamar com vaselina esterilizada Emoliente durante o dia Mãos e outras áreas com vesículas/crostas melicéricas Pomada de aceponato de metilprednisolona ou furoato de mometasona (10 dias seguidos + 15 alternados) Banho/pachos com antiséptico (permanganato de potássio) Pomada de ácido fusídico + mupirocina nasal (recidivas) Manter piscina hidratar antes e depois Evitar excesso de banhos Educação Doente e familiares 60

61 Caso clínico 1b 8 anos, durante férias no Algarve Febre (38,5ºC) 3 dias, mal estar Adenopatias Sem sinais de infecção ORL Extensão lesões cutâneas Antibióticos orais, sem benefício Qual o diagnóstico? 1 Agravamento do eczema atópico 2 Sobreinfecção por Staph aureus 3 Eczema herpeticum 4 Varicela 61

62 Qual o diagnóstico? 3 Eczema herpeticum Aciclovir E.V. Valaciclovir oral 500 mg 12/12 ou >> Caso clínico 2 - Sx Masc, 18 anos Eczema desde infância Lesões exuberantes, escoriadas IgE 7.800UI/ml; 17.2% eosinófilos Asma controlada Pricks ++ Dermatophagoides hipossensibilização sem melhoria (> 1ano) 62

63 Caso 2 optimização da terapêutica tópica Preparação para imunossupressão sistémica Caso clínico 3 - Sx Masc, 14 anos Eczema desde 4-5 anos Desde os 12 anos quase em eritrodermia Lesões crostosas e escoriadas IgE 19.00UI/ml; 9.3% eosinófilos Asma controlada Mau acompanhamento escolar sem participar nas aulas de Educação física afastamento dos colegas -... Dificuldade na família? - vontade de abandonar as consultas 63

64 Caso clínico 3 - Sx Masc, 14 anos Caso clínico 3 - Sx Masc, 14 anos Melhoria significativa com Educação Emolientes (não gostava, mas... ) Optimização de terapêutica tópica 64

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66 Caso clínico 3 - Sx Masc, 14 anos Ciclosporina 3mg/Kg/dia Boa resposta inicial, mas incompleta Sem benefício adicional com 4.5 mg/kg/dia Fototerapia UVB UVA1 intolerável calor e prurido - faltas à escola Metotrexato 15mg/sem pouco benefício Nova vida a alguns dos nossos doentes Conhecer melhor os distintos fenótipos da DA 66

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