UNLvBRsIpAnEéEEDeEAL.DE santa CATARINA. centro fieàuiencias DA SAÚDE APENDICITE AGUDA. ESTUDO DE 37 CASOS. "DBPARTAMENTOYUEJCLTNICA CIRÚRGICA

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1 V * Me UNLvBRsIpnEéEEDeELDE snt CTRIN centro fieàuiencis D SÚDE "DBPRTMENTOYUEJCLTNIC CIRÚRGIC TRBLHO DE conclusão DE curso J PENDICITE GUD ESTUDO DE 37 CSOS Orientador: YDr João de Bona Castelan Filho Doutorandos: VPaulo Roberto Webster! Vanderleí»Símoni ;firázífima, Maio de 1988

2 ! GRDECIMENTOS Nossos agradecimentos especiais aos Doutores: João de Bona Castelan Filho Lücio Stopazzolli E lexandre Silvestre SergioHaertellice Joao Luiz Rocha Odilmar Figueiredo Monteiro Domingos Simon gradecemos tambëm ao CorpoClÍnico e ao Serviço de Enfermagem ~ do Pronto Socorro do Hospital SaoJosë i e

3 21 zfl Ê â www z «w «z» «zumzw s ~v~w«z ~»wzw «Qzw wzu»»n»«z~m»! \ Í Z ÍNDICE 2 z 5 1 I í Í RESUMO os Iwmmmgo H objet1vos o5 MTERIL E METoDo~ REsuLTDos 07 D1scUssÃoz conclus0es 19 BSTRCT, 20 M oó is X i â E 5 É É! E BIBLIOGRFI š, r 1 L r

4 4 zz z RESUMO Os autores apresentam um estudo prospectivo de 37 casos de a, z ~ lv, apendícite aguda M nalísam a incidência pot sexo e faixa etãria, o quadro clí nico, o tempo de evoluçao da doença e os resultados de leucograma e radiografias simples de abdome o L 1 š š 5 i

5 INTRODUÇÃO apendicite aguda ë a mais frequente condição cirúrgica do abdome Seu diagnõstico deve ser sempre lembrado em qualquer caso de abdome agudo nao traumãtico É de reconhecimento fãcil na maioria das vezes Pode no entanto, oferecer dificuldades diagnösticas em pacientes demasiado jovens e em idosos s localizações e relações anatômicas menos frequentes apêndice vermiforme podem também dificultar o diagnõstico O sucesso no tratamento depende do reconhecimento precoce da entidade H Í ^ do

6 l r V 4 OBJETIVOS nalisar a incidência de apendícite aguda com relação ao sexo e faixa etária; 2 Relacionar os principais sinais e sintomas da apendicite aguda z» 3 Determinar o tempo decorrido entre o inicio da sintomatologia e a realização do ato cirfirgico no5 pacientes com apendicite aguda,que procuram o serviço de cirurgia geral do ~ Hospital Sao Jose de Criciuma r k 1 2:: 4 nalisar os resultados do leucograma e Raio Xsimp1es do abdome nos quadros de apendicíte aguda i I

7 , ; MTERIL E MÉTODO n dicite Durante o periodo de janeiro a março de 1988, foram inter 4 nados no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Sao Jose de Cri, ciuma (SC), 41 pacientes com quadro clinico compativel de apenaguda ^ ~ Todos os pacientes foram submetidos a apendicectomia apõs realizaçao de leucograma, exame quantitativo de urina, radiogra fia de tõrax em incidência posteroanterior e radiografia de abdome em duas posiçoes (em pê e deitado) Os apêndices excisados foram submetidos ã exame anãtomopatolõgico Em37 pacientes confirmouse o diagnostico de apêndi cite aguda, em 03 casos o apendice apresentouse sem alteraçoes J \ =~ â, g e em 01 caso o diagnõstico foi de apendicite crônica: ~ ~ O presente estudo foi realizado com os 37 casos em que se confirmou o diagnostico de apendicite aguda h É/,zy;Vn f, Foramzanalisadosz Incidência por faixa etãria e sexo, quadro clinico, tempo de evolução da doença, resultados de leuco grama e de exame radiolõgico do abdome ~ Não foram analisados o exame quantitativo de urina e o exa me radiolõgico de tõrax, pois estes se apresentaramfnormais em todos os pacientes V I V \ \

8 aresultdos á H mëdia de idade nos 37 casos estudados foi de 23,4 anos variando de 7 a 60 anos Na Tabela W1 apresentamos a distribuiçao por faixa etãria G SGXO TBEL 1 pendicite aguda Estudo de 37 casos Distribuição por sexo e faixa etãria Idade em anos/sexo amascu1ino Feminino Tota1,, % té 1o 1o 20 zo so ~60 ou mais 02 z07 ll o1,oo 8,1 32,4 37,9 8,1 8,1 2,7 2,7 SubTotal 26 70,2 29,8 100 % Fonte: Serviço de Cirurgia Geral do HospitalSão José de Criciuma

9 z 1 Dor abdomina1 espontânea, foiem todos os pacientes, a primeira manifestaçao da doença Na Tabela 2 apresentamos as localizaçoes de ínicio da dor TBEL 2 pendicite guda Estudode 37 casos Loca1de InÍcioda dor Local de ínicio da dor Casos % Epígãstrica e ou periumbilical 27 Fossa ilfâca direita Fossa iliaca esquerda 0Z Hipogãstrio 03 *OSC TOTL 37 73,0 13,5 5,4 8,1 00% Fonte: Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Sao Josë de Criciuma 0 *os

10 Dor na fossa iliaca direita (FID) ocorreu na grande maioria dos pacientesi Os principais sintomas estão descritos " Tabela 3 TBEL 3 pendicite aguda Estudo de 37 casos Sintomas o Sintomas Casos n 6 Dor em FID norexia Nãuseas Võmitos ~ Constipaçao Inte Diarrëia stinal O4 91,9 83,8 70,5 sõ,7 54,0 10,8 Fonte: Serviço de Cirurgia Geral do Criciuma Hospital São José d Og

11 E Os principais achados de exame fisioo estão expressos na Tabela 4 TBEL 4 pendicite guda Estudo de 37 casos Exame Físico Exame Fisico Casos % Dor a Sinal Febre Sinal Sinal Sinal Sinal palpação em FID de Blumberg ,8 ~ 64,9 de Lenander k 25 62;2 de Rovsing 21 56,7 do psoas Í10 27,0 do obturador ,2: Fonte Serviço de Cirurgia Geral do Hospital São Josë Cricifima» z d 6 10

12 O tempo médio entre inicio dos sintomas e realízaçao cirurgia«foí, nos 37casoszestudados, de 3 2 dias :Na Tabela 5 apresentamos o tempo de evoluçao dos sintomas expresso em dias TBEL 5 pendícite guda Estudo de 37 casos Tempo de evoluçao em días ~ da Tempo de Evoluçao em días Casos % té f ou mais 10,8 29,7 21,6 18,9 2,7 8,1 5,4 2,7 Fonte: Serviço decirurgia Geral do Hospital são José Cricifima d 6 ll

13 O2 Total 37 Os valores de leucograma estao expressos na Tabela 6 TBEL 6~~ pendiçite guda; Estudo de 37 casos Valores de leucograma Leucõcitos mil/mmš Casos Sem desvio Com desvio 0 1: té ou mais O O ~04 O O1 O3 04 o4 04 os 13,5 8,0 13,5 16,2 16,2 10,8 21,8 Subfotal 23 62% 14 28% 100% Fonte: Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Sao José de Cricifima 9 12

14 V ^, \ \ \ Em 04 pacientes nao se observaram alteraçoes radiologicas do abdome s alterações radíolõgicas encontradas em 33 casos, estão expressas na Tabela 7 TBEL 7 Ípendicíte aguda <Estudo de 37 casos l1teraçõe,radiolõgicas 4 0 I lterações Radiolõgicas fcasos % I Níveis líquidos no ceco Ceco dílatado Borramento do músculo fisoas Contratura no flanco direito Linha de gordura prëfperitoneal apagada, Empastamento da FID ou Flanco~ «\ " direito fi Escolíose antãlgica Imagem compatível com abscesso Boceladura na região Ileocecalz Níveis líquidos no i1eo E = is* 1õ p * v 64,8 56,7 51,3 43,2 \ 43,2 37,8 35,1 13,5 10,8 O1 ~ 2,7 Fonte: Serviço de CírurgíaGera1 do Hospital São Josë de Criciuma I 13

15 4 Estudo 4 ø ~ Os resultados do exame anatomopatologíco estao expressos na Tabela 8 TBEL 8~> pendícite guda de 37 casos ^ natomo Patologico 4 natomopatologico Sem Perfuraçao Com Perfuraçao Total ~ ~ \ %» pendicíte aguda W catarral pendicíteaguda supuratíva simples pendicíte aguda gangrenada C 27 67,6 5,4 Subtotal % 09 24,3% % Fonte: Servíço de Cirurgia Geral do HospitalSao José de g Criciuma / Í C14,

16 t DISCUSSÃO afecção apendicular aguda ë uma doença que ocorre em todas as idades, sendo rara em lactentes e pouco frequente em idosos (71a1213) presenta um pico maximo de incidencia entre a segunda e a terceira decada de vida Predomína no sexo masculino Devese ressaltar que antes da puberdadeesse predomínio nao ocorre O estudo efetuado mostra uma maior incidencia de apendícite l J Saguda no sexo masculino (211) e na segunda e terceira décadas de vida O quadro clínico da apendícite aguda, obedece via de regra, uma sequência cronolõgica de eventos fisiopãtogênicos (2,7,l1,l2 ~ r 13) Inicialmente ocorre obstrução do lfimem apendicular levando a um aumento da pressão intraluminar Tal fato ocasiona dor abdo ~ minal de carater visceral, que se manifesta na regiao epigãstrica / Í 6011 periumbelical 1 Ê Com o aumento progressivo da distensao apend1cular,aparecem náuseas e vômitos de carãter reflexo Na maioria das vezes, hã também, parada de eliminaçao de fezes e gases devido a ocorrencia de ileo adínamico Com a estase do conteudo apendicular, ocorre proliferação bacteriana, e o processo que inicia1menteacomete apenas a mucosa ~ f S,W :

17 ~ Houve ^ V i apendicular, passa a acometer as demais camadas atingindo finalmente a serosa e o peritõnio parietal Nesta fase, a dor situaøâ se em coincidencia com a localizaçao do apendice distensão apendicular progressiva,leva tambêm, a um comprometimento da circulaçao Inicialmente colabam se capilares e vênulas resultandolem congestão e edema do apêndice Posteriormente hã colapso da circulação arteriolar com consequente hipõxia tecidual Talfatofleva a uma quebra da barreira mucosa com invasão bacteriana Surgem tambêm, zonas de filcera e gangrena Com a morte celular, ocorre reabsorçao de toxinas e produtos tissulares Surge febre, geralmente não muito alta (37,5QC a 3s,5 c) Finalmente ocorre perfuração O quadro ãlgico tornase mais intenso perfuração pode ser bloqueada por epiploon, tornando o processo localizado Peritoníte difusa pode ocorrer se nao houver bloqueio Localizaçoes atipicas doapendice vermiforme ou variaçoes no seu comprimento, podemalterar a localização da dor (27ll) ssim sendo, um apêndice em localização retrocecal produz dor lombar ou em flanco direito, um apêndice subhepãtico produz dor em ~ topografia de vesícula biliar, um apêndice pêlvico produz dor suprapübica,um apêndice retroileal produz dor testicular, dum apêndice longo com sua ponta localizada em fossa iliaca esquerda produz dor nesta regiaol «Os resultados obtidos neste estudo, obedecem na sua grande maioria os eventos descritos na fisiopatogenia classica nítida predominância de dor epigãstrica e ou periumbelícal como sintoma inicial Dor abdominal espontânea em fossa iliáca direita [FID) ocorreu em l0o% dos casos em estudo publicadopor Capella e Cols(3) i a 16

18 l as Outros autores (813), relatam dor abdominal espontanea em FID em 75% dos casos Em nossoestudo,observamos dor espontanea em FID em 91 0 KO dos casos u\ norexia foi o segundo sintoma mais frequente em nosso estudo Segundo alguns autores (10l2), a presença de fome desafia o diagnostico de apendícite aguda Os hãbítos intestinais são de pouco valor clinico e irrelevantes no diagnõstico (2l0;l2) Fã O estudo mostrou uma frequencia nitidamente maior de cons V tipação intestinal em relação a diarréia Hã que se ressaltar o grande numero de casos em que os hãbitos intestinais se mostraram inalterados ^, ssim como a dor abdominal espontanea em FID foi Q pr1nc1 pal sintoma, a dor ãpalpação em FID foi o mais expressivo dado de exame fisico, ocorrendo em 100% dos casos Sinal de Blumberg febre, sinal de Lenander e sinal de Rovsing também foram importantes em nossa casuística Os sinais do psoas e do obturador fo ram pouco expressivos perfuração apendicular ocorre segundo Wippell (13) em 24 a 48 horas apos o ínicio do quadro clinico É pois importante o tratamento cirfirgico precoce para diminuir as taxas de morbimortalidade Em nosso estudo, o tempo mëdio entre o ínicio dos sintomas e o tratamento cirürgíco foi de 3,2 dias Esse tempo quando comparado com o tempo obtido em outros estudos (38l3), foi considerado longo demora dos pacientes em procurar o hospital e a auto medicação previa contribuiram para o aumento de tempo de evolução Salientamos ainda, que o Hospital São Josë\de Criciuma serve como referência para os demais hospitais da região,podendo haver com isso, atraso no encaminhamento dos pacientes ~» a 17

19 t ~ Com relação ao leucograma, a despeito de alguns autores (38) nao concordarem com sua realizaçao em fases iniciais do processo a maioria o advoga (5,713) Geralmente a contagem total de leucõcítos encontrase entre l0re 18 mil/mms com desvio para formas imaturas Em fases adiantadas o desvio ã esquerda ë mais acentuado Pode, porem, o leucograma ser normal na apendícíte aguda (5)1 Isto ocorre principal N mente em pacientes idosos O presente estudo mostrou uma predominancia de leucocitose entre 10 e 18 mil leucõcitos /mm3 O desvio para formas imaturas não foi tão frequentemente observado como em outros estudos (ss) radiografia simples de abdome segundo alguns autores (7 811) nãofornece subsídios importantes ao diagnõstico Outros estudos dão grande importância a este exame, s radiografias de abdome realizadas neste estudo, mostraram: alteraçoes em 89, dos casos Tal resultado demonstra ser este exameé importante subsidio diagnõstico Ressaltase ainda que os examesradiolõgicos de abdome e tôrax, podem surpreender outras afecções que simulam apendicite aguda, como por exemp1o:»1itiase de vias urinärias, ülcera pëptica i ; gx: perfurada, broncopneumonia de base direita, entre outras O~exame anãtomofpatolõgico confirma o diagnostico de apendi cite aguda, zos resultados obtidos neste estudo mostraram que a maioria dos apêndices excísados jã se encontravam com graves alteraçoes inflamatõrias Tal fato está em concordância comflalongo tempo de evoluçao obtido neste estudo i \ 18

20 CONCLUSÕES j : 1 pendicíte aguda foi mais frequente no sexo masculino e predominou na segunda e terceiradécadas Z Dor epigãstrica e ou períumbilical foi o local mais frequente do ínicio da dor 3 Dor abdominal em FID, anorexia, nãuseas e Vomitos foram os principais sintomas 4 Dor ã palpação em FID, febre, sinais de Blumbefg e Lenander foram os principais achados de exame fisico 5 O tempo mëdio de evolução dos sintomas foi de 3,2 diasf 6 Leucocitose predominou entre 10 e 18 mil/mm3z Desvio ã esquerda nao foi frequente = SOS 7% lterações radiolõgicas foram encontradas em 89% dos ca I 4

21 BSTRCT rc Thirty seven cases of acute appendicitís were studíed prospective1y z =j \ Were analísed the sex incidence, age, clinical picture, the disease evolution during certain time, and the leucogram and simple abdomen radiografh results

22 r \ leiase B êêê I r O texto descritona pagina 13 deve ser incorporado a pagina 14 e, ø de modo inverso, o texto da pagina 14 deve corresponder a pagina 13 Na página 20 (bstract), onde escreveuse "majoroty" "majority" 1 O autor S

23 ftudo BIBLIoGRF1 Í 1 CFFEY, John PediatriCXRay Diagnosis Chicago, Year Book Medical Publishers Incorporated, 1973 V;I 2 CNÇDO, Joaquim Romeu pendicite guda e Outras fecções do pêndice In: "DNI, Renato et alii Gastroentero1ogia Clinica Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1981 VI p 568/77 3 CPELL, Murillo R et alii, pendicite guda na Criança: Esde 100 Casos 1rquivoCatarinenSe de Medicina Florianõpolis, 3 (12): 153/9, set ~ CONDON, Robert E pendicite In: :SBISTON, David C Tratado de Cirurgia Rio de Janeiro, Interamericana, 1979, VI p; 1004/19 S GOFFI, Fabio S et alii vcorre1açao Clinica, Laboratorial e anatomocirfirgica nas apendicites agudas ~Revista da ssociagão Mëâiza Brasileira, 16 (11): 3s9~9z; 1970 \~

24 MRGULIS, lexander Rã BURHBNNE, H Joachin fradiología del aparato digestivo Barcelona, Salvat Editores S/, s 1977 VI, PSS, Harvey et alii Inflamaciõn del apendice In: HRDY James D Cirurgia Buenos ires, Panamericana, 1985 p}776/ 83 PIRES, Pericles Washington de ssis et alii pendícite guda: estudo critico e tratamento em 1290 casos Revista Paulista de Medicina, São Paulo; 104 (1): llf4, jan/fev 1986 POTCHEN, E James et alii Díagnõstico Radiolõgico Barcelona Salvat Editores S/, 1976 E SILEN, Willian pendícite guda In: PETERSDORF, Robert G et alii Medicina Interna Rio de Janeiro, Guanabara Kóogan, 1984 vz p 1967/9; SILV, lcindo Lãzaro pendícite guda In: ; Cirurgia de Urgência Rio de Janeiro, Medsi, 1985 p 129/40 STORER, Edward H pêndice In: SCHWRTZ, Seymour et alii Prinçípios de Cirurgia Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, *19s4 V2^ pi 1386/97 WIPPÉÍ, lvaro pendícite guda: estudo de 73 casos rs cvrandi, lg 38 42; jul 1986 : 22

25 Título: ~ TCC UFSÇ V utor: Webster, Paglo Rob CC pendicitè aguda : estudo NC 1fim TCC UFSC CC 0119 ~ dé 37 u r gzm«V so 71 zfi 252 Exl Em ursc Bsccsm lv