Genética e o Rol de Procedimentos

Transcrição

1 Realização: Genética e o Rol de Procedimentos Questões práticas da auditoria/consultoria em Genética

2 Conflito de Interesse

3 cariótipo de sangue com bandas Plano PAC, sem DUT 01x na vida cariótipo de medula com bandas Plano PAC, sem DUT a cada 90 dias, para controle de tratamento ou doença residual mínima Pesquisa de JAK-2 por PCR Plano PAC, sem DUT 01x na vida, para diagnóstico de policitemia vera, mielodisplasia ou trombocitose

4 PCR nem todo PCR é procedimento para análise da consultoria em genética

5 Grau de parentesco parentes de primeiro grau mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão; parentes de segundo grau avó, avô, neta, neto, tia, tio, sobrinha, sobrinho, meia-irmã, meio-irmão parentes de terceiro grau bisavó, bisavô, tia-avó, tio-avô, prima de primeiro grau, primo de primeiro grau, bisneta, bisneto, sobrinha-neta, sobrinho-neto

6 1. ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO Cobertura obrigatoŕia quando um dos seguintes criteŕios: crianc as de qualquer idade com um episo dio ou episo dios recorrentes de hipoglicemia hipoceto tica ou deteriorac aõ neuroloǵica raṕida precipitada por jejum prolongado; crianc as de qualquer idade com sińdrome de Reye ou Reye-like; pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertro fica sem diagnośtico etioloǵico; pacientes de qualquer idade com miopatia esquele tica ou doenc as neuromusculares qualitativo quantitativo

7 8. BRAF ( ) 19. EGFR ( ) 28. HER-2 ( ou ) 43. KRAS ( ) Diagnośtico de pacientes com indicac aõ terapêutica Procedimentos não estão na NT 876. Não há necessidade de geneticista para solicitação.

8 24. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE ( ) Quando preenchido um dos seguintes criteŕios: receḿ-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentrac aõ sanguińea de galactose aumentada); pacientes com suspeita de doenc as do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia claśsica. Não há cobertura para teste do pezinho ou teste do pezinho ampliado ou investigação ortomolecular

9 54. SUCCINIL ACETONA ( ) Quando preenchido pelo menos um dos seguintes criteŕios: receḿ-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentrac aõ sanguińea de tirosina aumentada); pacientes com suspeita de doenc as do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditaŕia tipo I. Não há cobertura para teste do pezinho ou teste do pezinho ampliado ou investigação ortomolecular

10 18. DIḾERO-D ( ) Quando preenchido um dos seguintes criteŕios: a. avaliac aõ de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores laudo do ecoddopler b. avaliac aõ hospitalar ou em unidades de emerge ncia de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar laudo do raio-x de tórax Não há cobertura para investigação de infertilidade/esterilidade, controle do uso de anticoagulante, indicação da prescrição/proscrição de anticoncepcional hormonal oral

11 23. FATOR V LEIDEN, ANAĹISE DE MUTAC AÕ ( ) 51. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAC AÕ ( ) Quando preenchido um dos seguintes criteŕios: trombose venosa recorrente; trombose venosa em veia cerebral, mesenteŕica ou hepa tica; gestantes ou usuaŕias de contraceptivos orais com trombose venosa ; sexo feminino com idade inferior a 50 anos einfarto Agudo do Miocaŕdio (IAM); idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa ; Familiares com trombose venosa em idade inferior a 50 anos. Não há cobertura para investigação de infertilidade/esterilidade

12 49. PESQUISA DE MICRODELEC OẼS/MICRODUPLICAC O ES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) ( ) Nota Técnica 876 GGRAS/DIPRO/ANS, de 04 de dezembro de 2013 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA, PESQUISA DE MICRODELEÇÕES E MICRODUPLICAÇÕES POR FISH - FLUORECENCE IN SITU HYBRIDIZATION E INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR

13 2. ANAĹISE MOLECULAR DE DNA Rol de diretrizes Quando for solicitado por um geneticista clińico, puder ser realizado em territoŕio nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes criteŕios: na assiste ncia/tratamento/aconselhamento das condic oẽs gene ticas contempladas nas Diretrizes de Utilizac aõ disponibilizadas atraveś de Nota Tećnica (NT 876) quando seguidos os para metros definidos nestas diretrizes;

14 na assiste ncia/tratamento/aconselhamento das condic oẽs gene ticas naõ contempladas nas Diretrizes do item a, quando o paciente apresentar sinais clińicos indicativos da doenc a atual ou histoŕia familiar e, permanecerem du vidas acerca do diagnośtico definitivo apoś a anamnese, o exame fiśico, a anaĺise de heredograma e exames diagnośticos convencionais. Não há cumprimento da diretriz se não for solicitado por geneticista clínico; se não houver investigação prévia à investigação molecular; se não houver sinais clínicos indicativos de doença atual ou história familial Logo, não há cobertura para investigação molecular de cônjuge assintomático.

15 Solicitação em PAINEL

16 Solicitação de sequenciamento do EXOMA

17 Notas: (pagina 23) Genética e o Rol de Procedimentos 2. Os exames realizados por tećnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array, MLPA e Sequenciamento completo de todos os e xons do Genooma Humano, naõ estaõ contemplados no item b das Diretrizes de Utilizac aõ dos procedimentos Anaĺise Molecular de DNA e Pesquisa de Microdelec oẽs/microduplicac oẽs por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization), conforme Anexo II da Resoluc aõ Normativa no 338/ Os exames realizados por tećnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array, MLPA somente possuem cobertura obrigatoŕia quando preencherem os crite rios do item a das Diretrizes de Utilizac aõ dos procedimentos Anaĺise Molecular de DNA e Pesquisa de Microdelec oẽs/microduplicac oẽs por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization), conforme Anexo II da Resoluc aõ Normativa no 338/2013, conforme listado no Anexo da Nota 876/2013.

18 Distrofia Muscular de Duchenne/Becker Indivi duos sintoma ticos do sexo masculino Aconselhamento gene tico dos familiares do sexo feminino em risco, apenas a partir do resultado do teste no caso ińdice ou se tiver sido testada a maẽ do afetado; ou nos casos com elevac a o dos ni veis de creatinofosfoquinase (CK), alterac a o do padra o de atividade ele trica na eletroneuromiografia (ENMG) ou com bio psia muscular com ana lise imunohistoqui mica suspeita de distrofia. Investigação escalonada: 1) PCR multiplex para e xons selecionados (pelo menos 18) ) MLPA para todos os 79 e xons ) sequenciamento completo bidirecional (convencional, Sanger)

19 1. ADRENOLEUCODISTROFIA Pacientes do sexo masculino com clińica e diagnośtico bioquiḿico (dosagem de aćidos graxos de cadeia muito longa). Pacientes do sexo feminino com manifestac oẽs clińicas de adrenomieloneuropatia com diagnośtico bioquiḿico inconclusivo. Aconselhamento gene tico de mulheres assintoma ticas, com o diagnośtico molecular de adrenoleucodistrofia no caso ińdice na famiĺia. Investigação escalonada: 1) Pesquisa da mutac a o especi fica PCR ) Sequenciamento bidirecional por Sanger do gene ABCD1 para ambos os sexos

20 2. ATAXIA DE FRIEDREICH Diagnośtico de pacientes de ambos os sexos com ataxia progressiva e sem padraõ de heranc a familiar autosso mica dominante, quando preenchido pelo menos dois dos seguintes criteŕios: Perda de propriocepc a o; Arreflexia; Disartria; Liberac a o piramidal (Babinski); Miocardiopatia; Alterac o es eletroneuromiogra ficas; Resiste ncia a insulina ou diabetes; Atrofia cerebelar em ressona ncia nuclear magne tica. Investigação escalonada: Pesquisa da expansa o de trinucleoti deos GAA no i ntron 1 do gene FXN por PCR Não deve ser solicitado ou liberado como sequenciamento

21 3. CA NCER DE MAMA E OVAŔIO HEREDITAŔIOS - GENE BRCA1/BRCA2 Mulheres com diagnośtico atual ou pre vio de ca ncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes criteŕios: Com dois parentes de 1º ou 2º graus com diagnośtico de ca ncer de mama abaixo de 50 anos Com treŝ parentes de 1º ou 2º graus com diagnośtico de ca ncer de mama abaixo de 60 anos; Com quatro parentes com qualquer grau com diagnośtico de ca ncer de mama em qualquer idade Do mesmo lado da fami lia e sempre 1 parente de 1º grau

22 Mulheres com diagnośtico atual ou pre vio de ca ncer de ovaŕio em qualquer idade nas seguintes situac oẽs: com diagnośtico de ca ncer de mama na mesma paciente em qualquer idade; com um parente de 1º ou 2º graus com diagnośtico de ca ncer de mama abaixo de 50 anos; com dois parentes de 1º ou 2º graus do mesmo lado da famiĺia com diagnośtico de ca ncer de mama abaixo dos 60 anos; com um parente em qualquer grau de parentesco com diagnośtico de ca ncer de ovaŕio em qualquer idade;

23 Homens com diagnośtico atual ou pre vio de ca ncer de mama em qualquer idade nas seguintes situac oẽs: com um parente de 1º ou 2º graus com diagno stico de ca ncer de mama abaixo de 50 anos; com dois parentes de 1º ou 2º graus do mesmo lado da fami lia com diagno stico de ca ncer de mama abaixo dos 60 anos. Pacientes de origem judaica Ashkenazi com diagnośtico atual ou pre vio de ca ncer de mama com menos de 50 anos ou ovaŕio em qualquer idade e com parente de qualquer grau com de ca ncer de mama ou ovaŕio em qualquer idade. Pacientes assintoma ticos independente do sexo, quando tiver sido identificada a mutac aõ causadora da doenc a no caso ińdice

24 Investigação escalonada: 1) Nos casos de pacientes dos itens 1, 2 e 3: Sequenciamento bidirecional por Sanger do gene BRCA Se negativo, Sequenciamento por Sanger do gene BRCA Se negativo, MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) nos dois genes Para homens com diagno stico de ca ncer de mama ou pacientes de qualquer sexo com tumor triplo negativo (para receptor de estro geno, progesterona e HER2), realizar inicialmente o sequenciamento de BRCA2

25 2) Nos casos de pacientes enquadradas no item 4: - Anaĺise das mutac oẽs 6174delT no gene BRCA2 e 185delAG, 5382insC no gene BRCA1. Se negativa e a(o) paciente atender a um dos outros crite rios de indicac a o da diretriz, realizar a ana lise dos genes BRCA1 ou BRCA2. 3) Nos casos de pacientes enquadradas no item 5: - Realizar apenas a pesquisa da mutac aõ especi fica ja detectada.

26 4. DEFICIE NCIA DE ALFA 1 ANTITRIPSINA Pacientes com diagnośtico de DPOC ou doenc a hepa tica cro nica ou paniculite necrosante ou vasculite com ANCA positivo ou bronquiectasia, quando preenchido pelo menos um dos seguintes criteŕios: ni veis plasma ticos diminui dos de Alfa-1 Antitripsina; inclusoẽs intra-hepa ticas positivas para Schiff (PAS); enfisema localizado em lobos inferiores em pacientes com menos de 45 anos. Me todo de ana lise: Pesquisa das variantes S e Z por Reac a o em Cadeia da Polimerase (PCR) do gene SERPINA

27 5. DISPLASIA CAMPOMEĹICA Receḿ-nascidos e crianc as que apresentem displasia ośsea e encurtamento de membros, quando preenchido pelo menos um dos seguintes criteŕios: alterac oẽs nos achados clińicos e radioloǵicos; sexo reverso ou genitaĺia ambiǵua. Me todo de anaĺise: Sequenciamento bidirecional pelo me todo anali tico de Sanger dos treŝ e xons e das regioẽs de transic aõ e xon/ińtron do gene SOX9. Pesquisa ou exterior

28 6. DISTROFIA MIOTO NICA TIPO I E II ( ) Pacientes com fraqueza muscular ou miotonia com forma claśsica ou tardia, com ou sem histoŕia familiar, quando preenchido pelo menos um dos seguintes criteŕios: Alterac oẽs eletroneuromiogra ficas; Alterac oẽs eletrocardiogra ficas; Alterac oẽs nos ni veis de CK seŕica; Intolera ncia a glicose ou diabetes; Hipogonadismo; Catarata. Pacientes com fraqueza muscular ou hipotonia grave sugestivos da forma infantil ou conge nita, com histoŕia materna de Distrofia Mioto nica. Familiar assintoma tico de caso confirmado com diagnośtico molecular, quando houver previsaõ de procedimento ciruŕgico com anestesia.

29 Investigação escalonada: 1) Pesquisa de mutac aõ dina mica por expansaõ de trinucleoti deos CTG no gene DMPK por PCR ou Southern Blot ou ) Diagnośtico naõ confirmado - pesquisa de mutac aõ dina mica por expansaõ de repetic oẽs CCTG no ZNF9 por PCR

30 7. HEMOCROMATOSE ( ) Confirmac aõ diagnośtica em pacientes nos quais as causas secundaŕias de sobrecarga de ferro tiverem sido exclui das e haja persiste ncia de ińdice de saturac aõ de transferrina maior que 45% em pelo menos duas dosagens. Me todo de ana lise: Detecc a o de mutac o es C282Y e H63D do gene HFE por PCR ou PCR multiplex. Não há cobertura para três ou cinco mutações.

31 8. HEMOFILIA A ( ) Aconselhamento gene tico de pacientes do sexo masculino e com diagnośtico bioquiḿico de hemofilia Aconselhamento gene tico dos familiares do sexo feminino em risco, apenas a partir do diagnośtico molecular do caso ińdice. Investigação escalonada: 1) pesquisa da mutac a o especi fica ) forma grave de hemofilia - PCR longa ou PCR inversa para a detecc a o da inversa o do i ntron 22; Sequenciamento por Sanger dos 26 e xons do gene F8. 3) forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento por Sanger dos 26 e xons do gene F8.

32 9. HEMOFILIA B ( ) Aconselhamento gene tico, de pacientes do sexo masculino e com diagnośtico bioquiḿico de hemofilia Aconselhamento gene tico dos familiares do sexo feminino em risco, apenas a partir do diagnośtico molecular do caso ińdice. Investigação escalonada: 1) pesquisa da mutac a o especi fica. 2) Sequenciamento bidirecional pelo me todo anali tico de Sanger dos 8 e xons do gene F9.

33 10. MUCOPOLISSACARIDOSE Pacientes de ambos os sexos com diagnośtico enzima tico de mucopolissacaridose I (alfa-l-iduronidase- gene IDUA) para aconselhamento gene tico de parentes de 1º e 2º graus Pacientes do sexo masculino com diagnośtico enzima tico de mucopolissacaridose II (iduronato-2- sulfatase/gene IDS) para aconselhamento gene tico de parentes da linhagem materna Aconselhamento gene tico de mulheres assintoma ticas com histoŕia familiar de parentes de 1º, 2º e 3º graus do sexo masculino com mucopolissacaridose II e mutac aõ patoge nica identificada. Feto de ambos os sexos em risco para mucopolissacaridose tipo I, quando a mutac aõ do caso ińdice for conhecida.

34 Investigação escalonada: 1) Pesquisa de mutac a o especi fica. 2) Para os casos do item 1, realizar o Sequenciamento por Sanger dos e xons do gene correspondente a mucopolissacaridose de acordo com ana lise enzima tica identificada. 3) Para MPS II, caso o Sequenciamento seja negativo, realizar MLPA 4) Para mulheres em risco de serem portadoras de MPS II, com Sequenciamento e MLPA normais, realizar pesquisa de rearranjo entre o gene IDS e o pseudogene IDS2.

35 11. NEOPLASIA ENDROĆRINA MUĹTIPLA MEN2 ( ) Pacientes com diagnośtico de ca ncer medular de tireoíde com ou sem histoŕia familiar. Pacientes que preencham pelo menos um dos criteŕios do Grupo I e do Grupo II *: Grupo I - Pacientes com diagno stico de: Feocromocitoma; Neuroma da mucosa oral (boca ou li ngua); Adenoma de paratireo ide; Ha bito marfano ide. Grupo II - Parentes de 1º e 2º graus com diagno stico de: Carcinoma medular de tireo ide; Feocromocitoma; Neuroma da mucosa oral (boca ou li ngua); Adenoma de paratireo ide; Ha bito marfano ide. Aconselhamento gene tico de familiares de 1º e 2º graus apoś o diagnośtico molecular do caso ińdice.

36 Investigação escalonada: 1) Pesquisa da mutac a o especi fica jea identificada. 2) Sequenciamento por Sanger dos e xons 5, 8, 10, 11, 13, 14, 15 e 16 do gene RET.

37 12. OSTEOGE NESE IMPERFEITA Aconselhamento gene tico de pacientes sintoma ticos, com ou sem histoŕico familiar, com dosagem seŕica de caĺcio e fośforo normais e fosfatase alcalina normal ou aumentada quando os seus genitores ou o indivi duo sintoma tico tenham desejo de engravidar. Investigação escalonada: 1) Pesquisa da mutac a o u nica c-14c-t por PCR do gene IFITM5, apenas quando houver calcificac a o da membrana intero ssea do antebrac o ou perna, deslocamento da cabec a do ra dio ou calo o sseo hiperpla sico. 2) Sequenciamento Sanger do gene COL1A1. Se negativo, Sequenciamento Sanger do gene COL1A2.

38 13. POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR Pacientes com a forma naõ claśsica caracterizada pela presenc a de menos de cem poĺipos, quando: o diagno stico diferencial com Polipose Adenomatosa associada ao MUTYH (autosso mica recessiva) na o for conclusivo a partir de crite rios cli nicos, endosco picos e histopatolo gicos; o diagno stico diferencial com Si ndrome Lynch na o for conclusivo a partir de crite rios cli nicos, endosco picos e histopatolo gicos. Aconselhamento gene tico de pacientes com a forma claśsica em que o diagnośtico molecular seja necessaŕio para avaliac aõ de risco da prole. Cobertura obrigatoŕia para o aconselhamento gene tico de familiares de 1º e 2º graus apoś o diagnośtico molecular de mutac aõ patoge nica no caso ińdice.

39 Investigação escalonada: 1) Pesquisa da mutac a o especi fica jea identificada. 2) Nos casos na o enquadrados no item acima, realizar o Sequenciamento Sanger do gene APC. 3) Nos casos em que o diagno stico na o for estabelecido atrave s do item anterior, realizar MLPA

40 14. POLIPOSE ASSOCIADA AO MUTYH Paciente com menos de 60 anos com muĺtiplos adenomas sincro nicos colorretais quando o diagnośtico diferencial de Polipose Adenomatosa Familiar (padraõ de heranc a autosso mica dominante) naõ for conclusivo a partir de criteŕios clińicos, endoscoṕicos e histopatoloǵicos. Aconselhamento gene tico de irmaõs de pacientes que ja tenha mutac aõ patoge nica identificada no gene MUTYH. Investigação escalonada: 1) pesquisa da mutac a o especi fica já identificada. 2) Sequenciamento Sanger do gene MUTYH.

41 15. SI NDROME DE ANGELMAN E SI NDROME DE PRADER-WILLI ( ) Pacientes de ambos os sexos com atraso do desenvolvimento e suspeita clińica de Sińdrome de Angelman ou Sińdrome de Prader-Willi, quando preenchidos todos os seguintes criteŕios: apresente cario tipo normal; manifestac o es cli nicas da doenc a (feno tipo). Aconselhamento gene tico de familiar de 1º grau assintoma tico do caso ińdice com diagnośtico molecular de mutac aõ no gene UBE3A (para Sińdrome de Angelman).

42 Investigação escalonada: 1) Pesquisa da mutac a o especi fica já identificada (somente UBE3A). 2) Teste de metilac a o: 3) Se metilac a o alterada, realizar FISH ou MLPA ou Ana lise de Microssate lites; 4) Se FISH ou MLPA forem normais, realizar Ana lise de Microssate lites. 5) Para confirmac a o diagno stica em pacientes sintoma ticos com suspeita de Si ndrome de Angelman e teste de metilac a o normal, realizar sequenciamento por Sanger do gene UBE3A

43 16. SI NDROMES DE DEFICIE NCIA INTELECTUAL ASSOCIADA A ANOMALIA CONGE NITA NAÕ RECONHECIDA CLINICAMENTE Pacientes de ambos os sexos com cario tipo normal e suspeita clińica de anomalias cromosso micas submicroscoṕicas quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes criteŕios: Deficie ncia intelectual ou atraso neuropsicomotor; Presenc a de pelo menos uma anomalia conge nita maior ou pelo menos treŝ menores; Baixa estatura ou de ficit pondero-estatural. SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY)

44 Pacientes de ambos os sexos com cario tipo alterado quando preenchidos um dos seguintes criteŕios: Cromossomo marcador; Translocac o es ou inverso es cromosso micas aparentemente balanceadas identificadas pelo cario tipo com feno tipo anormal; Presenc a de material cromosso mico adicional de origem indeterminada. Aconselhamento gene tico dos pais em que tenha sido identificada uma variac aõ no CGH-Array por prova vel microrearranjo no caso ińdice.

45 Investigação escalonada: Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2: 1) Realizar CGH- Array do caso i ndice. 2) Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura sera obrigato ria de CGH-Array dos pais do caso i ndice. Nos pacientes enquadrados no item 3: 1) Realizar cario tipo. 2) Nos casos em que o diagno stico na o for confirmado atrave s do item anterior, realizar FISH (Hibridac a o In Situ Fluorescente). Lembrar que os laboratórios que realizam CGH-array da criança, comprometem-se a confirmar a alteração nos pais, com FiSH e/ou CGH sem custo

46 CGH-array ou CBHPM 2010 Não é FiSH em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda Não é análise de DNA com enzimas de restrição, por enzima utilizada, por amostra Não é análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra Não é análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra Não é seqüenciamento gênico por seqüências de até 500 pares de bases

47 17. SI NDROMES DE DELEC O ES SUBMICROSCO PICAS RECONHECI VEIS CLINICAMENTE Cobertura obrigatoŕia para pacientes de ambos os sexos com suspeita clińica de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Delec aõ 1p36 ou Smith-Magenis (del17p11) ou Delec aõ 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR (del11p13), quando preenchidos os seguintes criteŕios: cario tipo normal e manifestac o es cli nicas da doenc a (feno tipo). Aconselhamento gene tico de familiar assintoma tico com cario tipo normal e que possuam parentes de 1 e 2 graus com diagnośtico molecular ou citogene tico das doenças acima Investigação escalonada: 1) FISH ou MLPA da região crítica 2) Se negativo: CGH- Array

48 18. SIŃDROME DE HIPOFOSFATASIA Aconselhamento gene tico de pacientes sintoma ticos com quadro clińico e radioloǵico compati vel com alguma das formas de apresentac aõ da doenc a, com ou sem histoŕico familiar, com dosagem seŕica de fosfatase alcalina diminui da, quando os seus genitores ou o indivi duo sintoma tico desejarem uma gestac aõ. Me todo Sequenciamento por Sanger do gene TNSAP. anali tico:

49 19. SI NDROME DE LYNCH CA NCER COLORRETAL NA O POLIPOSO HEREDITA RIO (HNPCC) Critérios de Bethesda: ca ncer colorretal com menos de 50 anos; presenc a de tumores colorretais sincro nicos, metacro nicos ou outras neoplasias extracolo nicas associadas a HNPCC em qualquer idade; paciente diagnosticado com ca ncer colorretal com instabilidade de microssate lites de alto grau (MSI-H) com menos de 60 anos; paciente com ca ncer colorretal com 1 ou mais parentes de 1º grau acometidos por neoplasias associadas a HNPCC, sendo uma destas antes dos 50 anos; paciente com ca ncer colorretal com 2 ou mais parentes de 1º grau acometidos por neoplasias associadas a HNPCC independente da idade.

50 Para pacientes com diagno stico de ca ncer de colorretal, reto, endome trio, trato urina rio, intestino delgado, trato biliar, ova rio ou esto mago desde que preenchidos todos os crite rios de Amsterdam II para a histo ria familiar: 3 membros do mesmo lado da fami lia, 2 dos quais sejam parentes de 1º grau, com ca ncer ca ncer colorretal, reto, endome trio, trato urina rio, intestino delgado, trato biliar, ova rio ou esto mago; 2 gerac o es sucessivas acometidas; 1 desses familiares com ca ncer antes dos 50 anos; exclui do o diagno stico de polipose adenomatosa familiar. Para o aconselhamento gene tico de familiares de 1º e 2º graus apo s o diagno stico molecular de mutac a o patoge nica no caso i ndice.

51 Investigação escalonada: Pesquisa da mutac a o especi fica. Já identificada No caso de pacientes enquadrados no item 1: 1) Pesquisa de Instabilidade de Microssate lites; 2) Se positivo, imunohistoqui mica; 3) Sequenciamento Sanger do gene responsa vel pela produc a o da protei na ausente segundo a imunohistoqui mica; 4) Se imunohistoqui mica negativa, realizar o Sequenciamento Sanger do gene MSH2 ( ); 5) Se negativo, realizar o Sequenciamento Sanger do gene MLH1 ( ); 6) Se negativo, realizar o Sequenciamento Sanger do gene MSH6 ( ).

52 No caso de pacientes enquadrados no item 2: 1) Iniciar com a realizac a o de imunohistoqui mica; 2) Conforme o resultado, realizar o Sequenciamento Sanger do gene responsa vel pela produc a o da protei na ausente; 3) Se imunohistoqui mica negativa, realizar o Sequenciamento Sanger do gene MSH2 ( ); 4) Se negativo, realizar o Sequenciamento Sanger do gene MLH1 ( ); 5) Se negativo, realizar o Sequenciamento Sanger do gene MSH6 ( ).

53 20. SIŃDROME DE NOONAN Pacientes de ambos os sexos com ou sem histoŕico familiar da doenc a, quando restar du vida diagnośtica apoś avaliac aõ clińica, quando preenchidos todos os seguintes criteŕios: cario tipo normal; manifestac oẽs clińicas da doenc a (feno tipo). Investigação escalonada: Sequenciamento bidirecional pelo me todo anali tico de Sanger dos e xons do gene PTPN11 ( ) => SOS1 => RAF1 => RIT1 => KRAS

54 21. SINDROME DE WILLIAMS-BEUREN Pacientes com suspeita de Williams-Beuren (del7q11) que apresentem manifestac oẽs clińicas da doenc a (feno tipo). Investigação escalonada: 1) Preferencialmente por MLPA ou FISH quando o MLPA na o estiver disponi vel. 2) No caso em que o diagno stico na o tenha sido confirmado atrave s da FISH, realizar MLPA

55 22. DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SI NDROME DO X FRAǴIL, SI NDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRAǴIL - FXTAS E FALE NCIA OVARIANA PREMATURA - FOP) ( ) Pacientes de ambos os sexos com deficie ncia intelectual, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou autismo apresentando pelo menos um dos seguintes criteŕios: histo ria familial positiva de deficie ncia intelectual na linhagem materna; caracteri sticas fi sicas ou comportamentais sugestivas da si ndrome do X fra gil.

56 Pacientes do sexo feminino com fale ncia ovariana antes dos 40 anos Pacientes de ambos os sexos, com mais de 50 anos, com quadro de ataxia cerebelar progressiva e tremor de intenc aõ com histoŕia familiar positiva de doenc as relacionadas ao FMR1 e cujas causas comuns naõ gene ticas de ataxia tenham sido exclui das. Familiar assintoma tico de 1º, 2º ou 3º grau de caso confirmado atraveś de diagnośtico molecular

57 Investigação escalonada: 1) Pesquisa de mutac a o dina mica por expansa o de trinucleotideos CGG no gene FMR1 por Reac a o em Cadeia da Polimerase (PCR) por polimorfismo de comprimento dos fragmentos de restric a o em gel de agarose ou por eletroforese capilar ) Em caso de Reac a o em Cadeia da Polimerase (PCR) sugestivo de mutac a o completa ou pre -mutac a o grande, confirmar por Me todo de Southern blot

58 Realização: Problemas Comuns

59 Laudo PARCIAL não existe! Problemas Comuns

60 Problemas Comuns análise de DNA por técnica de PCR pesquisa de mutação(ões) no gene da MTHFR Segundo diretrizes da ANS para a investigação molecular de doenças genéticas, é necessária a informação de quantas perdas gestacionais ocorreram, os laudos da investigação para síndromes de anticorpos antifosfolípedes, das dosagens de ácido fólico e homocisteína, do cariótipo do casal e das perdas e do anatomopatológico das mesmas

61 Problemas Comuns

62 Problemas Comuns Na tentativa de cumprimento às diretrizes da RN 338, necessário enviar o laudo do cariótipo, descrição detalhada do quadro clínicodismorfológico e informação de qual a microdeleção ou microduplicação ou mutação a ser analisada pela técnica de DNA. CGH-array

63 Problemas Comuns

64 Problemas Comuns

65 Problemas Comuns Procedimento sem registro na ANVISA, sendo um "apanhado" de genes/marcadores tumorais eleitos pelas diretrizes da Sociedade Americana de Oncologia e foi baseado em dois estudos que completam cerca de 900 mulheres. Existe um estudo no Brasil com 17 médicos e 89 pacientes. Não há dados suficientes de medicina baseada em evidência para avaliação da efetividade/aplicabilidade do teste. Se considerarmos o rol vigente, da RN 338, a nota técnica 876 informa que a solicitação e a realização da investigação molecular "em painel", seja por MLPA, PCR, sequenciamento, NGS ou CGH não está coberta pelo novo rol.

66 Problemas Comuns

67 Problemas Comuns

68 Problemas Comuns A intolerância à lactose tem seu diagnóstico baseado na clínica e nos exames laboratoriais (bioquímicos), não havendo indicação de investigação molecular Não há cumprimento à diretriz 2, pois não foram esgotadas as possibilidades diagnósticas previamente à solicitação de análise de DNA e a solicitação é feita por médico não geneticista.

69 Problemas Comuns

70 Problemas Comuns Investigação de azoospermia com solicitação de sequenciamento do gene CFTR Cariótipo? USG de bolsa? Exame físico? Dosagens hormonais? Sorologias?

71 Problemas Comuns Da série a gente se f@de mas se diverte

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73 Problemas Comuns Cariótipo de banda larga TEP de reflexo História familiar positiva Fator V de Leiden, sexo masculino, justificativa: abortamento recorrente "paciente com doença mista do tecido conjuntivo (LUES), necessita análise de DNA para investigação de SAAF "Necessita genotipagem para hepatite C pois tem história de familiar afetado por hepatite C

74 Problemas Comuns "Solicito cariótipo de sangue periférico para pesquisa de risco de câncer de mama" "Paciente teve fator V de Leiden por PCR positivo ano passado. Fez tratamento com anticoagulante. Necessito saber se houve negativação do exame "beneficiaria precisa realizar o fator V de Leiden e informa que está menstruada. Médico assistente orientou coletar o exame durante a menstruação Mãe é portadora da mutação A1298C, necessito saber status de portador da criança. Laudo do exame materno: homozigose para a mutação A1298C

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80 Problemas Comuns Dra Gisele, favor verificar se existe codigo similar para investigação de 'corpo de útero', por DNA"

81 Problemas Comuns "Você trabalha com o quê?" Penso e reflito: Não são todas as situações nas quais você deve falar que é médica. Respondo: "Com auditoria" "Nossa! Que diferente! Sempre quis saber como fazem pra colocar o alto-falante dentro daqueles aparelhinhos pra surdos

82 Obrigada