Arritmias Ventriculares: Etiologia, Fisiopatologia, Prognóstico, Indicação do EEF, Tratamento

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1 Arritmias Ventriculares: Etiologia, Fisiopatologia, Prognóstico, Indicação do EEF, Tratamento Andrei Lewandowski SOS Cardio Unicardio HSC Blumenau SOS Cardio Florianópolis IC -SES -São José

2 Fisiopatologia e Epidemiologia da MS Modulação Neurohumoral < 5% 10-15% 80% Ca++ Nora Automaticidade Atividade Deflagrada Reentrada HVE Cicatriz Substrato Morfofuncional Isquemia TVNS Gatilhos Myerburg et al, NEJM 2001; 345:

3 Substrato Arritmogênico na TV Isquêmica Pós - IAM Fibrose Circuito Normal Braunwald 7ht Ed OAD Aneurisma 250 mm/seg Stevenson WG, JACC :1180-9

4 Substrato da TV Chagásica RV LV Istmo V. Mitral VE Sístole em OAD

5 V1 ε V2 V3 Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito VE VD Forma familiar: Cr 1 e 14q23-q24, Cr 10 (apoptose) Forma oculta : Mutações em RyR2 (rianodina)

6 Seleção de um Perfil de Alto Risco MS > indivíduos/ano (EUA) > 63% das mortes cardíacas/ano, 30-50% das mortes na ICC A maioria fora do hospital, 2-30% sobrevida Mortalidade após MSR: 30% (1a) a 45% (2a) 80% da população de risco tem ICo e FE <40% 63% FV, 7% TVS e 30% Bradiarritmia (Δt?) N Engl J Med 1983;309: FE < 30% RAO EV Holter / HRV / μtwa / ECGAR (+)... VPP baixo...

7 Indutibilidade ao EEF e MS ICo e TVSM Reanimados MCD/síncope ICo, FE<40 e TVNS Síncope indeterm. MCH/síncope MCD assintom. MCH assintom. ICo assintom %

8 Estratificação do Risco de MS em Subgrupos Populacionais Myerburg et al, Circulation 1998; 97: População geral Alto risco para ICo Baixo VPP Evento coronariano prévio??? FE < 35%, ICC MADIT II, SCD-HeFT PCR fora do hospital AVID, AVID, CASH CASH, CIDS IAM, FE < 35% e TV MUSTT, MADIT Incidência de MS (% do grupo) N de MS ao Ano

9 Meta- Análise AVID, CASH, CIDS MT RR 27%* MA RR 51% P <0.001 P <0.001 N 1866 FE > 35% FE 35% P =0.011 Eur Heart J 2000; 21, *RR 3,5%/ano, NNT 29 por vida salva/ano de F. up = SV 4 meses/6 anos

10 Eficácia cia do CDI na Prevenção 1ª 1 vs FE Circulation 2005;111: RR 28% HR 0.72 (n=6039) FE 30% HR 0.71 (n=4752) FE > 30% HR 1.01 (n=1485)

11 MUSTT: Papel do EEF Circulation 2002; 106: < 30 EEF + < 30 EEF - > 30 EEF + EEF - EEF + 61% 42% FE 30 p = 0,002 > 30 EEF - Morte Total Morte Arrítmica/PCR < 30 EEF + < 30 EEF - > 30 EEF + > 30 EEF -

12 Ausência de Mortalidade (Total) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 MUSTT / MADIT Redução da MT MADIT: 54% (p<0.009) MUSTT: 51% (p<0.001) NNT: MADIT: 4.4 em 5 anos MUSTT: 3.2 em 5 anos MUSTT CDI MADIT CDI MUSTT sem Tto MUSTT Tto guiado por droga MADIT Tto Convencional Tempo após arrolamento (meses) CDI Controle A. J. Cardiology 2000; 86:

13 MADIT II IAM e FE <30 A presença de TVNS ou a indutibilidade ao EEF fazem alguma diferença? 7 m MT 14,2% MT 19,8% P RR 31% NNT NNT: 11 em 3 anos Moss et al, NEJM 2002; 346:877-83

14 MADIT II: Fatores Associados a Choques Apropriados (TV/FV) N 169/719 pts = 24% em 17,2 m TV 82% e FV 18% 63% CF II Preditores de TV/FV: Internação/ICC Internação/ICo Ausência de BB Digital Masculino BUN > 25 mg/dl IMC > 30 Kg/m2 CF NYHA > II Preditores independentes (p < 0.001): IH/ICC : HR 2.52 IC TV/FV HR 2.97 IC TV/FV/MT Preditores independentes (p = 0.02): IH/ICo : HR 1.66 IC TV/FV/MT Singh JP et al JACC 2005; 46:

15 Isquemia Miocárdica no ECO Stress em Pacientes com CDI Parâmetros Com eventos 24 pts Sem eventos 66 pts p Idade 66±12 65±13 NS Mulher 5 (21%) 22 (33%) NS DM 6 (25%) 14 (21%) NS HAS 18 (75%) 49 (74%) NS MSC 11 (46%) 26 (39%) NS TVS espontânea 16 (67%) 29 (44%) 0.03 TV indutível ao EEF 21 (88%) 41 (62%) 0.02 TTo com AA 10 (42%) 28 (41%) NS β Bloqueadores 15 (63%) 45 (68%) NS ICC 9 (38%) 24 (36%) NS TV com stress 3 (13%) 3 (5%) NS N 90 Sobrevida livre de eventos (%) 100 Sem isquemia Isquemia 40 FC stress 136±16 137±15 NS Angina (stress) 4 (17%) 10 (15%) NS Infradesn. ST 5 (21%) 12 (18%) NS FE 33±12 34±12 NS Isquemia 20 (83%) 24 (36%) Peri-infarto 6 (25%) 5 (8%) Remota 6 (25%) 6 (9%) Ambas 8 (33%) 13 (20%) Nº segmentos 3.2 ± ± DDVE 6.1 ± ±2.o NS DSVE 4.9 ± ±1.7 NS DAE 5.4± ±1.5 NS Preditores independentes (p < 0.01): TVS espont. : HR 1,9 IC TV indutível : HR 1,7 IC Isquemia : HR 2,1 IC FE: NS IAM 87%, RM 72%, 50% TVS, 41% MS Elhendy A et al JACC 2005; 46:1721-6

16 Taquicardia Ventricular Opções Terapêuticas Perguntas para Definir a Conduta: O paciente é candidato a cirurgia? (isquemia, aneurisma) A TV é indutível vel? Continua indutível após a cirurgia? Qual a fração de ejeção ão? Efeitos colaterais com amiodarona? CDI: choques e ATP freqüentes entes? CATE +EEF

17 Reconstrução Geométrica do VE com Dupla Plicatura Septal após s IAM Anterior InCor-SP

18 Ventriculografia em OAD do mesmo Paciente antes e após a Reconstrução Geométrica do VE PRE PÓS PRE PÓS InCor-SP

19 RGVE na TVS com Aneurisma Antero-septal TVS 12% MS 10% SV 73% F. up 6,25 (0 a 8) anos N = 50 Idade 56±11 anos Mort. Hosp. 8% Reindução 2/50 pts Sosa et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998; 9(11):

20 Ablação Convencional de TVs de Múltiplas M Morfologias 112 Pts* 74% FE< 35% Sem TV 84% >1 morfol. 29% mal toleradas Com TV Seguimento 61 meses 38% 34% 28% modificado recorrência recorrências recorrências * 12 episódios nos últimos 30 d O Donnell et al. EHJ 2002;23:

21 Mapeamento Eletroanatômico Combinado Epi e Endocárdico RF Reddy, V.Y. et al Circulation 2003; 107:

22 Mapeamento de Voltagem na TV Instável Normal (> 1,5 mv) Cicatriz Soejima K et al. Circulation 2001; 104:664-9

23 Ablação Por RF Epicárdica da TV InCor SP JCE- 1996;7: 531

24 17,5 seg RF ENDO Reindução ICSC 078_06 5,2 seg RF EPI Sucesso 25 mm/seg RF Epicárdica Displasia do VD 25 mm/seg

25 Displasia Arritmogênica do VD: CDI

26 Morte Súbita na MC Hipertrófica TV 48% + FV 43% (1/3 após TV) = 91% Maron et al. NEJM 2000;342:365-73

27 MCH: EEF em População de Alto Risco Assintomáticos P< 0.01 N 230 TVS ao EEF β 3.5 p = PCR/Síncope β 2.9 p < 0.05 VPP < 20% Sintomáticos PCR, Síncope, Pré-sincope, TV ao Holter, Hist. Fam. MS Palpitações P< 0.01 Nenhum evento se ausentes (51 pts) VPN 100% Fananapazir et al. Circulation 1992;86:730-40

28 Miocardiopatia Hipertrófica Indicadores de Prognóstico Elliott et al. JACC 2000;36: Espessura Máxima > 30 mm < 20% das MS * TVNS HF de MS/Síncope PA anormal ao TE 2 Fatores de Risco * Maron et al. Circulation 2000;102: Taxa de Risco

29 Taquicardias Ventriculares em Corações Estruturalmente Normais TV de via de saída (VD e VE) TV idiopática de VE (Verapamil( Sensível) Reentrada intrafascicular DAD s s (AMPc( AMPc) ) e reentrada Síndrome do QT Longo Short-coupled TdP Síndrome de Brugada Síndrome do QT Curto Desordens dos canais iônicos História Familiar + Repolarização normal TV monomórficas Repolarização anormal TV polimórficas

30 TV Idiopáticas Monomórficas ECG define local de origem (VE x VD) Sustentadas (geralmente sintomáticas) ticas) Não sustentadas (freqüentemente entemente assintomáticas ticas) A terapêutica empírica com AA pode ter sucesso: Beta-bloqueadores nas TV relacionadas à Via de Saída VE-VD VD Verapamil nas TVs Idiopáticas Esquerdas relacionadas ao His-Purkinje Quando falha, a ablação com RF pode ser utilizada e está associada com altas taxas de sucesso.

31 Mecanismos de TV e Ablação Mecanismo Eficácia cia Risco TV Idiopática VSVD Automaticidade 80-90% baixo* Fascicular Reentrada 90% baixo TV mapeável após s IAM Reentrada Redução de episódios 70-80% 5-10% Prevenção total TV não mapeável vel após s IAM 50-67%? 5-10%? Outras TVs relacionadas a cicatrizes Reentrada Displasia de VD Paliativa? Miocardiopatia sem ICo ~ 60% baixo TV ramo a ramo Reentrada 100% BAV Stevenson,, WG Heart 2000; 84:553-9 * raros óbitos

32 Após Taquicardia Reversão Clínica com Adenosina (PS) 188 bpm

33 TV Não Sustentada ( Gallavardin ) Dalayed After-Depolarization Fase IV Adenil Ciclase (AMPc): Estímulo β, FC, inotrópicos, broncodilatadores, inib. fosfodiesterase

34 Ritmo Idioventricular Incessante da Via de Saída do VD D 25 mm/seg 120 bpm F C

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36 Holter 03/07/2006

37 D E SC PA WPW OAE

38 Holter 11/08/2006

39 Ablação por Cateter das EVs da Via de Saída do VD Takemoto M et al JACC 2005;45: Diâmetro Diastólico Final do VE ** p < 0.01, * p < 0.05: depois vs antes da RF p < 0.05: > 20% vs <10% e 10-20% % de EV no Holter Pré-RF 6 a 12 meses

40 Evolução de Pacientes com EVs Freqüentes e Coração Normal Submetidos à Ablação por RF Takemoto M et al JACC 2005;45: * p < 0.05: depois vs antes da RF p < 0.05: > 20% vs <10% e 10-20% Pré-RF 1 dia depois 6 a 12 meses

41 TV Idiopática do VE Verapamil Sensível M. Papilar Posterior InCor SP 4198

42 Síndrome do QT Longo e Atividade Deflagrada K + Fase III U

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44 Long QT Syndrome Risk Stratification KCNQ1 (LQT1) = KCNH2 (LQT2) > SCN5A (LQT3) > Priori S et al NEJM 2003; 348:

45 Long QT Syndrome Risk Stratification 446 msec msec msec > 498 msec Priori S et al NEJM 2003; 348:

46 Brugada Syndrome SCN5A Brugada J. et al Circulation 2003; 108:3092-6

47 Síndrome de Brugada Estratificação de Risco Ajmaline % (CI) não indutível indutível vel* ECG + espontâneo Síncope** 4.1 ( ) 11.7) 27.2 ( ) Sem síncope s 1.8 ( ) 14.0 ( ) ECG + com droga Síncope 1.2 ( ) 9.7 ( ) 33.1) Sem síncope s 0.5 ( ) 4.5 ( ) 17.1) Brugada J. et al Circulation 2003; 108: Cardiac Arrest N 54 8% MS 24±32m *p < **p < % p < % p ns 5% Priori S et al Circulation 2002; 105:1342-7

48 Role of Purkinje Conducting System in Triggering of Idiopathic Ventricular Fibrillation Haissaguerre -Lancet 2002; 359: pts. = Coração Normal com FV recorrente ou TVNS repetitiva após recuperação de PCR.

49 a Brugada Syndrome * * b * * * Short-Coupled variant of torsade de pointes Circulation 1994; 89:206-15

50 Mapping and Ablation of Ventricular Fibrillation Associated With Long-QT and Brugada Syndromes Haïssaguerre - Circulation 2003; 108:925-8 Purkinje Long QT VSVD - Brugada 7 pts. = 4 Long- QT, 3 Brugada

51 QT Longo QT Curto Brugada

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54 Mortalidade 6 a 23%, sucesso 59-98%, recorrência 2 a 38% Braunwald 7ht Ed. 2005

55 TVS tardia após IAM

56 Ablação do Substrato Arritmogênico na TV OAD

57 Displasia Arritmogênica do VD: Diagnóstico

58 Miocardiopatia Hipertrófica e CDI 43 pts 85 pts N 128 Maron et al. NEJM 2000;342:365-73

59 TVS por Reentrada Ramo a Ramo Petrac D et al. Acta Medica Austriaca - Heft ; mm/seg

60 TVS por Reentrada Ramo a Ramo 3 HB RB LB M. Josephson Clinical Cardiac Electrophysiology Lea & Febiger 2 nd Ed. 1993

61 TVS: Cateter na Zona Crítica (Saída do Istmo) 55 ms 55 ms 100 mm/seg

62 MUSTT Papel do EEF 94% IAM (> 4 dias, 84% > 1 mês) FE 29% e TVNS Morte por Arritmia/PCR Pacientes Indutíveis, sem AA 48% de eventos TVS em 5 Anos 21% x 6% Pacientes Indutíveis, sem AA 32% de eventos P=0,005 Pacientes Não-Indutíveis 44% de eventos Seguimento Clínico (anos) Pacientes Não- Indutíveis 24% de eventos Mortalidade Total P < 0,001 Seguimento Clínico (anos) N Engl J Med 2000; 342:

63 Prevalência de TV Epicárdica Mapeável na Doença Cardíaca aca Estrutural 100 % 76 TV Endo TV Epi 80 Especialmente CD, Cx e sem aneurisma Svenson et al JACC 1990; 15: InCor - SP 0 Pós-IAM Chagas MCD n: 38 n: 80 n: 10

64 TVS Recorrente Sincopal + Displasia de VD ICSC 078_06 Espontâneo: 166 bpm 227 bpm 25 mm/seg

65 - 52 ms ICSC 078_06 ENDO EPI 300 mm/seg

66 Sistema de Ablação por RF 6 mm 4 mm Irrigado Standard Tip

67 Comparison Between Standard and Irrigated RF during Epicardial Catheter Ablation Irrigated RF Irrigated RF on Fat Standard RF d Avila Circulation 2004;2363-9

68 Epicardial VT Critical anatomic substrates supporting reentry in post MI VT may occur at intramural or epicardial sites (15%), particularly in pts with right or circumflex coronary artery-related infarction and no aneurysm. Svenson et al JACC 1990; 15:

69 TV MV RF Lesion LV RV RF d Avila, Scanavacca, Sosa HRS 2006 RF

70 Epicardial RF Coronary Artery Artery B 1 Fat Vein RF Lesions 3 No Lesion RF Lesions RF Lesion Coronary Artery Media Fibrosis Intact Endothelium A RF pulse = 9 W/ 70 C/172Ω Slide kindly provided by Dr. Andre d Avila

71 Media Hiperplasia after an Epicardial RF Application Dog # 4 Weight = 36 kg Dimensions (mm): Internal Perimeter = 0,35 External Perimeter = 0,58 RF Lesion 2,5 x 10 x

72 Internal Perimeter of the Vessels versus Vascular Lesion 2,5 2 1,79 ± 0,83 mm P < 0,05 1,5 1 0,5 n = 21 0,78 ± 0,49 mm n = 7 0 IP x EP = r = 0,96 / p =,0001 No Lesion Severe hiperplasia or thrombosis Slide kindly provided by Dr. Andre d Avila

73 Metanálise da Mortalidade Secundária CDI vs Amiodarona MT% MA% FE IAM% TV/FV% N AVID CASH CIDS META <.35 (maior benefício) 1866 HR 0,72 P = IC95% HR 0,5 P < IC95% % IAM Connolly SJ et al Eur Heart J. 2000; 21:2071

74 Múltiplas Intervenções Para Reduzir a Morte Súbita Controle da Isquemia + Controle da ICC + Controle da Arritmia β Bloq AAS IECA AAldost Estatinas RM/Reconstru Reconstrução Ressincronização AA, CDI, Ablação Morte Não- arrítmica = Mortalidade Total

75 Porque uma Doença Cardíaca Autoimune Difusa Apresenta Envolvimento Segmentar? Sambiase et al. NASPE 2001 IDCM Área Luminal Transversa Coronariana a 6 4 p < Proximal CX Distal Proximal DA Distal Chagas Injúria vascular na D. Chagas lembra vasculopatia do enxerto b

76 Laboratório de Eletrofisiologia - InCor - São Paulo - Brasil RF on- 8 sec 4198

77 Irrigação Coronariana do Ventrículo Esquerdo Doença de Chagas: Acomete Áreas de Irrigação Terminal

78 Etiologia e Envolvimento Miocárdico na TVS Chagas Chagas N: 57 pts TV Induzida : 105 TV Mapeada : 90 Pós -IAM Sarabanda et al. NASPE 2001 MCD D. de Chagas: é habitualmente uma miocardiopatia segmentar (92% das TVs são relacionadas à parede inferior, 20% istmo mitraldependentes) Pós-IAM: Depende do n e da localização das atérias coronárias culpadas MCD: miocardiopatia sempre difusa

79 Taquicardia Idiopática da Via de Saída do VD 195 OAE TV espontânea Pace-mapping perfeito

80 - 48 ms OAD OAE 100 mm/seg

81 RF RF 6,1 seg 25 mm/seg

82 EV da Via de Saída do Ventrículo Direito EV da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo 50 mm/seg 10 mm/mv 50 mm/seg 10 mm/mv

83 Potencial Diastólico Tardio na TV Idiopática do VE Purkinje Tsuchiya T et al. Circulation 1999; 99:

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85 Síndrome do QT Longo Congênito A B u C