Edson Zangiacomi Martinez

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1 vanços metodológicos na pesquisa em nfermagem tapas de um ioestatística e nsaios línicos Recrutamento Verificação da elegibilidade tapas do onsentimento do indivíduo dson Zangiacomi Martinez epto. de Medicina Social Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Recrutamento Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Ingresso no estudo leatorização Recrutamento 1

2 controlado aleatorizado Ronald ylmer Fisher Seja um ensaio clínico controlado aleatorizado: n indivíduos aleatorização tratamento controle aleatorização é o processo utilizado para alocar, ao acaso, os participantes nos grupos de tratamento. resposta resposta esenvolvimentos na genética e estatística Trouxe as bases para a estatística moderna Verossimilhança NOV esenho experimental 1919: Rothamsted xperimental Station 1935: The design of experiments Primeiros experimentos aleatorizados xemplo gricultura Unidades experimentais: lotes de terra Tratamentos: fertilizantes, colheitas, em arranjos aleatórios xemplo de arranjo aleatório: quadrado latino (foto ao lado, 1929?) xemplo: comparar o desempenho de 5 tipos de fertilizantes (,,,,) na produção de milho. Lotes de sementes a b c d e Tipo de solo I II III IV V Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 2

3 leatorização leatorização Qual é a importância da aleatorização? O propósito é eliminar possíveis vieses que podem levar a diferenças sistemáticas entre os grupos de tratamentos, e, em particular, eliminar alguma influência do pesquisador na alocação dos indivíduos entre os grupos (inconsciente ou deliberada). Momento da aleatorização Recrutamento Verificação da elegibilidade onsentimento do indivíduo leatorização simples (simple randomization) Se foram planejados dois grupos de tamanhos iguais... Gerar os números de uma distribuição de ernoulli(0,5). Usar uma tabela de números aleatórios. Moeda... Ingresso no estudo leatorização Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 3

4 leatorização simples (simple randomization) Uma idéia: usar uma tabela de números aleatórios, ou gerar uma seqüência de números aleatórios no computador. Gerar os números de uma distribuição uniforme contínua, X ~ U(0;1) leatorização restrita (restricted randomization) Por exemplo, seja n =20, dois tratamentos ( e ), n =10 e n =10. Gerar aleatoriamente uma permutação dos números de 1 a x leatorização restrita (restricted randomization) Por exemplo, seja n =20, dois tratamentos ( e ), n =10 e n =10. Gerar aleatoriamente uma permutação dos números de 1 a Tratamento se 1 a 10 Tratamento se 11 a P.ex., 2 tratamentos (, ) leatorização em blocos (block randomization) O tamanho dos blocos deve ser um múltiplo do número de tratamentos. Por exemplo, sejam blocos tamanho 4. 6 possíveis blocos: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 4

5 P.ex., 2 tratamentos (, ) leatorização em blocos (block randomization) O tamanho dos blocos deve ser um múltiplo do número de tratamentos. Por exemplo, sejam blocos tamanho k = 4. 6 possíveis blocos: 6 possíveis blocos: leatorização em blocos (block randomization) Se n = 20, lanço o dado n/k = 5 vezes Sequência: P.ex., 2 tratamentos (, ) leatorização em blocos (block randomization) O tamanho dos blocos deve ser um múltiplo do número de tratamentos. Por exemplo, sejam blocos tamanho 4. Participantes: leatorização estratificada (stratified randomization) strato 1 strato 2 strato 3 20 a a a 60 6 possíveis blocos: 0 0,167 0,168 0,333 0,334 0,500 0,501 0,667 0,668 0,833 X ~ Uniforme(0;1) 0, x leatorização em blocos 20 a a a a a a 60 Tratamento: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 5

6 leatorização estratificada (stratified randomization) leatorização estratificada (stratified randomization) Tratamentos: 20 a a a a a a 60 stratos comuns: entro Idade Sexo estratificação deve ser levada em conta na análise estatística!!! locação pelo método da minimização locação quase-aleatória ltman e land (2005) Treasure e MacRae (1998) Scott et al (2002) O método de alocação dos participantes para as diferentes formas de intervenção não é verdadeiramente aleatório, por exemplo, alocação pela data do aniversário dia da semana número do prontuário mês do ano ordem em que os indivíduos são incluídos no estudo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 6

7 egamento (blinding) Os participantes de um ensaio clínico podem mudar seu comportamento de um modo sistemático (tendencioso) se souberem que pacientes recebem que tratamentos. egamento participantes do ensaio investigadores assessores egamento (blinding) - Single lind: Ou o paciente, ou o pesquisador ou os assessores (normalmente é o paciente) não sabem a distribuição dos grupos. - ouble lind: Tanto o paciente quanto o pesquisador não sabe sobre a alocação do tratamento. - Triple lind: O paciente, o investigador e todos aqueles responsáveis pela avaliação dos desfechos (como os estatísticos) desconhecem a que tratamento foram designados. egamento: muita confusão! feito Hawthorne evereaux, P. J., Manns,. J., Ghali, W.., Quan, H., Lacchetti,., Montori, V.M., handari, M., Guyatt, G.H. Physician interpretations and textbook definitions of blinding terminology in randomized controlled trials. Journal of the merican Medical ssociation, v.285, p , feito Hawthorne: tendência dos indivíduos mudarem seu comportamento, porque são alvos de interesse e atenção especial, não importa a natureza específica da intervenção que estão recebendo. ONLUSIONS: Our study suggests that both physicians and textbooks vary greatly in their interpretations and definitions of single, double, and triple blinding. xplicit statements about the blinding status of specific groups involved in RTs should replace the current ambiguous terminology. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 7

8 egamento - vantagens egamento - vantagens Participantes do ensaio: Participantes do ensaio: Menores chances de respostas psicológicas à intervenção Maiores chances de cumprir o regime de tratamento Menores chances de abandonar o estudo Menores chances de buscar tratamentos adicionais Investigadores: egamento - vantagens Menores chances de transferirem suas crenças ou posturas aos participantes Menores chances de administrarem co-intervenções Menores chances de ajustarem as dosagens Menores chances de sistematicamente descontinuar participantes Menores chances de encorajar ou desencorajar pacientes a permanecerem nsaio clínico aberto (open clinical trial) nsaio em que não há a tentativa de cegamento. O paciente e o investigador sabem quais são os grupos de tratamento. Unbliding, non-blinded, open or open label Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 8

9 ficácia e efetividade ficácia e efetividade ficácia cia é a medida do quanto uma intervenção produz um resultado benéfico sob condições ideais. fetividade é a medida do quanto uma intervenção específica, quando usadas em condições rotineiras, tem o efeito que se espera. ficiência avalia se os ganhos de saúde com a intervenção (que possui efetividade) justificam os seus custos para o paciente e para a sociedade. emonstrar que um tratamento pode funcionar é uma questão de eficácia. nsaios clínicos realizados para observar eficácia cia são às vezes chamados de ensaios explanatórios e se restringem a analisar participantes que cooperam completamente. nsaios clínicos realizados para observar a efetividade são às vezes chamados de ensaios pragmáticos ticos. (Ver outinho et al. nsaios clínicos pragmáticos: uma opção na construção de evidências em saúde. ad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(4): , 2003) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 9