UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ANA CLAUDIA LAWLESS DOURADO PRESENÇA DE ESTRESSE EM CRIANÇA COM DERMATITE ATÓPICA

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1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ANA CLAUDIA LAWLESS DOURADO PRESENÇA DE ESTRESSE EM CRIANÇA COM DERMATITE ATÓPICA Tubarão 2011

2 1 ANA CLAUDIA LAWLESS DOURADO PRESENÇA DE ESTRESSE EM CRIANÇA COM DERMATITE ATÓPICA Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Ciências da Saúde, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientadora: Prof.ª Jane da Silva, Drª Tubarão 2011

3 2 ANA CLAUDIA LAWLESS DOURADO PRESENÇA DE ESTRESSE EM CRIANÇA COM DERMATITE ATÓPICA Esta Dissertação foi julgada adequada à obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde e aprovado em sua forma final pelo curso de Mestrado em Ciências da Saúde, da Universidade do Sul de Santa Catarina., de de Prof.ª e orientadora Jane da Silva, Drª Universidade do Sul de Santa Catarina Prof. Adélcio Machado dos Santos, Dr. Universidade Alto Vale do Rio do Peixe Prof. Jefferson Luiz Traebert, Dr. Universidade do Sul de Santa Catarina

4 3 Dedico este trabalho ao meu amado marido Álvaro Antônio Ribas Dourado, minha maior inspiração, pela paciência, integridade, sabedoria, amabilidade e companheirismo. Por compartilhar da vida na alegria e na dor. Estou retornando para casa. AMO VOCÊ.

5 4 AGRADECIMENTOS Este estudo possibilitou um amadurecimento e enriquecimento em meu aprendizado, permitindo-me ser uma psicóloga, pesquisadora e uma pessoa melhor. A sua construção não foi só, são muitos os agradecimentos, e é chegada à hora de lembrar as pessoas marcantes nesta exaustiva, porém desafiante trajetória dissertativa. Quero agradecer e exprimir de forma muito especial a cada uma delas: A Deus meu amigo mais íntimo, por me conceder a serenidade necessária para concluir mais uma etapa de minha vida, iluminando-me e livrandome de todos os perigos durante esses dois anos de estrada. Às crianças e seus familiares que enfrentam o diagnóstico de dermatite atópica pela concretização do estudo e aprendizado proporcionado. À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Drª Rosemeri Maurici da Silva, com quem aprendi e experenciei momentos de muita sabedoria. Obrigada pela incrível acolhida e disponibilidade incansável, fazendo-me sentir como na minha casa, mesmo tão distante dela. Às secretárias do Programa, em especial a querida Silvane Cauz, que desde a entrevista de seleção com sua feição meiga e discreta mostrou-se sempre prestativa e muito competente. Aos docentes por toda a caminhada, pelos bons momentos proporcionados. Serei eternamente grata pelo conhecimento, paciência, caronas e presteza dos senhores. Ao professor Dr. Amilton Barreto de Bem pela análise estatística e relevantes contribuições na pesquisa, pensando sempre comigo. À minha querida e amada enteada, Renata Montoro Dourado, Fábio Tabalippa e Francielle Marins pelo aporte. Às colegas do Mestrado Tatiana, Alana e Karla, pela preocupação e bons momentos compartilhados. À Drª Jane da Silva minha orientadora que mesmo no escuro aceitou o desafio diante da Psicologia e que talvez não tenha a dimensão do quanto contribuiu para o meu amadurecimento. Obrigada pelo envolvimento no trabalho, angústias e experiências compartilhadas.

6 5 Aos meus amados pais: minha mãe Sida principalmente por suas orações e por tudo o que representa para mim, meu pai Norberto pelo caráter e retidão. Tudo o que sou devo aos senhores, AMO VOCÊS. Ao meu irmão Flávio e a minha cunhada Janine que foram viabilizadores de condições essenciais durante dois anos, servindo de ponte entre Tubarão e Caçador. Fazendo do seu lar o meu porto seguro. E, quando exausta dois sorrisos maravilhosos e puros faziam com que minhas energias fossem renovadas. Nicholas e Isadora a dinda ama muito vocês. Aos meus noninhos Joanina e Asdrubal que mesmo sem muita compreensão da dimensão pesquisada sentem orgulho e vibram em ter a primeira neta concluindo o mestrado. Vocês são exemplos de muita luz e força. Aos meus queridos sogros Alzeni e Álvaro pela compreensão da ausência, auxiliando-me e acreditando no meu potencial. Aos demais familiares por toda a força e torcida. Ao meu anjo da guarda Ângela, que com muito zelo e carinho sempre manteve a minha casa em perfeito estado mesmo eu estando distante por dois anos.

7 A identidade diante da diversidade. Um dia eu pensei, ao olhar a chuva forte que caía, que aí estava o fim de um processo. Quando a chuva diminuiu e finalmente se foi, percebi que dos milhões de pingos que inundavam as plantas e o solo, formaram-se enormes enxurradas que procuraram na encosta o caminho dos riachos, desembocaram nos lagos e chegaram aos rios. Quando o sol retornou e iluminou os rios, pude entender que um processo nunca tem fim... Ele sempre começa, trazendo novas vidas, revigorando os campos, com a força e a honestidade de uma chuva de verão. Que bom não ter desistido em meio ao dilúvio! (HELOISA CHIANETTO, 1998). 6

8 7 RESUMO Dermatite Atópica (DA), também chamada eczema atópico ou eczema flexural, é uma doença de pele, inflamatória crônica, com prurido intenso e distribuição específica. Sua expressão clínica depende de fatores genéticos e influências ambientais, porém a etiologia é difícil de ser identificada. Parece existir uma relação bidirecional entre fatores psicossociais e doenças atópicas, estando o estresse associado a essa doença. O estresse também acomete crianças e não é em si mesmo uma doença, porém quando intenso ou prolongado pode interferir no funcionamento do sistema imunológico, de tal forma que vários sintomas e doenças podem manifestar-se. Dados de literatura referem que o estresse está relacionado a DA, sendo considerado como desencadeante, agravante ou agente de manutenção dos sintomas da doença. O estresse infantil pode ser medido através da Escala de Stress Infantil (ESI), instrumento validado no Brasil capaz de identificar em crianças de 6 a 14 anos a presença de estresse em 4 fatores de reação: reações físicas, psicológicas, psicológicas com componente depressivo e psicofisiológicas. Não há estudos avaliando a presença de estresse e tais fatores em crianças com DA. Esse tipo de investigação é necessário para o melhor entendimento desse componente importante presente na DA, pois pode repercutir em intervenções, não apenas de ordem familiar, para melhorar a saúde dessas crianças. Assim, esse estudo teve como objetivo identificar a presença de estresse em crianças de 6 a 14 anos com DA controlada e exacerbada; estimar a prevalência de estresse em crianças de 6 a 14 anos com DA controlada e exacerbada; comparar os fatores de reação de estresse, através da ESI, em crianças com DA controlada e exacerbada, e; verificar a influência das variáveis presença de estresse, estado da DA, idade, sexo e escolaridade da criança, idade e escolaridade da mãe, renda familiar e fatores de reação de estresse. Foi realizado um estudo transversal, com 112 crianças, de ambos os sexos, cadastradas e atendidas em ambulatório médico de 13 unidades de saúde e 5 clínicas particulares no município de Caçador, SC. Foi aplicada a ESI e uma entrevista sociodemográfica com os responsáveis pela criança. Os dados foram compilados em base informatizada usando-se o programa Excel e transferidos ao Excel XLT-STAT/2010 para análise estatística. Os resultados mostraram que das 112 crianças com DA, 73 (65,2%) estavam controladas e 39 (34,8%) exacerbadas;

9 8 52% do sexo feminino e 48% do sexo masculino. Na avaliação sociodemográfica não houve diferença significativa entre as crianças com DA exacerbada e controlada, quanto à idade média, sexo, escolaridade própria, idade e escolaridade da mãe e renda familiar. A presença de estresse foi observada em 12,5% das crianças e todas estavam em exacerbação. As reações psicológicas e psicológicas com componente depressivo foram significativamente associadas à DA em exacerbação. Esse foi o primeiro estudo a demonstrar tais resultados no Brasil. Tal entendimento poderá proporcionar um trabalho médico-psicológico integrado, podendo resultar em benefícios importantes à saúde e bem-estar dos pacientes nessa fase tão especial da vida. Palavras Chave: Dermatite atópica. Estresse. Escala de Stress Infantil.

10 9 ABSTRACT Atopic dermatitis (AD), also called atopic eczema or flexural eczema, is a skin disease, chronic inflammatory, with intense itching and specific distribution. Its clinical expression depends on genetic factors and environmental influences, but the etiology is difficult to identify. There seems to be a bidirectional relation between psychosocial factors and atopic diseases, being the stress associated with this disease. Stress also affects children and is not considered a disease itself; however, when intense or prolonged, it may interfere with the functioning of the immune system, so that various symptoms and diseases can manifest themselves. Literature data indicate that stress is related to AD, being considered the trigger, the aggravating or the maintenance agent of the disease symptoms. Childhood stress can be measured through the Child Stress Scale (CSS), instrument validated in Brazil able to identify, in children aged 6 to 14 years, the presence of stress in 4 factors of reaction: physical, psychological, psychological with depressive component and psychophysiological reactions. There are no studies evaluating the presence of stress and such factors in children with AD. This type of research is needed to better understand this important component that exists in AD, because it can reflect on interventions, not only for family reasons, to improve these children s health. Thus, this study aimed to identify the presence of stress in children aged 6 to 14 years with controlled and exacerbated AD; estimate the prevalence of stress in children aged 6 to 14 years with controlled and exacerbated AD; compare the stress reaction factors, by CSS, in children with controlled and exacerbated AD; and verify the influence of the variables: presence of stress, state of AD, age, gender, and education of the children, mother's age and education, family income and stress reaction factors. It was conducted a crosssectional study with 112 children of both genders, they were registered and treated at a medical clinic with 13 health units and 5 private clinics in the town of Caçador, SC. The CSS and a socio-demographic interview were applied to the people responsible for the children. Data were compiled on computerized base using Excel software and transferred to Excel XLT-STAT/2010 for statistical analysis. The results showed that the 112 children with AD, 73 (65,2%) were controlled and 39 (34,8%) exacerbated; 52% were female and 48% male. In socio-demographic assessment, there was no significant difference between children with exacerbated and controlled AD, their

11 10 average age, gender, education, mother's age and education and family income. The presence of stress was observed in 12,5% of children and all of them were in exacerbation. The psychological and psychological with depressive components reactions were significantly associated with AD in exacerbation. This was the first study to show such results in Brazil. This understanding could help provide an integrated medical-psychological work, which can result in important benefits to the health and well-being of patients who are in this special phase of life. Keywords: Atopic Dermatitis. Stress. Child Stress Scale.

12 11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Características clínicas e a distribuição das lesões de acordo com a idade...23 Figura 2 - Escala Likert de cinco pontos...31

13 12 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Características clínicas e a distribuição das lesões de acordo com a idade...23

14 13 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Critérios diagnósticos de Hafinin & Rajka...21 Tabela 2 - Avaliação dos resultados...32 Tabela 3 - Variáveis de estudo...38 Tabela 4 Distribuição por idade das crianças e das mães e escolaridade das crianças, de acordo com o estado da DA...40 Tabela 5 Características das crianças quanto ao sexo, renda familiar e escolaridade da mãe, de acordo com o estado da DA...41 Tabela 6 - Média dos fatores de reações observadas na ESI na população em grupo, de acordo com o estado da DA...42 Tabela 7 Relação entre DA exacerbada e fatores de reações de estresse e características socioeconômicas das crianças, por análise univariada...42 Tabela 8 - Relação entre DA exacerbada e fatores de reações de estresse e escolaridade das crianças, por análise multivariada...43

15 14 LISTA DE ABREVIATURAS CEP Comitê de Ética em Pesquisa CFP Conselho Federal de Psicologia CNS Conselho Nacional de Saúde CCIE Declaração de Ciência e Concordância das Instituições Envolvidas TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNISUL Universidade do Sul de Santa Catarina

16 15 LISTA DE SIGLAS DA Dermatite Atópica ESI Escala de Stress Infantil IFN-ү Interferon Gama IgE Imunoglobina E ISSI-I Inventário de Sintomas de Stress Infantil

17 16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO DEFINIÇÃO DE DERMATITE ATÓPICA E EPIDEMIOLOGIA Quadro clínico da DA TRATAMENTO: ÊNFASE EM MEDIDAS DE CONTROLE DE ESTRESSE FATORES DE RISCO PARA A DA FATORES DESENCADEANTES DA DA A RELAÇÃO ENTRE ESTRESSE E DA Necessidade de avaliação de estresse infantil JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos METODOLOGIA Tipo de estudo Local do estudo População do estudo Critérios de seleção da amostra Cálculo da amostra Instrumento e procedimentos da coleta de dados Variáveis Processamento e análise dos dados Aspectos éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...47 REFERÊNCIAS...48 APÊNDICES...54 ANEXOS...57

18 17 1 INTRODUÇÃO A dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória da pele, de caráter crônico e recidivante, caracterizada por prurido intenso e lesões eczematosas que se iniciam em 85% das vezes na primeira infância (RULLO In: NASPITZ, 2006). A expressão sintomática desta doença, assim como de outras doenças atópicas envolve a interação de múltiplos genes, da interação do meio com o ambiente e do sistema imunológico. Intercalados por períodos de acalmia, a exacerbação pode ocorrer pela exposição a agentes infecciosos, fungos, alérgenos alimentares, aeroalérgenos e agentes neuro-psico-imunológicos (CASTRO et al., 2006), os quais são fatores desencadeantes comuns em outras doenças atópicas. Parece existir uma relação bidirecional entre fatores psicossociais e doenças atópicas. Fatores psicossociais estariam envolvidos no desenvolvimento e no prognóstico da doença atópica e isso é maior em crianças. Dado de estudos de corte transversal tem demonstrado que a DA, a rinite alérgica e alergias alimentares estão fortemente associadas ao estresse (CHIDA et al., 2008). A relação entre DA e estresse tem sido avaliada inclusive em estudos experimentais envolvendo animais. Há demonstração de que lesões de pele tipo DA podem ser geradas por fatores psicológicos em camundongos (AMANO et al., 2008). Sendo a criança a principal população afetada por DA e sabendo que são elas as que apresentam maior relação entre fatores psicossociais e doença atópica, seria interessante investigar especificamente a associação entre estresse e DA em crianças. No Brasil há um instrumento padronizado e regulamentado junto ao Conselho Federal de Psicologia, denominado Escala de Stress Infantil ESI (anexo 1). A escala tem por objetivo verificar a existência ou não de stress em crianças entre 06 a 14 anos, através de medidas de reações físicas, psicológicas, psicológicas com componente depressivo e psicofisiológicas, além de determinar o tipo de reação mais frequente na criança (LIPP; LUCARELLI, 1998). Desse modo, este é um instrumento que possibilita investigar a presença de estresse em crianças com DA.

19 18 De posse da ESI, pergunta-se: Qual a prevalência de estresse em crianças de 6 a 14 anos com DA controlada e em exacerbação? Quanto às dimensões avaliadas pela ESI, existe diferença na apresentação de estresse em crianças com DA controlada comparada com DA em exacerbação?

20 19 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 DEFINIÇÃO DE DERMATITE ATÓPICA E EPIDEMIOLOGIA Wise e Sulzberger em 1933, ao discutirem diversas alterações cutâneas descritas na época como subtipos do grupo das neurodermites, com suas variáveis nomenclaturas, consideraram que a melhor definição dessas entidades dermatológicas seria a de dermatite atópica. Nos primórdios da medicina a visão da pele era como um órgão de eliminação dos humores, conduzindo à ideia de que a DA era um mal necessário e, portanto, não deveria ser tratada, pois constituía um mecanismo vital para a cura de outras morbidades. Uma revolução na forma de pensar da medicina se deu em torno de 1800, quando o médico passa a procurar o conhecimento no campo dos sinais e sintomas. Assim, no surgimento da era clínica a definição para a doença que hoje conhecemos como DA: uma erupção não contagiosa com pequenas vesículas agrupadas, que após absorção do líquido que elas contêm evolui para formar escamas e crostas. Essa erupção é geralmente devida a uma irritação, de origem interna ou externa, e pode ser produzida por uma grande variedade de irritantes, em pessoa com pele constitucionalmente muito irritável (LEITE et al., 2007). Também chamada eczema atópico ou eczema flexural, a DA é uma doença inflamatória crônica, com prurido intenso e distribuição específica. Sua expressão clínica depende de fatores genéticos e influências ambientais, porém a etiologia é difícil de ser identificada. Existe uma tendência ao aumento de IgE, porém o papel dessa imunoglobulina ainda é indefinido. Em muitos pacientes está associada à alergia respiratória e/ou história familiar e pessoal de atopia (RIOS et al., 1995, p.193). Sua etiopatogenia envolve também fatores farmacológicos, psicossomáticos e alteração da própria estrutura da pele (CASTRO et al., 2006). A DA inicia-se durante o 1º ano de vida em 60% das crianças afetadas e até o 5º ano em 85%, sendo que sua gravidade diminui com o avanço da idade dos pacientes (RULLO In: NASPITZ, 2006).

21 20 Estudos evidenciando a prevalência e a incidência da DA no mundo tem sido o foco de vários autores. Para Castro; Aoki In: Grumach (2009), a incidência da DA vem aumentando, como tem ocorrido nos demais processos alérgicos, atingindo 10% da população pediátrica americana. Foi estimado que a prevalência de DA na população em geral é de 0,7 a 2% e é semelhante em homens e mulheres. Prevalência mais alta de 4 a 5% é observada em crianças. A prevalência de DA aumentou durante os últimos 30 anos, com estimativas recentes de até 8 a 10% em crianças. Esse aumento não é exclusivo de DA e se iguala com aumentos na prevalência de outras doenças atópicas, tais como rinite alérgica e asma brônquica (ABDEL-HAMID In: AZEVEDO, 2003). No Brasil a prevalência de DA nos últimos 12 meses do estudo em crianças de 6-7 anos foi de 11,5% e em adolescentes de anos foi de 8,9%. Sendo que, nas crianças de 6-7 anos a prevalência variou de 6,6% (Porto Alegre) para 9,8% (Recife). E, entre adolescentes de anos, variou entre 3,7% (São Paulo) para 9,2% (Salvador), ficando o maior índice no norte e nordeste (SOLÉ et al., 2006). No sul do Brasil, em Santa Catarina, entre adolescentes escolares a prevalência dos sintomas nos últimos 12 meses de DA foi de 8,8% no município de São José (HILZENDEGER et al., 2011). Em Itajaí, a prevalência foi de 10,7% e 7% em crianças de 6-7 anos e anos, respectivamente (SOLÉ et al., 2006) Quadro clínico da DA As características clínicas comuns a todos os atópicos são o prurido intenso e a xerose cutânea. Entretanto, o espectro clínico da DA é bastante variado, muitas vezes dificultando o diagnóstico da enfermidade (CASTRO; AOKI In: GRUMACH, 2009). Assim, é fundamental que se considere a história do paciente e suas manifestações clínicas, respeitando-se as normas diagnósticas devido à suas múltiplas apresentações. Foram estabelecidos critérios para o diagnóstico da DA, dividindo-os em duas categorias maiores e menores. De acordo com essa classificação, são

22 21 necessários 3 ou mais critérios maiores e ao menos 3 critérios menores (HANIFIN; RAJKA,1980). A tabela abaixo apresenta tais critérios: Tabela 1 Critérios diagnósticos de Hafinin & Rajka Critérios diagnósticos de Hanifin & Rajka Critérios maiores (3 ou mais): Prurido Morfologia e distribuição típica das lesões (envolvimento facial e extensor nas crianças e liquenificação e linearidade nos adultos) História pessoal ou familiar de atopia Dermatite crônica e recidivante Critérios menores (3 ou mais) Xerose Hiperlinearidade palmar Início precoce da doença Tendência a infecções cutâneas Queratose pilar Prega infra-orbital de Dennie-Morgan Tendência à dermatite inespecífica de Pitiríase alba mãos e pés Dermografismo branco Palidez ou eritema facial Queilite Eczema de mamilo Pregas anteriores do pescoço Acentuação perifolicular Escurecimento periorbital Alopécia areata Sinal de Hertogue (rarefação das Hiperreatividade cutânea (Tipo I) sombrancelhas) Elevação da IgE sérica Enxaqueca (?) Conjuntivites recorrentes Intolerância alimentar Curso influenciado por fatores Catarata emocionais Curso influenciado por fatores Ceratocone ambientais Prurido quando sua Urticária colinérgica Alergia ao níquel Fonte: Hafinin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol, 1980; 92: 44-7 apud Castro et al (2006, p.275) As características clínicas variam de acordo com a idade dos pacientes e são divididas em três fases: 1. Do nascimento aos 2 anos de idade: pápulas erimatosas e vesículas intensamente pruriginosas, iniciando-se tipicamente na face (região malar), na região retroauricular e no couro cabeludo. As lesões podem estar localizadas ou se estender para tronco e extremidades, poupando a região da fralda. Ocasionalmente,

23 22 há uma tendência a edema nas áreas acometidas, além da formação de secreção e de crosta. O prurido geralmente é grave, levando a distúrbios do sono que na maioria das vezes, não estão relacionados à infecção secundária. 2. Dos 2 anos à puberdade: as lesões são menos exsudativas e as pápulas mais liquenificadas. As áreas acometidas geralmente envolvem mãos, pés, pulsos, tornozelos e regiões poplíteas e anticubial. Embora a localização mais comum seja nas áreas de flexura, algumas crianças mostram um padrão inverso com envolvimento de áreas extensoras. Quando acomete a face, tende a localizar na região periorbital e perioral. 3. Puberdade à fase adulta: acomete principalmente, áreas de flexura, face, pescoço, região superior do braço, dorso das mãos, pés e dedos. As lesões são caracterizadas por pápulas eritomatosas e placas liquenificadas. Há extrema xerose, podendo ocorrer umidificação das lesões, crosta e exudato como resultado de infecção secundária ao estafilococo (RULLO In: NASPITZ, 2006). As lesões agudas são mais comuns em lactentes e em crianças pequenas. A pele pode exibir placas eritomatosas exsudativas, pápulas, pequenas vesículas e escamas. Ocasionalmente existe secreção amarela crostosa, sugerindo a coexistência de infecção bacteriana. A pele sem lesões pode estar ressecada e com textura semelhante a lixa fina. As lesões crônicas são mais comuns à medida que a doença evolui e consistem em placas cutâneas liquenificadas espessas com fissuras e pápulas fibróticas. Há também áreas de hipo e hiperpigmentação compatíveis com a natureza inflamatória crônica da doença. A pele acometida está geralmente ressecada e com muitas marcas de arranhões, úlceras e áreas desnudas em razão de traumatismo e infecções (impetigo). Em muitos pacientes, lesões isoladas das mãos (eczema das mãos) e, com menor frequência, alterações cutâneas periorais (queilite) podem ser observadas (ABDEL-HAMID In: AZEVEDO, 2003). A figura 1 apresenta as características clínicas e a distribuição das lesões de acordo com a idade, segundo Grevers et al (2001, p. 25)

24 23 Gráfico 1 - Características clínicas e a distribuição das lesões de acordo com a idade Fonte: Grevers G, Röcken M, et al. Atlas de alergologia. Fundamentos, diagnóstico e tratamento. São Paulo: Artmed, Figura 1 - Características clínicas e a distribuição das lesões de acordo com a idadefonte: Grevers G, Röcken M, et al. Atlas de alergologia. Fundamentos, diagnóstico e tratamento. São Paulo: Artmed, 2001.

25 24 A DA foi descrita como o prurido que se torna erupção e não como erupção que se torna prurido. Esta frase enfatiza a relação temporal e, possivelmente causal entre as duas características evidentes de DA. Assim, o prurido intenso é comumente o sintoma principal e as lesões cutâneas surgem onde ocorre irritação mecânica (coçadura) (ABDEL-HAMID In: AZEVEDO, 2003). Os pacientes sentem coceira intensa e não podem abster-se de coçar. Coçar piora a dermatite e cria mais coceira, resultando em um ciclo de pruridocoçadura que perpetua em um elevado estado de ansiedade. (MAHTANI et al., 2005). A ansiedade está associada ao estresse psicológico. De fato, há registro de que a frequência do prurido está associada ao estresse psicológico na população em geral (YAMAMOTO et al., 2009). Em DA, o estresse tem sido visto no desencadeamento e aumento do prurido. Além disso, mediadores neuroimunes induzidos pela ansiedade estão associados ao prurido (OH et al., 2010). A sensação de prurido experimentada pelo paciente com DA é não somente um tormento, mas também uma fonte de constrangimento social secundário a aparência de escoriações na pele (MAHTANI et al., 2005). 2.2 TRATAMENTO: ÊNFASE EM MEDIDAS DE CONTROLE DE ESTRESSE Em relação ao tratamento da DA não existe, porém, uma linha bem claramente definida e mantida. A história natural de DA, o valor da hidratação da pele e do controle do ambiente e a importância do domínio do ciclo prurido-coçadura devem ser objetivos da orientação do paciente. (ABDEL-HAMID In: AZEVEDO, 2003). O controle do prurido é fundamental para o tratamento da DA. Medidas de controle da anormalidade da barreira epidérmica incluem um tratamento a base de cremes e pomadas hidratantes e emolientes, além da redução dos germes mediante uso de antibióticos (ELIAS, 2010). Embora corticóides tópicos tenham sido a primeira linha de tratamento para a DA desde a metade do século passado e o uso de anti-histamínicos para o alívio do prurido seja a prática corrente, avanços no entendimento da patogênese da doença e novos desenvolvimentos em medicamentos imunossupressores

26 25 expandiram as opções terapêuticas viáveis. Medicamentos tópicos como inibidores de calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus), além do uso sistêmico de imunossupressores (particularmente para a doença grave e refratária), como ciclosporina, methotrexate, azatioprina, micofenolato mofetil, IFN-ү, tornaram-se muito comuns (GELBARD et al., 2008; WALLING et al., 2010). A influência dos fatores emocionais no desencadeamento da DA é incontestável, com grande perda da qualidade de vida do atópico e de sua família. Muitas vezes o paciente com DA e seus familiares necessitam de uma abordagem multidisciplinar como forma de tratamento, que envolva não somente o médico, mas também profissionais de outras áreas especialmente os psicólogos, equipe de enfermagem e a oportunidade de dividir a complexidade de uma doença crônica com indivíduos e seus familiares com experiência similar (CASTRO et al., 2009). Uma revisão sistemática e meta-análise revelaram que a intervenção psicológica tem efeito benéfico sobre a DA. A terapia cognitivo-comportamental associada ou não a educação dermatológica mostrou uma diminuição significativa na gravidade da DA, do prurido e do comportamento de coçar. Apresentaram ainda dados a respeito de programas educativos estruturados realizados por equipe multiprofissional de dermatologistas, psicólogos e nutricionistas informando que estas psicoterapias ajudaram pacientes com DA ou seus pais, na percepção dos problemas relacionados e na reestruturação dos seus padrões de pensamento, reduzindo a intensidade do estresse (CHIDA et al., 2007). Em um estudo caso-controle que avaliou sintomas emocionais e comportamentais de crianças com DA, os autores apontam a necessidade de abordar a DA não apenas tratando a manifestação aguda dermatológica, mas também contemplando os componentes emocionais da criança em sofrimento. Acrescentam que o entendimento de questões emocionais e comportamentais destes pacientes possibilita o desenvolvimento de manejos terapêuticos mais adequados e abrangentes (NETO et al., 2005). Um estudo qualitativo realizado referiu uma modalidade de acompanhamento infantil e familiar oferecidos aos portadores de DA por uma equipe técnica que incluía profissionais da área da medicina, psicologia, serviço social, nutrição e enfermagem. Os resultados apontaram que a abordagem interdisciplinar propiciou um aumento da adesão ao tratamento, fato verificado pela presença das crianças tanto nos grupos quanto nas consultas. Percebeu-se que os pais que

27 26 estabelecem uma relação de apego seguro com seus filhos portadores de DA, revelaram maior colaboração com a rotina de cuidados das crianças, e que estas apresentavam uma evolução clínica mais rápida, com diminuição das lesões de pele. Já os pais ou cuidadores mais angustiados ou com problemas de vinculação com suas crianças, revelaram dificuldade em aderir ao tratamento, rechaçando e/ou expondo as crianças, desistindo do tratamento antes que o resultado deste se efetivasse. A possibilidade de compartilhar experiências com outros familiares, aliados à escuta multiprofissional tem deixado os pais mais confiantes nos cuidados dos seus filhos; já as crianças têm revelado maior autonomia ao assumir ou aceitar o tratamento. De outro lado, o aproveitamento e a satisfação dos pacientes e familiares tem funcionado como dispositivo para o maior engajamento da equipe, em uma cadeia de retroalimentação positiva (CASTOLDI et al., 2010). 2.3 FATORES DE RISCO PARA A DA Existem fatores que podem estar relacionados a uma maior prevalência de DA, destacando-se os fatores hereditários, imunológicos e ambientais: - Fatores hereditários a presença de pais e/ou irmãos com atopia constitui-se um importante fator de risco ao desenvolvimento da DA. Caso ambos os pais apresentem a DA, a chance de um lactente desenvolver a doença é de cerca de 70% (WANDALSEN et al., 2005). - Fatores Imunológicos a presença do IgE de cordão, a menor produção de interferon-gama em lactente e crianças maiores de 1 ano de idade e a produção de interleucinas. Entretanto, a baixa sensibilidade e especificidades desses achados não permitem sua utilização na prática clínica. É importante ressaltar que a associação de DA com outras doenças alérgicas é bastante comum (CASTRO et al., In: GRUMACH, 2009). - Fatores ambientais inquéritos epidemiológicos apontam para maior prevalência de DA em famílias pequenas, em nível socioeconômico mais elevado, especialmente em filhos de mães com maior grau de escolaridade e que vivem em ambientes urbanos. As justificativas para tais achados se relacionam à hipótese da higiene que atribui maior frequência de alergia ao estilo de vida nas cidades

28 27 ocidentais onde há menor contato com determinados vírus e bactérias, que estimulam setores específicos do sistema imunológico contribuindo para menor intensidade da resposta alérgica, entretanto, não há estudos que confirmem esta hipótese no Brasil (CASTRO et al., 2006). 2.4 FATORES DESENCADEANTES DA DA São considerados fatores desencadeantes da DA, agentes infecciosos, alérgenos ambientais, alérgenos alimentares e fatores emocionais: Fungos do gênero Malassezia são citados como fatores desencadeantes, entretanto, a coçadura facilita a colonização bacteriana por acarretar a solução de continuidade da barreira cutânea e promover maior aderência bacteriana. Os microorganismos mais frequentemente relacionados ao quadro de DA é o Staphylococcus aureus, pois coloniza mais de 90% das lesões dos pacientes, podendo exacerbá-las ou mantê-las. Secretam toxinas que atuam como superantígenos que podem ser reconhecidos como alérgenos, desencadeando uma reação IgE específica. A colonização bacteriana e a liberação de enterotoxinas podem contribuir para o difícil manejo da DA em alguns pacientes (CASTRO et al., 2006). Dentre os alérgenos ambientais, o ácaro da poeira doméstica recebe maior destaque na exacerbação da DA, sendo importante ressaltar que as diferenças na composição lipídica e a descamação da pele dos pacientes propiciam a sua descamação. Além disso, irritantes inespecíficos da pele, como lã e fibra sintética industriais, tempo quente e úmido, tempo frio e seco, excesso de exposição ao sol, detergentes de lavanderia perfumados, alvejantes de lavanderia, sabões alcalinos e perfumes podem desencadear exacerbações de DA (CASTRO et al., 2006) A diminuição da exposição de crianças a poluentes ambientais (fumaça de tabaco, aeroalérgenos, fumaça, pêlo de animais, etc) tem sido documentada por vários autores como eficaz para retardar o início de manifestações alérgicas em crianças com risco de desenvolvê-las (SOLÉ et al., In: NASPITZ, 2006)

29 28 Alérgenos alimentares podem contribuir para a exacerbação dos sintomas de DA em até 30% dos casos graves e, principalmente, em crianças abaixo dos 3 anos de idade. A retirada do alimento suspeito em todas as suas apresentações contribui para a melhora do controle (CASTRO In: GRUMACH, 2009). Os alérgenos alimentares, particularmente na infância, contribuem para a gravidade da DA, sendo que os mais envolvidos são ovo, trigo, leite, soja ou amendoim (RULLO In: NASPITZ, 2006). Cerca de 40 a 70% dos doentes da DA citam como um desencadeante da crise o fator emocional. Mecanismos neuroimunológicos tem sido estudados, destacando-se a liberação de neuropeptídeos, como o fator de crescimento neural, a substância P, o peptídeo intestinal vasoativo e a proteína associada à calcitonina; essas substâncias podem interferir na resposta inflamatória da DA (CASTRO In: GRUMACH, 2009). 2.5 A RELAÇÃO ENTRE ESTRESSE E DA O estresse é uma reação do organismo diante de situações ou muito difíceis ou muito excitantes, que pode ocorrer em qualquer pessoa, independente de idade, raça, sexo e situação sociodemográfica. O estresse não é, em si mesmo, uma doença, mas quando intensa ou prolongada, a reação ao estresse pode enfraquecer o organismo, levando-o a uma condição que propicia uma queda do funcionamento do sistema imunológico de tal porte que vários sintomas e doenças podem manifestar-se (LIPP, 2000). O estresse físico ou emocional influencia nas diversas dermatoses, assim como elas próprias também são geradoras de estresse (STEINER; PERFEITO, 2003). O estudo transversal realizado por Ludwig et al (2006), verificou índices de depressão, ansiedade, estresse e qualidade de vida específica em pacientes com dermatoses. A qualidade de vida ficou abaixo da média, a ansiedade e a depressão apresentaram média considerada leve e, o estresse obteve resultado positivo, sendo a área psicológica mais afetada, evidenciando as relações entre adoecimento físico e psíquico nessas pessoas com doença de pele.

30 29 Além de evidências da presença de estresse em dermatoses, estudos demonstram a estreita relação entre o estresse e DA. Tran et al (2010) analisou o efeito do prurido, o comportamento de coçar e estresse psicológico na resposta do sistema nervoso autônomo em pacientes com DA que tinham a doença moderada a grave em comparação com sujeitos saudáveis. Avaliou ainda, se o prurido, o comportamento de coçar e o estresse psicológico afetam a sudorese e a umidade da pele de forma diferenciada nesses pacientes. Tal estudo concluiu que os pacientes com DA apresentaram uma frequência cardíaca maior do que a do grupo controle. Diante do estresse agudo, pacientes com DA apresentaram hiperatividade simpática e uma resposta parassimpática disfuncional, evidenciada por um tônus rigidamente e persistentemente elevado. Assim, sugere que na DA há um distúrbio de resposta ao estresse que envolve a disfunção do sistema nervoso autônomo retratado pela deficiente adaptabilidade. Mesmo estudos experimentais tentam demonstrar a associação entre estresse e DA. Um estudo com camundongos investigou se o estresse psicológico, por si só, pode estimular o desenvolvimento da DA. Os animais foram expostos a teste de estresse e comparados a um grupo controle. Foram investigados escores de sintomas de DA, histoquímica de biópsia de pele, comportamento de coçar, medidas de IgE e citocinas séricas e saída de bolo fecal. Os achados demonstraram que o estresse desencadeou o aumento do escore da gravidade no decorrer do tempo de exposição, aparecimento de lesões típicas de DA, comportamento de coçar desde o primeiro dia até o fim do experimento, nível de IgE superior, embora o de citocinas não tenha mudado. Ainda, refletindo o nível de estresse, a quantidade de bolo fecal foi cinco vezes maior no grupo de estresse do que no grupo controle. Assim, foi demonstrado, que ao menos em modelo experimental, o estresse psicológico pode desencadear lesões de pele tipo DA (AMANO et al., 2008). A influência dos fatores emocionais no desencadeamento da DA é incontestável, com grande perda da qualidade de vida do atópico e de sua família (CASTRO et al In: GRUMACH, 2009, p. 295). Em um estudo qualitativo, Ferreira et al (2006), investigaram por intermédio de uma entrevista semi-estruturada, a dinâmica relacional de 3 famílias com um portador de DA, neste caso um dos filhos. Os achados indicaram que há uma interinfluência entre a DA da criança e o sistema familiar, caracterizada da seguinte forma: o temor do surgimento de uma crise pareceu aumentar a ansiedade para as famílias entrevistadas, o que, por sua vez,

31 30 também prejudicou sua qualidade de vida. Os sintomas da DA participaram das relações familiares alterando a regra de funcionamento da família. A exigência de cuidados especiais fez com que as famílias se reorganizassem em termos de cuidados com a criança. Estas por sua vez, utilizaram os sintomas para tentar manipular o comportamento parental em seu favor. As famílias relataram que a DA ocasionou prejuízos psicológicos e sociais importantes, e que, a dinâmica familiar influencia e é influenciada pela frequência e intensidade dos sintomas, pelo acréscimo de estresse, além de interferir nas comunicações familiares e relacionamento entre os membros. Evidencia-se a presença do stress não somente em adultos, acometendo também as crianças. Lipp et al (1998), caracterizam o stress como mudanças psicológicas, físicas e químicas que ocorrem com a criança quando esta se depara com eventos que excedem a capacidade adaptativa do organismo, ou seja, eventos que a excitem, a amedrontem, a façam feliz, ou representem mudanças na sua vida. Especificamente em crianças com DA, um estudo caso-controle que avaliou o perfil sociocomportamental revelou diferenças significativas nesse grupo. Crianças com DA apresentaram-se menos competentes socialmente, tiveram mais problemas de comportamento, mais sintomas emocionais e comportamentais de ansiedade, depressão, insegurança, teimosia, e agressividade quando comparadas com crianças sem a doença. Além disso, a pouca resiliência apareceu como um traço comum as crianças de DA (NETO et al., 2005), ou seja, a resiliência é capacidade de adaptação no enfrentamento de dificuldades e na superação de problemas e adversidades Necessidade de avaliação de estresse infantil O stress infantil pode estar envolvido na origem de vários distúrbios, tanto físico quanto psicológico, como comportamentos agressivos que não são representativos do comportamento mais geral da criança, desobediência inusitada, depressão, choro excessivo, enurese, gagueira, dificuldades de relacionamento, dificuldades escolares, pesadelos, insônia, birras e até o uso indevido de tóxicos. Dentre os problemas físicos relacionados ao stress, encontram-se asma, bronquite,

32 31 hiperatividade motora, doenças dermatológicas, úlceras, obesidades, cáries, cefaléia, dores abdominais, diarréia, tiques nervosos, entre outros (LIPP, 2000). Percebendo a influência que o estresse exerce na vida da criança, seja no desencadeamento ou agravamento de doenças, alguns instrumentos foram desenvolvidos para avaliar o estresse infantil. Um instrumento largamente utilizado até meados da década de 1990 no Brasil foi o Inventário de Sintomas de Stress Infantil - ISS-I, desenvolvido por Maria Diva Monteiro Lucarelli e Marilda E. Novaes Lipp, que visava identificar a sintomatologia apresentada pela criança, avaliando o nível de estresse e discriminando reações físicas e psicológicas ligadas a ele (LIPP, 1987). Considerando a importância de se mensurar adequadamente o estresse infantil e a necessidade de se incentivar estudos que se preocupem em formar uma base adequada de instrumentos validados para a população brasileira, surge um instrumento adaptado do ISS-I. Denominado ESI, este é um instrumento padronizado e regulamentado junto ao Conselho Federal de Psicologia. A escala é composta de 35 itens por meio da escala Likert de cinco pontos e é registrada em quartos de círculos, conforme a frequência com que os sujeitos experimentam os sintomas apontados pelos itens. Apresentação da escala likert de cinco pontos: Se NUNCA acontece, deixe em branco Se acontece UM POUCO, pinte UMA PARTE Se acontece ÀS VEZES, pinte DUAS PARTES Se acontece QUASE SEMPRE, pinte TRÊS PARTES Se SEMPRE acontece, pinte TODAS AS PARTES Figura 2 Escala Likert de cinco pontos Fonte: Lipp M.E.N; Lucarelli M.D.M. Escala de Stress Infantil ESI Manual. Sâo Paulo. Casa do Psicóloo, A escala mede quatro constructos ou dimensões: reações físicas, reações psicológicas, reações psicológicas com componente depressivo e reações

33 32 psicofisiológicas em 35 perguntas. A ordem dos itens foi dada mediante sorteio aleatório, utilizando-se a tabela de números aleatórios. Tabela 2 Avaliação dos resultados Fatores Itens Reações físicas Reações psicológicas Reações psicológicas c/ componente depressivo Reações psicofisiológicas Fonte: Lipp M.E.N; Lucarelli M.D.M. Escala de Stress Infantil ESI Manual. Sâo Paulo. Casa do Psicóloo, Assim, a escala tem por objetivo verificar a existência ou não de stress em crianças entre 06 a 14 anos e, possibilita ainda, que se determine o tipo de reação mais frequente na criança (LIPP; LUCARELLI, 1998). 2.6 JUSTIFICATIVA Partindo da experiência da atuação na clínica psicológica com crianças, surgiu o interesse em compreender se o estresse está presente nas crianças acometidas de DA, uma vez que essa doença causa sofrimento e angústia não somente nos portadores, mas também nos seus familiares. O estudo primeiramente reveste-se de importância pela procura dos familiares por tratamento psicológico à criança com DA. Além disso, por ser um tema que ainda não esgotou o conhecimento, trata-se de interesse mundial, o que acaba por exigir mais pesquisas para minimizar seu impacto social. Os dados de literatura são escassos no Brasil e não há referências na região do meio-oeste catarinense. Sabendo-se que fatores psicológicos estão associados à complexidade da DA, por intermédio de um instrumento dirigido especificamente para a identificação de estresse, pode-se relatar se esse está presente, e de que maneira encontra-se na população de crianças com DA. A determinação dos fatores mais

34 33 comuns presentes no estresse pode auxiliar profissionais da saúde e familiares da criança com DA a compreenderem melhor a influência de estresse na doença. Assim, focando os cuidados e o tratamento do estresse, as medidas poderão repercutir na melhora das crises e na qualidade de vida das crianças acometidas, possibilitando a prevenção, manutenção e a promoção da saúde para essa população.

35 OBJETIVOS Objetivo geral Identificar a presença de estresse em crianças de 6 a 14 anos com DA Objetivos específicos Estimar a prevalência de stress em crianças de 6 a 14 anos com DA controlada e em exacerbação; Comparar os fatores de reação de estresse, através da ESI, em crianças com DA controlada e em exacerbação; Verificar a influência das variáveis presença de estresse, estado da DA, idade, sexo e escolaridade da criança, idade e escolaridade da mãe, renda familiar e fatores de reação de estresse.

36 METODOLOGIA Tipo de estudo Este é um estudo epidemiológico transversal Local do estudo Este estudo foi realizado no município de Caçador, localizado na região do Alto Vale do Rio do Peixe, meio-oeste do Estado de Santa Catarina. A cidade foi fundada em 22/02/1934, com área de 982 km 2. Segundo o censo de 2010, apresenta uma população de habitantes e aproximadamente crianças na faixa etária de 6 a 14 anos População do estudo Crianças com DA de ambos os sexos, com idade entre 06 a 14 anos, cadastradas e atendidas em 1 pronto atendimento, 13 postos de saúde e 5 clínicas pediátricas particulares Critérios de seleção da amostra Inclusão: crianças com o diagnóstico de eczema flexural ou DA registrados em prontuários médicos no período de 2005 à Exclusão: aquela cujo responsável se recusou a deixar a criança participar, criança com transtorno mental que comprometa a capacidade cognitiva.

37 Cálculo da amostra Segundo Hair (2005), o tamanho mínimo recomendado é de 5 observações por variável independente. Com 16 variáveis independentes, estima-se uma amostra mínima de 80 crianças com DA. Este tamanho mostra-se adequado para se realizar uma função logística com confiança Instrumento e procedimentos da coleta de dados A Secretaria Municipal de Saúde do município foi contatada para se explicar os objetivos do estudo e solicitar a autorização para a sua realização, firmando-se a assinatura da Declaração de Ciência e Concordância das Instituições Envolvidas (Anexo 2). Em seguida, a pesquisadora entrou em contato com os pediatras que atendem em consultórios particulares e com os profissionais responsáveis pelos postos de saúde e pronto atendimento explicando o estudo. O responsável pelos prontuários nos respectivos locais buscou os casos de crianças com diagnóstico de eczema flexural ou DA atendidos, seus endereços e meio de contato. De posse da lista desses pacientes a pesquisadora entrou em contato com o responsável pelo menor, via telefone, ou com o auxílio dos profissionais dos estabelecimentos anteriormente contatados, objetivando explicar o estudo e propondo a participação do menor. Em caso de aceite, era agendada uma data e horário para a aplicação da ESI (Anexo 1) na criança, após assinatura do Temo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1) pelo seu responsável. No consultório de Psicologia da pesquisadora a criança era acompanhada de um responsável. Este respondia a uma entrevista verbal, contendo o nome completo, idade, escolaridade da mãe e a renda da família, posteriormente, aquela em local isolado, preenchia a ESI, sob supervisão e orientação da pesquisadora. Para a aplicação da ESI foi utilizado um Caderno de Aplicação para cada criança e uma caixa de lápis de cor. As crianças escolhiam a cor de lápis que queriam trabalhar, aumentando a motivação para a resposta.

38 37 Para crianças não alfabetizadas ou com dificuldade na leitura, a pesquisadora realizava a leitura das instruções e de cada item, aguardando a criança responder completamente a ESI, sem indução de resposta. De posse do caderno de aplicação respondido, era feita na folha de apuração das respostas a contagem dos pontos atribuídos a cada item. Cada quarto de circulo preenchido equivale a um ponto. Para a avaliação diagnóstica de estresse infantil, são necessários alguns critérios quantitativos. Para Lipp;Lucarelli (1998), pode-se dizer que a criança avaliada tem sinais significativos de estresse quando: 1. Aparecem círculos completamente cheios (pintados) em sete ou mais itens da escala total, ou; 2. A nota igual ou maior que 27 pontos for obtida em qualquer dos três fatores: reações físicas, reações psicológicas e reações psicológicas com componente depressivo; 3. A nota igual ou maior que 24 pontos for obtida no fator reações psicofisiológicas, e; 4. A nota total da escala é maior do que 105 pontos. Ainda nessa visita a pesquisadora avaliava as características da pele da criança para classificá-la como em período de controle ou exacerbação da DA. São classificadas com DA em exacerbação quando: A pele pode exibir placas eritomatosas exsudativas, pápulas, pequenas vesículas e escamas. Ocasionalmente existe secreção amarela crostosa, sugerindo a coexistência de infecção bacteriana. A pele sem lesões pode estar ressecada e com textura semelhante a lixa fina. As lesões crônicas são mais comuns à medida que a doença evolui e consistem em placas cutâneas liquenificadas espessas com fissuras e pápulas fibróticas. Há também áreas de hipo e hiperpigmentação compatíveis com a natureza inflamatória crônica da doença. A pele acometida está geralmente ressecada e com muitas marcas de arranhões, úlceras e áreas desnudas em razão de traumatismo e infecções (impetigo). Em muitos pacientes, lesões isoladas das mãos (eczema das mãos) e, com menor frequência, alterações cutâneas periorais (queilite) podem ser observadas (ABDEL-HAMID In: AZEVEDO, 2003).

39 O período de coleta de dados deu-se nos meses de fevereiro a julho de Variáveis As variáveis do estudo estão descritas na tabela 3: Tabela 3 Variáveis do estudo. Variável Classificação Tipo Subtipo Categoria Presença de estresse Dependente Qualitativa Nominal Sim/não Estado da DA Independente Qualitativa Nominal Controlada Exacerbada Idade da criança Independente Quantitativa Contínua 06 a 14 anos Sexo Independente Qualitativa Nominal Feminino Masculino Escolaridade da criança Independente Quantitativa Contínua Anos de estudo Idade da mãe Independente Quantitativa Contínua Anos Escolaridade da mãe Independente Quantitativa Ordinal categórico 1º grau incompleto 1º grau completo 2º grau completo 3º grau completo Renda familiar Independente Quantitativa Discreta Salário mínimo Fator de reação de estresse Independente Qualitativa Nominal Reação física; Reação Psicológica; Reação psicológica com componente depressivo; Reação psicofisiológica.

40 Processamento e análise dos dados Os dados contidos na ESI e na entrevista com o responsável foram armazenados em planilha Excel versão 2010 e analisados com o programa XLT STAT versão Os resultados foram sumarizados como frequências e proporções das exposições, e as frequências foram comparadas quanto ao estado da DA (controle ou exacerbação) e sexo. Foi realizada a análise de regressão logística uni e multivarida, com intervalo de confiança de 95%. Valores de p<0,05 foram considerados significativos Aspectos éticos O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL, pois nos termos da Resolução 196/96, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde ( Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas em seres humanos ), todo projeto de pesquisa que seja relativo a seres humanos (direta ou indiretamente) deve ser submetido à apreciação de um Comitê de Ética em Pesquisa CEP. Após a avaliação do CEP, o estudo foi aprovado no dia 04/06/2010, mediante Registro no CEP (código): III (Anexo 3). As crianças com DA que participaram do estudo tiveram mantidos em sigilo seus dados pessoais, bem como seu anonimato durante e após o seu término. Utilizaram-se os resultados para discussões e futuros eventos científicos.

41 RESULTADOS Estavam cadastradas 143 crianças com o diagnóstico de DA ou eczema flexural. Destas, participaram do estudo 112 crianças, sendo 2 excluídas por apresentarem transtorno mental (1 com Síndrome de Asperger e 1 autista) e 16 por apresentarem mais de 14 anos durante a coleta de dados. Não foram localizadas 13 crianças. Das 112 crianças com DA, 73 (65,2%) estavam controladas e 39 (34,8%) estavam em exacerbação; 52% do sexo feminino e 48% do sexo masculino. A tabela 4 apresenta a distribuição por idade das crianças e das mães e escolaridade das crianças, de acordo com o estado da DA Tabela 4: Distribuição por idade das crianças e das mães e escolaridade das crianças, de acordo com o estado da DA. Variáveis Geral (Média +DP) DA Exacerbada (Média + DP) DA Controlada (Média + DP) Idade da criança 12,3 (± 1,9) 11,4 (± 2,05) 12,7 (± 1,7) 0,071 P Idade da Mãe 38,8 (± 7,3) 39,1 (± 9,2) 38,7 (± 6,3) 0,593 Escolaridade das crianças em anos de estudo 6,5 (± 1,6) 5,8 (± 1,7) 6,8 (± 1,4) 0,242 A tabela 5 apresenta as características das crianças quanto ao sexo, renda familiar e escolaridade da mãe, de acordo com o estado da DA.

42 41 Tabela 5: Características das crianças quanto ao sexo, renda familiar e escolaridade da mãe, de acordo com o estado da DA Variáveis Geral n (%) DA Exacerbad a n (%) DA Controlada n (%) Sexo 0,021 - Masculino 54 (48,2%) 13 (24,1%) 41 (75,9%) - Feminino 58 (51,8%) 26 (44,8%) 32 (55,2%) Renda (Quartis) 0,242 - R$ 370,00 30 (26,8%) 10 (8,9%) 20 (17,9%) - R$ 371,00 545,00 27 (24,1%) 6 (5,4%) 21 (18,8%) - R$ 546,00 700,00 34 (30,4%) 18 (16,1%) 16 (14,3%) - > R$ 700,00 21 (18,8%) 5 (4,5%) 16 (14,3%) Escolaridade da Mãe 0,792-1º Grau Incompleto 17 (15,2%) 5 (4,5%) 12 (10,7%) - 1º Grau Completo 46 (41,1%) 16 (14,3%) 30 (26,8%) - 2º Grau Completo 41 (36,6%) 14 (12,5%) 27 (24,1%) - 3º Grau Completo 8 (7,1%) 4 (3,6%) 4 (3,6%) P Foi observada presença de estresse em 14 (12,5%) crianças com DA, sendo que todas estavam em estado de exacerbação. A tabela 6 apresenta a média dos fatores de reações observadas na ESI na população em grupo, de acordo com o estado da DA:

43 42 Tabela 6 - Média dos fatores de reações observadas na ESI na população em grupo, de acordo com o estado da DA Reações Geral (± DP) DA Exacerbada (± DP) DA Controlada (± DP) Físicas 6,7 (± 5,2) 10,9 (± 5,6) 4,4 (± 3,08) < 0,0001 Psicológicas 11,4 (± 6,6) 17,3 (± 6,09) 8,3 (± 4,4) < 0,0001 Psicológicas com componente depressivo 10,9 (± 6,8) 17,26 (± 6,06) 7,62 (± 4,5) < 0,0001 Psicofisiológicas 9,4 (± 5,2) 13,4 (± 5,2) 7,29 (± 3,9) < 0,0001 P A tabela 7 apresenta a relação entre Da exacerbada e fatores de reação de estresse e características socioeconômicas das crianças, por análise univariada: Tabela 7 - Relação entre DA exacerbada e fatores de reação de estresse e características socioeconômicas das crianças, por análise univariada Variável Razão de chance IC 95% P (OR) Reações físicas 1,10 0,74 1,65 0,612 Reações psicológicas 2,02 1,18 3,45 < 0,0001 Reações psicológicas com 1,88 1,20 2,96 < 0,0001 componente depressivo Reações psicofisiológicas 1,44 0,92 2,25 0,082 Maior escolaridade da criança 0,04 0,004 0,52 < 0,0001 Maior idade da criança 4,89 1,21 19,73 < 0,0001 Maior renda 0,93 0,29 2,95 0,919 Maior escolaridade da mãe 0,04 0,004 17,76 0,548 Maior idade da mãe 1,09 0,93 1,28 0,244 Sexo Masculino 0,44 0,02 7,97 0,578

44 43 A tabela 8 apresenta a relação entre DA exacerbada e fatores de reações de estresse e escolaridade das crianças, por análise multivariada: Tabela 8 - Relação entre DA exacerbada e fatores de reações de estresse e escolaridade das crianças, por análise multivariada. Variável Razão de chance IC 95% P (OR) Reações psicológicas 4,52 1,8 9,1 < 0,0001 Reações psicológicas com 4,09 1,9 8,4 < 0,0001 componente depressivo Maior escolaridade da criança 0,48 0,28-0,82 0, DISCUSSÃO Neste estudo foram consideradas informações de 112 crianças com DA sobre as variáveis idade, sexo, escolaridade do sujeito, renda mensal da mãe em quantidade de salários mínimos, escolaridade da mãe, estado sintomático da DA (exacerbada ou controlada), reações físicas, psicológicas, psicológicas com componente depressivo e psicofisiológicas de estresse infantil medidos pela ESI. Não foram localizadas 13 crianças. Como em Caçador muitas famílias trabalham como meeiros, ou seja, residem no município apenas no período de safra, supõe-se que parte dessas crianças não localizadas pertenciam a essas famílias ou mudaram de endereço. As 112 crianças do estudo correspondem a uma amostra representativa, uma vez que se estimou o mínimo de 80 crianças para efetuar uma análise de regressão logística adequada. Nos resultados da avaliação sociodemográfica não houve diferença significativa entre as crianças com DA exacerbada e controlada, quanto à idade média, sexo, escolaridade própria, idade e escolaridade da mãe e renda familiar. Inquéritos epidemiológicos apontam para maior prevalência de DA em famílias pequenas com nível socioeconômico mais elevado, especialmente em filhos de mães com maior grau de escolaridade e que vivem em ambientes urbanos,

45 44 entretanto, não há estudos que confirmem esta hipótese no Brasil (CASTRO et al 2006). A presença de estresse foi observada em 12,5% das crianças com DA, sendo que todas estavam em estado de exacerbação. Essa diferença significativa em relação às crianças com DA controlada se manteve quando foi analisado cada um dos fatores de reação da ESI. De nosso conhecimento este é o primeiro estudo realizado de autopercepção da presença de estresse em criança com DA, por intermédio da ESI. No Brasil, a carência de profissionais especializados na área de estresse na população pediátrica, fez surgir um instrumento padronizado que avalia de forma precisa a presença de estresse em crianças. Além de resultados mostrando elevada precisão e validade (LIPP et al 1998), a ESI mostrou ser capaz de motivar as crianças na sua proposta de tarefa, prendendo sua atenção e possibilitando uma reflexão voltada para seus sentimentos e sintomas, assim tornou-se um meio para atingir o "mundo" da criança (LUCARELLI et al 1999). Diversos autores relacionam o estresse à DA sintomática (CHIDA et al 2008; TRAN et al 2010; SILVA et al 2011; LUDWIG et al 2006; MONTORO et al 2009; OH et al 2010; FERREIRA et al 2006; TABORDA et al 2005). Um dos sintomas característicos da DA é o prurido. Mesmo na população em geral o prurido está associado a maior estresse (YAMAMOTO et al 2011). Na DA, o ato de coçar piora as lesões e cria mais prurido, resultando em ciclo de coçadura que perpetua em um elevado estado de ansiedade (MAHTANI et al 2005). Há evidência na literatura de que o efeito do prurido, da coçadura e estresse mental sobre a função do sistema nervoso autônomo em pacientes com DA. Diante do estresse agudo, pacientes com DA apresentaram hiperatividade simpática e uma resposta parassimpática disfuncional, evidenciada por um tônus rigidamente e persistentemente elevado. Assim, parece que na DA há um distúrbio de resposta ao estresse que envolve a disfunção do sistema nervoso autônomo retratado por deficiente adaptabilidade (TRAN et al 2010). A associação do estresse e sintomas de DA foi pesquisado em um estudo caso-controle que comparou o grau de estresse a partir de quatro questionários diferentes avaliando depressão, ansiedade, ansiedade de interação, consciência privativa do corpo e qualidade de vida. Os achados foram de altos escores em todos os instrumentos, alto nível de esquiva social e inatividade em relações sociais. Além

46 45 disso, houve relação direta entre prurido e traço de ansiedade e estado de ansiedade no grupo com DA. Os autores também provaram a influência de neuropeptídeos e neurotrofinas nos mecanismos de indução do prurido nesses pacientes (OH et al 2010). Foi verificada presença de estresse apenas no grupo com DA exacerbada. De fato, sintomas psicológicos como o estresse são mais frequentemente descritos quando a dermatite é sintomática. O achado da presente pesquisa corrobora o estudo caso-controle de Seiffertk et al (2005), o qual mostrou que pacientes com exacerbação de DA tiveram um alto nível de ansiedade, depressão e excitabilidade emocional. Além disso, auto-avaliação de inatividade claramente distinta na fase de exacerbação comparada à fase de remissão. Embora esse tenha sido um estudo de diferente desenho metodológico, também pôde ser constatada a presença de sintomas psicológicos em pacientes com DA exacerbada. Na análise de associação entre DA exacerbada e os fatores de reação de estresse e características sociodemográficas, o coeficiente da variável escolaridade das crianças foi negativo. Isso indica que a chance de desenvolver DA exacerbada é mais baixa para as crianças de maior idade. Dados epidemiológicos referem que as crianças são mais frequentemente afetadas por DA até o 5º ano de vida, sendo que a sua gravidade diminui com o avanço da idade (RULLO In: NASPITZ, 2006). Assim, poderia ser especulado que a relação inversa de DA exacerbada com a idade desse estudo se faz coerente. No entanto, na análise univariada a escolaridade e a idade da criança se apresentaram significativas, isso não se manteve na análise multivariada. Este estudo mostrou que as reações psicológicas e as reações psicológicas com componente depressivo foram significativamente associadas à DA em exacerbação. No quadro de estresse, sintomas de depressão e ansiedade estão associados, resultando em um grande sofrimento para a criança, pois ela precisa enfrentar cada situação vista como ameaçadora, acentuando por sua vez, os sintomas da DA, o que, consequentemente, acaba por agravar o quadro. Os sintomas psicológicos na maioria das vezes são manuseados inadvertidamente ou negligenciados, tratando-se somente o quadro físico. Uma criança com sofrimento psíquico pode apresentar diferentes dificuldades e conflitos com o meio, acabando por se isolar e limitar suas habilidades sociais (LIPP et al 2005).

47 46 Uma investigação sobre o perfil sociocomportamental de crianças com DA revelou que essas se apresentaram menos competentes socialmente, tiveram mais problemas de comportamento, mais sintomas emocionais e comportamentais de ansiedade, depressão, insegurança, teimosia, e agressividade quando comparadas com crianças sem a doença. Além disso, a pouca resiliência apareceu como um traço comum nas crianças de DA (NETO et al 2005). De fato, dados de literatura retratam o impacto significativo emocional, físico e funcional que a DA exerce sobre a criança e sua família. Percebem-se prejuízos psicológicos e sociais importantes, influenciando na frequência e intensidade dos sintomas, pelo acréscimo do estresse, além de interferir nas comunicações familiares e relacionamento entre os membros (SARAH et al 2004; FERREIRA 2006; CHAMLIN 2011). Em função disso, estudos tentam mostrar a eficácia de programas de educação terapêutica direcionados a pacientes e/ou seus pais no controle da DA e de outras doenças crônicas da pele (STAAB et al 2006; DE BES et al 2011; ZAZULA et al 2011). Um estudo de meta-análise revelou que as intervenções psicológicas tiveram efeito significativo de melhora na gravidade da lesão, na intensidade do prurido e do ato de coçar em pacientes com DA (CHIDA et al 2007). Percebe-se assim, que profissionais estão desenvolvendo um olhar mais amplo sobre essa doença que é multifatorial. Porém, ratifica-se a necessidade de se considerar os fatores psicológicos, enfatizando uma maior compreensão do estresse infantil no manejo e prevenção da DA na criança. Tal entendimento proporcionará um trabalho médico e psicológico integrado, podendo resultar em benefícios importantes à saúde e bem-estar dos pacientes nessa fase tão especial da vida.

48 47 3 CONCLUSÃO A principal contribuição trazida por esta pesquisa foi a demonstração da percepção de estresse em crianças com DA exacerbada. Através do instrumento utilizado para isso, a ESI, foi possível determinar que fatores de estresse são significativamente relevantes. A diferença na apresentação de estresse em crianças com DA exacerbada e controlada e os achados expressivos dos fatores psicológicos e psicológicos com componente depressivo das crianças acometidas com DA exacerbada levam a reflexão sobre a carga de sofrimento psíquico que essas crianças aportam quando há exacerbação. Esse entendimento repercute no papel dos cuidadores e da família durante o enfrentamento da doença. A criança com DA exacerbada deve ser conduzida não somente visando o tratamento das lesões cutâneas, mas também, ajudando-a gradativamente a lidar com os eventos estressores. Se os pais entenderem a complexidade da DA, em seus aspectos físicos e psicológicos, possivelmente, poderão contribuir e se tornarem peças fundamentais para que a criança aprenda a lidar com essa dinâmica, desse modo proporcionando que ela se fortaleça para se tornar um adulto emocionalmente estruturado. O desenho transversal deste estudo limita uma interpretação mais aprofundada dos achados, no entanto, proporcionou um olhar diferenciado sobre a DA na criança. Novos questionamentos sobre a presença de estresse como agente desencadeante, agravante ou de manutenção da DA suscita investigações futuras.

49 48 REFERÊNCIAS ABDEL-HAMID, Khaled M. In: AZEVEDO, Maria de Fátima. Allergy, asthma, and immunology: subspecialty consult. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, AMANO, Hiroo et al. Psychological stress can trigger atopic dermatites in NC/Nga Mice: na inhibitory effect of corticotropin-releasing fator. Neuropsychopharmacology, 2008, 33, Disponível em:< Acesso em 22 jun AZAMBUJA, R. P. Dermatologia integrativa: a pele em um novo contexto. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 75, , BORGES, Wellington G. et al. Dermatite atópica em adolescentes do Distrito Federal. Comparação entre as fases I e III do ISAAC, de acordo com a situação socioeconômica. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, v. 31, nº 4, jul./ago/2008. CASTOLDI, Luciana et al. Dermatite atópica: experiência com grupo de crianças e familiares do ambulatório de dermatologia sanitária. PSICO, v. 41, nº 2, , abr./jun Disponível em:< 3/5315>. Acesso em 02 out CASTRO, Ana Paula Beltran Moschione; AOKI, Valéria. Dermatite atópica. Acta Derm Venereol, , Disponível em:< Acesso em 08 mai et al. Guia prático para o manejo de dermatite atópica opinião conjunta de especialistas em alergologia da Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, v. 29, nº 6, Disponível em:< >. Acesso em 08 jun GRUMACH, Anete Sevciovic. Alergia e imunologia na infância e na adolescência. 2. ed. São Paulo: Atheneu, CHAMLIN, Sarah L. et al. Effects of atopic dermatites on Young american children and their families. Pedriatrics Official Journal of the American Academy of

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54 em:< >. Acesso em 15 out

55 APÊNDICES 54

56 55 APÊNDICE 1 Termo de consentimento livre e esclarecido Senhores pais e/ou responsáveis: Seu (sua) filho (a) está sendo convidado a participar de uma pesquisa intitulada: Presença de Estresse em Criança com Dermatite Atópica. A dermatite atópica, que também é chamada de eczema, é uma doença de pele onde há: muita coceira, crostas (casca de ferida), pele seca e manchas vermelhas, causando muito desconforto para a pessoa e parece que o estresse está presente nesta doença. Por isso, este estudo tem como objetivo Identificar a presença de estresse em crianças de 6 a 14 anos com dermatite atópica em exacerbação no município de Caçador SC. A pesquisa será feita pela aluna do Programa de Mestrado em Ciências da Saúde da UNISUL, Psicóloga ANA CLAUDIA LAWLESS DOURADO, sob orientação da Médica professora da UNISUL, Drª JANE DA SILVA. Para fazer parte desta pesquisa seu (sua) filho (a) deverá apenas responder a uma Escala de Stress Infantil - ESI, que contém 35 (trinta e cinco) perguntas associadas aos possíveis fatores de stress. Se, o seu filho (a) não souber ler ou tiver dificuldade na leitura, não terá nenhum problema, porque a pesquisadora fará a leitura de cada uma das perguntas, aguardando cada resposta do seu filho. Antes você deverá assinar este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, responder e assinar o Instrumento de Estudo, lembrando-o de que a participação nesse estudo deve ser voluntária (por vontade), pois ela não é obrigatória. O estudo não trará a você ou a seu filho (a) nenhum tipo de risco e vocês poderão desistir a qualquer momento de participar da pesquisa. Vocês não terão nenhum tipo de gasto com esta pesquisa e também não terão nenhuma remuneração, pois este estudo não tem interesse financeiro. Você pode solicitar informações durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a publicação da mesma. Os resultados desta pesquisa serão publicados em revista científica, mas o nome de seu (sua) filho (a) será mantido em sigilo (segredo).

57 56 Eu,, identidade número, autorizo o menor, a participar da pesquisa: Presença de Estresse em Criança com Dermatite Atópica., de de Assinatura do pai e/ou responsável Assinatura da aluna responsável pela pesquisa Obs.: Uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ficará com o responsável pelo menor e a outra com o pesquisador. Qualquer dúvida você poderá fazer contato com: Ana Claudia: (49) / douradoanalaw@hotmail.com Jane da Silva: (48) / janedasilva1808@gmail.com

58 ANEXOS 57

59 ANEXO 1 Escala de Stress Infantil 58

60 ANEXO 2 - Declaração de ciência e concordância das instituições envolvidas 59

61 60 ANEXO 3 Comitê de ética em pesquisa UNISUL

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