CYNTHIA DE ASSUMPÇÃO LUCIDI 1 ; FLÁVIA FERNANDES DE MENDONÇA UCHÔA 2

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1 Trabalho apresentado na 8ª Conferência Sul-Americana de Medicina Veterinária AVALIAÇÃO DA MEDULA ÓSSEA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS TROMBOCITOPENIAS PERSISTENTES EM CÃES: 33 CASOS CYNTHIA DE ASSUMPÇÃO LUCIDI 1 ; FLÁVIA FERNANDES DE MENDONÇA UCHÔA 2 ABSTRACT: Bone marrow evaluation for the differential diagnosis of persistent thrombocytopenia in dogs: 33 cases. Thirty-tree dogs were submitted for bone marrow evaluation at a veterinary hematology service because of persistent and unexplained thrombocytopenia. Bone marrow cytology and complete blood count from 33 dogs were studied searching for a differential diagnosis of thrombocytopenia in these cases. KEY WORDS: bone marrow, thrombocytopenia, dog. INTRODUÇÃO Trombocitopenia é a alteração plaquetária mais comum em cães e ocorre em diversas condições patológicas. 1 A redução do número de plaquetas em cães pode ser o resultado de produção diminuída pela medula óssea, destruição imunomediada, consumo, e/ou seqüestro plaquetário (esplenomegalia). 2 Inúmeras doenças podem causar trombocitopenias em cães, incluindo distúrbios imunomediados, doenças infecciosas, exposição a drogas ou toxinas, coagulopatias de consumo (coagulação intravascular disseminada ou vasculite) e doenças da medula óssea. 3 Sabe-se que a ehrlichiose canina, doença endêmica no Brasil, tem como alteração clinicopatológica mais comum a diminuição da contagem de plaquetas 4,5, porém esta não deve ser considerada a única causa de trombocitopenia em cães. O exame da medula óssea permite avaliar a produção de células sanguíneas e auxilia a elucidar a causa das trombocitopenias persistentes, principalmente se associadas a outras citopenias. 6 O objetivo deste estudo foi relacionar a hematopoiese medular com casos de trombocitopenias persistentes, a fim de esclarecer os possíveis diagnósticos diferenciais para esta alteração quantitativa de plaquetas em cães. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo retrospectivo com 33 cães encaminhados a um serviço privado de Hematologia Clínica Veterinária, entre Junho de 2007 e Abril de 2008, todos apresentando trombocitopenia persistente. Foram avaliados o hemograma e o mielograma de cada um dos pacientes, levando-se em conta a presença de outras citopenias associadas (anemia e leucopenia) ou alterações displásicas na medula óssea. Foi considerada a utilização prévia ou ao momento da avaliação, de doxiciclina, um antibiótico pertencente à família das tetraciclinas, assim como a resposta dos pacientes a este tratamento. Em pacientes cujas alterações observadas eram compatíveis com

2 trombocitopenias imunomediadas, a resposta ao tratamento imunossupressivo também foi observada. Os mielogramas foram avaliados e classificados conforme sugerido na literatura. 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO As principais causas de trombocitopenias persistentes e inexplicadas foram trombocitopenia por consumo ou destruição plaquetária (11 casos/33,3%), anemia aplástica (9 casos/27,3%), síndrome mielodisplásica (6 casos/ 18,3%), hipoplasia de medula óssea (4 casos/12,1%), leucemia mielóide crônica ou reação leucemóide (1 caso/ 3,0%), histoplasmose (1 caso/3,0%) e cinomose (1 caso/3,0%). Dos 33 animais avaliados, sete apresentavam-se exclusivamente trombocitopênicos, 12 apresentavam anemia ou leucopenia associadas à trombocitopenia e 14 animais apresentavam pancitopenia. Dos sete animais que apresentaram apenas trombocitopenia, a contagem de plaquetas variou entre e /µL, sendo que seis destes animais apresentaram hiperplasia megacariocítica, compatível com destruição imunomediada, e um deles apresentou hipoplasia de medula óssea. Dos 12 animais que apresentaram bicitopenia a contagem de plaquetas variou entre e /µL, e as alterações encontradas foram compatíveis com hiperplasia megacariocítica associada à hiperplasia eritróide ou mielóide, e alterações como eritro ou leucofagocitose, caracterizando quadros de citopenias imunomediadas (6 animais), síndrome mielodisplásica - eritróide predominante (SMD-Er) (3 animais), hipoplasia de medula óssea (1 animal), histoplasmose (1 animal), alterações compatíveis com leucemia mielóide crônica ou reação leucemóide (1 animal). Os animais pancitopênicos apresentaram contagem de plaquetas entre e /µL e alterações medulares compatíveis com anemia aplástica (9 casos), SMD-Er (3 casos), hipoplasia de medula óssea (1 caso) e cinomose (1 caso). As alterações hematológicas e de medula óssea dos animais estudados estão detalhadas na Tabela 1. Dos animais estudados, apenas quatro foram testados para ehrlichiose canina, sendo três através do método da reação em cadeia da polimerase (PCR) para Ehrlichia sp e um através de teste sorológico (ensaio imunoenzimático ELISA) para Ehrlichia canis. Um animal com síndrome mielodisplásica (bicitopênico) e um animal com hipoplasia de medula (pancitopênico) apresentaram resultado negativo na PCR, um animal com hiperplasia de megacariócitos (trombocitopênico) apresentou resultado positivo na PCR e um animal com anemia aplástica (pancitopênico) obteve sorologia positiva. Dos 33 animais avaliados, 17 estavam sendo submetidos à terapia com a doxiciclina, e 14 já haviam sido submetidos uma ou duas vezes a este mesmo tratamento, sem a ocorrência de melhora hematológica. Os protocolos de tratamento com doxiciclina variaram de 5 a 10 mg por quilo de peso vivo, por via oral, a cada 12 horas, por um período entre 21 e 60 dias. Um estudo prévio mostrou que apenas 30,4% dos cães com trombocitopenia na região do interior de São Paulo apresentaram positividade para Ehrlichia canis na PCR de sangue periférico 7, concluindo que apesar de comum, a ehrlichiose canina não é a única causadora de trombocitopenia nestes animais. Este trabalho vem ressaltar a importância da realização de teste sorológico e da PCR para diagnóstico definitivo da ehrlichiose canina 4,7, a fim de evitar-se tratamentos prolongados e desnecessários ao paciente, por se acreditar que a trombocitopenia seja decorrente desta infecção. Além disso, evidencia a utilidade da avaliação da medula óssea no esclarecimento das causas de trombocitopenia, direcionando o médico veterinário para o diagnóstico mais provável e o melhor tratamento a ser escolhido. A observação de hiperplasia megacariocítica associada à trombocitopenia moderada à intensa, sem demais sinais de coagulação intravascular disseminada ou vasculite, indica destruição periférica de plaquetas de origem imunomediada. 8,9 Uma vez que o tratamento imunosupressivo muitas vezes é agressivo e prolongado 10, um diagnóstico preciso é fundamental nestes casos. Sabe-se que entre os doze animais avaliados neste estudo com hiperplasia megacariocítica

3 e diagnosticados com provável trombocitopenia imunomediada, seis obtiveram melhora hematológica total após tratamento imunosupressivo adequado, incluindo o uso de drogas como prednisolona, ciclosporina e azatioprina e acompanhamento com hemogramas periódicos. Em relação às síndromes mielodisplásicas, a avaliação da medula óssea é indispensável para o diagnóstico definitivo, poupando o paciente de tratamentos desnecessários e sem resultados, uma vez que esta é uma afecção medular que ainda não apresenta tratamento curativo em cães. 11 Poucos relatos demonstram a recuperação medular parcial após tratamento com estimulantes de medula óssea 12 e para a escolha destes tratamentos o diagnóstico definitivo é fundamental. Nos casos de anemia aplástica ou hipoplasia de medula óssea, diversas podem ser as causas de lesão do tecido hematopoiético, dentre elas, o uso de drogas (p.ex. fenilbutazona, sulfa-trimetoprim, captopril, cefalosporinas, albendazol, quimioterápicos, ácido meclofenâmico e quinidinas), altas doses de estrogênio endógeno ou exógeno, ehrlichiose crônica, leishmaniose, sepse ou endotoxemia. Em alguns casos, a causa de base não é definida e a hipoplasia é dada como idiopática, podendo estar relacionada à destruição imunomediada dos precursores hematopoiéticos. 13,14,15,16 O diagnóstico precoce destas condições aumenta as chances de recuperação do paciente, através do uso de estimulantes hematopoiéticos associados a drogas imunosupressivas utilizadas em protocolos controlados e específicos para se evitar o agravamento do quadro. 11,17 Nos casos de histoplasmose e cinomose, a observação do microorganismo Histoplasma capsulatum ou da inclusão de Sineglaglia Lentz, respectivamente, no interior de células da medula óssea, determinaram o diagnóstico e orientaram para o tratamento mais adequado. Em relação à paciente com suspeita de LMC ou reação leucemóide, o mielograma não foi conclusivo para definir o diagnóstico definitivo, já que outros exames diagnósticos foram requeridos para a exclusão ou confirmação de uma possível reação inflamatória. Esta paciente foi a óbito, porém a necrópsia para pesquisa de abscessos ou focos inflamatórios não foi autorizada pelos proprietários. A avaliação da medula óssea é um exame de extrema importância para o diagnóstico diferencial das trombocitopenias persistentes e inexplicadas em cães, orientando o melhor tratamento e prognóstico do paciente, principalmente quando associado a outros meios de diagnóstico. Tabela 1. Alterações medulares em 33 cães com trombocitopenia persistente. Apenas trombocitopenia (7) Hiperplasia megacariocítica (6)

4 Bicitopenia (12) Hiperplasia megacariocítica a eritróide/mielóide (6) SMD-Er (3) Histoplasmose (1) Reação Leucemóide/LMC (1) Pancitopenia (14) Anemia Aplástica (9) SMD-Er (3) Cinomose (1) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GRINDEM, C.B.; BREITSCHWERDT, E.B.; CORBETT, W.T.; et al. Vet. Clin. Path., 20: 38-43, GIGER, U. Anals of the 2006 World Congress WSAVA, 104, COTTER, S.M. Hematology. Quick Look Series in Veterinary Medicine. Jackson: Teton New Media, p

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